Download - Edema agudo pulmón
Protocolo de actuación en el E.A.P. en Urgencias
Aplicaciones e indicaciones de la CPAP
Dr. Fernando Richard
Servicio de Urgencias
26 Abril-2007
Insuficiencia Cardiaca Aguda:Presentación
Rápido desarrollo de los síntomas.
Con o sin enfermedad cardiaca previa.
Amenaza la vida del paciente: requiere medidas urgentes.
Múltiples factores precipitantes.
ICA: Factores precipitantes
Cardiovasculares
I.C.C. descompensada
SCA/ IAM
Arritmias graves
Fallos valvulares (I.M., E. Ao.)
Endocarditis
Miocarditis severas
Disección aorta
Taponamiento cardiaco
No cardiovasculares
Sobrecarga de volumen
Infección/ Sepsis
Fallo renal agudo
Feocromocitoma
Tirotoxicosis
Anemia
Abuso de drogas y/0 alcohol
Otras
ICA: Formas clínicas
1.IC descompensada aguda
2. IC aguda hipertensiva
3. Edema agudo pulmonar
4. Shock cardiogénico
5. IC por alto gasto
6. IC derecha
En el registro ADHERE el 53% tenían FE > 40%, eran más viejos, mujeres, y con menos probabilidad de sufrir enfermedad coronaria.
Hasta un 30% tenían I Renal crónica y el BUN por encima de 43 gr/dl y Creatinina sérica > 2,76 mg/dl eran marcadores de mortalidad.
Solo el 2% tenían hipotensión, el 48% entre 90 y 140 mmHg y el 50% por encima de 140 mmHg.
El 20% presentaban ACxFA.
La media en los que se midió el BNP fue de 667 pg/ml.
Eur Heart J 2005;SUPPL B 13B-19B
ICA: Características clinicas
ICA.- Clasificaciones clínicas
FORRESTER: (Relaciona: Clase funcional +Pr. capilar pulmonar + índice cardiaco)
Escasa utilidad en un Servicio de Urgencias.
Según gravedad: (Grado de congestión –auscult-y de circulación periférica –perfusión-)
Clase I (grupo A): Caliente y seco
Clase II (grupo B): Caliente y húmedo
Clase III (grupo L): Frío y seco
Clase IV (grupo C): Frío y húmedo
ICA.- Clasificaciones clínicas
KILLIP y KIMBALL: (Clase funcional y pronóstico) (en SCA)
Fase I.- No hay insuficiencia cardiaca. No existen signos de
descompensación cardiaca (Mortalidad: 6%)
Fase II.- Insuficiencia cardiaca. Estertores-crepitantes, galope,
hipertensión venosa pulmonar con estertores en campos inferiores
pulmonares (Mortalidad: 17%)
Fase III.- Edema de pulmón. Insuficiencia cardiaca grave, con
estertores húmedos en la totalidad de los campos pulmonares.
(Mortalidad: 38%)
Fase IV.- Shock cardiogénico: hipotensión (TAS < 90 mmHg) con
vasoconstricción periférica (oliguria, cianosis, diaforesis) (Mortalidad:
81%)
ICA: Manejo inicial en UrgenciasObjetivos
1. Valoración rápida del paciente.
2. Identificación y diagnóstico diferencial de las causas de descompensación.
3. Determinar las terapias indicadas: Aliviando síntomas de congestión.
Mejorar la situación hemodinámica, sin causar daño miocárdico que agrave el proceso.
Preservando la función renal.
Mejorando la supervivencia.
Reducir la estancia hospitalaria.
ICA.- Manejo inicial en Urgencias
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
Antecedentes y enfermedades concomitantes
Examen clínico: precarga, poscarga, insuf. mitral?, arritmia?, SCA?...
TA, sat O2, FR, FC, Temperatura.
ECG
Rx de tórax
Analítica básica (hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría, marcadores cardiacos, pro-BNP, …)
TEST LABORATORIO BNP
Neurohormona cardiaca que se segrega en los ventrículos, aunque también un poco en el tejido auricular.
