Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
Médico Especialista en Medicina Intensiva
HNERM y CSF
16/11/2014 4:44:22 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 1
1. Aprender a realizar la valoración de la volemia en el paciente crítico mediante elempleo de la Ultrasonografía rápida.
2. Entender los mecanismos de Frank-Starling para comprender la estrategia actual pararetar con fluidos.
3. Discriminar entre los pacientes respondedores de los no respondedores a un reto confluidos empleando la Ecocardiografía (Parámetros ecocardiográficos estáticos ydinámicos para la valoración de la respuesta a fluidos).
4. Emplear la Ecocardiografía para la valoración con el “Estándar de Oro” de laadecuada respuesta a fluidos.
5. Determinar cuáles son los parámetros ecocardiográficos más adecuados para lavaloración de volemia y respuesta a fluidos.
6. Describir la estrategia para reto con fluidos empleando la ecocardiografía.
16/11/2014 4:44:23 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 2
1. APRENDER A REALIZAR LA VALORACIÓN DE LA VOLEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO MEDIANTE EL EMPLEO DE LA ULTRASONOGRAFÍA RÁPIDA.
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
16/11/2014 4:44:23 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 3
16/11/2014 4:44:23 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 4
¿DE QUÉ FACTORES DEPENDE EL
TENER UNA ADECUADA ENTREGA DE
OXÍGENO Y NUTRIENTES?
Establecer la estrategia más adecuada para la
terapia con fluidos.
16/11/2014 4:44:23 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 5
GASTO CARDÍACO
DO2 = GC x CaO2
PAM = GC x RVS
Establecer la estrategia más adecuada para la
terapia con fluidos.
Monitoreo de los Objetivos de la Reanimación Hemodinámica
16/11/2014 04:44:23 a.m. Dr Carlos Alberto Lescano Alva 6
PAM ≥ 65 mmHg
SvcO2 ≥ 70%
SvO2 ≥ 65%
Clearance de Lactato sérico
DO2 ≥ 600 ml/min/m2 (*)
P(v-a)CO2 < 6 mmHg
Signos clínicos de buena perfusión
LA PROBABILIDAD DE RESPONDER A UN RETO DE FLUIDOS
VCI, VCS
Variabilidad del Pico sistólico del flujo aórtico
Elevación Pasiva De Piernas con Evaluación Ultrasonográfica
LA VARIACIÓN DEL VS Y EL GC A UN RETO DE FLUIDOS
Evaluación por
Ecocardiografía de la variación del gasto cardíaco y del volumen sistólico.
LA PRESENCIA DE CONGESTIÓN
PULMONAR COMO LIMITANTE
Ecografía Pulmonar
pre y post reto de
fluidos
EL EQUILIBRIO ENTRE
ENTREGA Y CONSUMO
DE OXÍGENO
Saturación Venosa Central (CVC)
Saturación Venosa Mixta (CAP)
Lactato
OBJETIVOS: GUÍA Y MONITOREO EN EL MANEJO DEL SHOCK
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: EVALUACIÓN DE LA PRECARGA
A. Vista de vena cava inferior / vista subxifoidea del corazón.
B. Vista del espacio de Morison y Pleural derecho (FAST)
C. Vista esplenorenal y Pleural izquierdo (FAST)
D. Vista pélvica (FAST)
E. Vistas de pulmón
F. Vistas de venas yugulares
Transductor curvilíneo para vistas A, B, C y D.
Transductor curvilíneo o lineal para vistas de pulmón.
Transductor lineal para vistas de venas yugulares
F
16/11/2014 4:44:24 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 9
Establecer la estrategia más adecuada para la
terapia con fluidos.
