Dysfonction cognitive et déficits sensoriels en
Réanimation
Dr C.ArbelotDr C.ArbelotRéanimation Polyvalente Pr ROUBY
Département d’Anesthésie Réanimation, Assistance Publique Hôpitaux de Paris,
Université Pierre et Marie Curie, Paris 6, France
Difficultés
Dysfonction cognitive difficile à mettre en évidence
Délai « acceptable » de récupération?
Mini-Mental-State diagnostiquer rapidement des troubles
majeurs de l’orientation, mémorisation, calcul, attention et langage
Facile mais longNe permet pas de détecter des troubles
cognitifs fins > impact vie
Dysfonction cognitive (visible) associée étroitement au delirium
Autres défaillances cognitives ne se démasquent qu’après la sortie de réanimation
Le delirium « changement brutal de l’état mental, ou une modification de l’humeur, associé à une baisse des capacités de concentration, une désorganisation de la pensée, une confusion et une altération du niveau de conscience »
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. (DSM IV).
Pourquoi?
Une multitude de facteurs intriqués Une physiopathologie mal comprise
Un diagnostic difficile Une pathologie sous estimée
Une maîtrise thérapeutique difficile…
Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit Michael C. Reade N Engl J Med January2014 370(5):444-454
Dysfonction cognitive
16% à 89% Population hétérogèneDéfinitions hétérogènesOn ne trouve que ce que l’on cherche
Bergeron N et al Intensive Care Med 2001;27:859-86Ely EW et al Crit Care Med 2007;35:112-117
En général réversiblePas de test unique standardisé -
diagnostic cliniqueAtteinte cérébrale diffuse à l'exception de
quelques lésions neurologiques focales temporales ou frontales
Dysfonction cognitive
Enquête étiologique systématique
Syndromes de sevrage souvent méconnus mais restent des diagnostics d’élimination.
La douleur, l'environnement de la réanimation et le manque de sommeil ne sont que des facteurs favorisants
La mettre en évidence…
Sedation Agitation Scale (SAS) Richmond Agitation-Sedation Scale
(RASS)
Plus spécifiques de la réanimationCAM – ICUICDSC
Des recommandations…
Surveillances:AnalgésieConscienceConfortAnxiétéAgitationAdaptation du patient à son ventilateur
SFAR-SRLF 2008
…mais en pratique
USA 26%Walting Ann Pharmacother 1997;31:148-53
Europe 43%Soliman Br J Anesth 2001;87:186-92
Pourquoi est –il important de le détecter?
3 x plus de reintubationsAugmentation mortalité 6 mois même en
cas de délirium hypoactifEly EW, JAMA. 2004;291(14):1753-62.
Risque à terme = majoration PTSDMyhren H et al Posttraumatic stress, anxiety and depression
symptoms in patients during the first year post intensive care unit discharge. Crit Care2010;14:R14-R14
Riker Crit Care Med 1999;27:1325-29
Sédation Agitation Score SAS
Ely et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients : Reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003;289:2983-91. 13
Reade MC, Finfer S. N Engl J Med 2014;370:444-
454.
Pas de réelle dichotomie…
(trop?) d’échelles spécifiques du délirium en réanimation
Intensive care unit assessment instruments for delirium
Cognitive Test for Delirium Cognitive Test for Delirium – abbreviated
version Confusion Assessment Method for the
Intensive Care Unit Intensive Care Delirium Screening ChecklistNeelon and Champagne Confusion ScaleDelirium Detection Score
La mettre en évidence…(?)
Roles GABA et ACh (déficit) ou activité Dopa (excès)
Effet cytokinique direct? IRM > atrophie cérébrale? Tenseur
altéré? Causes ou conséquences?
Gunther ML et al. The association between brain volumes, delirium duration, and cognitive outcomes in intensive care unit survivors: the VISIONS cohort magnetic resonance imaging study. Crit Care
Med2012;40:2022-2032
Pandharipande P et al. N Engl J Med 2013;369:1306-1316.
