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ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
ASSISTINDO AO PACIENTE EM PS-OPERATRIO NA UTI - ASPECTOS
GERAIS
HELENA HARCO NOMA; MNICA ALEXANDRE MALTA; VERA MDICE
NISHIDE
I- INTRODUO
Ps-Operatrio o perodo durante o qual se observa e se assiste a
recuperao de pacientes em ps-anestsico e ps "stress" cirrgico. Osobjetivos da equipe multidisciplinar durante este perodo so: a manuteno do
equilbrio dos sistemas orgnicos, alvio da dor e do desconforto, preveno de
complicaes ps-operatrias, plano adequado de alta e orientaes. 11
A unidade de Ps-Operatrio ( UPO ) tem por principal objetivo atender aos
pacientes vindos da sala cirrgica ou da Recuperao Ps -Anestsica (RPA) e
que foram submetidos a cirurgias eletivas - de uma nica ou de vrias
especialidades. Nela tambm podem atender a cirurgias de urgncia e
transplantes, conforme a estrutura organizacional da Instituio.
O paciente, assistido nesta unidade, se portador crnico de alteraes
funcionais em rgos ou sistemas, poder apresentar repercusses
importantes no ps-operatrio. Nas cirurgias eletivas estas alteraes so
tratadas ou compensadas antes do ato operatrio. Entretanto nas cirurgias de
urgncia tais disfunes nem sempre so compensadas no pr-operatrio.17
Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinmica na RPA podemvoltar enfermaria para completar sua recuperao. Aqueles que manifestam
instabilidade na RPA, ou que tm antecedentes mrbid os passveis de
complicaes, geralmente so transferidos UPO para observao intensa e
contnua.
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O perodo cirrgico dividido em trs fases: a primeira a pr-operatria; a
segunda, a intra-operatria e, a terceira, ps-operatria. Nesta ltima, a
enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o
retorno s atividades rotineiras.
O ps-operatrio inicia-se com os perodos ps-anestsico e ps-operatrio
imediato, nos quais o paciente est se recuperando dos efeitos anestsicos. O
ps-operatrio tardio o tempo de cicatrizao e preveno das complicaes,
este perodo pode durar semanas ou meses aps cirurgia.
A assistncia de enfermagem durante o perodo ps-operatrio imediato
concentra-se em intervenes destinadas a prevenir ou tratar complicaes.
Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicaes sempre estar
presente. A preveno destas, no ps-operatrio promove rpidaconvalescenia, poupa tempo, reduz gastos, preocupaes, ameniza a dor e
aumenta a sobrevida.
Aps a avaliao, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes
clnicos, da fisiopatologia da doena, das intercorrncias intra -operatrias e
anestsicos, e de um exame fsico completo, possvel elaborar um plano de
cuidados individualizado.
A transferncia do paciente para sua unidade de origem um momento de
grande ansiedade para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve
ser preparado num estgio precoce hospitalizao.
A evoluo clinica satisfatria do paciente e a estabilizao do estado
hemodinmico so sinais de que a fase critica do ps operatrio terminou e
que ser transferido. Durante sua internao na UPO deve -se orientar o
paciente, sempre que possvel, sobre seu estado, a fim de prepar -lo para uma
transferncia ou para sua permanncia na unidade, diminuindo assim suaansiedade
Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do
paciente, possveis complicaes, perspectiva de permanncia na UPO e
transferncia para enfermaria.
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Este captulo tem por objetivo orientar os enfermeiros sobre os cuidados serem
realizados a pacientes ps-cirrgicos incluindo desde o preparo do leito,
transferncia para UPO, admisso, perodo de internao at a alta para
enfermaria.
2. ADMISSO DO PACIENTE
O perodo ps-operatrio imediato um momento crtico para o paciente,
sendo importante a observao cuidadosa para manter as funes fisiolgicas
vitais dentro dos parmetros da normalidade, at que os efeitos da anestesia
desapaream.
atribuio da equipe de enfe rmagem providenciar o leito e prepar-lo parareceber o paciente.
A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas
condies de uso, a fim de atender qualquer situao de emergncia.
