（別紙様式１-2）

表面

貨物輸出の区分(該当の□にㇾ点を付す)

１．海外の研究機関等との共同研究による貨物(機器・試作品等）の輸出

２．海外での実地観測等のため、観測資材等を輸出　

３．外国製の研究機器を修理・改造等のため、メーカー等に輸出

４．試作品、材料・試料等の評価のため、外国の研究機関等へ輸出

５．その他の輸出（具体的な内容　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※　貨物の輸出には、渡航者自身がハンドキャリーで持ち出す場合も含みます。

・海外出張時にハンドキャリーする場合は、右欄をチェックする →

貨物輸出の時期 平成 ○○年 ○○月 ○○日

輸出貨物の名称等

名称及び型番 名称： 型番：

概要及び仕様

数量・価格

※書類・情報を格納した記憶媒体やPC等の場合は、「輸出管理の事前チェック表（技術提供）」でのチェックが必要

確認事項１（輸出貨物に対するチェック）

⇒輸出先の

概要へ↓②へ

確認した項番を

下に記入する

（　　　　　　　　　） 手続１へ

輸出先の概要 (機関名)

(個人名)

確認事項２（輸出先に対するチェック）

ﾁｪｯｸ終了

　　　安全保障輸出管理について上記のとおり事前チェックを行いましたので提出します。

名古屋工業大学長　殿

㊞

内線電話

注１．　この事前チェック表は輸出者が作成し，該非判定書作成有無にかかわらず提出してください。 提出先：研究支援課

注２．　事前チェックで不明な点は「担当部門」にご相談ください。 　　　 　 産学官連携室 280701

輸出者氏名 ○○○○

○○○○

③輸出先は、懸念のないホワイト国か。

　（産学官連携センターＨＰ掲載の「ホワイト国」参照　URLは以下）

http://www.tic.nitech.ac.jp/?page_id=587 手続２へ（裏面へ） ※北朝鮮は輸出禁止

☆手続２：用途・需要者（輸出先）について裏面の「安全保障輸出管理チェックリスト」で詳細チェックを行って下さい。

所属・職名 ○○領域　教授

☆手続１：輸出先の概要記入と確認事項２をチェックし、産学官連携室へ連絡して下さい。（輸出許可申請等の手続が必要です）

国名 ○○○○ 相手先○○○○○大学

△△△△△

数量又は重量： 5個　、 10ｇ 価格又は価値： 15,000円

①上記の輸出貨物は、食料品または木材か。

②外為法のリスト規制対象品目及び規定内容に該当しない貨物である。

　 （経済産業省ＨＰ掲載の貨物のマトリックス表参照 URLは以下） ↓輸出先の

概要へ 　 http://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html

平成　○○年　○○月　○○日

輸出管理の事前チェック表(貨物輸出)

このチェック表は，下記活動の実施に当たり，安全保障輸出管理に必要なものです。以下の設問等について事前チェックを行ってください。

○○サンプル、○○装置、パソコン VH2100、CF-SZ5

AlGaN/GaN成長膜をしたSi基板、○○実験用の△△測定器（＊＊製）、FedExにて送付

＜材質・形状・メーカ名など＞

はい

ハンドキャリーする

はい いいえ

いいえ

はい いいえ

記入方法

作成した年月日を記入する

該当の区分□にチェックを入れ

ハンドャリーする場合には

輸出する（予定日含む）年月日を記入す

輸出先の国名、相手先名を記入

輸出する貨物の名称を記入する

貨物の型番があれば型番を記入する

輸出する貨物の概要、仕様等を記入する

輸出する貨物の数量又は重量を記入する

輸出する貨物が有償の場合は価格、無償の場

合は価値（額）を記入する

「マトリックス表」で該非を確認するこ

と

は「告示貨物」を表す

項番 項目 項番 項目 用語 用語の意味 第一号 第二号 第三号 第一号 第二号

ふっ素化合物の製品であつて、航空機又は人工衛星その他の宇宙開発用の飛しょう体に使用するように設計したもの

外為令別表　5項で規制されるプログラム・技術（貨物の項番を引用していないプログラム・技術は、表の下部に記載）

－

第２項

－ － －

　

