Torino 05 dicembre 2016Torino 05 dicembre 2016
Effetti della nutrizione su specifici problemi di
salute internistici, chirurgici e riabilitativi
Dott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANIS
S.C. Medicina InternaS.C. Medicina Interna
S.SS.S LungodegenzaLungodegenza
Ospedale Cottolengo Ospedale Cottolengo
TorinoTorino
Torino 05 dicembre 2016Torino 05 dicembre 2016
Effetti della (mal)nutrizione su specifici problemi
di salute internistici, chirurgici e riabilitativi
Dott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANISDott.ssa Silvia DESTEFANIS
S.C. Medicina InternaS.C. Medicina Interna
S.SS.S LungodegenzaLungodegenza
Ospedale Cottolengo Ospedale Cottolengo
TorinoTorino
Malnutrizione: definizione
Condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo
dell’organismo conseguente allo squilibrio tra i fabbisogni,
gli introiti e l’utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un
eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità
di vita.di vita.
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition
ASPEN
Cumulative survival in well-nourished and malnourished patients (n = 818)
Lim SL. Clin Nutr 2012; 31: 345-50
STATO MALATTIA
UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E’ GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO
STATO DI BUONA SALUTE
NUTRIZIONALEMALATTIA
RELAZIONE BIUNIVOCA
CAUSE CAUSE DIDI MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
INADEGUATO
INTROITO DI NUTRIENTI
DIFFICOLTA’ AD
ALIMENTARSI
DISATTENZIONE DEL
PERSONALE SANITARIO
INSUFFICIENTI APPORTI DI
MALNUTRIZIONECORRELATA ALLA
MALATTIA
INSUFFICIENTI APPORTI DI ENERGIA E NUTRIENTI CON ALIMENTAZIONE
MALNUTRIZIONE nell’anziano
PEGGIORAMENTO DEL DECORSOPEGGIORAMENTO DEL DECORSODI MOLTE MALATTIE NON NUTRIZIONALI
INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE
• IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOIEFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’
• Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sonomalnutritimalnutriti
• Il rischio di complicanze e di morte aumentano con lagravità della malnutrizione
• Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato econdiziona l’introito calorico
• La mancanza di adeguati nutrienti è associata asignificativo peggioramento dello stato nutrizionale
Un milione di anziani italiani «ammalati» di malnutrizione nel 2011: questo è il dato riportato da un noto quotidiano italiano. L'Italia è la maglia nera d'Europa per colpa degli errori nutrizionali in quella che oggi si può chiamare la quarta età. Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei casi
Vecchi da morire…..
Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei casi però si tratta di persone in buona parte accudite da badanti o da strutture, o addirittura ricoverate in ospedale per patologie specifiche
Vecchi da morire…..
In Europa la malnutrizione rappresenta un
grave problema di salute pubblica
che ogni anno costa ai governi dell'UE 120-
170 miliardi di euro
SEGNI DI MALNUTRIZIONE
• Perdita di peso
• Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di
forza
• Danno della risposta immune• Danno della risposta immune
• Lenta riparazione delle ferite
• Lesioni cutanee
• Apatia
PARAMETRO MALNUTRIZIONELIEVE
MALNUTRIZIONEMODERATA
MALNUTRIZIONE GRAVE
Calo Ponderale(su peso abituale)
5-10% 11-20% > 20%
Calo Ponderale (su peso ideale)
10-20% 21-40% >40%
Definizione di Malnutrizione
(SINPE, 2003)
ideale)10-20% 21-40% >40%
Linfociti/mm3 1500-1200 1199-800 <800
Albumina (g/dl) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5
Transferrinemia (mg/dl) 200-150 149-100 <100
Prealbuminemia (mg/dl) 22-18 17-10 <10
Prot. legante il retinolo (mg/dl)
2,9-2,5 2,4-2,1 <2,1
� Il team nutrizionale deve condividere gli elementi
diagnostici.
� Il malato cronico anziano può avere più probabilmente:
• nessuna variazione dello stato nutrizionale e della
composizione corporea eccetto quella per età
• una malnutrizione per difetto
Elementi di diagnostica nutrizionale
• una malnutrizione per difetto
• una obesità sarcopenica*
� Dal punto di vista dell’introito/dispendio:
• Scarso, normale o eccessivo introito energetico
• Normale o diminuito dispendio energetico
*Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al. Sarcopenic obesity predicts
instrumental activities of daily living disabiliti in the elderly Obes Res
2004;12:1995-2004.
