Download - Dr.hendra Abdominal Pain 5-8-2015
MORNING REPORT
5 AGUSTUS 2015Pembimbing :
dr. Fajar Hendra P.,Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK MADYARSD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2015
ANAMNESIS
Identitas :Nama : an. EUsia : 7 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : BlitarSuku : JawaTanggal MRS: 4 Agustus 2015Nama Orang tua : Ayah : Tn.H ( 42 th)
Ibu : Ny. E ( 38 th)
ANAMNESISKeluhan Utama:
Nyeri perut
• Nyeri seluruh lapang perut sejak 3 hari yang lalu, nyeri muncul mendadak, hilang timbul, memberat untuk aktivitas, berkurang jika posisi badan membungkuk.
• Pasien belum BAB selama 4 hari, mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri BAK (-), nyeri pinggang (-),sakit gigi(-), sakit telinga (-), demam (-)
• Pasien sering telat makan, tidak suka makan sayur maupun buah.
Riwayat Penyakit Sekarang:
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu: Sakit serupa : disangkalAlergi : disangalKejang : disangkalMRS : disangkalRiwayat Penyakit Keluarga:Sakit serupa : disangkalHipertensi : disangkalPenyakit jantung : disangkalAlergi : disangkalPenyakit ginjal : disangkal
ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan:• Hamil anak ke empat dari lima
bersaudara• ANC: rutin kontrol di bidan• Keluhan saat hamil:
Perdarahan : disangkal Nyeri BAK : disangkal Keputihan: disangkal Demam : disangkal Hipertensi: disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan:
mengkonsumsi vitamin dari bidan.
ANAMNESIS
Riwayat Persalinan:• Lahir spontan• Bayi tunggal, presentasi kepala• Usia kehamilan: 39 minggu• BBL: 2700 gramRiwayat Perkembangan : Mulai tersenyum usia 2,5 bulanMulai bicara usia 7 bulanMulai duduk usia 6 bulanMulai berjalan usia 1 tahun
ANAMNESIS
Riwayat Pasca Lahir:• Lahir menangis spontan,kuat.• Asi (+) selama 6 bulan
Riwayat Imunisasi:Ibu : TT (+)Anak : imunisasi lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: cukupKesadaran : compos mentisVital sign:TD : 110/70mmHg Nadi:
120x/menitRR: 24x/menit T.ax: 36⁰CStatus Antropometri:Berat badan : 17 kgTinggi badan : 105 cmStatus Gizi : baik
• Kulit: warna cokelat, ikterik (-), sianosis (-), perdarahan kulit (-)
• Kepala: normocephal, rambut tidak mudah rontok (+),
• Mata: anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, sekret -/-, odem palpebra (-/-), mata cowong (-/-)
• Hidung: simetris, sekret (-), deviasai septum (-)• Telinga: simetris, pina (+/+), helix (+/+),
sekret (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)• Mulut: bibir simetris, bibir kering (-),sianosis (-),
hipersalivasi (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-)
• Leher: trakea di tengah, massa (-)• Thoraks: simetris retraksi dinding dada (-), ictus
cordis tidak tampak• Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)• Pulmo: vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen : • Inspeksi : tidak tampak pembesaran abdomen
Auskultasi : BU 4x/menitPalpasi : distensi (-), hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (+) seluruh lapang perut Perkusi : timpani seluruh lapang perut, meteorismus (-), nyeri ketok ginjal (-/-)• Ekstermitas :
AH (+) pada seluruh ekstremitas, Odem (-)CRT < 2 detik
Psoas Sign (-/-)Laseque (-/-)Obturator Sign (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap: Hemoglobin : 12,8 g/dL Hematokrit : 38,2 % Erytrosit :5.010.000 jt/uL Leukosit : 7.150 uL Trombosit : 276.000 ribu/uL Diffcount : 2/-/-/60/33/5 LED : - MCV/MCH/MCHC : 76,3/25,5/33,4 Widal Tiphy O : +1/160
Tiphy A : -Paratiphy A : -Paratiphy B : +1/160
• Foto BOF-LLD
DAFTAR MASALAH
1. Nyeri seluruh lapang perut2. Belum BAB selama 4 hari3. Sering telat makan
DIAGNOSIS
• Abdominal Pain• Konstipasi
PLANNING DIAGNOSIS
• USG Abdomen
PENATALAKSANAAN
• IVFD Kaen 3B 1500cc/24jam• Injeksi Ranitidin 2 x ½ Ampul• Injeksi Novalgin 3 x 200mg• Milanta sirup 3 x cth I• Microlac Supossitoria 1
PLANNING MONITORING
• Vital Sign• Keluhan
TERIMA KASIH