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“Ductus: Nuevos enfoques sobre un viejo tema”
Dra. Maria Carolina Gandolfi E. Médico Pediátra Neonatóloga
Clinica Santa María Santiago de Chile
www.bibliotecaneonatal.com
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¿Controversia?
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Controversias sobre DAP
Alta tasa de cierre espontaneo Efectos adversos de AINE Fracaso de indometacina profilactica en demostrar mejor outcome neurologico
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Hay problemas en esperar que el ductus se haga clinico?
Puede ser muy tarde del punto de vista fisiopatologico
Menor efectividad del tratamiento
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Tto medico del Dap menos efectivo cuanto mas tardio
2 opciones si falla tto medico
Tto conservador
Tto quirurgico
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Cierre quirurgico
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Efectos deletereos inmediatos del cierre quirurgico
Paralisis de cuerdas vocales
Hipotension
Disfuncion miocardica
Deterioro respiratorio
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Cierre quirurgico DAP y daño neurologico
Asociacion mas que causa efecto
Efecto hemodinamico adverso de shunt ductal a largo plazo?
Severidad de la enfermedad o patologia subyacente causando tanto el ductus como el resultado negativo en morbilidad?
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Efecto del cierre quirurgico en la DBP
Posible causa efecto
Aumento al doble
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Tratamiento dap
Expectante
Conservador
Medico
Ibuprofeno
Indometacina
paracetamol
Quirurgico
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¿Cuando tratar el ductus?
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Cuando cerrar dap
Profilactico
precoz(dia 2-3) presintomatico
Tardio (dia 4-7)
Terapeutico tardio (dps dia 7)
Profilactico selectivo(early targeted)
Nunca?
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Tratamiento no selectivo
Dap
No dap
indometacina
2 años
Beneficios cierre
Daño,fluido
Cambios FC
No hay dif
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Beneficios de tto mas precoz
Mejor ventana de tiempo(sin alimentacion aun)
Mas eficaz
En el marco adecuado de tiempo para otros beneficios :
Disminucion de HIC
Disminucion de hemorragia pulmonar
hipotension
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Seleccion profilaxis
Criterios clinicos
Eg<25 sem
Sin esteroides antenatales
Necesidad de vm 25-28 sem + SDR
Criterios ecocardiograficos
Dap>1.5 mm en las primeras 24 hrs
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¿Que diametro ductal ?
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DETECT
OBJETIVO:tratamiento dirigido seleccionado segun eco cardiaca precoz a los ductus significativos, podria reducir la morbimortalidad y necesidad de ciere ductal mas tardio sin aumento en los efectos adversos
Estudio muticentrico ,aleatorizado,doble ciego 3 unidades neo australianas
<29 sem , con Dap significativo, recibieron indometacina o placebo antes de las 12 hrs
Medida de resultado primaria: muerte o eco cerebral anormal
• Kluckow,M; Arch Dis Child Fetal neonatal ed 2014; 99, F99-104
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Resultados Detect
Recien nacidos con ductus pequeño en tamizaje ecografico antes de las 12 hrs de vida tienen una alta tasa de cierre espontaneo(80%)
Recien nacidos con ductus grande antes de las 12 h no tratados con indo precoz tienen mayor probabilidad de hemorragia pulmonar (NNT =5). Ademas tienen el doble de probablidades de tratamiento con indo + tardio (20 vs 40%)
Tratar el dap en forma precoz no se asocia con efectos adversos
Principal limitacion del estudio: falta de poder para demostrar el outcome primario .
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Guia de manejo (Kluckow)
A.Todos los preterminos < 26 semanas y los < 28sem em VM:
Buscar DAP primeras 24 hrs
DAP>2 mm primeras 6 hrs o
DAP> 1.5 mm dps de las 6 hrs +
Dilatacion AI/AO 1.6 o flujo retrogrado en aorta descendente: : cierre
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Kluckow, Guia DAP
B.signos de DAP en la primera semana de vida o DAP + requerimientos ventilatorios min dps de la primera semana de vida
Evaluacion longitudinal
• Impacto clinico y hemodinamico
• DAP>1.5 mm
• AI/AO>2
• Patron de flujo ductal
• Efecto flujo aorta descendente (flujo retrogrado en diastole)
TRATAR MEDICAMENTE SI PROGRESA
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KLUCKOW,GUIA dap
C. SIN significancia clinica o hemodinamica:
MANEJO EXPECTANTE
D.FRACASO MANEJO MEDICO Y EVIDENCIA DE PERSISTENCIA DE LA SIGNIFICANCIA HEMODINAMICA
CIERRE QUIRURGICO
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Para finalizar
INDIVIDUALIZAR EL TTO DEL DUCTUS
SEGUN EG (PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTANEO)
SEGUN EDAD CRONOLOGICA
SEGUN TAMAÑO DUCTAL
SEGUN REPERCUSION CLINICA Y/O HEMODINAMICA
Dap ES CAUSA DE MORBIMORTALIDAD EN UN GPO DE PRETERMINOS DE RIESGO
NO ES SIEMPRE UN ESPECTADOR INOCENTE
Aprendamos a convivir con el ductus
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Gracias
![Page 46: Dra. Maria Carolina Gandolfi E. Médico Pediátra](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022072713/62e031a934e49020ae25fe84/html5/thumbnails/46.jpg)
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