PROGNOSIPROGNOSI
malnutrizione calorico-proteica nell’anziano
“nell’anziano malnutrito la mortalità a 14 mesiè del 63% rispetto al 9% del 63% rispetto al 9% del
normonutrito”
(Roundmand)
CAUSE CAUSE DIDI MALNUTRIZIONE nell’ANZIANOMALNUTRIZIONE nell’ANZIANO
FATTORI FATTORI NEUROPSICHIATRICINEUROPSICHIATRICI
DEMENZA DEPRESSIONEPSICOSI SINDROMI PARKINSONIANE
STATI CONFUSIONALI
FATTORI FATTORI SOCIOSOCIO--ECONOMICIECONOMICI
SOLITUDINEALLONTANAMENTO DEI FIGLI
PERDITA DI FAMILIARIDIETA POVERA E MONOTONA
MALATTIE MALATTIE ORGANICHEORGANICHE
CARDIOMIOPATIEBRONCHITI CRONICHE NEOPLASIE
PATOLOGIE GASTROENTERICHE AGEUSIA
XEROSTOMIA EDENTULIA
CONDIZIONI DEL CAVO ORALEpresenza o assenza di dentatura
naturalepresenza o assenza di protesi
dentariaabitudini igieniche (uso dello
spazzolino da denti, ecc)condizioni della mucosa
OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTOquantità e qualità degli alimenti assunticomparsa di sintomi che possono
condizionare la capacità di alimentarsi delpaziente (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc)
soddisfazione del paziente circa la qualitàe quantità del cibo
CAUSE FARMACOLOGICHE DI MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO
• Nausea/vomito: antibiotici, oppiacei, digossina, teofillina
• Anoressia: antibiotici, digossina, fluoxetina, chinidina, idralazina, vit A,farmaci psicoattivi
• Ipogeusia: metronidazolo, Ca-antagonisti, ACE-inibitori, metformina
• Sazietà precoce: farmaci anticolinergici, agenti simpatico-mimetici• Sazietà precoce: farmaci anticolinergici, agenti simpatico-mimetici
• Ridotta capacità di nutrirsi: sedativi, oppiacei, agenti psicotropi
• Disfagia: supplementi di K, NSAIDs, bifosfonati, prednisolone
• Stipsi: oppiacei, terapia marziale, diuretici
• Diarrea: lassativi, antibiotici
• Malassorbimento: colestiramina
• Ipermetabolismo: tiroxina, efedrina, teofillina
• Astinenza da farmaci: alcol, ansiolitici, psicoattivi
PATOGENESI DELLA SARCOPENIAPATOGENESI DELLA SARCOPENIA
stato infiammatorio inattività fisica
SARCOPENIA perdita motoneuroni
spinali
declino apparato endocrino
(↓insulina, androgeni, estrogeni,
ormone della crescita)
alimentazione
carente di proteine
• ↓ forza, potenza e resistenza muscolare• ↓ massa ossea• ↓ equilibrio con instabilità posturale• ↓ equilibrio con instabilità posturale• ↓ isolamento corporeo• ↓ produzione basale di calore• ↑ calore specifico• ↓ contenuto corporeo acqua• ↓ capacità dispersione cutanea calore• ↓ metabolismo basale e aumento della
massa grassa
Malnutrizione Malnutrizione CALORICOCALORICO--PROTEICAPROTEICA nel paziente anzinel paziente anziano
Calo delle difese meccaniche, cellulari, umorali dell’organismo
Compromissione nella guarigione delle ferite chirurgiche con conseguente ritardo nel recuperoPROTEICAPROTEICA nel paziente anzinel paziente anziano
Ritardata risposta antigenica (sepsi)
nel recupero
I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di comparsadi malnutrizione e lesioni da decubito
Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe dadecubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che può condurrerapidamente il paziente ad exitus
DECUBITI e MALNUTRIZIONEDECUBITI e MALNUTRIZIONE
Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel paziente con piaga da decubito.
