ENCONTRO ANS NORTE/NORDESTE 2007
INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
ANA PAULA CAVALCANTEDIPRO/GGTAP
Setembro/2007 - Natal - RN
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Grande demanda para que a ANS intervenha regule a ATS/ITS devido aos custos crescentes sem o correspondente impacto positivo na saúde dos beneficiários
Operadoras;
Prestadores; e
Beneficiários da saúde suplementar
INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
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Iniciativas da ANS
Revisão do Regimento Interno da ANS
Criação da Gerência de Avaliação de Tecnologias em Saúde – GEATS/DIDES
GGTAP/DIPRO – Cobertura/Rol de Procedimentos - Incorporação e monitoramento da utilização das tecnologias
Revisão dos Róis de Procedimentos da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Odontológico) – inclusão de novos procedimentos apenas com comprovada eficácia e com critérios pré-definidos.
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INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
A incorporação de novas tecnologias em saúde pode ser instrumento de defesa da vida ao conferir integralidade e garantir acesso a novas alternativas tecnológicas que melhorem as oportunidades de viver. Porém, apenas pela ação regulatória do Estado, poderá evitar os caminhos de construção de iniqüidades, com limitação e restrição de acesso à saúde.
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• O Rol de Procedimentos é dividido em 2 grupos:
- Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
- Rol de Procedimentos Odontológicos
• Objetivo:
- O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde determina as coberturas mínimas obrigatórias a serem constituídas pelos planos de saúde, especificando os procedimentos para as doenças e eventos listados na CID 10.
- O Rol de Procedimentos Odontológicos foi criado a partir de uma lista já existente utilizada pelo mercado da saúde suplementar e contempla procedimentos somente em nível ambulatorial.
Rol de Procedimentos
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• Foram formados dois Grupos Técnicos com
instituições representativas do setor de Saúde
Suplementar para revisão;
• Rol Procedimentos e Eventos em Saúde, e
•Rol de Procedimentos Odontológicos.
Grupo técnico da Revisão do Rol
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Rol de Procedimentos Odontológicos
• Instituído pela Resolução CONSU nº10/00
• Sua composição foi definida pela RDC nº
21/00;
• Foi atualizado pela RN nº 9, de 26 de Junho
de 2002.
• Última revisão, RN 154/agosto de 2007.
Rol de Procedimentos Odontológicos
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Rol de Procedimentos Odontológicos/ Cobertura
Sua composição segue grupos de procedimentos:
Diagnóstico;
Urgência/Emergência;
Radiologia;
Prevenção em Saúde Bucal;
Dentística;
Periodontia;
Endodontia;
Cirurgia.
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• De acordo com o art. 10 da Lei 9656/98, os planos de saúde devem garantir a cobertura das doenças listadas na CID-10, da OMS, respeitadas as segmentações de acordo com o art. 12 da mesma Lei.
• O art. 35-F da Lei 9656/98 determina que a assistência deve compreender todas as ações de prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
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• Competência da ANS: elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para a cobertura assistencial. (Art. 4o da lei 9.961/00)
• Competência da GGTAP/DIPRO: propor à Diretoria Colegiada da ANS normas sobre o rol de procedimentos, a utilização de tecnologias em saúde e a amplitude das coberturas.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
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• O primeiro rol de procedimentos e eventos em saúde foi estabelecido em 1998 pela Resolução CONSU n.º 10, sendo revisado em 2000 (RDC n.º 41) e em 2001 (RDC n.º 67).
• O rol vigente é o estabelecido pela Resolução Normativa n. º 82, de 29 de setembro de 2004.
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
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• obrigatoriedade legal de revisão periódica;
• Cobrança de diversos atores:
Ministério Público;
Órgãos de defesa do consumidor;
Associações de portadores de doenças crônicas;
Sociedades Médicas;
Beneficiários; e
Prestadores em geral
Revisão atual do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde
Revisão atual do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
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• Necessidade de se elaborar diretrizes gerais para a revisão, de forma a garantir a qualidade da assistência prestada e o aprimoramento da regulação na Saúde Suplementar.
