Medizinische Universitätskinderklinik
Proteinurie
bubble makers
are
trouble makers
2
Medizinische Universitätskinderklinik
Warum ist Proteinurie so wichtig zu diagnostizieren?
Proteinurie ist assoziiert mit progressiver
Nierenkrankheit
Cameron AmJ Nephrol 1990, Peterson Ann Intern Med. 1995
3
Medizinische Universitätskinderklinik
Serumeiweisse
Albumin 60 %
4
Medizinische Universitätskinderklinik
Filtrationsbarriere im Glomerulum
Podozyten-
fussfortsatz
Basalmembran
Gefenstertes
Endothel
Kapillare
Welsh et al. The podocyte cytoskeleton – key to a functioning glomerulus
in health and disease. Nature Reviews Nephrology 2012.
http://medicine.academic.ru/109161/capsula_glomeruli
5
Medizinische Universitätskinderklinik
Masse
IgM 750 kDa
IgA 180 kDa
IgG 150 kDa
Coeruloplasmin 122 kDa
Transferrin 76 kDa
α1- Fetoprotein 70 kDa
Albumin 60 kDa
α1- Antitrypsin 56 kDa
Thyroxon- bind. Protein 54 kDa
Haptoglobin 43 kDa
Retinol bindendes Protein 21kDa
2- Mikroglobulin 12 kDa
Θ Θ
Θ Θ Θ
Θ Θ
Θ Θ Θ
Wesentlich für die Permeabilität
Grösse Ladung
6
Medizinische Universitätskinderklinik
Albumin 60 kDa
α1- Antitrypsin 56 kDa
Thyroxin- bind. Protein 54 kDa
Haptoglobin 43 kDa
Retinol bindendes Protein 21kDa
2- Mikroglobulin 12 kDa Guggino SE (2007) Mechanisms of Disease: what can mouse models tell us about the molecular processes underlying Dent disease? Nat Clin Pract Nephrol 3: 449–455 doi:10.1038/ncpneph0541
Resorption der kleinen Eiweisse
= tubuläre Proteine
Tubuläre Proteinurie
7
Medizinische Universitätskinderklinik
Sehr gering, im Stix nicht nachweisbar
50 % Tamm horsfall protein (glycoprotein die aus
dem Tubulus sekretiert werden)
Plasmaproteine, Immunoglobuline, 2 Mikroglobuin…
Physiologische Eiweissausscheidung
8
Medizinische Universitätskinderklinik
Definition der Proteinurie im Kindesalter
4- 100 mg/ m2/d = leicht
100- 1000 mg/ m2/d = mittel
> 1000mg/ m2/ d resp. 40 mg/ m2/h = schwer
Protein im Urin > 4mg/ m2/h = 100 mg/m2/d (Neugeborene > 300 mg/ m2/d)
Alter Maximal normale Proteinurie
1-6 Monate 80 g/mol Cr
6 Monate – 1y 60 g/mol Cr
1-2y 45 g/mol Cr
2-3y 30 g/mol Cr
3-5 y 20 g/mol Cr
5-7y 19 g/mol Cr
7-17y 18 g/mol Cr
Normwerte für die Proteinurie sind altersabhängig
Bis 1 y: 80 g/ mol Cr
> 1 y: 20 g/ mol Cr
Adaptiert von Pediatric Nephrology Vol.1. p 497. Avner, Harmon, Niaudet, Yoshikawa.
9
Medizinische Universitätskinderklinik
Definition der Proteinurie im Kindesalter
4- 100 mg/ m2/d = leicht
100- 1000 mg/ m2/d = mittel
> 1000mg/ m2/ d resp. 40 mg/ m2/h = schwer
Protein im Urin > 4mg/ m2/h = 100 mg/m2/d (Neugeborene > 300 mg/ m2/d)
Normwerte für die Proteinurie sind altersabhängig
Ein 24h Stunden Urin ist nicht notwendig
Protein/ Creatinin Quotient (g/mol Cr) aus dem 1. oder 2.
