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Emorragie digestiveDefinizione
Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità
nel lume dell’apparato digerente
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Emorragie Cenni storici
•VI secolo a.c. Descrizione di bendaggio emostatico di una
ferita
•I secolo a.c.: Descrizione di sutura di una ferita
•I secolo d.c.: Raffigurazione di un angiostato
•XVI secolo: Invenzione del Tourniquet
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Emorragie digestiveEtiopatogenesi
Il meccanismo del sanguinamento è l’erosione diretta dei vasi per malattie, traumi, alterazione
primitiva delle pareti vasali o per turbe della coagulazione. Una classificazione assolutamente
omogenea delle cause è difficile.
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Emorragie DigestiveLesioni infiammatorie
•Diverticolosi e diverticoliti•Diverticolo di Meckel•Digiunite necrotica•Enterite segmentaria•Ectopie congenite della mucosa gastrica ulcerate•Tubercolosi•Ileiti granulomatose aspecifiche•Ileite ulcerosa•Enteriti bacillari
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Emorragie DigestiveLesioni traumatiche e/o meccaniche
•Rotture traumatiche•Invaginazioni•Perforazioni•Corpi estranei•Incarcerazione o strozzamento di anse
• Lesioni iatrogenichePrecoci→suture non emostatiche, etc.
Tardive →granulomi da filo di sutura, sindromi dell’ansa cieca, rotture a livello di protesi vascolari
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Emorragie DigestiveAlterazioni o lesioni vascolari
•Angiomatosi•Porpore e teleangectasia emorragica ereditaria (morbo di Rendu-Osler-Weber)•Fissurazioni o rotture di aneurisma•Trombosi mesenteriche→infarto•Vasculopatie uremiche•Collagenopatie
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Emorragie DigestiveNeoplasie
•Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz- Jaeghers)•Carcinoide-carcinoma•Lipoma•Leiomioma-leiomiosarcoma•Sarcoma•melanoma
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Emorragie DigestiveCause Generali
•Tossiche e fisiche • ustioni estese• metalli pesanti• uremia
•Infettive•Alterazioni della crasi ematica
•Leucosi•Emoblastosi•Mielomi•Porpora trombocitopenica idiopatica•Porpora di Schonlein-Henoch•Sindromi emofiliche•Coagulopatie da consumo•Ipoprotrombinemie (primitive e secondarie)
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Emorragie DigestiveDiagnosi in Urgenza
•Anamnesi•Esame clinico•Endoscopia•Radiologia (angiografia)
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Emorragie digestive Modalità prevalenti del sanguinamento
a seconda del distretto
Ematemesi Melena Enterorragia
Esofago +++ ++ ----
Stomaco-duodeno
+++ +++ ----
Digiuno-ileo ---- +++ +/-
Colon ---- ++ +++
Retto ---- ---- +++
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Possibili cause di emorragie digestive classificate a seconda dei vari distretti dell’apparato digerente
EsofagoEsofago Stomaco-duodenoStomaco-duodeno Digiuno-ileoDigiuno-ileo Colon-rettoColon-retto
Varici Ulcera peptica Lesioni infiammatorie Diverticoli
Neoplasie Varici Diverticoli (Meckel) Polipi e poliposi
Esofagite Gastrite Enteriti granulomatose Neoplasie
Diverticoli Ulcera da stress Neoplasie Colite ulcerosa
Ulcera di Barrett Neoplasie Malformazioni Coliti varia eziologia
Corpi estranei Ernia iatale Invaginazioni Lesioni ischemiche
Traumi Emobilia Lesioni vascolari Traumi e corpi estranei
S. di Mallory-Weiss Diverticoli Ulcere-perforazioni Malformazioni vascolari
S. di Boherawe Aneurismi fissurati Lesioni traumatiche Emorroidi
Pseudocisti pancreaticaMalattie sistemiche
(emopatie)Malattie sistemiche
(emopatie)
M. di Crohn
Traumi
Pat. Stomaco operato
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Schema illustrante i possibili distretti di sanguinamento e la relativa modalità di estrinsecazione clinica come ematemesi, melena, o enterorragia
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Emorragie digestive alte
CauseCause IncidenzaIncidenza
•Ulcera peptica 30-55%
•Ulcera gastrica 15-25%
•Ulcera piloroduodenale 15-40%
•Gastrite emorragica 15-40%
•Ulcera da stress o gastrite erosiva 5-25%
•Gastrite chimica 5-15%
•Varici esofagee 5-15%
•Sindrome Mallory-Weiss 1-15%
•Carcinoma gastrico 0-3%
•Varie 5-25%
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Emorragie digestive a livello esofageo
•Varici•Neoplasie
•Benigne: polipi, emangiomi, leiomiomi•Maligne: leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, melanosarcomi, carcinomi
•Esofagiti da caustici•Endogeni: da reflusso gastroesofageo acido o alcalino
da isole eterotopiche di mucosa gastrica (ulcera di Barret)•Esogeni: ingestione accidentale o volontaria (a scopo suicida)
•Diverticoli: sanguinamento di ulcere diverticolari
•Sindrome di Mallory-Weiss: lacerazioni della mucosa e muscolaris mucosae a livello esofago-cardiale. Etilisti, favorita da violenti sforzi di vomito: il sanguinamento si
verifica quando la fissurazione interessa rami arteriolari sottomucosi •Corpi estranei-traumi•Rottura di aneurismi aortici nel lume esofageo:condizione relativamente rara. Presuppone una prima fase di adesione, un’azione erosiva e poi la fissurazione. Emorragie massive, morte improvvisa, reperto in genere autoptico
•Emopatie: causa indiretta di emorragie
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Emorragie digestiveDigiuno-ileo
Le emorragie localizzate al di sotto del Treitz rappresentano una percentuale relativamente ridotta rispetto alle emorragie digestive in genere (3-10%).Anche a tale livello sono possibili forme massive e fulminanti, o minime e con scarso impegno generale. Le sedi possono essere diverse con origini assai eterogenee.
