Download - Encefalohepatyo
![Page 1: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/1.jpg)
MIP MARÍA FERNANDA LÓPEZ MEDINA
UNAM FACULTAD DE MEDICINA
IMSS HGR 1
MIP MARÍA FERNANDA LÓPEZ MEDINA
UNAM FACULTAD DE MEDICINA
IMSS HGR 1
![Page 2: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/2.jpg)
Se define la encefalopatía hepática como un síndrome neuropsiquiátrico en donde se altera el estado mental de pacientes con enfermedad hepática, como consecuencia del desarrollo de una derivación porto-sistémica de la sangre asociado a la presencia de hipertensión portal.
Encefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf LMS
![Page 3: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/3.jpg)
Un tercio hasta un mitad de las hospitalizaciones relacionados a cirrosis en los ee. uu. están relacionados a la encefalopatía hepática.
La frecuencia de hospitalizaciones han duplicado en los últimos 10 años, con estadios entre los 5-7 días en promedio.
La mayoría de los casos de encefalopatía hepática ocurre en pacientes cirróticos, y menos de 5% se presenta en pacientes no cirróticos.
La combinación de encefalopatía hepática y hemorragia de vías digestivas es de muy mal pronóstico.
Luego del primer episodio de encefalopatía hepática debida a cirrosis la supervivencia es de 42% a un año y de 23% a tres años, por lo cual se debe considerar el trasplante hepático.
Encefalopatía Hepática MD.Manuel Mojica Peñaranda. Guias de actuación en Urgencias www.infodoctor.org/www/encefalopatiahepatica.htm
Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812
LMS
![Page 4: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/5.jpg)
La encefalopatía hepática se divide en tres categorías de acuerdo a la patología hepática subyacente:
Tipo A – Pacientes con falla hepática aguda.
Tipo B – Pacientes sin enfermedad hepática intrínseca pero con “shunting” porto-sistémico grande no cirrótico.
Tipo C - Pacientes con cirrosis y “shunting” porto-sistémico.
Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812LMS
![Page 6: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/6.jpg)
Se puede presentar en individuos con enfermedad Aguda del hígado que progresa a falla hepática fulminante (encefalopatía tipoA), o en personas que tienen enfermedad hepática Crónica avanzada (Cirrosis) con hipertensión portal (encefalopatía tipo C). En raras ocasiones la encefalopatía se puede presentar por una derivación porto-sistémica quirúrgica (Bypass), en ausencia de enfermedad hepática (encefalopatía tipo B).Encefalopatia Hepatica Victor Idrovo M.D. www.higadocolombia.org/editoriales/feb_rev.pdf
LMS
![Page 7: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/8.jpg)
insertando un anillo constrictor ameroide que irá cerrando progresivamente el shunt durante las próximas 6 semanas
![Page 9: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/9.jpg)
Hipótesis del amonio: -glutamina / glutamato-Inhi. Recep. Espec.glutam ( NM,DA)-inhi.proteink c ….. ↑ act Na-k-ATPasa –deplecion de
atp Hipotesis de falsos receptores: - ↑a.a aromaticos(fenilalanina,tirosina triptofano) –
formandos falsos neurotrasmisores (feniletanolamina,octopamina) – desplazan a neurotransmisores verdaderos( catecolaminas) nora y dopa
![Page 10: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/10.jpg)
Hipotosis Aumento de la actividad de ácido gamma aminobutírico (GABA) y benzodiacepinas endógenas
OTRAS…..
![Page 11: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/11.jpg)
Encefalopatía hepática se presenta con una amplio espectro de manifestaciones clínicas. El paciente o miembros de la familia puede describir cambios cognitivos: tales como disminución de la memoria o capacidad de mantener la concentración o confusión leve. Con manifestaciones severas el paciente puede desarrollar comportamiento inapropiado, disartria, cambios en personalidad, y deteriorar hasta estados de estupor y coma.
Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812LMS
![Page 12: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/12.jpg)
Grados de Encefalopatía Hepática
LMS
![Page 13: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/13.jpg)
Flapping
![Page 14: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/14.jpg)
mbf
![Page 15: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/15.jpg)
El paciente desarrollando encefalopatía hepática típicamente desconoce los cambios en comportamiento personalidad y estado de consciencia.
