Effetti del caldo sulla salute (aggravamento di condizioni morbose preesistenti, disidratazione e ipernatriemia ipovolemica, il colpo di calore)
Raffaele Antonelli Incalzi Cattedra di Geriatria
Università Campus Bio-Medico Roma
Premesse “concettuali”
• In epidemiologia è facile seguire il trend di mortalità e morbilità incidente cardiorespiratoria.
• In clinica è difficile identificare effetti del calore sulla salute nell’ambito dei trend evolutivi delle patologie croniche.
• Inoltre il concetto di colpo di colpo di calore, mediamente considerato superato, esiste ancora in forme minor, ma clinicamente rilevanti in rapporto alle condizioni della vittima.
Heat-related Emergency Hospitalizations for Respiratory Diseases in the Medicare Population (12,5 million)
(Brooke Anderson G et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1098)
I dati Medicare depongono contro il sinergismo calore-inquinanti (Brooke Anderson G et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:
1098)
PHEWE EU PROJECT. Meta-analyitic curves of the effect of max and min apparent temperature on total
mortality in Mediterranean and North-continental cities
Phewe EU Project. Max Temperature and mortality
Ritmo circumannuale della mortalità per IMA in Atene per classi di età (Dilaveris P et al. Heart 2006;
92: 1747)
Rapporto tra umidità atmosferica e mortalità per IMA in Atene (Dilaveris P et al. Heart 2006; 92: 1747)
Phewe EU Project. Max Temperature and hospital admissions
Temperature-related heat mortality in hospitals
Stagionalità delle polmoniti
L’eccesso di calore: un concetto relativo
• L’esposizione al calore può essere eccessiva, cioè nociva per la salute in rapporto a:
- Temperatura - Umidità - Durata dell’esposizione - Inquinamento ambientale - Efficienza della termoregolazione - Capacità di adattamento - Livello di attività - Stato nutrizionale - Patologie croniche - Età
Modalità del danno da calore
• Diretta • Effetti biologici del calore
come tale: colpo di calore • Massimo termico critico
42°, minore in soggetti predisposti (acidosi, ipossia, ipovolemia)
• Indiretta • Effetti secondari
all’alterazione dell’equilibrio idroelettrolitico
Colpo di calore: patogenesi
• + Termogenesi - Esercizio - Febbre - Tireotossicosi - (Amfetamine) - (Allucinogeni)
• - Termodispersione • Disidratazione • Ipokaliemia • Mancata acclimatazione • Malattie cardiache,
respiratorie, neurologiche e cutanee
• Fibrosi cistica • Anidrosi cronica • Cachessia • Età avanzata • + T o U
Colpo di calore: il ruolo dei farmaci
• Anticolinergici (fenotiazine, butirrofenoni, tiotoxifene, antiparkinson) e topiramato > – sudorazione
• Barbiturici (alte dosi) > necrosi ghiandole sudoripare
• Diuretici > ipovolemia e ipokaliemia> - efficienza muscolare e cardiaca, - secrezione sudoripara
• Alcool> inibizione ADH e vasodilatazione
Colpo di calore: il ruolo dei farmaci 2
• Simpaticomimetici e tiroxina> + termogenesi
• Simpaticomimetici, antiistaminici> + vasocostrizione>-sudorazione
• Beta bloccanti, Ca-antagonisti centrali…> - risposta cronotropa
• FANS, ACE-inibitori, sartanici> - adattamento renale
Colpo di calore: presentazione clinica 1
Meccanismo Effetti e Note
Rabdomiolisi Rarissima nelle forme a riposo
Vasodilatazione, miocardiodepressione
Ipotensione, tachiaritmia, EPA
Danno cerebellare Deficit dell’equilibrio, poi del sensorio
Lesione del cristallino Cataratta nei sopravvissuti
Insufficienza renale Inizialmente prerenale
Intestino: danno termico e da ipovolemia
Ulcere, anche sanguinanti
Fegato: danno tardivo (alta riserva)
Insufficienza epatica e colestasi differita di 2-3 giorni
Colpo di calore: presentazione clinica 2
Meccanismo Effetti e Note
Anemia e diatesi emorragica
Cellule progenitrici termolabili
Disidratazione>Trombosi, DIC
Fattori della coagulazione e piastrine termolabili Insufficienza epatica
Ipoperfusione e inibizione enzimatica
Acidosi metabolica
Colpo di calore: diagnosi
• T rettale>40° (fase iniziale) * • Disorientamento, stupor.. • Dati anamnestici • (Anidrosi) • (+ CPK)
• * - termogenesi per malnutrizione,
immunodepressione, insufficienza renale
Colpo di calore: cenni di terapia
• Raffreddamento per evaporazione * • Raffreddamento diretto (pericoloso in
anziani e cardiopatici) * • (Clorpromazina fino a 10 mg e. v. contro il
brivido, raramente necessaria)
• * Interrompere per T rettale prossima a 39°. Non usare FANS!
