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ECOGRAFIA DEL PANCREAS
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ANATOMIA ECOGRAFICA (1)
Ghiandola retroperitoneale situata al davanti dei grossi vasi, a livello delle prime vertebre dorsali.
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ANATOMIA ECOGRAFICA (2)
Si divide in 4 parti:
- TESTA- ISTMO- CORPO- CODA
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ANATOMIA ECOGRAFICA (3)
TESTATESTA- E’ abbracciata dalla “ruota”
duodenale.
- In rapporto posteriormente con la Vena Cava Inferiore,
- A.gastroduodenale decorre sulla sua superficie anteriore.
- Coledoco (piccola formazione rotondeggiante anecogena in posizione posteriore).
- Processo uncinato (è posteriore rispetto alla v.mesenterica superiore).
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ANATOMIA ECOGRAFICA (3)
ISTMO
- Congiunge la testa al corpo.
- E’ in posizione ventrale rispetto alla vena mesenterica superiore.
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ANATOMIA ECOGRAFICA (4)
CORPO
- Anteriormente è in rapporto con la parete dello stomaco (retrocavità degli epiploon).
- Posteriormente è in rapporto con la vena splenica.
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ANATOMIA ECOGRAFICA (6)
CODA
- E’ diretto in alto e a sinistra, giungendo in vicinanza dell’ilo splenico.
- La faccia posteriore è in stretto rapporto con i vasi splenici, contrae rapporti con il rene sinistro, il surrene sinistro, la flessura sinistra del colon.
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ANATOMIA ECOGRAFICA (7)
ECOSTRUTTURA
- Varia in rapporto con l’età, in relazione del grado d’infiltrazione adiposa della componente ghiandolare.
- Nel giovane l’ecogenicità è simile a quella del fegato.
- Nell’adulto e anziano l’ecogenicità aumenta.
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ANATOMIA ECOGRAFICA (8)
DOTTO DEL WIRSUNG
- 95% sottile stria transonica (sino a 2 mm di dm) a decorso rettilineo, delimitata da pareti iperiflettenti.
- Più di raro assume l’aspetto di una linea sottile ecogena.
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ANATOMIA ECOGRAFICA (9)
DIMENSIONI (scansioni trasversali)
- Testa 11-34 mm
- Corpo 4-29 mm
- Coda 10-32 mm
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METODOLOGIA E TECNICA
TECNICHE DI STUDIO (meteorismo)
- Inspirazione profonda
- Compressione dosata
- Riempimento gastrico
- Ortostatismo
- Ripetizione esame
Visualizzazione soddisfacente nell’85-90% dei casi.
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VARIANTI ANATOMICHE (1)
PANCREAS SINISTRO POSTO
testa e corpo a sinistra dell’aorta; pz anziani per lassità dei tessuti retroperitoneali.
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VARIANTI ANATOMICHE (2)
ANOMALIE CONGENITE Agenesia Ipoagenesia Pancreas accessorio Pancreas ectopico Pancreas anulare Pancreas divisum
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VARIANTI ANATOMICHE (3)
AGENESIA DEL PANCREAS DORSALE
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VARIANTI ANATOMICHE (4)
PANCREAS DIVISUM
- Mancata fusione dei dotti dorsale e ventrale della ghiandola (II mese di gravidanza).
- Drenaggio separato del corpo, coda e parte supero-anteriore della testa (attraverso dotto accessorio del Santorini) e della rimanente porzione della testa (attraverso il dotto del Wirsung).
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VARIANTI ANATOMICHE (5)
Rilievo ecografico raro (scarsa sensibilità della metodica e scarsa sensibilizzazione al problema degli operatori).
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VARIANTI ANATOMICHE (6)
ECOGRAFIA
Porzione di tessuto pancreatico posto posteriormente alla vena mesenterica superiore, il cui spessore deve essere superiore ad 1 cm.
L’ecogenicità di questa parte di tessuto pancreatico è più spesso lievemente inferiore a quello del restante pancreas, in ragione della sua maggiore profondità.
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VARIANTI ANATOMICHE (7)
- ERCP 1.3-6.7%.- ECO (Cremer 5.7%).
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VARIANTI ANATOMICHE (8)
ERCP
Presenza di dotto
ventrale isolato (freccia). Concomita litiasi coledocica (testa di freccia).
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VARIANTI ANATOMICHE (9)
MRCP
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VARIANTI ANATOMICHE (10)
PANCREAS ANULARE
Anello di tessuto pancreatico che circonda la seconda porzione del duodeno.
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VARIANTI ANATOMICHE (11)
PANCREAS ANULARE
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VARIANTI ANATOMICHE (12)
PANCREAS ECTOPICO
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Pancreatite acuta (1)
Gravità variabile
- PAE (Pancreatite Acuta Edematosa).
- PANE (Pancreatite Acuta Necrotica-Emorragica).
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Cause
- Malattie dell’albero biliare (litiasi).
