Dra. Paula Troncoso TrujilloResidente Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
Tutor: Dr. Robinson González
Pontificia Universidad Católica de Chile
Complicaciones endoscópicas de la endoscopía digestiva
Introducción
Complicaciones endoscópicas:
• EDA diagnóstica
• EDA terapéutica:o Dilatación e inserción de stentso Técnicas hemostáticas (no variceal y variceal)o Polipectomía y mucosectomíao Extracción de cuerpo extraño
Reconocimiento y manejo de complicaciones frecuentes
Prevención de complicaciones
Conclusiones
Puntos a tratar
• Complicación médica:
o Evento adverso que requiere una desviación del plan inicial de diagnóstico y/o tratamiento
o Evento no deseado que requiere hospitalización no programada o una hospitalización prolongada
Introducción
Blero, D. & Devière. Endoscopic complications—avoidance and management J Nat Rev Gastroenterol Hepatol 9, 162–172 (2012)
Aumento de la complejidad de procedimientos endoscópicos
Adquisición y mantención de experiencia en procedimientos es esencial para reducir el riesgo de eventos adversos
Correcta información acerca de los antecedentes del paciente
Fundamental es contar con el consentimiento informado del paciente
Tratamientos estandarizados, trabajo en equipo y apego a guías clínicas también se requieren para prevenir complicaciones
Introducción
Blero, D. & Devière. Endoscopic complications—avoidance and management J Nat Rev Gastroenterol Hepatol 9, 162–172 (2012)
EDA diagnóstica
• Procedimiento seguro
• Tasa global de complicaciones: 0.13%
• Mortalidad: 0.004%
EDA diagnóstica
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Infrecuente
• Toma de biopsia: sangrado que requiere intervención también es poco habitual, en ausencia de coagulopatía, trombocitopenia o HT portal
• EDA diagnóstica segura incluso con recuento plaquetario < 20.000
• Si biopsia necesaria… Considerar transfusión de plaquetas
• Riesgo de sangrado versus riesgo de tromboembolismo en pacientes con terapia anticoagulante
EDA diagnóstica: Sangrado
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Frecuencia estimada: <0.03%
• Puede ocurrir a nivel de la faringe o esófago
• En sitios con patología o al pasar el endoscopio a ciegas
• Factores de riesgo:o Presencia de osteofitos cervicaleso Estenosis esofágicao Obstrucciones por lesiones malignas, entre otros
• Puede ocurrir a continuación de lesión maligna esofágica o gástrica
• Más frecuente con endoscopista inexperto
EDA diagnóstica: Perforación
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Trauma dental
• Luxación témporo – mandibular
• Impactación en esófago distal o en hernia hiatal
EDA diagnóstica: Complicaciones infrecuentes
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica
• Número de aplicaciones terapéuticas de la EDA ha ido en aumento
• Tasa de eventos adversos asociados con procedimientos terapéuticos es 10 veces mayor comparado con aquellos sólo diagnósticos
EDA terapéutica
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica: Dilatación e inserción de
stents
• Complicaciones:
o Perforacióno Broncoaspiracióno Sangrado
EDA terapéutica: Dilatación esofágica
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Tasa general de perforación: 2–3%
• Mortalidad general: 1%
• Riesgo en estenosis benignas: 1–2% (mortalidad 0.5%). Algo mayor en estenosis post-ingestión de cáusticos
• Riesgo en estenosis malignas: 4–6% (mortalidad 2–3%)
• Riesgo en acalasia: 3–4% (mortalidad 1%)
EDA terapéutica: Dilatación esofágica
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Otros factores de riesgo:
o Endoscopista inexperto (punto de corte 500 proc. diagnósticos)o Estenosis anguladas o tortuosaso Pacientes añosos
EDA terapéutica: Dilatación esofágica
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Complicaciones 20–40% y mortalidad de 3%
• Dolor luego de la instalación
• Perforación: más frecuente en stents rígidos plásticos que en metálicos autoexpansibles (5% versus 1–2%)
• Hemorragia
• Migración del stent (5–15%)
• Infiltración tumoral del stent
• Impactación bolo alimenticio (5–15% )
EDA terapéutica: Inserción stent esofágico
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica: Técnicas hemostáticas
• Inyectoterapia + terapias térmicas o mecánicas
• Inyecciones de adrenalina (0.1 mg/mL) no generan complicaciones
• Inyección de agentes esclerosantes (polidocanol, etanolamina, alcochol absoluto) pueden causar necrosis tisular masiva
EDA terapéutica: Hemorragia no variceal
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Coagulación multipolar y bipolar:
o Perforación: hasta 2%
o Aumenta en caso de tratamiento repetido
o Monopolar: alta tasa de perforación. Técnica en desuso
EDA terapéutica:Hemorragia no variceal
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Escleroterapia:
o Ulceración superficial: 90% día después y 70% en una semana
o Ulceración profunda: infrecuente, puede producir re-sangrado (aprox. 5%) y estenosis (2–20%)
o Ulceraciones más frecuentes con escleroterapia a repetición
o Inflamación transmural: Mediastinitis / Derrame pleural / Perforación
o Dismotilidad esofágica (sin mayor significado clínico)
o Complicaciones menores: Dolor torácico / Fiebre / Leve disfagia
o Complicaciones graves (p.e trombosis portal): 1–20% . Mortalidad de 2–5%
EDA terapéutica:Hemorragia variceal