EVALUACIÓN CARDÍACA - VENTANAS (A: Paraesternal Eje Largo; B: Paraesternal Eje Corto; C: Apical; D: Subxifoideo)
16/11/2014 4:44:24 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 10
EVALUACIÓN CARDÍACA: SUBXIFOIDEA
CORAZÓN NORMAL
VENTRÍCULOIZQUIERDO
VENTRÍCULODERECHO
PERICARDIO SEPTUM
AURÍCULADERECHA
AURÍCULAIZQUIERDA
EVALUACIÓN VENA CAVA INFERIOR: SUBXIFOIDEA
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: VENA CAVA INFERIOR
VISTA DE VENA CAVA INFERIOR Y SUBXIFOIDEA DE CORAZÓN
VENA CAVA INFERIOR COLAPSABLE
ANTES DE INSPIRACIÓN DESPUÉS DE INSPIRACIÓN
VENA CAVA INFERIOR DILATADA
ANTES DE INSPIRACIÓN DESPUÉS DE INSPIRACIÓN
16/11/2014 04:44:24 a.m. DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
INDICE DE DISTENSIBILIDAD DE LA VENA CAVA INFERIOR POR ECOCARDIOGRAFÍA
Distensibilidad VCI: Umbral > 18%
Valor Predictivo +: 93% Valor predictivo -: 92%
Modo M
16/11/2014 04:44:24 a.m. DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
INDICE DE COLAPSABILIDAD DE LA VENA CAVA SUPERIOR POR ECOCARDIOGRAFÍA
16/11/2014 04:44:24 a.m. DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
INDICE DE COLAPSABILIDAD DE LA VENA CAVA SUPERIOR POR ECOCARDIOGRAFÍA
Cambios cíclicos en el diámetro de la VCS en el paciente con ventilación mecánica y shock séptico antes y después de la administración de volumen
Colapso VCS: Umbral > 36%
Sensibilidad: 90% Especificidad: 100%
16/11/2014 04:44:24 a.m. DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
INDICE DE COLAPSABILIDAD DE LA VENA CAVA SUPERIOR POR ECOCARDIOGRAFÍA
Colapso completo de la Vena Cava Superior (VCS) en cada inflación
Colapso VCS: Umbral > 36%
Sensibilidad: 90% Especificidad: 100%
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: EVALUACIÓN ULTRASONIDO PULMONAR
Búsqueda de Edema Pulmonar y/o
Derrame pleural
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: EVALUACIÓN DE LA PRECARGA
Búsqueda de Edema Pulmonar y/o
Derrame pleural
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
VISTA DE VENA YUGULAR INTERNA
VENA YUGULAR INTERNAPEQUEÑA Y COLAPSABLE
VENA YUGULAR INTERNAGRANDE Y DILATADA
Cabecera elevada a 30° Cabecera elevada a 30°
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista oblicua intercostal y coronal derecha
Transductor colocado entre la línea axilar media y posterior
A nivel de la 11 y 12 costilla.
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista oblicua intercostal y coronal derecha
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista oblicua intercostal y coronal derecha
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista oblicua intercostal y coronal izquierda
Transductor colocado a nivel de la línea axilar posterior
A nivel de la 10 y 11 costilla.
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista pélvica transversal
EVALUACIÓN DE LA PRECARGA: OTRAS VENTANAS
FAST: BÚSQUEDA DE PÉRDIDAS DE VOLUMEN EN ABDOMEN Y PLEURA
Vista Pélvica Longitudinal
2. ENTENDER LOS MECANISMOS DE FRANK-STARLING PARA COMPRENDER LA ESTRATEGIA ACTUAL PARA RETAR CON FLUIDOS.
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
16/11/2014 4:44:24 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 27
Una vez identificada la Inestabilidad Hemodinámica,
¿Qué se puede hacer por el paciente? (La sepsis como ejemplo)
1. Paso: Manejo con Volumen Objetivo?
Monitoreo – ¿Cuál es el punto?
Recomendación de la SSC
¿Cómo se puede optimizar
el GC?
Optimización del GC
OPTIMIZACIÓN DEL GASTO CARDÍACOEstablecer la estrategia más adecuada para la
terapia con fluidos.
Optimización del GC
Precarga Contractilidad Post-carga Cronotropía
Mecanismo de Frank-Starling
Monitoreo – ¿Cuál es el punto?
OPTIMIZACIÓN DEL GASTO CARDÍACOEstablecer la estrategia más adecuada para la
terapia con fluidos.
VS
Precarga
V
V
V
SV
SVSV
Contractilidad Normal
Precarga, GC y Mecanismo de Frank-Starling
Área objetivoRespuesta a volumen Sobrecargado de volumen
OPTIMIZACIÓN DEL GASTO CARDÍACOEstablecer la estrategia más adecuada para la
terapia con fluidos.
