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Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte
cliniche ti aspetti?Pietro Sotgiu
Responsabile U.O.S. Cardio-Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria
Pompei ( NA)
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CC
CECI
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WHEN?
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Appropriatezza
Rapporto rischio/beneficio
…è appropriata quella prestazione per cui i benefici per il paziente superano i rischi in misura tale da giustificarne l’erogazione
R. Brook
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Appropriatezza
• La cosa giusta
• Al soggetto giusto
• Al momento giusto
• Da parte dell’operatore giusto
• Nella struttura giusta
• Nel modo giusto
![Page 7: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/7.jpg)
Prestazioni inappropriate x esami di
prima diagnosi:
ECO doppler: 41%
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Stima effetto sui tempi d’attesa
Tempo d’attesa per eseguire doppler TSA:
48gg
Tempo d’attesa per eseguire doppler TSA senza richieste innapropriate:
28gg
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Dottore, mi prescriva il doppler! ” Potenzialità e limiti di un’indagine che non
si nega a nessuno. *
L’eco-color-doppler è un’indagine diagnostica ad elevato rischio di
inappropriatezza per tutta una serie di motivazioni : esame incruento, di breve durata, non disagevole e quasi
sempre diagnostico; esame molto pubblicizzato dai media; esame concupito da operatori spregiudicati, anche con
scarsa competenza clinica, con conseguente indiscriminato aumento dell’offerta;
non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica;
attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunte patologie vascolari con aumento della richiesta autoindotta;
From O. Urbano
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Indicazioni
Nei diabetici con rischio cardiovascolare elevato è utileeseguire anche i seguenti esami strumentali (da ripetersi
ogni 1‑3 anni, a seconda dei risultati ottenuti):• ecocolordoppler carotideo;
• ecocolordoppler degli arti inferiori (se indice diWinsor < 0,9 o arterie incompressibili);
• test provocativi di ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ecografia da stress)
Livello della prova VI, Forza della raccomandazione BStandard di cura 2009-2010
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Indicazioni (Spread)Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti con soffio laterocervicale,
con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico,
nei coronaropatici, nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli
nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore
nei pazienti con patologia vascolare retinica.
Raccomandazione 1-4Grado C
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Indicazioni (Spread)
Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un
inquadramento etiopatogenetico.
Deve essere eseguito precocemente dopo l’esordio della sintomatologia al fine di pianificare una corretta
terapia (entro 2-3 ore per le rivascolarizzazioni da trombosi (trombectomia e trombolisi) o pochi giorni
per i casi di ictus senza trombosi completa.Raccomandazione 1-3
Grado A
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Indicazioni (Spread)
La valutazione dell’IMT è inoltre considerata importante in numerosi studi osservazionali o intervenzionali
sull’aterosclerosi e sul trattamento dei fattori di rischio
Raccomandazione 1-4Grado C
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Cosa mi aspetto
1. Segnalazione dello spessore medio-intimale
2. Presenza/assenza placche
3. Tipologia delle placche
4. Stenosi emodinamica/non emodinamica
5. Orientamento del flusso vertebrale
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IMT
Spessore miointimale valori normali:
12-18 anni: 0,5mm25-45 anni: 0,6mm60-75 anni: 0,8mm
Si considera ispessimento miointimale patologico uno spessore superiore o
uguale a 0,95mm
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IMTUn aumento dello spessore mio-intimale (IMT) è risultato associato a patologie
aerosclerotiche a livello coronarico e ai più comuni fattori di rischio per l’aterosclerosi
Un aumento dell’IMT è stato registrato in pazienti affetti da numerose patologie che poi presentano spesso una associazione con l’aterosclerosi:
ipertensionerene policistico autosomico dominante
insufficienza renalediabete
Iperinsulinemia
Kobayashi K, et al. Interrelationship between non-invasive measurements of atherosclerosis: flow-mediated dilation of brachial artery, carotid intima-media thickness and pulse wave velocity. Atherosclerosis. 2004
Kocaman O, et al. Endothelial dysfunction and increased carotid intima-media thickness in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004
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IMT L’IMT in tutti gli studi sembra essere correlato con:
età,
ipertensione,
bassi valori di HDL,
aumento della massa corporea
durata del diabete
Hidvegi T, et al. Intima-media thickness of the carotid arteries in subjects with hyperinsulinaemia (insulin resistance). Diabetes Nutr Metab. 2003
Leinonen ES, et al. Low-grade inflammation, endothelial activation and carotid intima-media thickness in type 2 diabetes. J Intern Med 2004
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Flow chart: IMT
Aumento dello spessore medio intimale
Controllo fattori di rischio
Valutazione IMT a 1 anno ???