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Ligadura de várices:
o Ulceraciones superficiales (5–15%)o Perforación: 0.7% o Ruptura de váriceo Mortalidad aprox. 1%
EDA terapéutica:Hemorragia variceal
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
o Ligadura tan efectiva como escleroterapia, pero con menor frecuencia de complicaciones
o Tasa perforación: <0.7% versus 2–5%
o Ulceración superficial: 5–15% versus 70–90%
o Mortalidad ligadura: ~1%
o Mortalidad escleroterapia: 2% - 5%
EDA terapéutica:Hemorragia variceal
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica: Polipectomía y mucosectomía
• Polipectomía:o Hemorragia: 2%o Perforación
• Mucosectomía:o Hemorragia (aprox. 17%). Mayor riesgo en resecciones > 1–2 cm
o Hemorragia tardía: frecuente luego de resección mucosa duodenal (4% - 33%)
o Perforación: importante lograr separación adecuada de la muscular
o Estenosis cicatricial: complicación tardía especialmente en resecciones circunferenciales en esófago
EDA terapéutica:Polipectomía y mucosectomía
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica: Extracción de
Cuerpo Extraño
• Complicaciones reportadas hasta un 8%
• Evitar pasar accesorios a ciegas
• Uso de sobretubo: evita el riesgo de aspiración de CE a vía aérea y daño de la mucosa
• Sin embargo aumenta el riesgo de sangrado y perforación
• Hasta en un 5% de los casos no es posible la extracción del CE
• Reexplorar vía endoscópica para evaluar patología de base
EDA terapéutica:Extracción de CE
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Reconocimiento de complicaciones
frecuentes
• Dolor a la movilización cervical y en forma espontánea
• Disfonía
• Disfagia
• Contractura M. ECM
• Enfisema subcutáneo
.
Perforación esofágica a nivel cervical
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Perforación intratorácica e intraabdominal
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Esófago cervical:o Perforación instrumental pequeña: manejo conservadoro Si desarrollo de absceso: drenaje
• Esófago tóraco-abdominalo Manejo conservador en conjunto con seguimiento estricto por Cirugía
Manejo perforación
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Antibióticos de amplio espectro
• Deterioro clínico: reevaluación exahustiva
Perforación: Manejo conservador
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Sepsis o shock séptico
Drenaje de absceso hacia mediastino, espacio pleural o peritoneo
Extravasación importante de medio hidrosoluble hacia intrapleural o intraperitoneal
Obstrucción luminal o retención de CE
Falla manejo médico
Perforación:Manejo quirúrgico
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Inestabilidad hemodinámica
• Hematemesis
• Melena
• Anemia aguda
• Reevaluación endoscópica cuando el paciente esté hemodinámicamente estable
Hemorragia
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Administración de volumen. Hemoderivados si es necesario
• Correción de coagulopatía
• Hemostasia endoscópica:o Inyección de adrenalinao Métodos mecánicos (p.e clips)o Métodos térmicos: uso con precaucióno Si falla: cirugía
Manejo hemorragia
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Dependiente del paciente:
o Selección apropiada del paciente, especialmente en aquellos en que se realizará técnica terapéutica
o Evaluación de riesgo versus beneficio (comparar con otras técnicas)
o Preparación adecuada del paciente
o Compensación de comorbilidades
Prevención complicaciones
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
• Dependiente del equipo de salud:
o Familiaridad con las técnicas y equipos
o Actuar según protocolos establecidos
o Realización de procedimientos por personal entrenado o endoscopistas en entrenamiento bajo supervisión directa
o Reconocimiento precoz de complicaciones
o Monitorización del paciente durante y post procedimiento
o Indicaciones por escrito al alta de Unidad de Endoscopía
Prevención complicaciones
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Dado aumento de indicaciones de EDA, en especial de procedimientos terapéuticos, mayor número de eventuales complicaciones
Factores principales para prevención de complicaciones:o Conocimiento de antecedentes del pacienteo Material disponibleo Distintas estrategias de manejoo Reconocimiento precoz de complicaciones
Aproximación multidisciplinaria
Conclusiones
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
GRACIAS…
Ruta de los Volcanes, Región de Los Lagos
PREGUNTAS
En relación a la tasa general de complicaciones en EDA diagnóstica y terapéutica, es correcto que:
1.- Es similar en ambas
2.- Es mayor en EDA diagnóstica
3.- Es 5 veces mayor en EDA terapéutica que en diagnóstica
4.- Es 10 veces mayor en EDA terapéutica que en diagnóstica
Preguntas
En cuanto a complicaciones de terapias hemostáticas en HDA variceal, es correcto que:
1.- Tasa de perforación en ligadura es mayor que en escleroterapia
2.- Tasa de ulceración superficial en ligadura es menor que en escleroterapia
3.- Tasa de ulceración superficial es similar en ambas terapias
4.- Mortalidad en ligadura es mayor que en escleroterapia
Preguntas
Es indicación absoluta de manejo quirúrgico de perforación:
1.- Perforación pequeña en esófago cervical
2.- Perforación pequeña en esófago intratorácico
3.- Perforación pequeña en esófago intraabdominal
4.- Formación de absceso y drenaje hacia mediastino
Preguntas