RESUMEN Y PUNTOS CLAVES:
OPTIMIZACIÓN DEL GASTO CARDÍACO
El objetivo del manejo de fluidos es la optimización del gasto cardíaco
Un incremento en la precarga conduce a un incremento del gasto cardíaco,
con ciertos límites. Esto es explicado por el mecanismo de Frank-Starling
La medición del gasto cardíaco no nos muestra en qué parte de la curva de
Frank-Starling se encuentra el corazón del paciente.
Para la optimización del gasto cardíaco es indispensable una medida válida de
la precarga.
Establecer la estrategia más adecuada para la
terapia con fluidos.
3. DISCRIMINAR ENTRE LOS PACIENTES RESPONDEDORES DE LOS NO RESPONDEDORES A UN RETO CON FLUIDOS EMPLEANDO LA ECOCARDIOGRAFÍA (PARÁMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS ESTÁTICOS Y DINÁMICOS PARA LA VALORACIÓN DE LA RESPUESTA A FLUIDOS).
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
16/11/2014 4:44:24 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 32
16/11/2014 04:44:24 a.m. Dr Carlos Alberto Lescano Alva 33
16/11/2014 4:44:24
Presión intratorácica
Retorno venoso al ventrículo izq y derecho
Precarga al Ventrículo Izquierdo
Volumen Sistólico ventricular Izq.
Presión sanguínea sistólica
Presión Intratorácica
„Squeezing “ de la sangre pulmonar
Precarga Ventricular Izq.
Volumen Sistólico Vent. Izq.
Pesión sanguínea Sistólica
PPmax PPmin
PPmax
PPmin
Inspiración
Reuter et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013
Midiendo la precarga Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta de fluidos
Expiración Inspiración Expiración
Inspiración temprana Inspiración tardía
35
Fluctuaciones en la presión sanguínea durante el ciclo respiratorio
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con
fluidos.
16/11/2014 4:44:24
Boixa E, Vicente R y Pérez-Artachoa J. Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2014;61(1):21---27
LIMITACIONES:1. VM no controlada2. VT < 8 ml/kg peso ideal3. PEEP > 10 cmH2O4. Pplat – PEEP ≤ 20 cmH2O5. Arritmias cardíacas6. Falla VD7. Shunts intracardíacos8. Tórax abierto, pericardio abierto9. Vasodilatadores10.Incremento de PA con Adrenalina11.Incremento de la PIA (≥ 25 mmHg)
16/11/2014 04:44:24 a.m. Dr Carlos Alberto Lescano Alva 37
Parámetros Dinámicos de Respuesta a Fluidos: Paciente en Ventilación Mecánica
16/11/2014 04:44:24 a.m. Dr Carlos Alberto Lescano Alva 38
PARÁMETROS
Estáticos
Superficie telediastólica del Ventrículo Izquierdo (STDVI)
Volumen telediastólicodel Ventrículo Derecho
Diámetro de la Vena Cava Inferior
Dinámicos
Índice de distensibilidad de la VCI
Índice de colapsabilidadde la VCS
Prueba de Elevación Pasiva de Miembros
Inferiores
Variabilidad de la Velocidad de Flujo
Aórtico
Variabilidad del ITV aórtico
PACIENTES CON VENTILACIÓN
MECÁNICA
RESPUESTA AL AUMENTO DE LA
PRECARGA
(Mejoría del volumen sistólico
/ GC)
AUMENTO ENDÓGENO DE LA PRECARGA
ELEVACIÓN PASIVA DE LOS MIEMBROS INFERIORES
AUMENTO EXÓGENO DE LA PRECARGA
ADMINISTRACIÓN DE UNA CARGA DE VOLUMEN
PACIENTES CON VM o CON RESPIRACIÓN
ESPONTÁNEA
Su limitación radica esencialmente en los pacientes profundamente hipovolémicos en los cuales el volumen movilizado con la maniobra es tan pequeño con respecto al déficit que prácticamente no
produciría una variación en el gasto cardíaco y la presión sanguínea.
50% RESPONDE A FLUIDOS
ZONA GRIS (ENTRE LA MÁXIMA
SENSIBILIDAD Y LA MÁXIMA
ESPECIFICIDAD)
NO RESPONDEDOR A FLUIDOS (MÁXIMA
ESPECIFICIDAD)
RESPONDEDOR A FLUIDOS
(MÁXIMA SENSIBILIDAD)
VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN DE PULSO EN VM
𝑷𝑷𝒎𝒂𝒙 − 𝑷𝑷𝒎𝒊𝒏
𝑷𝑷𝒎𝒂𝒙 + 𝑷𝑷𝒎𝒊𝒏𝟐
x 100%VPP =
RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VPP ˃ 13%
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con fluidos.