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Cosa mi aspetto
1. Segnalazione dello spessore medio-intimale
2. Presenza/assenza placche
3. Tipologia delle placche
4. Stenosi emodinamica/non emodinamica
5. Orientamento del flusso vertebrale
![Page 21: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/21.jpg)
Cosa mi aspetto
1. Segnalazione dello spessore medio-intimale
2. Presenza/assenza placche
3. Tipologia delle placche
4. Stenosi emodinamica/non emodinamica
5. Orientamento del flusso vertebrale
![Page 22: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/22.jpg)
Placca: ecogenicità
Classe 1: placca uniformemente anecogena Classe 2 : prevalentemente ipoecogena o anecogena
(>50%) in sezione trasversa Classe 3: prevalentemente ecogena o isoecogena
(>50%) in sezione trasversa Classe 4: uniformemente ecogena (isoecogena o
iperecogena) Classe 5: placca non classificabile per le calcificazioni
(cono d’ombra)
Cerebovasc Dis 1997;7:289-296. Consensus Concerning the Morphology and the Risk of Carotid Plaques.
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1. regolare
2. irregolare da 0.4 a 2 mm. di profondità
3. irregolare “ulcerata” >2 mm. di profondità
Cerebovasc Dis 1997;7:289-296. Consensus Concerning the Morphology and the Risk of Carotid Plaques.
Superficie
![Page 24: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/24.jpg)
Cosa mi aspetto
1. Segnalazione dello spessore medio-intimale
2. Presenza/assenza placche
3. Tipologia delle placche
4. Stenosi emodinamica/non emodinamica
5. Orientamento del flusso vertebrale
![Page 25: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/25.jpg)
% stenosi: velocità
![Page 26: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/26.jpg)
% stenosi: diametri
(A – B) x 100 A
NASCET ECST
![Page 27: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/27.jpg)
% stenosi: aree
![Page 28: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/28.jpg)
Progressione placca
La progressione della placca è risultata il miglior marker predittivo di eventi
neurologici.
Bertges DJet al. Relevance of carotid stenosis progression as a predictor of ischemic neurological outcomes. Arch
Intern Med. 2003
Carra G, et al. Carotid plaque morphologyand cerebrovascular events. Int Angiol. 2003
![Page 29: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/29.jpg)
Cosa mi aspetto
1. Segnalazione dello spessore medio-intimale
2. Presenza/assenza placche
3. Tipologia delle placche
4. Stenosi emodinamica/non emodinamica
5. Orientamento del flusso vertebrale
![Page 30: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/30.jpg)
Flow chart
Sintomatico
Asintomatico
Evento cerebrale o retinico congruo nei 6 mesi precedenti
(da ulteriori dati tale intervallo si riduce a 3 mesi)
![Page 31: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/31.jpg)
Flow chartSintomatico:
• Se stenosi ≥ 70% endoarteriectomia carotidea (valutata con metodo NASCET)
• Se stenosi < 50% non è indicata endoarteriectomia
• Stenosi tra 50 e 69% è indicata endoarteriectomia, vantaggio modesto nei primi anni, aumento successivamente
• Endoarteriectomia precoce se tia o ictus + stenosi >50%
Racc. GRADO A - Spread
![Page 32: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/32.jpg)
Flow chart
Asintomatico
Stenosi >60% endoarteriectomia solo se rischio perioperatorio <3%
Riduzione rischio ictus 1% annuo
Racc. GRADO A - Spread
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Referto Cognome, Nome ………………………………………… età data …../…./……../L’esame viene eseguito con• Apparecchio ……………• Tipo sonda …………….