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A revisão atual do Rol foi então estruturada em três
etapas:
1. Estabelecimento de diretrizes para a revisão; 2. Avaliação técnica das propostas de alteração; e
3. Consulta Pública.
Revisão atual do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde
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Para o estabelecimento das diretrizes da atual revisão foi formado, em 2005, um Grupo Técnico do qual fizeram parte as seguintes instituições:
• CFM • Abramge • COFEN • Unimed Brasil • AMB • Proteste de São Paulo • FBH • Procon de São Paulo • Fenaseg • Procon de S. J . dos Campos • Unidas
Revisão atual do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde
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A partir destas reuniões e da avaliação das sugestões pela equipe técnica da GGTAP, ficaram estabelecidos os seguintes objetivos da revisão:
1. Reorganização da tabela de procedimentos, orientada pela lógica de cobertura e não pela remuneração;
2. Inclusão de tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade e eficiência, e exclusão de procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências;
3. Estabelecimento de diretrizes de utilização para determinados procedimentos;
Revisão atual do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde
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4. Avaliação do impacto econômico financeiro das novas inclusões;
5. Garantia de cobertura a ações de promoção e prevenção;
6. Adequação da cobertura às políticas do Ministério da Saúde, como Saúde da Mulher e Planejamento Familiar;
7. Inclusão das ações dos diversos profissionais envolvidos no cuidado em saúde, constituindo um Rol de ações em saúde;
8. Correção de erros e distorções da RN 82/2004;
9. Adequação à nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM).
Revisão atual do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde
Alguns exemplos de alterações no novo Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde
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Alteração de referências à lógica de pagamento:
De: DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA Para: DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO
De: BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERALPara: BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER
De: ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA NO RETARDO PSICOMOTORPara: REEDUCACAO E REABILITACAO NO RETARDO PSICOMOTOR
Adequação à nomenclatura empregada no uso corrente:
De: ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDO ASCÍTICO POR LAPAROSCOPIAPara: PARACENTESE ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA
Adequações de nomenclatura
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Unificação de procedimentos: De: TENORRAFIA NO TÚNEL ÓSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS TENORRAFIA NO TÚNEL ÓSTEOFIBROSO - ATÉ 2 DÍGITOS TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕESPara: TENORRAFIA
De: (RADIOGRAFIA DE) CRÂNIO SELA TÚRCICA COTOVELO TÓRAX ESÔFAGO ETC Para: RADIOGRAFIAS SIMPLES OU COM CONTRASTE DE ÓRGÃOS, ESTRUTURAS OU SEGMENTOS
Adequações de nomenclatura
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Procedimentos que de maneira geral já são cobertos:Ex: INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Inclusões à cobertura:Ex: LAQUEADURA TUBÁRIA VASECTOMIA
Incorporações de tecnologias:Ex: TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA GENOTIPAGEM DO HIV (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Inclusões
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AÇÕES DE OUTROS PROFISSIONAIS:
• Nutrição - 6 sessões/consultas ao ano
• Terapia Ocupacional - 6 sessões/consultas ao ano
• Fonoaudiologia - 6 sessões/consultas ao ano
• Psicoterapia - 12 sessões ao ano
Inclusões
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Procedimentos que não são realizados ou com nomeclatura ultrapassadaEx: De ERITOGRAMA, LEUCOGRAMA, CONTAGEM DE PLAQUETAS Para: HEMOGRAMA Procedimentos obsoletos:Ex: NITROGÊNIO AMONIACAL PESQUISA DE CÉLULAS COM INCLUSÃO CITOMEGÁLICA
Procedimentos para cuja realização não há equipamento/material registrado na ANVISA:Ex: HIV – ANTÍGENO P24
Exclusões
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Rol da RN 82: 3015 procedimentos
Inclusões: 100 procedimentos
Exclusões: 120 procedimentos
Adequações de nomenclatura: 1218 procedimentos
Desmembrados: 32 procedimentos
Unificados: 616 procedimentos
Permaneceram iguais: 1175 procedimentos
Total da nova proposta: 2670 procedimentos
Total das alterações
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Foram estabelecidas diretrizes de utilização para procedimentos que:
• São de alto custo; ou
• Podem ser mal utilizados; ou
• Têm legislação ou normatização específica.
Diretrizes de utilização
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Procedimentos com diretriz de utilização:
• Análise molecular de DNA para doenças genéticas:
• Avaliação do risco de anomalias cromossômicas
• Avaliação do risco de anomalias cromossômicas e defeitos de fechamento de tubo neural
• Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica)
• Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK)
• Citomegalovirus – qualitativo por PCR
• D-Dímero
• Eletroforese de proteínas de alta resolução
Diretrizes de utilização
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Procedimentos com diretriz de utilização (continuação):
• Fator V Leiden, análise de mutação
• Galactose-1-fosfato uridiltransferase
• Hepatite B - teste quantitativo
• Hepatite C – genotipagem
• HER-2 (human epidermal growth factor receptor-2), proteína, por imuno-histoquímica
• HIV – genotipagem
• Imunofixação para proteínas
Diretrizes de utilização
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Procedimentos com diretriz de utilização (continuação):
• Inibidor dos fatores da hemostasia
• Laqueadura tubária/laqueadura tubária laparoscópica
• Succinil acetona
• Técnicas citogenéticas moleculares - FISH (fluorescence in situ hybridization)
• Testes de erros inatos do metabolismo, qualitativos, na urina
• Vasectomia
Diretrizes de utilização
Situação atual da Consulta Pública n.º27, referente à revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
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Período da Consulta Pública
Período inicial: 15/06/2007 a 15/07/2007
Primeira prorrogação: 15/07/2007 a 15/08/2007
Segunda prorrogação: 15/08/2007 a 06/09/2007
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Revisão do Rol de Procedimentos
PONTOS RELEVANTES
• Dentre as solicitações de inclusão mais recorrentes estão: PET-Scan, tomografia multislice, parto e consulta com enfermeiras obstetras e mamotomia (este último já consta da nova proposta).