貨物等省令第４条

輸出令別表第１の５の項の経済産業省令で定める仕様のものは、次のいずれかに該当するものとする。

貨物等省令第４条第一号 イ　 航空機又は人工衛星その他の宇宙開

発用の飛しょう体に使用するように設計したものであって、第十四号ロ又はハに該当するふっ素化合物の含有量が全重量の５０パーセントを超えるシール、ガスケット、シーラント又は燃料貯蔵袋

貨物等省令第４条第三号

輸出令第５項（１）

輸出令第５項（３）

芳香族ポリイミドの製品

ロ 　第十四号イに該当するビニリデンフルオリドの共重合体からなる圧電重合体又は圧電共重合体であって、次の（一）及び（二）に該当するもの （一） シート状又はフィルム状のもの （二） 厚さが２００マイクロメートルを超えるもの

次に掲げる貨物であって、経済産業省令で定める仕様のもの

ビニリデンフルオリドの圧電重合体又は圧電共重合体

片面のみに被覆する場合を含む。

輸出令第５項（２）

被覆

貨物等省令第４条第三号のラミネート

イ　 厚さが０．２５４ミリメートルを超えるもの

輸出令第５項

ハ 　ビニルエーテルのモノマーを含むゴム状のふっ素化合物からなるシール、ガスケット、バルブシート、貯蔵袋又はダイヤフラムであって、航空機又は人工衛星その他の宇宙開発用の飛しょう体に使用するように設計したもの

ふっ素化合物の製品であって、次のいずれかに該当するもの

ロ 　炭素、黒鉛、金属又は磁性材料で被覆され、又はラミネートされたもの

対象物の上に一枚のフィルム、シート、テープ又はリボン状のものを貼り合わせる場合を含む。

芳香族ポリイミド（熱、放射線若しくは触媒による作用その他外部からの作用による重合化又は架橋が不可能であり、かつ、熱分解を経ずに溶融することのないものに限る。）の製品（フィルム、シート、テープ又はリボン状のものに限る。）であって、次のいずれかに該当するもの（銅で被覆又はラミネートされたものであって、電子回路のプリント基板用のものを除く。）

－ －

貨物・技術一体化マトリックス表

１．武器 /　　２．原子力 / 　　３．化学兵器 /　　３の２．生物兵器 / ４．ミサイル /　５．先端素材 /

　　６．材料加工 / 　７．エレクトロニクス /　　８．電子計算機 /　　９．通信 /　１０．センサー /　　 １１．航法装置 /　　１２．海洋関連 / 　１３．推進装置 /　　１４．その他 /　　１５．機微品目 赤字：平成２７年１０月１

日より施行の改正箇所

[利用上の注意事項]この貨物・技術一体化マトリックス表は、技術の該非判定を容易にするため、経済産業省のＨ／Ｐで公開されいる「貨物のマトリックス表」と「技術のマトリックス表」を一体化したものです。 （画面にはマトリックスの一部しか表示されないので、「ウィンドウ枠の固定」機能を使用すると便利です。なお、外為令では技術の中にプログラムを含めて規定していますが、分かり易くするために、ここではプログラムと技術（＝プログラムを含まない）を分けて記載しているので、注意してください。

貨物の項番を引用していないプログラム・技術の規定は、表の下部に規定文（外為令別表・貨物等省令）をそのままの記載しました。したがって、表の下部の規定文で単に「技術」と規定されている場合には、プログラムが含まれるので、注意してください。また、表の下部の規定文でも、一部、貨物の項番を引用しているものがあるので、貨物・技術一体化マトリックス表で非該当なった場合には、必ず、表の下部の規定文も確認するようにしてください。

（注）一部規定文を異なる表現を用いているので、正確な表現は法令集などによって規定文を確認いただきますようお願いいたします。

　

輸出令第５項 貨物等省令第４条 解釈

○　ハに該当するものの設計又は製造に必要な技術

－

－ －

○　第三号に該当するものの設計又は製造に必要な技術

－

－

　　　　　　　　△はプログラム技術のうち、●は係る技術　　　　　　　　○は必要な技術（ここで記載した技術にはﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑは含まない。）

政令：５項（２）

貨物等省令第１７条第１項

は「付表の技術」を表す

政令：5項（１）

－－

○　ロに該当するものの設計又は製造に必要な技術

マトリックス表のイメージ

ホワイト国

ｵｰｽﾄﾘｱ､ﾍﾞﾙｷﾞｰ､ﾁｪｺ､ﾃﾞﾝﾏｰｸ､ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ､

ﾌﾗﾝｽ､ﾄﾞｲﾂ､ｷﾞﾘｼｬ､ﾊﾝｶﾞﾘｰ､ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ､ｲﾀﾘｱ､