• le alterazioni cognitive e deltono dell’umore portano aduna riduzione dell’assunzione dicibo
Così come le
• alterazioni dell’olfatto
LA DEMENZA PUÒ CAUSARE MALNUTRIZIONE
• alterazioni dell’olfatto
I neuroni dell’epitelio olfattoriosono uno dei bersagli delprocesso degenerativodell’Alzheimer econseguentemente del gustodeterminano la perdita di unodegli stimoli importanti per ilcomportamento alimentare
ICTUS e MALNUTRIZIONEICTUS e MALNUTRIZIONE
• Spesso presente prima dell’ictus nell’anziano
• Con l’ictus aumenta per
– Disfagia– Disfagia
– Disturbi masticazione (denti, braccio ecc)
– Cibo ospedaliero non gradevole
– Carenza del personale che aiuti ai pasti
– Perdita di appetito (depressione)
Il malato con ictus è a rischio di Il malato con ictus è a rischio di malnutrizione malnutrizione caloricocalorico--proteicaproteica
• 8-16% dei P. con ictus acuto
• 26% dopo 7 giorni
• 35% dopo 2 settimane
• 40% all’ inizio della fase riabilitativa
Prognosi a sei mesi in relazione allo stato Prognosi a sei mesi in relazione allo stato
nutritivo all’eventonutritivo all’evento
17
30 3180%
100%
Indipendente
Dipendente
37
20 17
46
5250
0%
20%
40%
60%
Malnutrito Normale Sovrappeso
Deceduto
Dipendente
Studio FOOD
Malattie NEUROLOGICHE che causano Malattie NEUROLOGICHE che causano
DISFAGIADISFAGIA
• Ictus cerebrale
• Neoplasie
• S.M.
• Encefalopatie
metaboliche• Ictus cerebrale
• Morbo di Parkinson
• Demenza
• S.L.A.
• Traumi Cranici
• Miastenia
metaboliche
• S. di Guillain-Barré
• Poliomielite bulbare
• Discinesie
Disfagia... E peggiora la malnutrizioneDisfagia... E peggiora la malnutrizione3030--60% in H, 85% in Case di Riposo, 70% post ictus60% in H, 85% in Case di Riposo, 70% post ictus
• Guarigione ferite
• Funzionalità intestinale
• Funzionalità muscolare
• Morbilità
• Uso farmaci
• Durata degenza
conseguenze
primariesecondarie
• Funzionalità muscolare
• Funzionalità ventilatoria
• Risposta immunitaria
• Rischio infezioni
• Durata degenza
• Durata riabilitazione
• Qualità vita
• Mortalità
• Costi gestione sanitaria
DISFAGIA: ConseguenzeDISFAGIA: Conseguenze
• Broncopolmonite
• Malnutrizione
• Disidratazione
• Aumento giornate
• Peggiore stato clinico
• Peggiore stato
funzionale
• Difficoltà gestionale• Aumento giornate
degenza
• Depressione
• Difficoltà gestionale
• Peggiore qualità vita
Stroke 2003; 34: 1252-1257. Martino Stroke 2005; 36: 2756-2763
VALUTAZIONE DELLA DISFAGIAVALUTAZIONE DELLA DISFAGIA
• ESAME CLINICO
• TEST DI DEGLUTIZIONE DELL’ACQUA
3 cucchiaini (10ml)+ 1 bicchiere (50ml)3 cucchiaini (10ml)+ 1 bicchiere (50ml)
A COSA A COSA CICI SERVE QUESTA VALUTAZIONE?SERVE QUESTA VALUTAZIONE?
• Fornire il cibo nella consistenza / modalita’ adeguata alla capacità di deglutizione del paziente e di gusto il più possibile gradevole.