Examen físico puede demostrar paciente con apariencia desarreglado o con otros signos de inadecuado auto cuidado.
El examen mental puede presentar signos desde confusión y desorientación hasta somnolencia o coma.
Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812LMS
![Page 16: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/16.jpg)
Generalmente el paciente encefalopatico presenta signos no focales de disfunción neuropsicológico difusa.
Ocasionalmente puede presentar signos focales tales como nistagmos, signo de Babinski, clonus, opistotono hasta posturas de decorticación (flexión) o descerebración (extensión).
Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812
![Page 17: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/17.jpg)
Encefalopatía Hepática MD.Manuel Mojica Peñaranda. Guias de actuación en Urgencias www.infodoctor.org/www/encefalopatiahepatica.htmLMS
![Page 18: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/18.jpg)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE ENCEFALOPATIA HEPATICA
LMS
![Page 19: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/19.jpg)
PATOGENIAPATOGENIA
![Page 20: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/20.jpg)
Se considera que el impedimento neurológico es causado por múltiples factores:
Efecto neurotóxico directo de amonio Estrés oxidativa por generación de especies reactivas
del oxígeno Ligandos endogenos similares a benzodiazepinas Edema astrocitario intracelular Acido Ɣ- aminobutirico agonistas Neurotransmision anormal de histamina y serotonina
![Page 21: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/21.jpg)
MECANISMOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA
MECANISMOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA
![Page 22: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/22.jpg)
Son múltiples las hipótesis que se han descrito:
1. Hipótesis del amonio
2. Neurotransmisión glutamatérgica
3. Aumento de la actividad de ácido gamma aminobutírico (GABA)-benzodiacepinas endógenas
![Page 23: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/23.jpg)
El glutamato ante la presencia de exceso de amonio
se produce un déficit de la función excitatoria
inhibición de la proteinkinasa C, -aumento de la actividad de la Na- ATPasa- depleción de ATP
![Page 24: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/24.jpg)
El glutamato es el principal Neurotransmisor exitatorio
Habilidad para actuar como una neurotoxina
Degeneración neural (necrótica, edema celular, vacuolización del retículo endoplásmico y mitocondria.
Inhibiciòn de los receptores excitarorios
La disminución en la recaptura de glutamato
Disminución de la neurotransmisión excitadora
![Page 25: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/25.jpg)
Glutamina
Glutamato
Neurona presinaptca
Neurona postsinaptca
Astrocito
Hendidura sináptica GLT1
Sintetasa de glutaminaCa++
TEORIA TEORIA
GLUTAMATERGICAGLUTAMATERGICA
![Page 26: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/26.jpg)
Glutamina
Glutamato
Neurona presinaptca
Neurona postsinaptca
Astrocito
Hendidura sináptica GLT1Disminucion
Ca++
Neurotoxicidad por glutamato
Aumento de la glutamina
![Page 27: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/27.jpg)
GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro.
Las BDZ naturales producido a nivel intestinal escapa el metabolismo hepático
Actua como ligando potencializando la accion GABAergica
Antagonista de las benzodiacepinas, flumazenil, logra mejorar el grado de encefalopatía en forma transitoria
![Page 28: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/28.jpg)
GABAGABA
GABAGABA GABAGABA
αCetoglutaratoGlutamato GABAGABA
Amonio+
GABAGABA
BDZ
Cl-
EFECTO ALOSTERICO (+)POTENCIACION DEL EFECTO INHIBITORIOTEORIA GABAERGICATEORIA GABAERGICA
![Page 29: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/30.jpg)
Variable
Las alteraciones afectan el comportamiento, personalidad, inteligencia, neuromotricidad y nivel de conciencia.
La EH se clasifica en: Aguda (reversible) Resultado de un brusco e intenso deterioro de la función
hepática, como sucede en la falla hepática aguda, cirrosis y/o derivación porto-sistémica
Crónica y (irreversible) Subclínica.
Factores desencadenantes
![Page 31: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/31.jpg)
Aguda sin factores desencadenantes Crónica Recurrente 2 a factores
desencadenantes Crónica permanente la intensidad del cuadro clínico sufre oscilaciones sin que
llegue a resolverse en ningún momento. Subclínica o latente déficits
neuropsicológicos en pacientes sin alteraciones en la exploración neurológica
![Page 32: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/32.jpg)
Estadio Estado mental Asterixis EEG
I Euforia o depresión, confusión ligera, habla farfullante, trastorno del
sueño.