Requiere:1. VM 100% controlada2. VT ≥ 8 ml/kg peso ideal3. PEEP < 10 cmH2O4. No arritmias5. No falla de VD
16/11/2014 04:44:25 a.m. DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
INDICE DE COLAPSABILIDAD DE LA VENA CAVA SUPERIOR POR ECOCARDIOGRAFÍA
Cambios cíclicos en el volumen sistólico del ventrículo derecho en el paciente con ventilación mecánica y shock séptico antes y después de la administración de volumen
VARIACIÓN DE VELOCIDAD DEL FLUJO AÓRTICO
PARÁMETROS US PARA LA PREDICCIÓN DE RESPUESTA A FLUIDOS
VARIABILIDAD DE LA VELOCIDAD DE FLUJO AÓRTICO
𝑽𝑭𝑨𝒎𝒂𝒙 − 𝑽𝑭𝑨𝒎𝒊𝒏
𝑽𝑭𝑨𝒎𝒂𝒙 + 𝑽𝑭𝑨𝒎𝒊𝒏𝟐
x 100%ΔVFA =
RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: ΔVFA ˃ 13%
Requiere:1. VM 100% controlada2. VT ≥ 8 ml/kg peso ideal3. PEEP < 10 cmH2O4. No arritmias5. No falla de VD
VARIACIÓN DE ITV AÓRTICO
PARÁMETROS US PARA LA PREDICCIÓN DE RESPUESTA A FLUIDOS
ÁREA SISTÓLICA = ÁREA TELEDIASTÓLICA VI – ÁREA TELESISTÓLICA VI
PARÁMETROS US PARA LA PREDICCIÓN DE RESPUESTA A FLUIDOS
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 47
ELEVACIÓN PASIVA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES COMO ESTRATEGIA PARA PREDECIR RESPUESTA A UNA CARGA DE VOLUMEN
RESUMEN DE PARÁMETROS ESTÁTICOS Y DINÁMICOS POR ECOGRAFÍA
4. Emplear la Ecocardiografía para la valoración con el
“Estándar de Oro” de la adecuada respuesta a
fluidos.
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 49
16/11/2014 5:39:14 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 50
VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DEL “ESTÁNDAR DE ORO” PARA RESPUESTA A FLUIDOS: ↑VS (↑ITV TSVI)
16/11/2014 5:42:19 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 51
VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DEL “ESTÁNDAR DE ORO” PARA RESPUESTA A FLUIDOS: ↑VS (↑ITV TSVI) > 15%
Doppler Pulsado
Doppler Pulsado
Doppler Pulsado
VS = 40
VS = 50
↑VS = 25%
5. DETERMINAR CUÁLES SON LOS PARÁMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS MÁS ADECUADOS PARA LA VALORACIÓN DE VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS.
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 52
16/11/2014 4:44:25
Hofer CK, Furrer L, Matter-Ensner S, Maloigne M, Klaghofer R,Genoni M, et al. Volumetric preloadmeasurement by thermodi-lution: A comparison withtransoesophageal echocardiography.Br J Anaesth. 2005;94:748---55.
16/11/2014 4:44:25
Hofer CK, Muller SM, Furrer L, Klaghofer R, Genoni M,Zollinger A. Stroke volume and pulse pressure variation for prediction of fluid responsiveness in
patients undergoing off-pumpcoronary artery bypass grafting. Chest. 2005;128:848---54.
Función sistólica ventricular izquierda preservada
Vol retado: 10 ml/kg peso idealFluido: HAES 6%T administrado: 20 min
Valor de corte: VPP > 13,5%VVS > 12,5%
Gold standard: ↑VS ≥ 25%
Sensibilidad: 72-74%Especificidad: 71-72%
16/11/2014 5:13:09
Durante Bypass Aorto Coronario
Vol retado: Elevación Pasivade Miembros Inferiores
Fluido: Reserva venosaT administrado: 10-20 min
Valor de corte: ΔAS > 16%
Gold standard: ↑GC ≥ 15%
Sensibilidad: 92%Especificidad: 83%
6. DESCRIBIR LA ESTRATEGIA PARA RETO CON FLUIDOS EMPLEANDO LA ECOCARDIOGRAFÍA.
ECOCARDIOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA VALORAR VOLEMIA Y RESPUESTA A FLUIDOS
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 56
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 57
La técnica de retar con fluidos al paciente incorpora cuatro elementos que deberían quedar bien definidos:
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con
fluidos.