Morgenurin korreliert gut mit dem 24h- Urin
10
Medizinische Universitätskinderklinik
Urinstix
Indikatorfarbe die sich grüne verfärbt bei Bindung an
Albumin (Tetrabromophenol)
Reagiert praktisch nur mit Albumin
Achtung: Mikroalbuminurie nicht erfasst (0.02-0.2g/L)!
Semiquantitativ
Falsch negativ
- Stark verdünnter Urin
- Verlust von kleinen Proteinen (tubulär,
overflow)
Falsch positiv
- Stark alkalischer Urin (pH >8)
- Makrohämaturie
- Penicilline, Sulfonamide
- Eiter, Vaginalsekret…
11
Medizinische Universitätskinderklinik
Trinkmenge: 700ml
Urin: 200ml/ Tag
1.5g/L
Trinkmenge: 2500ml
Urin: 2000ml/ Tag
0.15g/L
10 Jähriger Knabe 32kg, 140 cm, 1.11m2
Totale Proteinurie 0.3 g/Tag
= 270 mg/m2/d
12
Medizinische Universitätskinderklinik
Tubidimetrisch (Trübung, Ausfällung, Benzethoniumchlorid)
Gesamtmenge an Protein
Albumin
Mikroalbuminurie wird nachgewiesen
Tubuläre Proteine können separat gemessen werden
Quantitative Bestimmung im Labor
Protein/ Cr Quotient < 20g/mol Cr (bis 1. LJ > 80 g7mol Cr)
Albumin / Cr Quotient <3g/ mol Cr
Immer als Quotient in Relation zum Kreatinin
«Konzentration des Urins»
13
Medizinische Universitätskinderklinik
Transiente Proteinurie
- Proteinurie in einem einzigen Urinuntersuch bei
Kindern
A 0.2- 0.5 %
B 25- 45%
C 15- 23 %
D 1-10%
Vehaskari VM, Rapola J. Isolated proteinuria: analysis of a school-age population. J Pediatr 1982; 101: 661–8
Nach 2 Proben 2.5%
Nach 4 Proben 0.1%
14
Medizinische Universitätskinderklinik
Ursachen der transienten Proteinurie
- Veränderte renale Hämodynamik • Akutes Erkranken mit Fieber
• Ausgeprägte physische Aktivität
• Extreme Kälte
• Extreme Hitze
Ohne Krankheitswert
15
Medizinische Universitätskinderklinik
Proteinurie
prärenal
renal
- Überproduktion von niedermolekularen Proteinen (Bence Jones Proteine)
- Kapazität der tubulären Resorption ausgeschöpft
- Gibt im Stix nicht an
- Kommt bei Kindern nicht vor!