Problemi di alimentazione nel paziente anziano Problemi di alimentazione nel paziente anziano dementedemente
Valutazione clinica tempestiva dello stato mentale, generalee nutrizionale
Paziente con malattia in fase avanzata e condizioni compromesse
Paziente con malattia in fase nonavanzata e condizioni non compromesse( Paziente “frail”)condizioni compromesse
Altre modalità di alimentazione artificiale
Valutazione prognosticaDisfagia o anoressia ?Valutazione eticaValutazione famigliare
PEG Proseguimento altre modalità di stimolo all’alimentazione naturale
Valutazione prognosticaValutazione eticaValutazione famigliare
Proseguimento altre modalità di stimolo all’alimentazione naturale (Palliative Care)
U.O. Geriatria AOUFE
MALNUTRIZIONE IN CORSO DI MALNUTRIZIONE IN CORSO DI MALATTIAMALATTIA RENALERENALE
CRONICACRONICA
E’ una malnutrizione proteica
Prevalenza: fino al 48% nei pazienti che iniziano la dialisimaggiore in pazienti senza dieta precedente
E’ fattore prognostico indipendente di morbilità e mortalità
Necessita di: - attento monitoraggio
Perdita di funzione renale → sintomatologia GI: - nausea- vomito- inappetenza
che aumentano il rischio di malnutrizione.
Necessita di: - attento monitoraggio- appropriata prescrizione- trattamento nutrizionale
Campbell KL, et al. Am J Kidney Dis 2008;51:748-758
QUALE DIETA???QUALE DIETA???
Ai pazienti con MRC avanzata viene consigliato un apportoproteico sicuro di 0,6–0,8 gr. proteine/Kg/die.
Apporti inferiori (0,3 gr proteine/Kg/die) vanno supplementaticon AA essenziali e chetoanaloghi
La compliance per una dieta ipoproteica può essere scarsa; sonoLa compliance per una dieta ipoproteica può essere scarsa; sononecessari:
- un’attenta educazione del paziente (e dei famigliari)- un attento monitoraggio di: - reale apporto proteico
- stato nutrizionale
Modificato da: Fouque D, Aparicio M. Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3:383-392
BPCO: è la più comune causa di insufficienza respiratoria cronica ed è presente nel 1 % della popolazione
• Un rilevante calo ponderale ( > 5% in 1 mese oppure 10 % in 6 mesi) è evidenziato in 25-40 % dei pz– Iporessia specie nelle riacutizzazioni
– Aumento dispendio energetico
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA e MALNUTRIZIONEINSUFFICIENZA RESPIRATORIA e MALNUTRIZIONE
• Il calo ponderale ha un valore prognostico negativo: aumento dei rischi di morbilità e mortalità ( Racc. B )
• La sopravvivenza migliora nei normopeso / sottopeso che prendono peso e negli obesi / sovrappeso che rimangano stabili (ruolo della massa Magra FFM )
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA e MALNUTRIZIONEINSUFFICIENZA RESPIRATORIA e MALNUTRIZIONE
Uno dei principali problemi che affliggono il paziente con BPCO è il rischio di
malnutrizione. Si ritiene comunemente che anche in questa categoria di pazienti la
perdita di peso sia il risultato dello squilibrio tra consumi (spesa energetica) e introito
alimentare.
La malnutrizione, che in questi soggetti presenta uno sviluppo di tipo cronico
(marasmatico), è segnalata con uno spettro estremamente ampio risultando presente nel 19-74%.
Cause di osteoporosi secondariaCause di osteoporosi secondaria
Endocrine:
• Iperparatiroidismo• Ipertiroidismo• Sindrome di Cushing• Ipopituitarismo
Neoplastiche
Da farmaci
• Corticosteroidi
• Eparina
• Anticonvulsivanti
• Ormoni tiroidei
Da immobilità
• Allettamento prolungatoNeoplastiche
• Mieloma multiplo• Mastocitosi
Congenite
• Osteogenesi imperfetta• Omocistinuria• Malattia di Gaucher
• Allettamento prolungato
• Fratture
• Paralisi
Miscellanea
• Artrite reumatoide
• Cirrosi epatica
• Insufficienza renale
• Malassorbimento e malnutrizione
• Anoressia nervosa
MA
SS
A O
SS
EA
(g
/cm
2) 1000-
Picco di massa ossea
DETERMINANTI DEL PICCO DETERMINANTI DEL PICCO DIDI MASSA OSSEAMASSA OSSEA
GENETICA
NUTRIZIONECALCIOVIT DPROTEINE
NUTRIZIONECALCIOVIT DPROTEINE
0 10 20 30 40 50 60
MA
SS
A O
SS
EA
(g
/cm
2)
ETA’(anni)
500 -
0 -
ATTIVITA’ FISICA