(1) El tipo y cantidad de fluido
(2) La velocidad de administración del fluido
(3) El objetivo que desea alcanzar con el reto de fluidos
(4) Los límites de seguridad (evitar el desarrollo o deterioro del edema pulmonar)
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 58
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con
fluidos.
Resucitación con fluidos (sobrecarga inicial)
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 59
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con
fluidos.
Retos con fluidos (Reanimación cuantitativa protocolizada)
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 60
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con
fluidos.
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 61
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con
fluidos.
Optimización
de líquidos
Administrar 500 ml / 30 min.
Reevaluar al cabo de 10 mins.
INICIO
SÍ
Considerar
tratamientos
no líquidos
(p.e. vasodilatador-
es, inotrópicos)
Monitorizar
Indicadores
ecocardiográficos
de hypovolemia (ΔVCI, ΔVFA, ΔITV,
ΔAS, LPR),FC, orina,
SvcO2.
SÍ¿Aumentó
VS o ITV
>10-15%?
NO
SÍ
La
hipovolemia
una posibilidad
NO
NO¿Sigue deteriorada
la perfusión de
órganos?Protocolo básico de tratamiento con
líquidos usando los efectos del tratamiento
para guiar las intervenciones posteriores.
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con fluidos.
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 63
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia con
fluidos.
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 64
Límites de Seguridad para evitar el desarrollo de edema pulmonar por sobre resucitación con fluidos
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 65
PELIGROΔ VS < 10%
Límites de Seguridad para evitar el desarrollo de edema pulmonar por sobre resucitación con fluidos
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 66
FLUIDOTERAPIA
SIN EDEMA PULMONAR CON EDEMA PULMONAR
Límites de Seguridad para evitar el desarrollo de edema pulmonar por sobre resucitación con fluidos
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
Médico Especialista en Medicina Intensiva
HNERM y CSF
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 67
1. Determinar cuáles son las ventanas ecográficas
necesarias para la diferenciación ecocardiográfica
de los distintos patrones de shock.
2. Conocer cuáles son los hallazgos ecocardiográficos
integrados que permiten la aproximación diagnóstica
a los diferentes tipos de shock.
3. Emplear la ecocardiografía para el monitoreo
hemodinámico.
4. Recomendaciones sobre el uso de la ecocardiografía
en la valoración del paciente en estado de shock.
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 68
1. DETERMINAR CUÁLES SON LAS VENTANAS ECOGRÁFICAS NECESARIAS PARA LA DIFERENCIACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LOS DISTINTOS PATRONES DE SHOCK.
ECOCARDIOGRAFÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 69
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: EVALUACIÓN DE LA PRECARGA
1. Vista cardíaca para-esternal eje largo
2. Vista cardíaca apical de 4 cámaras
3. Vista de vena cava inferior / vista subcostal
4. Vista del espacio de Morison y de Hemotórax derecho
5. Vista esplenorenal y de Hemotórax izquierdo
6. Vista vesical
7. Vistas de cortes de aorta
8. Vista de Neumotórax derecho
9. Vista de Neumotórax izquierdo
Transductor curvilíneo para vistas 1 a 7.
Transductor cardíaco para vistas 1 a 3.
Transductor lineal o de alta frecuencia para vistas 8 y 9
2. CONOCER CUÁLES SON LOS HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS INTEGRADOS QUE PERMITEN LA APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LOS DIFERENTES TIPOS DE SHOCK.
ECOCARDIOGRAFÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 71
16/11/2014 04:44:25 a.m. DR CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
SHOCK CIRCULATORIO
HIPERDINÁMICO O DE GASTO ALTO
SHOCK DISTRIBUTIVOSEPSIS, VASOPLEJIA, ANAFILAXIA,
ENDOCRINOPATÍA, SHOCK NEUROGÉNICO
HIPODINÁMICO O DE GASTO BAJO
SHOCK HIPOVOLÉMICO DESHIDRATACIÓN, HEMORRAGIA
SHOCK CARDIOGÉNICOINFARTO MIOCÁRDICO,
ARRITMIAS, ENFERMEDAD VALVULAR AGUDA, ETC
SHOCK OBSTRUCTIVOTAPONAMIENTO CARDIACO,
NEUMOTÓRAX O HEMOTÓRAX A TENSIÓN, TEP MASIVO
PROTOCOLOS ULTRASONOGRÁFICOS EN SHOCK E HIPOTENSIÓN DE CAUSA DESCONOCIDA.
Taponamiento Cardiaco
Derecho pequeño.
Hiperkinético.
Fluido Pericárdico
VS/GC disminuido
Fija y Distendida
cVCI < 50% (S/VM)
dVCI < 18% (VM)
Deslizante.
Perfil A
VYI distendidas.
Venas Hepáticas.
Pericardiocentesis. Cirugía
Embolia Pulmonar
Derecho dilatado.
Hipokinético.
VS/GC disminuido
Fija y Distendida
cVCI < 50% (S/VM)
dVCI < 18% (VM)
Deslizante.
Perfil A
± Consolidados
Trombosis Venosa
Venas Hepáticas distendidas.
Trombólisis.
Cirugía
Neumotórax a Tensión
Derecho pequeño.
Hiperkinético.
VS/GC disminuido
Fija y Distendida
cVCI < 50% (S/VM)
dVCI < 18% (VM)
Perfil A
No deslizamiento, No líneas B,
No pulso.
Punto Pulmón
± Desplazamiento traqueal.
Venas Hepáticas distendidas.
Drenaje Torácico.
Cirugía
Falla Cardiaca
Izquierdo severamente hipokinético.
y/o
Disfunción Valvular
GC y VS disminuidos
Fija y Distendida
cVCI < 50% (S/VM)
dVCI < 18% (VM)
Perfil B
Deslizamiento
± Fluido Pleural
± Foco Séptico.
Venas Hepáticas distendidas.
Inotropos, diuréticos.
Cateterismo
Cirugía
Hipovolemia
Derecho pequeño.
Hiperkinético
VS/GC disminuido
Flexible y colapsable
cVCI > 50% (S/VM)
dVCI > 18% (VM)
Perfil A
Deslizamiento
± Fluido Pleural
± Colección de fluidos
± AAA
±Foco séptico
Fluidoterapia
Vasoconstrictores
Cirugía
Ultrasonido Cardiaco en Soporte de Vida - Vías de Evaluación Multifocal
Vasodilatación
Derecho pequeño.
Hiperkinético
VS/GC normal o incrementado
Flexible y colapsable
cVCI > 50% (S/VM)
dVCI > 18% (VM)
Perfil A
Deslizamiento
± Fluido Pleural
± Colección de fluidos
±Foco séptico
Fluidoterapia
Vasoconstrictores
ATB, Cirugía
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: EVALUACIÓN CARDÍACA: PARAESTERNAL
EJE LARGO EJE CORTO
A nivelvalvular mitral
A nivel decuerdas tendíneas
A nivel demúsculos papilares
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: APICAL
Cuatrocámaras
Doscámaras
Trescámaras
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 77
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia
con fluidos.
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 78
Establecer la estrategia más adecuada para la terapia
con fluidos.
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 79
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: FALLA RELACIONADA A LA BOMBA
HIPOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA
VENTRÍCULOIZQUIERDOCOLAPSADO
VENTRÍCULODERECHO
COLAPSADO
AURÍCULADERECHA
AURÍCULAIZQUIERDA
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 80
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: FALLA NO RELACIONADA A LA BOMBA
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 81
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: FALLA RELACIONADA A LA BOMBA
DERRAME PERICÁRDICO – TAPONAMIENTO CARDÍACO
TAPONADO
VENTRÍCULOIZQUIERDO
VENTRÍCULODERECHO
COLAPSADO
PERICARDIOLLENO DELÍQUIDO
AURÍCULADERECHA
AURÍCULAIZQUIERDA
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 82
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: FALLA RELACIONADA A LA BOMBA