MONTAGEM DO BOX
EQUIPAMENTOS E MATERIAIS:
Cama com grades laterais de segurana, se possvel, antropomtrica;
Monitor Multiparamtrico: contendo ECG e opicional para presso arterial no
invasiva e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de pulso, capnografia,
temperatura e respirao. Incluindo os acessrios: cabo paciente, sensor para
oximetria de pulso, cabo para transutor de presso, suporte de transdutor, kit
de monitorizao completo ou para montagem (transdutor, domo, intraflow,
torneirinha, tubo extensor e bolsa de presso);
Respirador;
Bomba de Infuso;
Esfigmomanmetro;
Estetoscpio;
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Termmetro;
Suporte de soro;
Painel de gases checado (manmetro de oxignio, ar comprimido e vcuo, e
fluxometro de oxigenio e ar comprimido);
Aspirador a vcuo (coluna dgua);
Aspirador de secreo (frasco coletor e redutor);
AMB com mscara;
Nebulizador com traquia e mscara;
Umidificador.
EQUIPAMENTOS DISPONVEIS
Carrinho cardiorespiratrio, contendo desfibrilador , materais e drogas;
ColchoTrmico;
Eletrocardigrafo;
Gerador de Marcapasso;
Balo Intra-artico;
Bomba de Aspirao vcuo Intermitente.
MATERIAIS DISPONVEIS NO BOX
Eletrodos;
Cateter para aspirao de secrees;
Cateter de oxignio nasal;
Luvas;
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Mscaras;
Gaze;
Rgua de nvel.
3. TRANSPORTE E RECEPO DO PACIENTE
O enfermeiro do Centro Cirrgico ( CC ) ou da RPA notifica o da UPO que o
paciente est pronto para ser transferido. Durante a transferncia, o paciente
acompanhado pelo anestesista e pela enfermeiro do CC ou da RPA.
A equipe multidisciplinar da UPO tra nsfere o paciente para a cama,
certificando-se da correta e confortvel posio do corpo e observando os
cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Aps a
transferncia para o leito , todas as sondas e equipamentos so identificados e
ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as infuses sejam
substitudas por prescries mdicas atualizadas.
O enfermeiro da RPA ou do CC d informaes verbais, que incluem a histria
do paciente, seu estado, intercorrncias no intra -operatrio e na RPA.
O enfermeiro da UPO informar as condies gerais do paciente, normas e
rotinas da unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita.
Ficaro sob a responsabilidade do cirurgio, ou mdico intensivista,
informaes e orientaes sobre a cirurgia.
4. ASPECTOS GERAIS DO PS-OPERATRIO
A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilbrio
hidroeletroltico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente
do tempo cirrgico, o risco de complicaes ps-operatrias est presente em
toda interveno.
Os cuidados de enfermagem na assistncia ao paciente no ps-operatrio so
direcionados no sentido de restaurar o equilbrio homeosttico, prevenindo
complicaes.
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pr-operatrio e durante o intra -operatrio. Mais comumente a hipertenso ps-
operatria est relacionada sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do
sistema nervoso simptico ou hipertenso preexistente. Pode aparecer como
um episdio transitrio, levando conseqncias cardiovasculares e
intracranianas significantes. Aps o diagnstico, o tratamento agressivo estindicado.
As intervenes de enfermagem em paciente hipertenso no ps -operatrio
incluem: monitorizao contnua e (ou) freqente da presso arterial;
administrao de medicaes; controle das drogas anti-hipotensoras, balano
hdrico adequado; controle da dor e desconforto.
A hipotenso ps-operatria atribuda a uma reduo da pr-carga,
contractilidade do miocrdio e resistncia vascular sistmica. O diagnstico etratamento so urgentes, porque a hipotenso prolongada pode resultar em
hipoperfuso de rgos vitais e danos isqumicos. Pode ter como causas a
ventilao inadequada, efeitos de agentes anestsicos ou medicamentos pr-
operatrios, mudana rpida de posio, dor, perda de sangue ou lquido e
sequestro de sangue na circulao perifria. Uma queda significativa da
presso arterial, abaixo do valor bsico pr-operatrio do paciente,
acompanhada de aumento ou diminuio da freqncia cardaca, pode indicar
hemorragia, insuficincia circulatria ou desvio de lquidos. Outros sinais que
incluem: pulso fraco e filiforme, pele fria, mida, plida ou ciantica, aumento
da agitao e apreenso associados com hipotenso caracterizam o choque.