Carotide destra:• descrizione morfologica della parete (caratteristiche - spessore)caratteristiche della placca• ecogenicità (omogenea, disomogenea, iperecogena, ipoecogena) ………………… • superficie (liscia, irregolare, ulcerata > 2 mm ) ……………… Ø ulcera ………• localizzazione (carotide comune, carotide Interna al bulbo - estensione oltre il
bulbo)• Diametro del lume della carotide comune …. Ø bulbo …. Ø CI distale …. Stenosi
…% in sezione longitudinale• percentuale di stenosi ____% (in sezione trasversa)• area residua …… % Ø minimo lume residuo …..mm• PSV sulla stenosi …….. cm/sec - (valori dell’angolo ..… °)• EDV sulla stenosi …….. cm/sec -• Carotide interna valutabile per …. cm - inversione anatomica carotide
interna/esterna si noCarotide sinistra:
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Referto
Vertebrale Dx: presente-assente-dominante; stenosi ostiale …% diametro, direzione flusso
Vertebrale Sn: presente-assente-dominante;, stenosi ostiale …% diametro, direzione flusso
Succlavia Dx: descrizione…………. ……….. ……….. ………. …………. .stenosi …% diametro, localizzazione pre- vertebrale, post-vertebraleSucclavia Sn: descrizione…………. ……….. ……….. ………. …………. .stenosi …% diametro, localizzazione pre- vertebrale, post-vertebraleAnonima: descrizione (parete - spessore) ………… ……………………..
…………......• Difficoltà interpretative se presenti
………………………………………………….....….• Eventuale valutazione power-Doppler
…………………………………………….......…..• Eventuale valutazione con Ecocontrasto
……………………………………………..........• Conclusioni diagnostiche:
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Referto
• Valutazione IMT (numerico)
• Caratterizzazione placca: classificazione
• Metodo di determinazione stenosi: velocità di picco
• Decorso arterie
![Page 36: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/36.jpg)
Follow up
![Page 37: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/37.jpg)
Controllo fattori di rischio
Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral artery disease, A Report of the American College of Cardiology
Stroke 2011
![Page 38: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/38.jpg)
Controllo fattori di rischio
Antihypertensive treatment is recommended for patients
with hypertension and asymptomatic extracranial
carotid or vertebral atherosclerosis to
maintain blood pressure below 140/90 mm Hg.111,228–231
(Level of Evidence: A)
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Patients with extracranial carotid or vertebral atherosclerosis who smoke cigarettes should be advised to
quit smoking and offered smoking cessation interventions
to reduce the risks of atherosclerosis progression
and stroke.(Level of Evidence: B)
Controllo fattori di rischio
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Treatment with a statin medication is recommended for all patients with extracranial carotid or vertebral
atherosclerosis to reduce low-density lipoprotein (LDL) cholesterol below 100 mg/dL.
(Level of Evidence: B)
Controllo fattori di rischio
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Diet, exercise, and glucose-lowering drugs can be useful for patients with diabetes mellitus and extracranial carotid or vertebral artery atherosclerosis. The stroke prevention benefit, however, of intensive glucoselowering therapy to a glycosylated hemoglobin A1c level less than 7.0% has not been established.
(Level of Evidence: A)
Controllo fattori di rischio
![Page 42: Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio- Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102805/5542eb73497959361e8d9ea5/html5/thumbnails/42.jpg)
Antiplatelet therapy with aspirin, 75 to 325 mg daily, is recommended for patients with obstructive or nonobstructive atherosclerosis that involves the extracranial carotid and/or vertebral arteries for prevention of MI and other ischemic cardiovascular events, although the benefit has not been established for prevention of
stroke in asymptomatic patients. (Level of Evidence: A)
Controllo fattori di rischio
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STENT CAROTIDEO
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STENT ARTERIOSI E STENT ARTERIOSI E ULTRASUONIULTRASUONI
• PTAPTA: la prima metodica di controllo : la prima metodica di controllo della angioplastica e’ stato della angioplastica e’ stato l’EcoDoppler e successivamente l’EcoDoppler e successivamente l’l’EcoColorDopplerEcoColorDoppler,,
• PTA-STENTINGPTA-STENTING, non si differenziano , non si differenziano per quanto riguarda il tipo di per quanto riguarda il tipo di diagnostica, ma nel riconoscere diagnostica, ma nel riconoscere parete arteriosa e sistema impiantato.parete arteriosa e sistema impiantato.