Es liberado desde el VI en respuesta a la dilatación volumétrica y a la sobrecarga de presión
El BNP es un péptido de 32 aminoácidos, y se mide utilizando el N-terminal, y los ensayos generalmente miden ambos: el BNP intacto y N-terminal.
Es utilizado para identificar fallo cardiaco congestivo en pacientes que vienen por disnea a urgencias
Alto valor predictivo negativo para excluir fallo cardiaco
BNP y NT Pro BNP, cuya vida media es de 118 minutos en lugar de 18 minutos del BNP.
Son más altos con fallo sistólico que con el diastólico.
El punto de corte para BNP es de 100 pg/ml y de 300 pg/ml para el NT Pro BNP.
TEST LABORATORIO BNP
Edad
Sexo femenino
I. Renal
Enf pulmonar
Hipertiroidismo
Cirrosis
Glucocorticoides
HSA
¿es correcto lo que hacemos?Grados de recomendación y nivel de evidencia
Grado de recomendación Clase I: evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento
diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
Clase II: evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión Clase II a: el peso de la evidencia/opinión está a favor de su utilidad/eficacia.
Clase II b: la utilidad/eficacia está menos establecida
Clase III: evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Nivel de evidencia A.- Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorios o
metaanálisis. B.- Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorio o de grandes
estudios no aleatorizados C.- Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios
retrospectivos y registros.
EAP.- Manejo inicial en Urgencias
MEDIDAS INICIALES
1. Oxigenación y ventilación adecuada
2. Morfina
3. Actuar sobre factores precipitantes
4. Vasodilatadores
5. Diuréticos
6. Inotrópicos
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP1.- Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria
Objetivo: mantener una SaO2 normal (95-98%) para maximizar la liberación de O2 a los tejidos, ayudando a prevenir la disfunción de órganos distales y el fallo multiorgánico.
Oxigenoterapia convencional: con VMK al 50%. (Recomendación Clase IIa-C)
CPAP de Boussignac (Recomendación IIa-A) Iniciar con 5 cmH2O y aumentos de 2-3 cm Objetivos y retirada con paso a VMK
Control del factor desencadenante: ICA Mejoría del disconfort y la disnea Fr <25/min Desaparición actividad músculos accesorios
Intubación orotraqueal (IIa-C)
EAP: Fisiopatología
Fases: Fallo bomba del corazón izquierdo Congestión pasiva de los vasos pulmonares Paso de líquido intravascular al intersticio pulmonar Paso de líquido al compartimento intraalveolar
Consecuencias:
Dificultad para el intercambio gaseoso: hipoxemia
Disminución de la compliance pulmonar: aumento del trabajo respiratorioy uso de la musculatura accesoria con aumento del consumo de oxígeno.
Los músculos respiratorios inspiratorios tienen que hacer una gran presión negativa pleural, lo cual aumenta la presión transmural y con ello la postcarga.
EAP: Efectos de la CPAP
Efectos hemodinámicos
Efectos respiratorios
EAP: Efectos de la CPAP
Efectos hemodinámicos
La presión positiva conlleva una menor presión intrapleural negativa
durante la inspiración, lo que disminuye la presión de llenado del V.D.,
y con ello mejorando el edema y la congestión pulmonar.
La hiperinsuflación pulmonar que se produce, aumenta el tono
parasimpático, y con ello disminuye la frecuencia cardiaca.
En los pacientes con función sistólica deprimida va a producir un
aumento de la FE del VI y una disminución de la poscarga.
En los pacientes con función sistólica normal, va a producir un
descenso del volumen diastólico final.
EAP: Efectos de la CPAP
Efectos respiratorios
Apertura de alveolos colapsados, mediante un aumento de la capacidad residual funcional.
Mejoría de la oxigenación.
Mejoría de la resistencia de vías aéreas.