BUENA Y MALA FUNCIÓN CONTRACTIL
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 83
DIAGNÓSTICO DEL TIPO Y CAUSA DEL SHOCK: FALLA RELACIONADA A LA BOMBA
DILATACIÓN VENTRICULAR DERECHA
EMBOLIA PULMONAR
VENTRÍCULOIZQUIERDOCOLAPSADO
VENTRÍCULODERECHO
FRANCAMENTEDILATADO
AURÍCULADERECHA
FRANCAMENTEDILATADA
AURÍCULAIZQUIERDACOLAPSADA
3. EMPLEAR LA ECOCARDIOGRAFÍA PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO.
ECOCARDIOGRAFÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 84
P.E.R.U.: OBJETIVOS: MONITOREO HEMODINÁMICO US
P.E.R.U.: OBJETIVOS: MONITOREO HEMODINÁMICO US
ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN LATIDO Y EL GASTO CARDÍACO
GC = VS x FC FC = 60” / Distancia RR (en fracción de segundo)
P.E.R.U.: OBJETIVOS: MONITOREO HEMODINÁMICO US
ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN LATIDO Y EL GASTO CARDÍACO
GC = VS x FC ITV en un paciente con shock cardiogénico
P.E.R.U.: OBJETIVOS: MONITOREO HEMODINÁMICO US
ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL VENTRÍCULO DERECHO
TAPSE NORMAL: Función sistólica VD conservada TAPSE DISMINUIDO: Disfunción sistólica VD
16/11/2014 04:44:25 a.m. Dr Carlos Alberto Lescano Alva 89
VISTA DE VENA CAVA INFERIOR Y SUBXIFOIDEA DE CORAZÓN
VENA CAVA INFERIOR COLAPSABLE
ANTES DE INSPIRACIÓN DESPUÉS DE INSPIRACIÓN
ANTES DE INSPIRACIÓN DESPUÉS DE INSPIRACIÓN
VENA CAVA INFERIOR DILATADA
P.E.R.U.: OBJETIVOS: MONITOREO HEMODINÁMICO US
ESTIMACIÓN DE LA PRESIÓN DE CUÑA POR ECOGRAFÍA
• La velocidad pico de la onda E obtenida por Doppler tisular(Ea) se correlaciona con la relajación ventricular y esrelativamente independiente de la precarga.
• El cociente entre la velocidad pico de la onda E mitral y lavelocidad E del anillo lateral mitral (E/Ea) muestra elevadascorrelaciones con la PCP.
• Valores > 15 predicen una PCP > 15 mmHg.• Prácticamente siempre (PCP = 1,24 [E/Ea + 1,9]).• Valores < 8 se asocian con valores normales de la PCP.• No obstante, los valores de E/Ea entre 8 y 15 tienen
valores predictivos bajos.
4. RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE LA ECOCARDIOGRAFÍA EN LA VALORACIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO DE SHOCK.
ECOCARDIOGRAFÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK
16/11/2014 6:28:40 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 91
16/11/2014 04:44:25 a.m. Dr Carlos Alberto Lescano Alva 92
• Ninguna técnica de monitoreo hemodinámico puede por sí misma mejorar el estado del paciente.Principio 1
• Los requerimientos de monitoreo pueden variar en el tiempo y pueden depender de la disponibilidad local de equipos y de entrenamiento.
Principio 2
• No existen valores hemodinámico óptimos que sean aplicables a todos los pacientes.Principio 3
• Necesitamos combinar e integrar la información de diversas variables.Principio 4
• Las mediciones de la SvO2 (SvcO2) pueden ser útiles.Principio 5
16/11/2014 04:44:25 a.m. Dr Carlos Alberto Lescano Alva 93
• Un Gasto Cardíaco alto y una SvO2 alta no siempre son lo mejor.Principio 6
• El Gasto Cardíaco es estimado, no medido. El método de termodilución es considerado estándar de referencia, pero tiene limitaciones.
Principio 7
• Los cambios en el monitoreo hemodinámico en periodos cortos de tiempo son importantes.Principio 8
• Es preferible tener la medición continua de todas las variables.Principio 9
• El no ser invasivo no es el único aspecto a tener en cuenta.Principio 10
16/11/2014 04:44:25 a.m. Dr Carlos Alberto Lescano Alva 94
16/11/2014 4:44:25 Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 95