Elaborando Guías de Práctica Clínica innovadoras para el Sistema Nacional de
Salud
Rafael Rotaeche del Campo. Médico de familia, Centro de salud de Alza, Osakidetza. Miembro del Comité
Científico de GuíaSalud.
Jornada Científica 2016
Contenido
• Presentación aspectos novedosos del manual• GRADE• Comorbilidad y pluripatología• Incorporación de la perspectiva económica• Actualización• Edición
• Implicaciones y reflexiones acerca del nuevo manual
12.- Edición de la GPC
2.-Justificación, alcance y objetivos
3.- Grupo de Trabajo de la GPC
4.- Formulación preguntas clínicas
5.- Búsqueda, y selección de la evidencia
6.- Evaluación y síntesis de la evidencia
recomendaciones8.- Formulación de las
recomendaciones
13.- Actualización de la GPC
11.- Revisión externa y exposición pública
7.- Uso de recursos y coste
¿Qué ofrecemos?
9.- Comorbilidad y pluripatología
10.- Implementabilidad de la GPC
Jornada Científica 2016
Actualización del manual de elaboracióncontenido
12.- Edición de la GPC
2.-Justificación, alcance y objetivos
3.- Grupo de Trabajo de la GPC
4.- Formulación preguntas clínicas
5.- Búsqueda, y selección de la evidencia
6.- Evaluación y síntesis de la evidencia
recomendaciones8.- Formulación de las
recomendaciones
13.- Actualización de la GPC
11.- Revisión externa y Exposición pública
7.- Uso de recursos y costes
9.- Comorbilidad y pluripatología
10.- Implementabilidad de la GPC
Jornada Científica 2016
Actualización del manual de elaboracióncontenido
Jornada Científica 2016
6.- Evaluación y síntesis de la evidencia
8.- Formulación de las recomendaciones
4.- Formulación preguntas clínicas
0
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30
2005 2009 2010 2011 2012 2014 2015
Sistemas utilizados en el programa nacional sobre GPC 2006-2015
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4-interactive Evidence to Decision framework3-interactive Summary of Findings
2-Guideline Development Tool 1-GRADE Handbook
GRADE: Nuevas herramientas
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Variable Puntos
Importancia
Mortalidad 8,75 Crítica
Mortalidad cardiovascular 8,75 Crítica
ACVA 8 Crítica
IAM 8 Crítica
Eventos cardiovasculares mayores 7,75 CríticaInsuficiencia Renal (trasplante/Diáliis) 7,4
Crítica
Aparición de neoplasias 7 Crítica
Insuficiencia Cardíaca 6,75 Importante
Angina que requiere ingreso 6,6 Importante
Calidad de vida 6,4 ImportanteProcedimientos de revascularización 6,4 ImportanteArteriopatía 6,4 ImportanteEfectos secundarios 6,25 Importante
Cumplimiento 5,4 Importante
Nuevos casos de diabetes 5,4 Importante
Deterioro funcíón renal 5 Importante
Cifras de PA 4,66 Importante
Importancia de las variables de resultado4.- Formulación preguntas clínicas
Importancia de las variables de resultado
Actualización GPC-HTA-Osakidetza. 2014
6.- Evaluación y síntesis de la evidencia
http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/
Pregunta clínica
Resumen de la evidencia para los desenlaces de interés
•Riesgo de sesgo•Inconsistencia•Falta de evidencia directa•Imprecisión•Sesgo de publicación
Redu
cir s
iAu
men
tar s
i
•Gran estimador del efecto•Relación dosis – respuesta•Ausencia de confusores
Evaluación de la calidad de la evidencia
Confianza en los estimadores del efecto
ALTA ⊕⊕⊕⊕MODERADA ⊕⊕⊕BAJA ⊕⊕MUY BAJA ⊕
1. SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
2. FORMULACIÓN DE LA RECOMANACIÓN Y GRADACIÓN DE LA SU FUERZA
6.- Evaluación y síntesis de la evidencia
Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto
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• Criterios explícitos según diseño
o Ensayos clínicoso Estudios observacionaleso Pruebas diagnósticaso Investigación cualitativa (CERQual)
• Resúmenes y perfiles de evidencia
6.- Evaluación y síntesis de la evidencia
Bibliografía: Omboni S, Guarda A. Impact of Home Blood Pressure Telemonitoring and Blood Pressure Control: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. Am J Hypertens. Jun 9 2011;24(9):989-998. (4)
Comparación 3: AMPA+telemedicina vs control habitual
Actualización GPC HTA Osakidetza 2014
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6.- Evaluación y síntesis de la evidenciaPerfil de evidencia
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-phgpc00/es/
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7.- Uso de recursos y costes (URC)
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7.- Uso de recursos y costes (URC)
• Los ejemplos cercanos de NICE Y GRADE• La perspectiva inicial (tipos de costes) y el caso especial del
programa nacional• Perfil del grupo elaborador• Etapas en la incorporación del URC
o Anticipación del impacto del URC en la recomendacioneso Búsqueda de información económica § Revisión de la literatura económica§ Evaluación económica “de novo”