Colpo di calore: terapia delle complicanze
Tachiaritmia Regredisce con il raffreddamento Ipotensione Soluzione fisiologica (n. b.
ipernatremia), Isoproterenolo Evitare destrano (>coagulopatia) e dopamina (>vasocostrizione)
Acidosi * Ripristino della volemia e HCO3 Ipossia * O2-terapia Anuria Ripristino volemia, boli di
furosemide o mannitolo * Correzione per la T: per ogni grado sopra i 37° aumenta PaO2 del 7.2% e la PaCO2 del 4.4% e riduci il pH di 0.015 unità
La disidratazione ipernatremica: effetti neurologici
• Disidratazione cellulare>produzione osmoli idiogeniche intracellulari>parziale compenso>sintomi lentamente ingravescenti
• Il neurone introita Na, K e inositolo a scopo compensatorio
• Ridotto volume SNC, congestione capillare e venosa, trombosi venosa, emorragie subaracnoidee
• Irrequietezza, irritabilità, clonie, iperriflessia, spasticità, letargia.
• Convulsioni, coma, morte.
In caso di dubbio sull’ipernatremia ipovolemica
• [Na]u>20 mmol/l • Perdita renale
• [Na]u<20 mmol/l • Perdita extrarenale
Approccio fisiopatologico: ipernatremia e ipovolemia
[Na]u>20 mmol/l [Na]u<20 mmol/l
Perdite renali Perdite extrarenali
Diuretici osmotici o dell’ansa
Iperidrosi
Postostruttive Ustioni
Tubulopatia Diarrea
Fistole
Correzione ipernatremia
Ipovolemica Euvolemica Ipervolemica
Correzione ipovolemia: Sol Fisiol
Correzione deficit H2O: salina 0.45% o sol gluc 5% o H2O per os
Rimozione fattori causali
Terapia eziologica (insulina, sosp mannitolo ecc.)
Diabete insipido centrale: pitressina o dDAVP sc
Furosemide
Correzione deficit H2O: salina 0.45% o sol gluc 5% o H2O per os
Rimozione fattori causali
Emodialisi
Trattare ipovolemia e ipernatremia
• Soluzione fisiologica fino a ripristinare PAs>90 mm Hg, poi ipotonica (0.45%) e/o soluzione glucosata 5%. Se è vigile, acqua per os. Se non è ipoteso, solo sol gluc o acqua per os.
• Quanti liquidi dare? • W= 0.5 x BW x Na-140/140 *
• Es. 0.5 x 70 x 160-140/140= 5 l • * x 0.6 nel giovane, 0,45 nella donna anziana
Velocità di correzione dell’ipernatremia
• Ipernatremia acuta * • Fino a 1 mmol/L/hr
• * Ma è spesso difficile
distinguere la cronica dall’acuta
• Ipernatremia cronica * • 0.5 mmol/L/hr
Non dimentichiamo la sindrome neurolettica maligna
• Ipertermia inspiegata • Rigidità muscolare e sintomi
extrapiramidali>> precoci: disfagia, disartria, rigidità, distonia, catatonia
• Uso di neurolettici • (più comune nei maschi adulti-giovani, non correlata con
esposizione al calore)
Farmaci responsabili di sindrome neurolettica maligna
• Butirrofenoni • Fenotiazine • Tioxantine • Loxapina • Risperidone • Molindone • Fluoxetina • Clozapina
• DA-antagonisti • Metoclopramide • Domperidone • Sospensione DA-
agonisti • Tetrabenazina • Alfa-CH3-tirosina
Sindrome neurolettica maligna: complicanze
• Rabdomiolisi • Insufficienza renale • Convulsioni • Collasso • DIC • Insufficienza epatica • Polmonite da aspirazione • Insufficienza respiratoria
Colpo di calore vs. Si neurolettica maligna
• Colpo di calore • Flaccidità • Anziano • Esposizione al calore • CPK normali (salvo nella
forma da esercizio) • Migliora con
raffreddamento e idratazione
• Si neurolettica maligna • Rigidità • Giovane-adulto • Non esposizione al calore • CPK alte
• Migliora con dantrolene e
DA-agonisti
Ipertermia da farmaci
• Droghe • I-MAO • Antidepressivi triciclici • SSRI *
• * Si da serotonina Tremore, iperiflessia,
diaforesi, mioclono, tachicardia, diarrea, confusione