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Emorragie digestiveDigiuno-ileo
•Lesioni infiammatorie •Diverticolosi e diverticoliti•Diverticolo di Meckel•Enterite segmentaria•Enteriti attiniche•Ectopie congenite di mucosa gastrica ulcerata•Ileiti granulomatose•Enetriti bacillari
•Lesioni traumatiche e/o meccaniche•Rotture traumatiche•Invaginazioni•Perforazioni•Corpi estranei
•Incarcerazione o strozzamento di anse•Lesioni iatrogene
•Precoci•Tardive suture non emostatiche, granulomi da filo di sutura, sindromi dell’ansa
cieca, rotture a livello di protesi vascolari
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Emorragie digestiveDigiuno-ileo
•Alterazioni o lesioni vascolari •Angiomatosi•Porpore e teleangectasia emorragica ereditaria (m. di Rendu-Osler-Weber)•Fissurazioni o rottura di aneurisma•Trombosi mesenteriche-infarto•Vasculopatie in caso di uremia•Collagenopatie
•Neoplasie•Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz-Jaeghers)•Carcinoide-carcinoma•Lipoma•Leioma-leiomiosarcoma•Melanoma (metastasi)
•Cause generali•Tossiche e fisiche•Infettive•Alterazioni della crasi ematica
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![Page 21: Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dellapparato digerente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5542eb50497959361e8bf762/html5/thumbnails/21.jpg)
Emorragie digestiveFattori di rischio emorragico
•Età >60 aa•Cardiopatie, affezioni respiratorie, epatiche, renali•Alcoolismo, farmaci•Ulcera, cancro
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Emorragie digestivePrincipi generali di terapia d’urgenza
•Correzione ipovolemia•Ripristino equilibrio elettrolitico ed acido- base•Drenaggio naso-gastrico•Evacuazione intestinale•Emostasi conservativa•Nutrizione parenterale
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Emorragie digestive gastricheTerapia medica per il controllo della
secrezione acidaControllo indirettoControllo indiretto•Idrossido di magnesio e di alluminio•Perfusione di mannitolo isotonicoControllo direttoControllo diretto•Cimetidina (provoca sonnolenza e confusione mentale)•Ranitidina (più attiva della Cimetidina, con minori effetti collaterali e con azione contratturante sul LES)• Nuovi farmaci (Omeprazolo, pantoprazolo)
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Emorragie digestive gastricheFarmaci inbitori della secrezione gastrica
•Métiamide•Cimetidina•Ranitidina•Somatostatina•Glucagone•Carbenoxolone•Acido Tranexamico•Prostaglandine•Prostacicline
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Emorragie digestive gastricheAzione lesiva specifica dell’aspirina
Ac. Acetilsalicilico
PH 3.5
Ac. Acetilsalicilico
PH 3.5
Non dissociatoNon dissociato
Fuoriuscita proteine
plasmatiche
Fuoriuscita proteine
plasmatiche
PH gastrico1-2.5
PH gastrico1-2.5
Lesioni mucose
(esfoliazioni) disepitelizzazione
Retrodiffusione dell’acido
Retrodiffusione dell’acido
Secrezione pepsinogeno
Secrezione pepsinogeno
Danno capillare e venulare
Danno capillare e venulare
A PH 7 intracellulare la retrodiffusione dell’acido libera
idrogenioni
A PH 7 intracellulare la retrodiffusione dell’acido libera
idrogenioni
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![Page 27: Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dellapparato digerente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5542eb50497959361e8bf762/html5/thumbnails/27.jpg)
Emorragie digestive alteTrattamento dell’ipertensione portale
•Monitoraggio funzioni e parametri vitali•Trattamento shock ipovolemico•Correzione squilibri riscontrati•Inquadramento nosologico di base•Diagnosi della natura e della sede della fonte emorragica•Trattamento conservativo dell’emostasi•Prevenzione e/o trattamento dell’encefalopatia
Emostasi↓↓
Trattamento in elezioneTrattamento in elezione
Non emostasi↓↓
Trattamento in UrgenzaTrattamento in Urgenza
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Emorragie digestive alteTrattamento medico per il controllo dell’afflusso arterioso e
della pressione portale