Durée du délirium et scores cognitifs à 1 an
Les facteurs non contrôlables
AgeSexeLésions cérébrales (TC)>Eliminer CC/ne
pas stopper enquête L’état antérieur (démence, troubles
psychiatriques – rôles des proches)Facteur génétique > anamnèse…?
Ely EW Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit Care
Med. 2007;35(1):112-7
L’introduction des ISLe sevrage BZD/OH
Jaber Chest 2005;128: 2749-57
Les facteurs contrôlables• L’environnement de réanimation > lumière naturelle,
éclairages non agressifs, limitation bruits, horloges Détection précoceRéorientationMobilisation précoceRetrait au plus tôt dispositifs invasifs et des attachesLunettes, appareils auditifs Incidence 15% vs 9.9%
Inouye SK. N Engl J Med. 1999;340(9):669-76.
Pitrowsky Rev Bras Ter Intensiva.
2010; 22(3):274-279
Les facteurs contrôlables
Etiologie infectieuse – directe ou indirecte
La douleurMétabolique = GLY/Na/phosL’encéphalopathie hépatique
(recalibrage TIPS)Les toxiques
Les facteurs contrôlables
Un objectif de service: 1/ Screener2/ Cours – scénarios (type ARC/jeux de
rôles)3/ Suivi en temps réel4/ Collaboration paramédicale-
médicale- psychologues- proches…Brummel NE, Vasilevskis EE, Han JH, Boehm L, Pun BT, Ely EW.
Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2196-208.
Améliorer la symptomatologie
Minimiser les conséquences… en attendant de contrôler les causes…
Limiter les doses de sédations en phase aigue (« the lighter the better »)- limiter BZD
Jackson DL, Proudfoot CW, Cann KF, Walsh TS. The incidence of sub-optimal sedation in the ICU: a systematic review. Crit
Care2009;13:R204-R20
Drogues alternatives (dexmedetomidine?)Pandharipande PP et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs
lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients:
the MENDS randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2644-2653
Améliorer la symptomatologie
1/ Traitement NLPantiproductif2/ Contention 3/ Autres - Psychologue- Hypnose…
DCPOP (dysfonction cognitive postopératoire prolongée)
L'âge Pathologies cérébrales préexistantes Facteurs psychologiquesFacteurs médicamenteux - kétamine,
anticholinergiques, corticoïdes, anticonvulsivants, antibiotiques et B-bloquants.
Anomalie hématose Troubles de l'hydratation et de la natrémie. CEC et la chirurgie carotidienne. Chirurgie de la cataracte
Moller JT, Cluitsmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the
eldery: ISPOCD 1 study. Lancet 1998 ; 351 : 857-61.
O. Langeron Conférences d’actualisation SFAR 1999
Con
fusio
n
DCPOP
Chirurgie Cardiaque + souvent + longtemps
Newmann NEJM 2001;344:395-402
Déficits sensoriels en Réanimation
Les évidents:1/ Appareillage habituel (lunettes,
auditifs)2/ L’olfaction et le goût avec les
prothèses3/ Le toucher, l’oedemeLes déficits posttraumatiques: fractures
du rocher, BAV…cécité!Sequelles TC AVC…
Déficits sensoriels en Réanimation
Séquelles chirurgie majeure (hyperesthésie, hypoesthésie..)
Iatrogènes:Diurétiques, aminosides, psychodysleptiques
Déficits sensoriels en Réanimation
Age +++
B. Guidet, A. Artigas SRLF 2012 Personnes agées en réanimation
Facteurs Favorisants
BruitsDésorientationPerte des repères (odeurs,
aliments,vêtements)Perte du contact physique –gants,
casaques
Intrications ++ Dysfonction cognitive et Délirium
Conclusion
Informer et former> Détecter > Anticiper Enquête étiologiqueMesures simples > Stimuler le patient> Respect du rythme veille sommeil> Mobilisation précoce> Autonomie visuelle (lunettes) et auditive
(prothèse)
http://www.icudelirium.org/