• Dentre as adequações mais sugeridas estão: aumento do número de consultas com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.
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Revisão do Rol de Procedimentos
• As correspondências foram enviadas por meio eletrônico e por correspondência à ANS.
• Foram 1.983 correspondências eletrônicas e 314 correspondências postadas via correio até o momento. Ao todo foram 2.301 correspondências.
• Dentre as correspondências postadas, o maior número está representado pelas UNIMEDS, havendo também representatividade de associações de especialistas, sociedades de especialidades médicas, conselhos profissionais e órgãos de defesa do consumidor.
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DEMANDANTES CORRESPONDÊNCIAS
Operadoras 433
UNIMEDs 430
OUTRAS 3
PRESTADORES HOSPITALARES 29
LABORATORIOS 14
SOCIEDADES DE ESPECIALIDADES 470
DEMAIS PARTICIPANTES 1037
TOTAL DE CORRESPONDÊNCIAS 1983
Revisão do Rol de Procedimentos
Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.
Quadro 1: Quantitativo de correspondências eletrônicas por demandante.
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Revisão do Rol de Procedimentos
DEMANDATE
SEGMENTO INDICADO
MINUTA DA RN
EXPOSIÇÃO DE
MOTIVOS
ROL DE PROCEDIMENTOS
DIRETRIZES DE
UTILIZAÇÃO
OPERADORAS 68 10 350 5
PRESTADORES DE SERVIÇOS
DE SAÚDE25 2 2 __
SOCIEDADES 74 6 385 5
LABORATÓRIOS 8 __ 6 __
DEMAIS PART. 707 66 246 18
TOTAL 882 84 989 28
Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.
Quadro 2: Quantitativo de correspondências eletrônicas por segmento e por demandante.
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Revisão do Rol de Procedimentos
Gráfico 1: Quantitativo de correspondências por demandante.
1%22%
24%
53%
PRESTADORES DESERVIÇOS DE SAÚDE
OPERADORAS
SOCIEDADES
DEMAIS PARTICIPANTES
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DemandanteOperadoras - Unimeds
Principais comentários e propostas
MINUTA DA RN
• Preocupação quanto a ampliação de cobertura sem o correspondente repasse de custos para as contraprestações.
EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS
• Expressão de não concordância com a inclusão de fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos e outros profissionais não médicos.
DIRETRIZES DE
UTILIZAÇÃO
•Manutenção da cobertura de cirurgia refrativa na presença unilateral de grau igual ou superior a sete, conforme súmula normativa nº 3 de 16 de maio de 2003.
Revisão do Rol de ProcedimentosQuadro 3: Principais demandas de Operadoras de planos de saúde.
Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.
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Demandante Prest. de Serviços de Saúde - Hospitais
Principais comentários e propostas
Minuta da RN
•Adequação do termo quimioterápico para antineoplásico nos casos de tratamentos oncológicos.
•Expressão quanto a falta de indicação da responsabilidade das ações/procedimentos listados.
Tabela do Rol de Procediemntos
•Inclusão: dos procedimentos de vídeo para Cirurgia Torácica; PET/CT com fluor18-FDG aplicados à Oncologia e da consulta de enfermagem.
Revisão do Rol de ProcedimentosQuadro 4: Principais demandas dos Prestadores de Serviços de Saúde.
Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.
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Demandante Operadoras - Laboratórios
Principais comentários e propostas
MINUTA DA RN
•Adequação da nomenclatura do novo rol: para Rol de Ações em Saúde e de Serviços Auxiliares.
•Adequação: MEDICINA LABORATORIAL para PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS.