VasopressinaVasopressina•Uso sistemico o distrettuale•Numerosi effetti collaterali•Breve durata d’azioneGlipressinaGlipressina (2 mg e.v. ogni 6 ore)•Uso solo sistemico•Durata d’azione di circa 10 ore (sostanza “depot”)•Nessuna attività fibrinolitica•Minori effetti collaterali (inattiva sulla muscolatura liscia)Prostaglandine FProstaglandine F22αα
•Vasocostrizione mesenterica simile alla vasopressina•Nessuna azione sull’output cardiaco, sulla pressione arteriosa, sul flusso arterioso epatico•Possibile uso distrettuale
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Possibili vie di deflusso in corso di ipertensione portale
Vena mesenterica inferiore
Vena ombelicale
Vena gastroepiploica sinistra
Senza rischio di
emorragia
Rischio di
emorragia
Vasi brevi dello
stomaco
Vena coronaria stomacica
Varici esofagee
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![Page 31: Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dellapparato digerente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5542eb50497959361e8bf762/html5/thumbnails/31.jpg)
a) Sclerosi endoscopica delle varici;b) Perivenosa; c)Endovenosa
![Page 32: Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dellapparato digerente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5542eb50497959361e8bf762/html5/thumbnails/32.jpg)
Resezione-anastomosi per varici, con l’uso di cucitrice circolare introflettente
![Page 33: Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dellapparato digerente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5542eb50497959361e8bf762/html5/thumbnails/33.jpg)
Emorragie digestive alteTrattamento medico per il controllo della
pressione portale
PropanololoPropanololo•Diminuzione della frequenza cardiaca•Migliore efflusso del distretto portale•Diminuzione della pressione portale•Possibile l’uso prolungato nella profilassi delle recidive emorragiche
![Page 34: Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dellapparato digerente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5542eb50497959361e8bf762/html5/thumbnails/34.jpg)
Emorragie digestive alteCombinazioni terapeutiche meccanismo
d’azione misto
SomatostatinaSomatostatina•Inibisce la liberazione di gastrina•Riduce la secrezione cloridropeptica•Riduce la pressione portale del 35% riducendo il flusso mesenterico•Nessuna azione sulla gittata cardiaca, sulle resistenze periferiche, e di conseguenza sulla pressione arteriosa
![Page 35: Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dellapparato digerente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5542eb50497959361e8bf762/html5/thumbnails/35.jpg)
Emorragie digestive basseAlgoritmi di trattamento
OsservazioneOsservazione
RianimazioneRianimazioneValutazioneValutazioneEndoscopiaEndoscopia
Monitoraggio Monitoraggio
Emorragia Emorragia massivamassiva
Sanguinamento Sanguinamento gravegrave
Arteriografia Arteriografia
Diagnosi Diagnosi
Neoplasie Neoplasie
Exeresi Exeresi chirurgicachirurgica
Intervento Intervento chirurgicochirurgico
DiagnosiDiagnosiSede emorragicaSede emorragica
Perdita moderataPerdita moderata
Arresto emorragiaArresto emorragiaDiagnosi non formulataDiagnosi non formulata
Altre lesioniAltre lesioni
Infusione Infusione vasocostrittorivasocostrittori
Recidiva Recidiva emorragicaemorragica
Sanguinamento Sanguinamento minimo o arresto minimo o arresto
emorragiaemorragia
Osservazione e Osservazione e trattamento trattamento
medicomedico
Arresto Arresto sanguinamentosanguinamento
ripresa ripresa sanguinamentosanguinamentoEsame baritatoEsame baritato
DiverticolosiDiverticolosiArresto Arresto
emorragia emorragia
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Emorragie digestive
“Per affrontare adeguatamente un’emorragia il Medico deve possedere larga conoscenza oltre che delle cause anche degli effetti delle lesioni vascolari, connessi non soltanto alla sede, ma anche al calibro ed al tipo di vaso, ma soprattutto alla sua funzione. Per raggiungere il successo è opportuno acquisire nella fase formativa una somma di nozioni che non possono essere affidate soltanto all’esperienza”
Giuseppe ZanniniGiuseppe Zannini