ﾙｸｾﾝﾌﾞﾙｸ､ｵﾗﾝﾀﾞ､ﾉﾙｳｴｰ､ﾎﾟｰﾗﾝﾄﾞ､

ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ､ｽﾍﾟｲﾝ､ｽｳｪｰﾃﾞﾝ､ｽｲｽ､英国､

印鑑もお願いしま

(別紙様式２)

裏面

　＊全ての項目をチェックして下さい

（１）　提供技術又は輸出貨物が兵器等の開発等に用いられないか又はその懸念はあるか

a～dをﾁｪｯｸ

（４）　用途に関して、その他の輸出管理上の懸念があるか （「はい」の場合は該当項目にチェックを付す）

a～dをﾁｪｯｸ

　＊全ての項目をチェックして下さい

③　需要者が大量破壊兵器等に開発等を過去に行っていた，又は現在行っている

④　需要者が軍又は国防に関する事務を行う行政機関である

⑤　需要者が専ら軍需物資を研究，開発又は製造を行っている

⑥　需要者に関して、その他の輸出管理上の懸念があるか。　（はいの場合は該当項目に○を付す）

a～cをﾁｪｯｸ

※　１．上記のチェックで「はい」がある場合は、貨物の輸出を保留し、産学官連携室に連絡下さい。

　　（取引審査票を作成し、該非確認責任者と輸出管理責任者の審査を受ける必要があります）

　　 ２．すべて｢いいえ」の場合には、規制リスト「非該当品の貨物輸出は可となります。

280701

（経済産業省ＨＰ掲載の外国ユーザーリスト参照 URLは右） http://www.meti.go.jp/policy/anpo/index.html

②　提供技術又は輸出貨物の仕向地が国連武器禁輸国・地域等の輸出管理懸念国である

（イラン、イラク、北朝鮮、アフガニスタン、中央アフリカ、コンゴ民主共和国、コートジボワール、エリトリア、

レバノン、 リベリア、リビア、ソマリア、スーダン）

（３）　国連武器禁輸国向けの場合で通常兵器の開発，製造若しくは使用

２．需要者の確認（非ホワイト国等、キャッチオール規制対応）

①　需要者が大量破壊兵器等の開発等に関与の懸念ある企業・機関等として「外国ユーザーリスト」に掲載されている

１．用途の確認（非ホワイト国等、キャッチオール規制対応）

(

２

)

経

済

産

業

省

指

定

行

為

①　核燃料物質若しくは核原料物質の開発、製造、使用若しくは貯蔵

②　核融合に関する研究

③　原子炉又はその部分若しくは附属装置の開発、製造、使用若しくは貯蔵

④　重水の製造

⑤　核燃料物質の加工又は再処理

⑥　軍若しくは国防に関する事務をつかさどる行政機関が行うもの、又はこれらの者から委託を受けて

　　　行う行為か　（「はい」の場合は該当項目にチェックを付す　）

　　　　　安全保障輸出管理チェックリスト

名古屋工業大学

チェック日： 平成　○年　○月　○日 チェック者：○○○○ ㊞

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

a．化学物質の開発若しくは製造

b．微生物若しくは毒素の開発、製造、使用若しくは貯蔵

c．ロケット若しくは無人航空機の開発、製造、使用若しくは貯蔵

d．宇宙に関する研究

a．用途を明らかにしようとしない。

b．通常は考えられないほどに有利な条件（価格、引き渡し、保守等）を提示された。

c．説明された用途と相手先の研究内容等に齟齬がある。

d．その他（ ）

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

a．相手方に関する詳細な情報がない。又は情報提供を拒否された。

b．要望された技術又は貨物が相手方にとって必要と思われない。

c．その他（ ）

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

はい いいえ

上記（表面）確認事項２-③で「手続２へ（裏面

へ）」

印鑑もお願いしま

全ての項目にチェックをお願いします

「外国ユーザーリスト」で確認のこと

※リスト表は都度改正されますので、

全ての項目にチェックをお願いします

記入方法(裏面）