ASSETTO ORMONALEETA’ PUBERTA’
ORMONE CRESCITAAMENORREA
PrevenzionePrevenzione dell’osteoporosidell’osteoporosi: : raccomandazioniraccomandazionigeneraligenerali
• Introdurre Calcio: 1200 mg/day con la dieta o
con supplemento farmacologico
• Assumere Vitamina D: 400–800 IU/day
• Praticare Attività Motoria
• Smettere di fumare
• Ridurre il consumo di alcolici
Pancreas 80–85 %
Stomaco 65–85 %
Testa/Collo 65–75 %
Esofago 60–80 %
Polmone 45–60 %
ONCOLOGIA E MALNUTRIZIONEONCOLOGIA E MALNUTRIZIONE
Polmone 45–60 %
Colon/Retto 30–60 %
Ginecologici 15 %
Urologici 10 %
R.J. Stratton, C.J. Green, M. Elia
Disease-related Malnutrition: an Evidence-based Approach to Treatment
CABI Publishing, Wallingford (2003)
� malnutrizione: evento frequente nei pazienti con
tumore
ONCOLOGIA E MALNUTRIZIONEONCOLOGIA E MALNUTRIZIONE
� il 20 % dei pazienti neoplastici muore per effetto della
malnutrizione piuttosto che per la malattia di base
MacDonald 2003 J Am Coll Surg, 2003
SINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIASINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIA
� reazione infiammatoria sistemica (� livelli di
citochine infiammatorie) rilevabile in molti pazienti già
L’anoressia, la perdita di peso e la malnutrizione sono
eventi precoci nella storia naturale della malattia
neoplastica
L’anoressia, la perdita di peso e la malnutrizione sono
eventi precoci nella storia naturale della malattia
neoplastica
citochine infiammatorie) rilevabile in molti pazienti già
al momento della diagnosi
CACHESSIA CACHESSIA
“kakoς ηxiς “ cattiva condizione
severa perdita di massa magra e grassa
5% del peso abituale in 6 mesi,
SEVERA: 10 % del peso abituale
� anoressia
manifestazioni clinichemanifestazioni cliniche
SINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIASINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIA
� anoressia
� astenia
� � massa magra
� � massa grassa
� calo ponderale
� modificazioni immagine
corporea
� � stato funzionale
� � qualità di vita
� � catabolismo
� � sintesi di proteine fase acutametabolismo proteico
�� �� lipolisilipolisi
metabolismo lipidico
SINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIASINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIA
�� �� lipolisilipolisi
�� �� ossidazione acidi grassiossidazione acidi grassimetabolismo lipidico
�� resistenza insulinicaresistenza insulinica
�� �� gluconeogenesigluconeogenesi (da aminoacidi e (da aminoacidi e
lattato)lattato)
metabolismo glucidico
�� �� dispendio energetico basaledispendio energetico basalemetabolismo energetico
� Tumori
� Insufficienza renale
� Insufficienza cardiaca
� Broncopneumopatia
cronica ostruttiva
� AIDS…
PATOLOGIE CRONICHE
SINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIASINDROME ANORESSIASINDROME ANORESSIA--CACHESSIACACHESSIA
MICROINFIAMMAZIONE SISTEMICA
(� PCR, IL-1, IL-6, TNF-α)
SINDROME
INFIAMMAZIONE-MALNUTRIZIONE
ObesitàObesità
• L’obesità non dovrebbe più essereconsiderata semplicemente un problemaestetico ma come un’epidemia che minaccia laestetico ma come un’epidemia che minaccia lasalute mondiale.
• L’obesità è un disturbo complesso generatodall’interazione tra fattori genetici eambientali.
L’obesità è cresciuta in modo spettacolare, fino a diventare una delle prime cause di malattie e di mortalità. Gli esperti chiamano questo fenomeno “Globesity” (globalizzazione dell’obesità).
Concludendo....Concludendo....Concludendo....Concludendo....
La malnutrizione peggiora l’andamento di molte
malattie, aumenta i giorni di ospedalizzazione,
aumenta la mortalità
.....e NOI.....e NOI
“All hospital inpatients on admission and all outpatients at their first clinic appointment should be screened. Screening should be repeated weekly for
inpatients and when there is clinical concern for outpatients”.
ScreeningScreening
outpatients”.
National Institute of Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support forAdults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral
Nutrition. London: 2006