Reducción del trabajo respiratorio
Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliográficas
Lin et al: Demuestra una mejoría significativa del volumen sistólico, de la frecuencia cardiaca, de la sat. art de O2 y una menor tasa de IOT en los tratados con CPAP versus oxigenoterapia convencional.
L´Her et al: El empleo de la CPAP mejora la supervivencia precoz (primeras 48 h) y mejora los parámetros clínicos y de intercambio de gases de forma precoz en el EAP.
Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al: Reappraisd of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema. Short-term results and longterm follow-up. Chest 1995; 107: 1379-1386.
L´Her E, Duquesne F, et al: Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary edema patiens. Intensive Care Med 2004; 30: 882-888.
Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliográficas
Metha et al: Comparan BIPAP v/s CPAP, obteniendo una mayor mejoría con la CPAP de la frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardiaca, de la PaCO2, del pH, y de la escala de disnea. Suspenden el estudio por mayor proporción de IAM en los pacientes tratados con BIPAP.
Thimoty Liesching et al: La evidencia actual establece que el tratamiento de elección en el EAP es la CPAP, sobre todo en pacientes con altas presiones de relleno cardiaco (alta precarga). En pacientes con baja precarga, el uso de la CPAP puede empeorar el cuadro por el descenso del retorno venoso debido al aumento de la presión intratorácica.
Metha S, Jay G, et al: Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997; 25 (4): 620-628.
Thimoty Liesching, MD et al: Acute applications of noninvasive pressure ventilation. Chest 2003; 124/2.
Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliográficas
15 ensayos aleatorios entre 1988 y 2005, comparando la VMNI v/s oxigenoterapia convencional en el EAP. Conclusiones:
La VMNI disminuye la mortalidad un 45% (46% CPAP, 37% BIPAP)
La VMNI disminuye la necesidad de IOT un 56% (60% CPAP, 49% BIPAP)
El número de pacientes con IAM es similar (salvo ligero aumento en el grupo de pacientes tratados con BIPAP pero sin significación estadística)
Peter JV, Moran JL, Philips-Hugues J, Graham P, Bervten AD.Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a metaanalysis. Lancet 2006; 367: 1155-1163
Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294:3124-3130
Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliográficas
Beneficios de la CPAP en el EAP Resumen
Mayor beneficio para el paciente, aplicando con precocidad una terapia que la morbimortalidad.
Disminuir la necesidad de IOT (no sustituirla)
Disminuir las estancias prolongadas de pacientes con V.M. en la UCI.
CPAP en el EAP
Está demostrada su eficacia, con evidencias suficientes.
Estamos obligados a utilizarlo con nuestros pacientes.
Además: Es sencillo y fácil de usar
Hay experiencia de su uso con compañeros de otros servicios
Hay colaboración y podemos coordinarnos
Aplicación de la CPAP en el EAPObjetivos
Conseguir una sat. pO2 >92% con una FiO2 <0,5.
Conseguir una frecuencia respiratoria < 25 res/min.
Conseguir la desaparición de la disnea y la actividad
de la musculatura accesoria respiratoria.
Conseguir el confort del paciente.
CPAP en el EAPCriterios de inclusión
Respiración espontánea Buen nivel de conciencia (permite toser) IRA que no responde a tratamiento convencional
en 30 min. con Fr >25 y Sat O2 <90% con FiO2
<0,5. Signos de gravedad inicial (diaforesis, uso de
musculatura accesoria…) Importante edema intersticial en la Rx. Ausencia de indicación de IOT. Ausencia de contraindicaciones para su uso.
CPAP en el EAPContraindicaciones/ Exclusión
Relativas Absolutas
Secrecciones abundantes
Obstrucción vía aérea alta
SCG 8-11
Comorbilidad grave
Confusión o agitación
Obstrucción intestinal
Cirugía facial, aérea o digestiva alta
Síndrome coronario agudo(SCA)
TAS < 90 mmHg
EPOC conocido (retenc. CO2)
Parada respiratoria
Incapacidad para expectorar
Arritmias mal controladas
IAM
Shock con hipotensión (TAS<90 y evidencia de hipoperfusión orgánica sin respuesta a líquidos)
Neumotórax no drenado
Traqueotomía
Hipertensión intracraneal
EAP: Indicaciones para IOT
SCG < o igual a 8.