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Perché gli stent si Perché gli stent si vedono?vedono?
• Echogenic Echogenic medical device such medical device such as a stent for insertion into a as a stent for insertion into a biological tissue or vesselbiological tissue or vessel comprising an elongate tube and comprising an elongate tube and having at least one lumen having at least one lumen extending substantially along a extending substantially along a longitudinal axis. longitudinal axis.
• The elongate tube comprises a The elongate tube comprises a material having an acoustic material having an acoustic impedance different from the impedance different from the acoustic impedance of the acoustic impedance of the biological tissue or vesselbiological tissue or vessel of a of a patient body such that patient body such that ultrasonic ultrasonic imaging of the tube inside the imaging of the tube inside the patient’s body may be achieved. patient’s body may be achieved.
• The elongate tube may comprise The elongate tube may comprise a a plastic material such as plastic material such as polyethylene or any formable, polyethylene or any formable, pliable materialpliable material..
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•
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STENT ARTERIOSI E STENT ARTERIOSI E ULTRASUONIULTRASUONI
• La richiesta di La richiesta di controllo ECD di PTAcontrollo ECD di PTA deve deve considerareconsiderare
• 1-ESATTA SEDE DEL TRATTAMENTO1-ESATTA SEDE DEL TRATTAMENTO• 2-MATERIALE PARIETALE RESIDUO2-MATERIALE PARIETALE RESIDUO• 3-STENOSI RESIDUA3-STENOSI RESIDUA• 4-STUDIO EMODINAMICO DOPPLER4-STUDIO EMODINAMICO DOPPLER• 5-DISSEZIONI SEGMENTARIE5-DISSEZIONI SEGMENTARIE• 6-FLAP INTIMALI O FRAMMENTI 6-FLAP INTIMALI O FRAMMENTI
MOBILI MOBILI
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STENT ARTERIOSI E STENT ARTERIOSI E ULTRASUONIULTRASUONI
Controllo PTA-STENTINGControllo PTA-STENTING
-LETTURA DELLE MAGLIE -LETTURA DELLE MAGLIE
-SEDE DI IMPIANTO PREVISTO -SEDE DI IMPIANTO PREVISTO
-EVENTUALE MIGRAZIONE-EVENTUALE MIGRAZIONE
-DIMENSIONI: diametro, lunghezza.-DIMENSIONI: diametro, lunghezza.
-STENT IMPRONTATO DALLA LESIONE-STENT IMPRONTATO DALLA LESIONE
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nuovi criteri velocimetricinuovi criteri velocimetrici
• Lo stent riduce la compliance Lo stent riduce la compliance dell’arteria e pertanto i criteri dell’arteria e pertanto i criteri velocimetrici normalmente velocimetrici normalmente utilizzati per la valutazione della utilizzati per la valutazione della stenosi possono non essere stenosi possono non essere applicabili. applicabili.
• Gli studi in Letteratura in Gli studi in Letteratura in proposito sono in incremento. proposito sono in incremento.
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nuovi criteri velocimetricinuovi criteri velocimetrici
• Lal BK et Al. propongono i seguenti Lal BK et Al. propongono i seguenti valori per identificare una valori per identificare una carotide carotide normale dopo stenting (stenosi < normale dopo stenting (stenosi < 20%):20%):
• • • PSV < 150 cm/s,PSV < 150 cm/s,• • • ICA/CCA ratio < 2.16ICA/CCA ratio < 2.16 J Vasc Surg. 2004 Jan;39(1):58-66J Vasc Surg. 2004 Jan;39(1):58-66
• Dovranno essere definiti nuovi Dovranno essere definiti nuovi criteri velocimetrici per le criteri velocimetrici per le varie classi di stenosivarie classi di stenosi
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M.A. a 64 fam per eventi cor. Col 200-250, hdl<40, trigli 200-350. Claudic dx rec
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A 45. PP disl comb. No altri fatt rischio
Placchette fibrose diffElevato carico totaledi placche
Ca cor > 75° percentile
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