Na presena destes sintomas, o enfermeiro administrar oxignio ou
aumentar o fluxo do mesmo; colocar o paciente em Trendelenburg, (caso
esta posio no seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevar as pernas do
mesmo acima do nvel do corao; aumentar a velocidade das solues
intravenosas; notificar o intensivista; administrar a medicao ou o volume
lquido adicional, como prescrito; monitorizar e avaliar continuamente sinais
e sintomas, registrando as alteraes.
Outra complicao ps-operatria, que pode ocorrer em relao perfuso
tecidual, a perda excessiva de sangue. No paciente ps -operatrio isto pode
ser conseqncia de uma doena preexistente (anemia, distrbio de
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coagulao, uso de aspirina), da idade avanada, de hemorragia no intra -
operatrio ou de complicao ps-operatria. Os sinais e sintomas incluem
hipotenso postural, taquicardia, taquipnia, diminuio do dbito urinrio, pele
fria e pegajosa e diminuio do nvel de conscincia. Os dados laboratoriais
abrangem hemoglobina, hematcrito e provas de coagulao. Neste caso, oenfermeiro da UPO administrar volumes conforme prescrito ( expansores de
plasma; albumina; sangue total; papa de hemcias; PFC; crioprecipitado, se
distrbio de coagulao); minimizar a mobilizao ou posicionamento do
paciente para diminuir as necessidades de oxignio; colocar o paciente em
decbito dorsal, com elevao dos membros inferiores, para aumentar a pr-
carga.
Podero ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamao
moderada ou severa das veias, em associao com coagulao do sangue ou
tromboflebite, inflamao leve das veias perifricas, que envolve a formao de
cogulos, os quais podem se destacar da parede venosa e ser levados como
mbolos at aos pulmes, corao ou crebro.
Os sintomas destas complicaes incluem desidratao; circulao
inadequada, resultante de hemorragia; hiperemia; dor; edema; hiperestesia das
extremidades e presena do sinal de Homan. Os cuidados de enfermagem no
ps-operatrio abrangem exerccios com as pernas, deambulao precoce,
meias antiemblicas, hidratao adequada e baixa dose de heparina.
Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocrdio ( IAM ). Os
sinais e sintomas so: dor torcica, dispnia, taquicardia, cianose e arritmias.
Os cuidados de enfermagem so: monitorizao eletrocardiogrfica; avaliao
e pesquisa dos sons respiratrios, para detectar sinais de congesto pulmonar;
ausculta de sons cardacos, em busca de anomalias; administrao de
medicamentos, de acordo com a prescrio; verificao da presena de efeitossecundrios ou txicos causados por medicaes; administrao de oxignio;
manuteno do repouso no leito ou posio Semi -Fowler, para diminuir o
retorno venoso; diminuio da pr-carga e reduo do trabalho cardaco.
Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao paciente, incluem:
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manter o ambiente tranqilo,reduzindo rudos; diminuir a sobrecarga sensorial
e permitir perodos de repouso.
4.3 - SISTEMA NEUROLGICO: Na avaliao neurolgica a enfermeiraverificar e anotar os seguintes parmetros: nvel de conscincia; resposta
estimulao verbal e/ou a dor; tamanho das pupilas e sua reao luz; padro
de motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face; efeitos
remanescentes da anestesia.
4.4 - SISTEMA RENAL: Alteraes da funo renal e do equilbrio
hidroeletroltico tambm podem aparecer logo aps a cirurgia. O procedimentocirrgico e a anestesia estimulam a secreo de hormnio antidiurtico( HAD) e
da aldosterona, causando reteno hdrica. O volume urinrio diminui,
independentemente da ingesto de lquidos. Estima -se que o paciente em ps-
operatrio, com funo renal normal, apresente um dbito urinrio de
aproximadamente 50 a 60 ml por hora.
Os desequilbrios ps-operatrios podem levar a uma reteno dos produtos
catablicos, a problemas neurolgicos, cardacos, de hiper/hipohidratao
(administrao excessiva de lquido ou funo renal inadequada; reposio
inadequada intra e ps- operatria, perdas excessivas por sudorese,
hiperventilao, drenagem de feridas e fluidos corporais).