Apnea
PCR
Agotamiento musculatura respiratoria (descoordinación toracoabdominal)
IRA con inestabilidad hemodinámica.
El uso de la VMNI no debe retrasar ni sustituir la IOT si está indicada.
CPAP en el EAP
EAP no hipercápnico: CPAP (Urgencias)
EAP con hipercapnia: BIPAP (UCI)
EAP con Hipotensión: mayor riesgo (UCI)
EAP con SCA/IAM: UCI
CPAP en el EAPEquipo de CPAP
Características:
Unificar el tipo en los diferentes niveles asistenciales
Facilidad de manejo
Boussignac de Vygon: compuesto de
Mascarilla nasal desechable Arnés de sujección Válvula de Boussignac con su
conector a fuente de O2
Manómetro Caudalímetro especial (de alto
flujo- 30 l/m) con conexiones adecuadas a las tomas de O2.
CPAP en el EAPProcedimiento operativo
Comunicación estrecha con el paciente. Confianza
Posición semisentado (Fowler)
Tratamiento convencional
Descartar indicaciones directas de IOT y contraindicaciones para CPAP
Cumplimiento de criterios de inclusión
Elegir tamaño mascarilla
Probar el mecanismo
Acercar la mascarilla al paciente sin fijar el arnés
Almohadillar el puente nasal para evitar fugas
Ajustar inicialmente a 5 cm H2O e ir subiendo de 2 en 2 (máx: 10-12)
CPAP en el EAPMonitorización
T. Arterial Pulsioximetría Monitorización E.C.G. Diuresis Estado clínico:
Disnea (opinión del paciente) Comodidad y adaptación al dispositivo Nivel de conciencia Frecuencia respiratoria (¡Contar!) Uso de musculatura accesoria Descoordinación tóraco-abdominal
Gasometría a la hora de comenzar con CPAP
La primera hora precisa vigilancia estrecha de enfermería
CPAP en el EAPMonitorización: ¿vamos bien?
Frecuencia respiratoria
Mejoría de la disnea
Mejoría de la saturación de O2
Mejoría del pH a la hora
Si no conseguimos estos objetivos en la primera hora nos tendremos que plantear que no lo estamos
haciendo bien o que necesita algo más: NO INSISTIR
CPAP en el EAP¿Cuándo retirar?
Controlado el factor desencadenante No exista disnea F. resp < 25 rpm F. card < 100 lpm Pa O2 >75 mmHg o sat O2 >90% con FiO2 <0,5
Deterioro clínico del paciente Rx no compatible con EAP Intolerancia al dispositivo Aparición de complicaciones
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
2.- Morfina
Bolo de 3 mg IV
Se pueden repetir cada 15 minutos si es necesario
Además de disminuir la ansiedad, produce venodilatación, ligera dilatación arterial y disminución de la frecuencia cardiaca.
Nivel de recomendación IIb-B
CARDIACOS: Isquemia aguda, Hipertensión descontrolada, embolia pulmonar, arritmia, miocarditis, disfunción valvular, endocarditis.
METABOLICOS: Anemia, hipertiroidismo, embarazo, infección.
PACIENTE: No adherencia a la dieta, a la medicación, ingesta de líquidos, toma de medicaciones como esteroides, AINES, inhibidores de COX-2, litio, antagonistas del calcio, antiarrítmicos, alcohol, drogas, glitazonas.
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
3.- Actuar sobre los F. Precipitantes
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
4.- Vasodilatadores
-Indicados en general como primera línea de tratamiento.
-Los Nitratos deben ser dados a la dosis que produzca el mayor beneficio hemodinámico con dosis bajas de furosemida. Esto es mejor que una dosis alta de furosemida.
