Duizeligheid:waar draait het om?
Ad Diepstraten (huisarts)
Bert Wouters (KNO-arts MMC)
Bart van Nuenen (neuroloog CZE)
Opbouw workshop
• Korte inleiding – Epidemiologie– Hoe werkt het evenwicht?
• De anamnese • Casuïstiek
– Bij de huisarts – Bij de KNO-arts – Bij de neuroloog
• Behandeling duizeligheid• Vragen?• Behandeling kennisvragen • Take home messages
Inleiding
Waarom het onderwerp duizeligheid?
• duizeligheid is een frequent voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk
• zelden nascholing over dit onderwerp
• afgelopen jaar 4 casussen met in eerste instantie de diagnose BPPD
– 2 patiënten bleken een CVA te hebben– 1 patiënt bleek last te hebben van hyperventilatie– 1 patiënte was verzwakt door haar chemobehandeling
Duizeligheid
• Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst, film en pretparken wordt dit gevoel bewust geprikkeld
– film van Hitchcock; vertigo– kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont
museum in Tilburg; vertigo
Vertigo
Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst ,film en pretparken
wordt dit gevoel bewust geprikkeld
- film van Hitchcock ; vertigo
- kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont museum in Tilburg ;vertigo
- In de Efteling :villa volta
De wereld draait of je hebt zelf het gevoel dat je draait
Het heeft allemaal te maken met verwerken van gegevens
Duizeligheid
• Duizeligheid is een bedreigend gevoel, maar in de kunst, film en pretparken wordt dit gevoel bewust geprikkeld
– film van Hitchcock; vertigo– kunstwerk van Anish Kapoor in de Pont
museum in Tilburg; vertigo– in de Efteling: villa volta
Duizeligheid in Villa Volta
Bank beweegt: input evenwichtsorgaanKamer beweegt: visuele input
Duizeligheid
• De wereld draait of je hebt zelf het gevoel dat je draait
• Het heeft allemaal te maken met verwerken van gegevens
Hoe werkt het evenwicht?
Fysiologie van het evenwicht:
Mensen gebruiken 3 systemen:
– Visuele systeem
– Proprioceptieve systeem
– Vestibulair ( evenwichts-) systeem
Proprioceptieve input Evenwichtsorgaan Visuele input
EvenwichtOrientatieBlik stabilisatie
Epidemiologie duizeligheid
Epidemiologie“huisartsenpraktijk”
• incidentie: 27/1000• vrouwen>mannen• toename klacht leeftijd• 36% geen diagnose• 16% BPPD, Menière of neuritis vestibularis
NHG-standaard duizeligheid
Epidemiologie“huisartsenpraktijk”
Andere diagnosen:
• Orthostatische hypotensie• Hyperventilatie• Medicamenteus• Anemie• Syndromen CWK• CVA• Ritmestoonissen• Hersentumor zeer zelden
NHG-standaard duizeligheid
Afnemende incidentie
Epidemiologie “SEH”
• 3.3% van alle SEH bezoeken
• Meest frequente diagnosen:– Perifeer vestibulaire duizeligheid (32.9%)– Cardiovasculair (21.1%)– Respiratoir (11.5%)– Neurologisch (11.2% wv 4% beroerte)– 22% geen diagnose
Newman-Toker et al. Mayo Clinica; Proc 2008
Epidemiologie “duizeligheidscentrum”
De anamnese
Anamnese
- Aard klacht? - Wanneer en hoe ontstaan?- Beloop in tijd ?- Uitlokkende- en provocerende factoren?- Begeleidende klachten?
Anamnese:aard van de klacht
- Draaisensatie
- Zweverig
- Onzeker
- Licht in het hoofd
- Stuurloos
- Dronken gevoel
- Valneiging
Anamnese:wanneer en hoe ontstaan
- Acuut
- Langzaam (progressief)
Anamnese:beloop in tijd
- Eenmalig, continu, aanvallen
- Geleidelijk afname klachten
- Hoe lang duren (duurden) de klachten
- Frequentie
Anamnese:uitlokkende factoren
- Positieverandering van het hoofd
- Bij gaan staan of overeind komen
- Ontstaan na infectie, schedeltrauma of operatie
- Nieuwe medicatie
- Relatie inspanning of spanningen
Anamnese:begeleidende klachten
- Gehoorverlies
- Oorsuizen
- Vol gevoel in het oor
- Vegetatieve verschijnselen
Enkelzijdig of dubbelzijdig?
Continu of tijdens aanval?