o Uso de la información en la elaboración de recomendaciones
• La URC influye en la fuerza y en la dirección de la recomendación
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8.- Formulación de las recomendaciones
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8.- Formulación de las recomendaciones
- Marco de la evidencia a las decisiones (EtD)
o Prioridado Magnitud a favor y en
contra o Valores y variabilidad o Costes
o Balanceo Equidado Aceptabilidado Factibilidad
- Fuerza de la recomendación
o Redacción (“fuerte” y “débil”)o Justificación
•Calidad de la evidencia•Balance entre beneficios y riesgos•Uso de recursos•Valores y preferencias de los pacientes
Valorar factores específicos delcontexto
Dirección de la recomendación• A favor del procedimiento• En contra del procedimiento
Fuerza de la recomendación:• Fuerte• Débil/Condicional
Formulación de la recomanación
2. FORMULACIÓN DE LA RECOMANACIÓN Y GRADACIÓN DE LA SU FUERZA
§ Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficio que riesgo
8.- Formulación de las recomendaciones
Actualización GPC HTA Osakidetza 2014 Jornada Científica 2016
8.- Formulación de las recomendacionesEtR: valores y costes
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8.- Formulación de las recomendacionesRedacción y justificación
9.- Comorbilidad y pluripatología
Jornada Científica 2016
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• Modifica todas las fases de la elaboración de la GPC
• Definición inicial del enfoque sobre la comorbilidad (clusters)
• Cambios en la formulación de preguntas:• Matriz de interacciones• Tiempo de rentabilidad• Papel de la polimedicación
• Problemas con la evidencia: ausencia de investigación, subgrupos y evidencia indirecta
• La expectativa de vida y la carga de enfermedad para el paciente y su familia tienen un peso determinante en la formulación de recomendaciones
9.- Comorbilidad y pluripatología
Patología asociada 4
Patología asociada 3
Patología asociada 2
Patologíaasociada 1
Patologíaíndice
Patología índice
Condicionesde riesgo
Condicionesde riesgo
Patología 1
Patología 2Patología 3
Mutimorbilidad
AB
C D
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9.- Comorbilidad y pluripatologíaDefinición del enfoque inicial
GPC NICE (3 x 12):DM2,Depresión e Insuf Cardíaca
Jornada Científica 2016 BMJ 2015;350:h949
9.- Comorbilidad y pluripatologíaMatriz de interacciones
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GPC IR* IR** IC Depresión DM2 AC x FA, Artrosis, EPOC, HTA, pos-IAM, Demencia, AR, Dolor neurop
Total
Diabetes mellitus 2 (DM2): incluye 23 fármacos (4 en 1ª línea)1ª línea 3 2 0 0 - 0 5
2ª línea 11 11 5 0 - 0 27
Depresión: incluye 13 fármacos ( 1 en 1ª línea)1ª línea 1 0 0 - 0 0 1
2ª línea 2 3 0 - 0 0 5
Insuficiencia Cardíaca (IC): incluye 11 fármacos ( 2 en 1ª primera línea)1ª línea 2 1 - 0 0 0 3
2ª línea 3 4 - 0 0 0 7
Interacciones fármaco/enfermedad GPC NICE (3 x 12)
*:ajuste;** Evitar
BMJ 2015;350:h949
9.- Comorbilidad y pluripatologíaMatriz de interacciones
Interacciones fármaco/fármaco
BMJ 2015;350:h949
9.- Comorbilidad y pluripatologíaMatriz de interacciones
Interacciones fármaco/fármaco
BMJ 2015;350:h949
9.- Comorbilidad y pluripatologíaMatriz de interacciones
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12.- Edición
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12.- Edición
-Formato electrónico y en “capas”
• Transparencia• Usabilidad: toma de
decisiones
-Productos y usuarios
• GPC completa• GPC rápida• Información para
pacientes• Material metodológico
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13.- Actualización
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13.- Actualización
• Priorización
• Actualización parcial o completa: en base a preguntas
• Actualización continua: GPC “siempre vigentes” y formato electrónico
• Monitorización y selección de la nueva evidencia
• Modificación de las recomendaciones
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11.- Revisión externa y exposición pública
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11.- Revisión externa y exposición pública
• Difusión e implementación
• Grupos de interés (criterios)
• Registro
• Metodología para la revisión por el grupo de interés (feedback y plazos)
• Visualización de comentarios
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Implicaciones y reflexiones
• Avance en el desarrollo de GPC en nuestro entorno• Homogeneidad: múltiples herramientas• Transparencia
• Los formatos electrónicos como necesidad• Usabilidad • Toma de decisiones • Actualización
• La elaboración “profesional” de GPC
• Necesidad de un aprendizaje colaborativo
• Elaboración, evaluación e investigación