血脈流暢‧平安健康
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高血壓是隱形殺手,近年來一直威
脅國人的健康。本期專題企畫一由心臟
外科劉醫師所談的主動脈瘤也與高血壓
息息相關。
高血壓治療的新建議最新的美國《高血壓治療指引》
(JNC 8)基於過去大型隨機研究的結
果,而有些不一樣的建議:
一、屆齡六十或六十歲以上的患者,生活
型態改善後血壓仍超過150/90毫米
汞柱時,應使用藥物治療,治療的標
的為血壓低於150/90毫米汞柱。若降
壓低至140/90毫米汞柱,能耐受且
不影響生活品質時,不必調整藥物。
根據HYVET、Syst-Eur、SHEP13、
JATOS14、VALISH15及CARDIO-SIS16
等研究,治療六十歲及六十歲以上患
者,使血壓低於150/90毫米汞柱可降
低中風、心臟衰竭和冠狀動脈疾病。
二、六十歲以下患者,舒張壓大於或等於
90毫米汞柱時,應使用藥物治療,
治療的標的為舒張壓低於90毫米汞
柱。根據HDFP17,18、Hypertension-
StrokeCooperative19、MRC20、
ANBP21及VA cooperative22等舒張血
壓的研究,起始用藥治療舒張壓大於
或等於90毫米汞柱患者,達到治療標
的低於舒張壓90毫米汞柱,可降低腦
血管事件、心臟衰竭及總死亡率。基
撰文◎心臟內科 陳炫光醫師
於HOT研究顯示,治療標的低於80或85毫
米汞柱比起低於90毫米汞柱,並無額外
的臨床好處。
三、六十歲以下患者,收縮壓大於140毫米汞
柱時,應使用藥物治療,治療的標的為
低於140毫米汞柱。並沒有適當充足證據
支持收縮壓達到多少時需要治療,以及
必須治療到多低的收縮壓標的。
四、十八歲及十八歲以上患者,合併有慢
性腎病(chronic kidney disease,
CKD),收縮壓高於140毫米汞柱時,使
用藥物治療,治療的標的為收縮壓低於
140毫米汞柱。本建議適用於七十歲以下
患者,估計的腎絲球過濾率(estimated
glomerular filtration ratio rate,
eGFR)小於60 mL/min/1.73 m2,以及
十八歲或十八歲以上任何年齡層合併有
尿蛋白(proteinuria,定義為任何程度
淺談新版的
《高血壓治療指引》JNC8
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醫訊228期.indb 10 2015/7/22 下午 05:26:11
血脈流暢‧平安健康
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eGFR及尿蛋白大於30 mg/albumin/g of
creatinine)。針對七十歲以下併有CKD
族群,藥物治療血壓低於130/80毫米汞
柱,相較低於140/90毫米汞柱,並無充
足證據顯示對死亡、心血管、腦血管預
後比較好,抑或是可以減緩腎臟病的進
展。另外針對七十歲及七十歲以上合併
有CKD的族群,因為GFR估計公式不適用
於七十歲以上患者,此族群也無預後研
究供參考,所以降壓的治療必須考量有
無體弱、共病或蛋白尿等許多因素,應
採個別化治療策略。
五、十八歲或十八歲以上患者,合併有糖尿
病,血壓高於140/90毫米汞柱時,應
使用藥物治療,治療的標的為血壓低於
140/90毫米汞柱。同時有高血壓及糖尿
病患者,有Syst-Eur、SHEP13 UKPDS24
研究證實:治療到低於收縮壓150毫米汞
柱,可降低心血管、腦血管及死亡。但
收縮壓低於140毫米汞柱比較低於150毫
米汞柱時,並沒有證據顯示如此能改善
更多的臨床預後。
六、針對非黑人種族的高血壓患者,包括合
併有糖尿病的患者,起始血壓治療藥物
應該用thiazide類利尿劑、鈣離子阻斷
劑(CCB)、ACEI或ARB等四類降壓藥
物,而不建議使用乙型阻斷劑。此指引
不適用於非高血壓族群,僅適用於高血
壓族群。
七、針對黑人種族高血壓患者,包括合併有
糖尿病的患者,起始降壓藥物應該用
thiazide類利尿劑或CCB。
八、十八歲或十八歲以上合併有CKD患者,起
始或另加降壓藥物應該用ACEI或ARB,且
不論其種族或有無糖尿病。此建議基於
腎臟保護效果,一項研究(IDNT)顯
示:ARB比CCB在高血壓併有糖尿病腎病
變患者,可改善心衰竭。
九、高血壓的治療主要在達到血壓的治療標
的,如果血壓一個月內未達標的,應加
劑量或另加其他建議降壓藥(thiazide
類利尿劑、CCB、ACEI或ARB),若使
用兩種降壓藥仍未達標的,應另加建議
的第三種藥,但不要同時使用ACEI和
ARB。若因特殊禁忌或已用三種以上降
壓藥物仍未達標的,其他類的降壓藥物
仍可以使用。
治療方式的調整
在美國全國聯合委員會第七版的《高血
壓治療指引》(JNC 7)發表十年之後,第
八版終於在二○一三年十二月發表,其重點
在於:
一、放寬高血壓控制的目標值以及起始治療
的血壓:年齡超過六十歲患者血壓目標
值為150/90 mmHg,年齡小於六十歲之
糖尿病、慢性腎病患者血壓控制的目標
值為小於140/90 mmHg(與一般成人大
致相同)。
二、起始治療的降血壓藥物可選擇血管張力
素轉化脢抑制劑、血管張力素接受器阻
斷劑、鈣離子拮抗劑或thiazide類之利
尿劑,但不再強調利尿劑的優先性,且
不將乙型交感神經阻斷劑列為起始用藥
選項。
不過,以上僅限於學理上討論,實際上
對每位病患的治療,還是建議尋求各個醫師
的專業建議為準。
淺談新版的
《高血壓治療指引》JNC8
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醫訊228期.indb 11 2015/7/22 下午 05:26:12