Anamnese:begeleidende klachten
- Visuele verschijnselen
- Hoofdpijn
- Dubbelbeelden
- Oogbewegingstoornissen
- Balansstoornissen
- Gevoel op “watten of eieren” te lopen
- Anderszins neurologische uitval…
CASUISTIEK
Casus 1
• Man geboren 12-09-1950
• Weekenddienst; summier bericht zaterdag visite:
– diagnose neuritis vestibularis, – zondag telefonisch overleg BPPD en medicatie 2d
betahistine 16 mg
• Echtgenote belt maandagochtend voor visite
• Hoe wordt in uw praktijk zo’n bericht verwerkt?
Casus1
• Uw besluit te bellen, tussen 2 consulten
– Plotseling hevige duizeligheidsklachten ,vooral bij bewegen hoofd
– durft niet uit bed, erg angstig
– geeft verder aan last te hebben van zwaar gevoel in hoofd
• Wat zijn uw overwegingen? Wat besluit u?
Casus1
• Visite tussen 12.00-14.00 uur
• Ligt op zijn li zij in bed, beweegt weinig
• Bij draaien hoofd naar re hevige klachten, verder geen andere klachten, duur maximaal 1 minuut
• Onderzoek – Neurologisch en KNO geen duidelijke afwijkingen– T165/78 pols 88 temp 36.
• Diagnose?
Casus1
• Werkdiagnose BPPD
• Aanvullend lichamelijk onderzoek?
• Therapeutische mogelijkheden?
• 1.uitleg en gerust stellen
Casus1
• Diagnostiek
-Dix-Hallpike
• In thuis situatie– Brandt-Daroff thuisoefeningen
• in de praktijk of bij een goede fysiotherapeut– Dix-Hallpike– Epley manoeuvre
CASUS 2
Casus 2
man, 40 jaar: duizeligheidsklachten, draaien
• beloop in tijd: aanvallen, 3 maal in een maand• duur aanvallen: uren • uitlokkend moment: geen• nevensymtomen: gehoorverlies, suizen en
braken
Casus 2: M. Meniere: pathofysiologie
-endolymfatische hydrops
Casus 2: M. Meniere: pathofysiologie
-endolymfatische hydrops
-meestal eenzijdig
-duurt uren
-30-60 jaar
-prevalentie 3/2000
-zowel bij man als vrouw
-klachten in clusters
-gehoorverlies verandert, neemt toe
-remissie na 5-10 jaar
Casus 2: M. Meniere: onderzoek
-anamnese is belangrijk criterium
-gehooronderzoek
Casus 2: M. Meniere: onderzoek
-anamnese is belangrijk criterium
-gehooronderzoek
-vestibulair onderzoek
E.N.G.-onderzoek: ( ElectroNystagmoGrafie )
44
• Patient ligt horizontaal (hoofd 30gr)• Rechter en linker oor worden apart geirrigeerd (1/2 min) met water• Eerst met warm water (44 C) daarna met koud (30
C)
Standaard evenwichtsonderzoek Calorische test
Adapted from Neil Shepard
Casus 2: M. Meniere: onderzoek
-anamnese is belangrijk criterium
-gehooronderzoek
-vestibulair onderzoek
-beeldvorming, ter uitsluiting
Casus 2: M. Meniere: behandeling
-tekst en uitleg (www. kno.nl)
-leefstijl
-medicatie
-hoortoestel
-gentamycine
CASUS 3
Casus 3
• 32 jarige vrouw• Blanco voorgeschiedenis• Sinds 1 uur hevige draaisensatie• N+, V++ (bij elke beweging)• Ligt het liefste stil op bed
• LO: geen afwijkingen behoudens een horizontale nystagmus en positieve head-impuls test.
Casus 3
• Aard klacht: draaisensatie • Wanneer ontstaan: acuut• Beloop in tijd: continu, nooit eerder gehad• Uitlokkende factoren: bewegen en spontaan• Begeleidende klachten: N+,V++ , nystagmus
Casus 3
• Centrale lesie?• Perifere lesie?
Casus 3onderscheid perifeer vs centraal
Centraal Perifeer
Neurologische uitvalsverschijnselen +
Hyperacuut +
Nystagmus onafhankelijk van blikrichting +
Andere nystagmus +
Gestoorde oogvolgbewegingen +
Negatieve head-impuls test +
Gehoorsverlies of tinnitus +
Latentietijd tot optreden klachten +
Casus 3
• Unidirectionele nystagmus (3e graads)• Head impuls test
• Nystagmus bij centrale lesie
Casus 3differentiaal diagnose?
• Herseninfarct• Hersenbloeding• Neuritis vestibularis• Eerste aanval BPPD• M. Meniere• Angst/HVS
Casus 3onderscheid perifeer vs centraal
Centraal Perifeer
Neurologische uitvalsverschijnselen +
Hyperacuut +
Nystagmus onafhankelijk van blikrichting +
Andere nystagmus +
Gestoorde oogvolgbewegingen +
Negatieve head-impuls test +
Gehoorsverlies of tinnitus +
Latentietijd tot optreden klachten +
Casus 3differentiaal diagnose
• Herseninfarct• Hersenbloeding• Neuritis vestibularis• Eerste aanval BPPD• M. Meniere• Angst/HVS
Casus 3pathofysiologie neuritis vestibularis
-virale ontsteking??? Herpes simplex?