+/- Ondas trifásicas
II Letargo, confusión moderada.
+ Ondas trifásicas
III Gran confusión, habla incoherente, dormido (aunque se le puede
despertar).
+ Ondas trifásicas
IV Coma, inicialmente responde a estímulos
dolorosos; mas tarde no.
- Actividad delta
![Page 33: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/33.jpg)
1.1. Historia clínica:Historia clínica: 1.1 Antecedentes de enfermedades del hígado 1.1 Antecedentes de enfermedades del hígado 1.2 historia de alcoholismo1.2 historia de alcoholismo 1.3 Transfusiones de sangre previas 1.3 Transfusiones de sangre previas 1.4 Abuso de drogas por vía intravenosa 1.4 Abuso de drogas por vía intravenosa 1.5 Utilización de fármacos hepatotóxicos1.5 Utilización de fármacos hepatotóxicos
2.2. Examen físicoExamen físico 2.1 2.1 IctericiaIctericia 2.2 Nevus aracniforme2.2 Nevus aracniforme
2.3 Cabeza de medusa2.3 Cabeza de medusa 2.5 Ascitis.2.5 Ascitis. 2.6 Fetor hepático2.6 Fetor hepático 2.7 Atrofia testicular2.7 Atrofia testicular 2.8 Ginecomastia2.8 Ginecomastia
![Page 34: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/34.jpg)
Pruebas de funcionamiento hepáticoPruebas de funcionamiento hepáticoAmonio séricoAmonio séricoElectrolitos séricosElectrolitos séricos Gases arterialesGases arterialesElectroencefalogramaElectroencefalogramaElectrocardiogramaElectrocardiograma
![Page 35: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/39.jpg)
Proteínas 0,5 g/kg/día
Aporte calórico mediante carbohidratos y lípidos.
si no se resuelve el cuadro en 24-48 horas, de modo que el paciente tolere entre 0,8-1gr de proteína/kg/día
![Page 40: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/40.jpg)
60-80 g repartidos en 3-4 tomas Se administra por vía oral
200 g de lactulosa en 700ml de agua aplicar cada 8-12 horas sonda con balón hinchable para aumentar el tiempo de retención
![Page 41: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/41.jpg)
60-80 g por vía oral en 3-4 dosis, o en enemas.
El objetivo es que el paciente presente 2-3 deposiciones pastosas al día sin que sean
diarreicas.
![Page 42: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/42.jpg)
GeneralesMantener al paciente en condiciones correctas de hidratación y perfusión
![Page 43: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/43.jpg)
Eliminación del factor o factores precipitantes
la administración intravenosa de soluciones de aminoácidos enriquecidas en ramificados
Antagonistas de los receptores GABA/benzodiacepina.
![Page 44: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/44.jpg)
Benzoato sódico 10 g/día en 3 tomas de l-ornitina-l-aspartato
![Page 45: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/46.jpg)
El bloqueo de estos receptores mediante flumazenil
sólo debe emplearse en casos precipitados por la toma de benzodiazepinas.
![Page 47: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Encefalohepatyo](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/5571fb2f4979599169942a17/html5/thumbnails/48.jpg)
Factores precipitantes Tratamiento
Hemorragia digestiva Aspiración de restos hemáticos por sonda nasogástrica, disacáridos no absorbibles, descontaminación intestinal
Infecciones Antibioticoterapia según foco, por lo general cefalosporinas de tercera generación
Insuficiencia renal Tratar el factor desencadenante (retirar AINEs, ajustar dosis de diuréticos, etc)
Desequilibrios electro líticos (diuréticos, vómito, diarreas)
Tratamiento del factor desencadenante y corregir según química sanguínea, retirar laxantes, ajustar dosis de diuréticos
Sedantes Retirar benzodiazepinas u otros sedantes, administración de flumazenil
Estreñimiento Acentuar tratamiento con disacáridos no absorbibles incluyendo su administración mediante enemas
Dieta hiperproteica Dieta hipoproteica