- Abuso Alcool.
- Ulcera peptica.
- Traumi, Interventi chirurgici (+ bambini e giovani).
- Gravidanza 3° trimestre.
- Fattori vascolari.
- Iperlipoproteinemia (tipo I, IV, V); trigliceridemia maggiore 1000-2000 mg%.
- Ipercalcemia (iperparatiroidismo, mieloma, etc..).
- Farmaci (AZA, estrogeni, corticosteroidi, yiazidici).
- Pancreatite ereditaria.
- Pancreas divisum.
- Virus (parotitico, erpetici, echovirus, coxsackie), batteri.
- Alcool metilico.
- Veleno scorpioni.
- K pancreas.
- Idiopatica.
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Patogenesi
- Autodigestione. Enzimi proteolitici (tripsinogeno, elastasi, fosfolipasi) per attivazione all’interno delle cellule. Determinano digestione del pancreas e dei tessuti peripancreatici.
- Attivazione peptidi e sostanze vasoattive (bradichinine, istamina). Determinano aumento permeabilità vasale e edema.
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Clinica
- Dolore epigastrico (irradiazione a sbarra e dorsale).
- Lipasi, Amilasi- Segni prognostici negativi: interessamento
cardiovascolare (shock, tachicardia, aritmie), insuff renale, interessamento polmonare (dispnea), turbe metaboliche (confusione, febbre, irritabilità), ileo protratto, alterazioni laboratorio (<calcemia, >GOT, >LDH, >glicemia, >GB, <albumine, <Ht, <PO2).
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ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (1)
PAE (pancreatite acuta-edematosa)
- Aumento di dimensioni dell’organo (totale o focale), con riduzione ecogenicità.
- Talora aumento dimensioni dell’organo, senza alterazioni ecogenicità.
- Talora ipoecogenicità così marcata da simulare una pseudocisti.
- Talora dilatazione del Wirsung.
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ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (2)
PAE
Aumento di volume e riduzione dell’ecogenicità del pancreas
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ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (3)
PANE (pancreatite acuta necrotica-emorragica)
- Aumento di dimensioni dell’organo.
- Marcata ipoecogenicità.- Spesso raccolte liquide
intraparenchimali e peripancreatiche (talora nella cavità degli epiploon o libere in cavità peritoneale).
- Dilatazione del Wirsung.
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COMPLICAZIONI DELLA PANCREATITE ACUTA
• FLEMMONE
• ASCESSO
• PSEUDOCISTI
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FLEMMONE
• Masse solide costituite da tessuto pancreatico e tessuto molle adiacente retroperitoneale, indurite e aumentate per edema, infiltrato flogistico e necrosi.
• Può interessare la retrocavità degli epiploon, gli spazi pararenali, la regione mesenterica, etc..
• US (a.Segni di Pancreatite acuta, b.Masse ipoecogene con aree anecogene).
• DD. Ascesso (Biopsia eco o TC-guidata. Se ascesso va drenato).
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ASCESSO
• 19% Pancreatite (mortalità 80%).
• Diffuso (grave), Localizzato (meno grave).
• E.coli ++ (anche K.Pneumoniae, Enterococchi, Stafilococchi)
• Regione pancreatica e/o a distanza (spazio pararenale, regione mesocolica, psoas, pelvi, mediastino, torace).
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US
• Raccolta liquida con fine materiale ecogeno nel suo interno.
• Pareti spesse.
• Gas nel suo interno.
• DD Pseudocisti (se ascesso: Intervento chirurgico; solo se l’ascesso è piccolo può essere sufficiente il drenaggio).
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PSEUDOCISTI
• Formazioni liquide ben localizzate, circondate da una capsula fibrosa.
• Possono complicare le pancreatiti acute e le pancreatiti croniche.
• Effusione di succo pancreatico associato a necrosi, che si raccoglie nel parenchima pancreatico o fuori da esso (retrocavità degli epiploon, peritoneo, spazi pararenali).
• Talora regressione spontanea.
• Complicazioni: ascessualizzazione, emorragia, rottura tubo digerente e peritoneo (mortalità 50-70%).
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PSEUDOCISTI
US
Formazione anecogena con margini può o meno sottili. Nel suo interno sottili echi (detriti, materiale necrotico o emorragico), mobile con il decubito.
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Pancreatite cronica (1)
• Processo infiammatorio cronico del pancreas, che porta alla distruzione del parenchima pancreatico esocrino, alla fibrosi e, nelle fasi tardive, alla distruzione del parenchima endocrino.
• Focale, segmentale, diffusa.
• 30% idiopatica.
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• Forma ostruttiva (più rara). Ostruzione flogistica o neoplastica della papilla di Vater o del dotto del Wirsung.
• Forma cronica calcifica (alcool). Formazione di “tappi proteici” nel sistema escretore; tali tappi hanno affinità per i sali di calcio; la stasi del succo pancreatico determina atrofia del tessuto acinoso con progressivo sviluppo di fenomeni di sclerosi.