ROL DE PROCEDIMENTOS
•A revisão de redação do "PROCEDIMENTO ANATOMOPATOLÓGICO EM NEOPLASIAS MALIGNAS, INCLUINDO VERIFICAÇÃO DE MARGENS CIRÚRGICAS, EXAME DE ESTRUTURAS VIZINHAS E DE LINFONODOS (CADEIA GANGLIONAR OU LINFONODO SENTINELA)" Proposta de nova redação: PD ANATOMOPATOLÓGICO PARA ESTUDO DE MARGENS CIRÚRGICAS, EXAME DE ESTRUTURAS VIZINHAS E DE LINFONODOS (CADEIA GANGLIONAR) DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS.
Revisão do Rol de ProcedimentosQuadro 5: Principais demandas dos Laboratórios.
Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.
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Demandante SOCIEDADES Principais comentários e propostas
MINUTA DA RN
•Revisão e alteração do artigo 7º uma vez contraria os artigos 10 e 12 da Lei 9656/98. Ele estabelece que os procedimentos poderão ser executados por qualquer Profissional de Saúde desde que, devidamente habilitado pelo seu Conselho de Classe para a realização do Procedimento.
ROL DE PROCEDIMENTOS
•Inclusão:Angiotomografia das coronárias com múltiplos detectores ("multslice"); dos procedimentos de vídeo para Cirurgia Torácica
•Ampliação da cobertura de análise molecular do DNA para todas as doenças genéticas, bem como aconselhamento genético para essas doenças.
•Padronização de nomenclatura de procedimentos com a CBHPM.
• Inclusão de exames constantes da CBHPM e não contemplados no rol de ações em saúde.
Revisão do Rol de ProcedimentosQuadro 6: Principais demandas das Sociedades.
Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.
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Demandante Cidadãos
Principais comentários e propostas
MINUTA DA RN• Preocupação quanto a ampliação de cobertura e o correspondente repasse de custos para as contraprestações.
EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS
• Expressão de concordância com a inclusão de fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos e outros profissionais não médicos.
Rol de Procedimentos
•Inclusão: mamotomia e ampliação do número de consultas com nutricionista, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo.
Revisão do Rol de Procedimentos
Fonte: Base da dados da consulta pública 27 – anslumis.
Quadro 7: Principais demandas dos Cidadãos.
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Procedimentos mais comentados na Consulta Pública nº 27
Correspondências
Mamotomia 62
Inserção do DIU 6
Multslice 7
PET-Scan 14
Vasectomia 13
Dermolipectomia 3
Exames de anatomia patológica 83
Consulta de enfermagem 36
Revisão do Rol de Procedimentos
Quadro 8: Alguns procedimentos mais comentados na Consulta Pública nº 27.
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Revisão do Rol de Procedimentos
21%
2%
4%
1%
2%48%
7%7% 8%
Mamotomia
Inserção do DIU
Vasectomia
Dermolipectomia
Laqueadura tubária
Exames laboratoriais
Consulta com nutricionista
Consulta com fonoaudiólogo
Consulta com terapêutaocupacional
Gráfico 2: Procedimentos incluídos - comparação entre grupos mais comentados.
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MOMENTO ATUAL
1. Agendadas diversas reuniões com os atores da Saúde Suplementar;
2. Análise pela equipe técnica das demandas e do impacto;
3. Discussão com o Grupo Técnico representativo das diversas entidades;
4. Formulação da proposta final a ser encaminhada à Diretoria Colegiada;
5. Publicação do nova tabela do Rol e das novas diretrizes da atenção à Saúde.
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ROL E COPISS
• DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS:
COPISS - Comitê de Padronização das Informações em
Saúde Suplementar;
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
constitui a referência mínima dos procedimentos que
devem ser cobertos pelas operadoras nos planos
regulamentados
• Descumprimento do Rol: Punição através de sansões
pela Diretoria de Fiscalização da ANS
ROL E COPISS
• O Rol é revisado periodicamente
• Não tem nenhuma relação com forma de pagamento ou
precificação,
• É uma tabela de Cobertura Obrigatória, para os fins do
disposto na Lei 9656/98.
• A elaboração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é
uma atribuição legal da ANS, definida no Artigo 4º da Lei
9961, de 2000.
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ROL E COPISS
• O Rol, na sua nova versão, a ser publicada, continuará a ser a listagem de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas operadoras, sob a fiscalização da ANS.
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ROL E COPISS
• O Copiss tem por finalidade promover o
desenvolvimento e o aperfeiçoamento do padrão TISS
(Troca Informações na Saúde Suplementar) RN 153/07.
• O Copiss realiza:
a padronização de nomenclaturas
confecção de uma tabela com todos os procedimentos que
possam ser realizados no mercado, tenham eles cobertura
obrigatória ou não.
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