-Indicados en los grupos B (caliente y húmedo) y L (frío y seco) de la clasificación clínica
-Mejor la NTG que el NTP por el efecto de “robo coronario”
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
4.- Vasodilatadores
Nitroglicerina (Solinitrina®) Clase I-B
NTG sublingual (Vernies®)
Perfusión a 10-60 µg/Kg/h (1-4 mg/h en 70 Kg)
Comenzar a 1 mg/h
Si disminución de TA o aumento de Fc bajar a 0,5 mg/h
Si precisa mayor efecto hemodinámico doblar a 2 mg/h.
Frecuente valoración: para ajuste de dosis y por el “fenómeno tolerancia”
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
4.- Vasodilatadores
NTG.- (Solinitrina®) Preparación: presentación en amp de 5
ml: 5 mg (1 mg/ml)
Bomba de jeringa: 5 amp (25 ml: 25 mg) + 25 ml de SG5% (1 ml: 0,5 mg)
Bomba de perfusión normal: 5 amp (25 ml: 25 mg) en 250 ml de SG5% (1 ml: 0,09 mg)
1 mg/h 2 ml/h
2 mg/h 4 ml/h
3 mg/h 6 ml/h
4 mg/h 8 ml/h
1 mg/h 11 ml/h
2 mg/h 22 ml/h
3 mg/h 33 ml/h
4 mg/h 44 ml/h
Bomba de jeringa Bomba perfusión normal
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
5.- Diuréticos
FUROSEMIDA (Seguril®)
Ajustar dosis según situación clínica. Indicados cuando hay síntomas secundarios a retención de líquidos.
Efecto vasodilatador en 5-30 min.
Bolo inicial de 20-40 mg IV
Perfusión posterior de 1-2 mg/hora (dosis mayores de 1 mg/Kg pueden producir un efecto de vasoconstricción refleja)
Existen situaciones de “resistencia diurética” con necesidad de altas dosis: peor pronóstico
Nivel de recomendación Clase I-B
Otros: Torasemida, Bumetanida
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
6: InotrópicosLevosimendan (Clase IIa-B) (Simdax®)
Fármaco sensibilizador al calcio, que abre los canales del K+, con efectos inotrópicos, metabólicos y vasodilatadores en el tratamiento de la ICA, con una mejoría clínica y hemodinámica rápidas.
Mejora la contractilidad cardiaca sin aumentar la demanda de O2, reduce la precarga ventricular, y tiene efecto antiaturdimiento y antiisquémico. Sin efectos proarrítmicos.
La vida media es corta (1 h) pero con un metabolito activo con vida media larga (7 días). Se administra durante 24 horas.
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
6: InotrópicosLevosimendan
INDICACIONES:
. IC de bajo gasto descompensada
. IC secundaria a cardiopatía isquémica aguda/subaguda
. Como terapia añadida en situaciones de fracaso de la terapia convencional. IC posoperatoria. Shock cardiogénico en combinación con NA
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
6: InotrópicosLevosimendan
Solo se debe administrar como terapia añadida en situaciones en que la terapia convencional (diureticos + IECAs + digital) no es suficiente y precisa soporte inotrópico.
Aumenta el GC, reduce la PCP, las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas.
Por vía periférica o central.
Mantiene la respuesta incluso con pacientes tratados con betabloqueantes.
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
6: InotrópicosLevosimendan
En Urgencias puede estar indicado en ICA con TAS 80-100 mmHg o con TA elevada (solo o asociada), y especialmente en el EAP en pacientes en tratamiento con Betabloqueantes.
Infusión contínua:
Iniciar con 0,05 µg/Kg/min (Dosis de carga?)
Si no mejoría o inestabilidad HD: valorar doblar a 0,1 µ/Kg/min o asociar Dobutamina
Los últimos estudios (REVIVE II y SURVIVE) de Dic. 2005: resultados no tan esperanzadores como se esperaban.