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Aspetti Ultrasonografici
• Alterazioni morfo-volumetriche. Dipendono dalla fase della malattia (in fase avanzata riduzione di volume).
• Alterazioni ecostrutturali: A) Disomogeneità, B) Calcificazioni, C) Aree ipoecogene.
• Dotto Wirsung: dilatazione, tortuosità, calcoli.
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Rx Diretta
Calcoli multipli nel dotto principale e nei dotti secondari.
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ERCP
Lesioni duttali severe in un paziente di 20 anni con pancreatite cronica idiopatica.
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Lesioni di grado moderato.
Si noti la presenza di piccola cisti contenente calcoli nella testa del pancreas
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Complicazioni
• Pseudocisti• Dilatazione delle vie
biliari (per effetto della stenosi del tratto intrapancreatico del coledoco).
• Alterazioni delle strutture vascolari peripancreatiche: a) Sistema portale (trombosi), b) Strutture arteriose (pseudoaneurismi).
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Tumori Pancreatici (1)
A) Pancreas Esocrino- Carcinoma- Tumori Cistici
B) Pancreas Endocrino (Insulari)- Funzionanti- Non Funzionanti
C) Metastasi (Melanomi, Mammella, Reni)
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Pancreas Esocrino (Carcinoma)
- AdenoK (epitelio rivestimento dei dotti) ++
- Rari (K a cell polimorfe, papillare, a cellule acinose, squamoso, indifferenziato).
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- Sesso maschile, età avanzata. Usa al 4° posto come causa di morte oncologica.
- Testa (67% dei casi).
- Superamento precoce della capsula con diffusione per contiguità alle strutture peripancreatiche e/o a distanza (fegato, linfonodi, peritoneo, polmoni).
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CLINICA- Inizio: Aspecifico (dolore epigastrico, lieve
dimagramento, dispepsia…).- In fase conclamata: dolore epigastrico con
irradiazione posteriore, importante calo ponderale, ittero, anoressia.
- Prognosi (adenoK). Sopravvivenza per i pz sottoposti ad intervento radicale: 9 mesi (6 mesi per i pz sottoposti ad intervento palliativo).
- La prognosi è migliore per la minore invasività nei K papillari (più frequente nella donna giovane).
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Pancreas Esocrino (Tumori Cistici)
A) SIEROSI (benigni; cisti del dm inferiore ai 2 cm. Aspetto a favo d’api. Liquido ricco di glicogeno; variante macrocistica).
B) MUCINOSI (freq maligni; cisti del dm maggiore ai 2 cm. Uni-pluriloculato, con frequenti vegetazioni solide. Liquido ricco di mucina). Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma mucinoso (da germi migrati durante la 1-8 settimana di gestazione); IPMT (intraductal papillary mucinous tumor) dall’epitelio che riveste il dotto principale o le sue branche.
Clinica: MASSA PALPABILE.
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Tumori Insulari
A) FUNZIONANTI (piccole dimensioni dm medio 1-2 cm; singoli o multipli. Insulina, Gastrina, Glucagone, VIP, Somatostatina. Malignità 15% negli Insulinomi, 86% nei Glucagonomi).
B) NON FUNZIONANTI (notevoli dimensioni dm medio 10 cm. Calcificazioni ed aree di necrosi nel loro contesto. Più frequenti nel corpo-coda 60%. Malignità 80-90%).
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Aspetti ecograficidei tumori pancreatici
1) Alterazioni ghiandola pancreatica:- Morfo-volumetriche: aumento volumetrico
settoriale con bordi spesso bozzuti ed irregolari (raro aumento di volume diffuso).
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Aspetti ecograficidei tumori pancreatici
- Ecostrutturali.
A) Carcinoma: Ipoecogeno omogeneo (disomogeneo per necrosi se di grosse dimensioni).
B) Tumori cistici: a) Sierosi (massa di aspetto cribroso per la presenza di multiple piccole formazioni cistiche), b) Mucinosi (cisti grandi uni o pluriloculate; calcificazioni parietali; vegetazioni).
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2) Alterazioni Dotto del Wirsung: Ectasia.
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3) Alterazioni extrapancreatiche:- Coinvolgimento strutture vascolari
peripancreatiche (compressione e infiltrazione arteriose e venose).
- Metastasi linfonodali (ligamento epatoduodenale e retroperitoneo).
- Metastasi epatiche.- Dilatazione vie biliari.- Ascite (espressione diffusione della
neoplasia nel peritoneo).
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AdenoK pancreas
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AdenoK Pancreas
Dilatazione vie biliari intraepatiche
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Adenoma Microcistico
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Tumore cistico mucinoso
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Tumore cistico mucinoso
![Page 63: Eco Pancreas](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061403/5571f20449795947648bfb12/html5/thumbnails/63.jpg)
IPMT (intraductal papillary mucinous tumor)
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Insulinoma
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Glucagonoma