-acute heftige draaiduizeligheid
-autonome verschijnselen
-spontane horizontale nystagmus
-duur uren tot dagen
-daarna periode van wankel/instabiel gevoel
Casus 3behandeling neuritis vestibularis
-effect prednison nooit aangetoond
-zsm mobiliseren (bespoedigen centrale compensatie)
-acute fase: infuus, anti-emetica en geruststellen.
Casus 3
Wat indien zelfde klachten bij man van 78 met VG: DM2, HT, hyperchol en fors roken?
Wat indien zelfde klachten bij vrouw van 56 met diplopie?
Wat indien zelfde klachten bij man van 61 en onmogelijkheid tot rechtop zitten?
Niet besproken
• Recurrent vestibulopathy• Brughoekpathologie• Vestibulaire migraine• Angst/hyperventilatie• Orthostase• Cardiaal• Medicamenteus
aan-vallen
provocatie duur lft m/v oorzaak bijkomendeverschijnselen
BPPD ja bewegenhoofd
<1 min 50-70 >v SpontaanSchedeltrauma
ChirurgieImmobiliteit
N++
Ziekte van Meniere ja nee uren 30-60 = Hydrops endolymfe
N+V+TinnitusGehoor#
Neuritisvestibularis
nee nee dagen 30-60 = Viraal? N++V+
Migraneuze vertigo ja Zoals bij migraine
>20 min - = ? Visus#hoofdpijn
Recurrent vestibulopathy
ja nee Min-uren
50-60 = ? N++Geen gehoor#Geen tinnitus
TIA/CVA nee nee min - = HVZ Neurologische#
HVS/psychogeen ja nee wisselt - >v HVangst
Zeer divers
Behandeling
Behandeling duizeligheid
• -informatie/uitleg• -angst en onzekerheid bespreken• -geen "pil" tegen duizeligheid• -behandeling gericht op oorzaak• -adaptatieoefeningen• -ademtherapie• -fysiotherapie: conditie/houding/spierkracht bij ouderen ("rust roest")• -visus verbeteren (bril, cataract, verlichting 's nachts)• -hulpmiddelen thuis (handgrepen)• -medicatie controleren (antihypertensiva)• -anti-emetica (primperan supp)• -betahistine, cinnarizine (wetenschappelijk bewijs? evalueren!)
Vragen
?
De kennisvragen…
1. Bij onderzoek van duizeligheid dient altijd aandacht te worden gegeven aan oor/gehoor.
2. Men kan in alle onderstaande gevallen duizeligheid met nystagmus verwachten
- bij uitspuiten van een oor met water op kamertemperatuur
- bij uitzuigen van een radicaalholte
- bij een positieve test volgens Hallpike
JUIST
JUIST
100% Goed
60% Goed
3. Door een ongeval is de rechter cochleo- vestibulaire apparaat bij een patiënt uitgevallen. De patiënt heeft
op den duur meer last van zijn evenwicht dan van zijn eenorigheid?
4. Een patiënt heeft moeite met het bewaren van zijn evenwicht in het donker; hij wijkt vaak naar rechts. Bovendien lijkt het gehoor aan eenzijdig verminderd maar u weet nog niet aan welke zijde. Kan dit
passen bij een brughoektumor rechts?
ONJUIST
37% Goed
JUIST
77% Goed
5. Een zuiver verticale of rotatoire nystagmus is meestal van perifere afkomst?
6. De head-impuls test kan gebruikt worden om onderscheid te maken tussen een perifere dan wel centrale origine van de duizeligheid?
7. Patiënten met een neuritis vestibularis moeten gedurende 6 weken zo veel mogelijk worden geïmmobiliseerd?
ONJUIST
ONJUIST
JUIST
61% Goed
65% Goed
88% Goed
8. Bij een neuritis vestibularis bestaat er geen indicatie voor behandeling met corticosteroïden?
9. Benigne Paroxysmale Positie Vertigo is goed in de eerste lijn te behandelen?
10. Bij draaiduizeligheid zonder neurologische uitval is er nooit sprake van een TIA of CVA?
JUIST
JUIST
ONJUIST
60% Goed
97% Goed
75% Goed
Take home…
• Belang van anamnese• Duizeligheid is goed te behandelen in de
huisartsenpraktijk• Acute eerste episode duizeligheid denk aan beroerte bij
ouderen (met vasc RF)• Perifere duizeligheid geeft meer vegetatieve klachten• Medicatie met beleid (evalueren)• Goede voorlichting is essentieel• Geruststelling!• Maar blijft een lastige klacht…..