Se metaboliza en hígado y es apropiado para el uso en pacientes con IR.
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
6: InotrópicosLevosimendan
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
6: InotrópicosDopamina y Dobutamina
Indicados en ICA con Hipoperfusión periférica (hipotensión, fracaso renal o signos cutáneos de mala perfusión)
Su uso parece restringido a UCI Soporte temporal Dopamina: diferente efecto según dosis:
< 2 µg/Kg/min: sobre receptores dopaminérgicos: disminución de resistencias vasculares.
3-5 µg/Kg/min: aumento contractilidad. >5 µg/Kg/min: sobre receptores α: aumento
resistencias vasculares y aumento de TAS.
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
6: InotrópicosDopamina
60 Kg 70 Kg 80 Kg 90 Kg
2 µg/Kg/min 4 ml/h 4 ml/h 5 ml/h 5 ml/h
4 µg/Kg/min 7 ml/h 8 ml/h 10 ml/h 11 ml/h
6 µg/Kg/min 11 ml/h 13 ml/h 14 ml/h 16 ml/h
8 µg/Kg/min 14 ml/h 17 ml/h 19 ml/h 22 ml/h
10 µg/Kg/min 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h 27 ml/h
20 µg/Kg/min 36 ml/h 42 ml/h 48 ml/h 54 ml/h
Preparar: 5 amp + 475 cc de SSF o SG5% (1ml: 2mg: 2000 µg)
Presentación: amp de 5 ml: 200 mg (40 mg/ml)
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
7: Otros
IECAS No indicados en la estabilización precoz de ICA Papel en el manejo precoz de la ICA con IAM. Vía oral (no IV), dosis bajas (ir subiendo poco a poco hasta estabilizar en
48 h). Control de T.A. y función renal. Mantener al menos 6 semanas.
BETABLOQUEANTES Contraindicados en la ICA. En ICA y IAM, inicio precoz tras su estabilización. En IC crónica, inicio después de 4-5 días tras la resolución de su episodio
agudo.
DIGITAL Sólo pueden estar indicados en la ICA inducida por taquicardia (F.A) y
que no se controla con las medidas tomadas. Especialmente contraindicada en ICA e IAM: efectos adversos en su
pronóstico (arritmógeno y aumento de la CK) (Ensayo AIRE)
Protocolo de actuación en Urgencias en el EAP
7: Otros
Broncodilatadores.
Ultrafiltración o Diálisis en la ICA refractaria e IRA.
Insuficiencia refractaria: balón de contrapulsación intraaórtico, V.M., etc, en espera de trasplante.
EAP.- Manejo inicial en Urgencias
MEDIDAS INICIALES
1. Oxigenación y ventilación adecuada
2. Morfina
3. Actuar sobre factores precipitantes
4. Vasodilatadores
5. Diuréticos
6. Inotrópicos
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (EAP)Manejo en Urgencias
¿SIGNOS DEGRAVEDAD
IMPORTANTES?
NO SIGNOS DEGRAVEDAD
IMPORTANTES
¿NO CONTRAINDICACIÓNCPAP?
CPAP a 5 cm H2O (5-10)NTG sl
MorfinaSeguril
SolinitrinaLevosimendan?
O2 en VMK al 50%NTG sl
Morfina IVSeguril
Solinitrina
Diaforesis, Ms accesorFR > 25/minSat < 90%
(con O2 50%)
TAS <90 mmHgSCA, IAM
EPOC (retenc. CO2)Otras
Evaluar a los 30 min:
No mejoríaFR > 25/min
Sat O2 < 90%Retención CO2
Monitorizar FR,Fc, Sat O2, TAECG, Diuresis
2-4 horasNo mejoría
ComplicacionesNo disponibilidad
MejoríaRetirar CPAP
UCI
Mejoría
UCI
Ingreso en planta
Camas Observación
Box
Gracias por vuestra atención
URGENCIAS
U.C.I. PLANTA
TRABAJO
EN
EQUIPO