Postrenal
- Inflammation (Zystitis)
- Blutung im Harntrakt
http://newsletter.ebmt.org/NG/november10/ebmt-ng-multiplemyeloma-mary.html
https://www.unispital-basel.ch/fileadmin/podcast/medart15/2-Dienstag/PDF/2-Di-01_Proteinurie_M-Mayr.pdf
16
Medizinische Universitätskinderklinik
Renale Proteinurie
Tubulär
glomerulär
Erhöhte Permeabilität
der Filtrationsbarriere
https://www.unispital-basel.ch/fileadmin/podcast/medart15/2-Dienstag/PDF/2-Di-01_Proteinurie_M-Mayr.pdf
17
Medizinische Universitätskinderklinik
Renale Proteinurie
Tubulär
Verminderte Rückresorption
der tubulären Proteinen
glomerulär
https://www.unispital-basel.ch/fileadmin/podcast/medart15/2-Dienstag/PDF/2-Di-01_Proteinurie_M-Mayr.pdf
18
Medizinische Universitätskinderklinik
Ursachen der renalen Proteinurie
Orthostatische Proteinurie
60 – 75 % der Kinder mit persistierender Proteinurie
6% aller Kinder
Verwächst sich
Keine Langzeitfolgen
Diagnose mit 24h- Split- Urin
19
Medizinische Universitätskinderklinik
Ursachen der renalen Proteinurie
Glomerulär
Glomerulonephritis
• Postinfektiös
• i.R. HUS
• IgA – Nephritis
• (SLE, Wegener)
Störung der Basalmembran
• Alport- Syndrom
• Thin basment membrane
nephropathy
Nephrotisches Syndrom
Nephronophthise
Tubulär
Angeborene prox. Tubulopathie
Sekundäres Fanconi- Syndrom
Akute tubuläre Nekrose
Interstitielle Nephritis
20
Medizinische Universitätskinderklinik
Fanconi Syndrome In Childhood - congenital
Onset Disorder Features Diagnostic test
Neo
nata
l
Galactosemia
Mitochondrial disorder
Tyrosinemia
Liver + encephalopathy + sepsis
Brain+ muscle + liver + heart
Poor growth + liver
Galactose 1P- TF in Ec
Lactate , pyruvate, muscle
Plasma AA, Urine UA
Infa
ncy
Fructosemia
Cystinosis
Fanconi Bickel Syndrome
Lowe’s syndrome
Vomiting + hypoglycemia + hepatomegaly
Poor growth + rickets+ corneal crystals + blond
Hypoglycemia + liver+ rickets+ glycosuria
Males + cataracts+ hypotonia +development
Fructose I P aldolase B
Leukoyte- cystine, CTNS
Clinical, SLC2A2
Clinical , OCRL, ClC5
Ch
ildh
oo
d
Cystinosis
Dent’s disease
Wilsons disease
Poor growth + rickets+ corneal crystals + blond
Males + hypercalciuria + nephrocalcinosis
Liver+ brain + Kayser- Fleischer rings
Leukoyte- cystine, CTNS
Clinical , OCRL, ClC5
Copper, coeruloplasmin
Adpated from Van’t Hoff W. Renal tubular disorder. In Clinical pediatric Nephrology. 2003
21
Medizinische Universitätskinderklinik
Adapted from: Hogg. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a peditaric nephrology panel established at the
National Kidnes Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detectionand elimination (PARADE). Pediatrics 2000.
Proteinnachweis im Urinstix asymptomatisches Kind
Wiederholung im Spoturin im 1. oder 2. Morgenurin im gesunden Intervall Abschluss der Kontrollen Negativ
Protein/ Cr
Albumin/ Cr
Urinsediment
Blutdruck messen
Positiv
Alles unauffällig
Transiente Proteinurie
Zuweisung zur
weiteren Abklärung
empfohlen
Positiv
- Familienanamnese
- Status
- Kreatinin + Elektrolyte im Serum
- Ultraschall der Nieren
Je nach Klinik
• 24 Stunden Split Urin
• Komplementanalyse
• Immunserologie (ANA, dsDNA)
• Infektserologien (Hep B, C, HIV)
22
Medizinische Universitätskinderklinik
ZUSAMMENFASSUNG
- Eine «echte» Proteinurie ist nie harmlos und
Ausdruck einer Nierenkrankheit (ausser orthostatische Proteinurie)
- Nicht selten Notwendigkeit einer Biopsie zur
Diagnose
- Therapeutisch wird
bei relevantem Ausmass
einen Medikation mit
ACE- Hemmer oder
Angiotensin- Rezeptor-
Antagonisten begonnen
http://physiologie.cc/X.2.htm
23
Medizinische Universitätskinderklinik
Mikroalbuminurie
http://e-learning.studmed.unibe.ch/UroSurf/theory/microalbumin1.html?urosurf%7Ctheory%7Cchemanal%7Cmicroalbumin%7C1
Mikroalbuminurie 0.02- 0.2g/L
Nicht erfasst im Urinstix (Nachweisgrenze ist 0.3g/L)