Os principais objetivos do tratamento hidroeletroltico no ps-operatrio so:
manteno do lquido extracelular e do volume sangneo dentro dos
parmetros da normalidade (por meio da administrao de quantidades
suficientes de lquidos); preveno da sobrecarga hdrica, evitando -se, assim,
insuficincia cardaca congestiva ( ICC) ou edema pulmonar.
A manuteno hidroeletroltica aps a cirurgia requer avaliao e interveno
do enfermeiro, evitando a sobrecarga hdrica conservando -se a presso arterial
e o dbito cardaco e urinrio adequados. As intervenes de enfermagem
incluem: avaliao de infuso, ingesto e eliminao adequadas d e lquidos,
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verificao da presso arterial, pulsao, eletrlitos sricos e registro de
ganhos e perdas.
4.5 - SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAO: benfico para o
paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possvel aps a cirurgia. Uma
dieta normal promove o retorno precoce da funo gastrintestinal uma vez que,
a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela
disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sangneo intestinal, favorecendo,
assim, a cicatrizao da ferida cirrgica; diminuindo o risco de translocao
bacteriana, ou seja, passagem de bactrias e toxinas a partir da luz intestinal
para linfonodos mesentricos, circulao portal e rgos sistmicos.
Durante as primeiras 24 a 36 horas ps- cirurgia, muitos pacientes podem
apresentar nuseas e vmitos. Neste caso,o enfermeiro, para os pacientescom sonda nasogstrica (SNG),verificar a permeabilidade e a drenagem; caso
contrrio colocar o paciente em decbito lateral para facilitar a drenagem,
prevenindo broncoaspirao; se necessrio administrar antiemticos
conforme prescrito.
As avaliaes a serem feitas pelo enfermeiro antes de alimentar o paciente em
ps-operatrio so: inspeo, percusso, palpao e ausculta abdominal.
O peristaltismo normal retorna durante as primeir as 48 a 72 horas aps a
cirurgia. importante que o enfermeiro anote as evacuaes no perodo ps -
operatrio. A funo intestinal pode ser prejudicada pela imobilidade,
manipulao dos orgos abdominais, anestesia e uso de medicamentos para
dor.
Geralmente a dieta inicial ps-operatria liquida. Conforme o tipo de cirurgia
e a tolerncia do paciente prescrita uma dieta livre, para promover o equilbrio
de vitaminas e sais minerais e um balano nitrogenado adequado.
Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo
prolongado, geralmente indica-se suporte nutricional por via parenteral.
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4.6 - ACESSO VENOSO: A grande maioria dos medicamentos administrados
ao paciente critico infundida por via endovenosa, de maneira q ue a absoro
seja previsvel e o efeito se inicie rapidamente 24.
indispensvel que os pacientes em ps-opertorio tenham acesso venoso
central, permitindo alm da administrao de drogas vasoativas, infuso de
solues e medicamentos, um controle rigoroso das presses de enchimento
cardaco. 24
A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de nico lmen, por diminuir
o risco de contaminao das conexes durante a manipulao; entretanto,
dependendo do tipo de cirurgia, condies do paciente e necess idade de
infuses, pode ser indicada a utilizao de catteres de dois ou trs lmens.
O tipo de lquido infundido e a velocidade de infuso devem ser rigorisamente
avaliados para garantir a permeabilidade dos catteres.
4.7 - DRENOS: Os tubos para drenagem de secrees (gstrica, torcica e do
mediastino) sero drenados por gravidade ou, quando necessrio, ligados
aspirao contnua ou intermitente. O volume e o aspecto das secrees sero
registrados.
Quando houver drenos exteriorizados por contra -abertura, estes sero
adaptados a um sistema de coletor fechado. Se o volume de material coletado
for excessivo, que obrigue a troca repetida, pode-se adaptar uma extenso da
bolsa a um frasco coletor.
4.8- FERIDA CIRRGICA: A manuteno de uma assepsia durante a cirurgia e
no perodo ps-operatrio o fator mais importante na promoo da
cicatrizao. Os fatores que afetam a cicatrizao da ferida so a localizao
da inciso, tipo de fechamento cirurgico, estado nutricional, presena de
doena, infeco, drenos e curativos.22
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O curativo ps-operatrio objetiva basicamente, evitar a infeco da ferida.
Algumas horas aps seu fechamento primrio, o espao preenchido com
exsudato inflamatrio e por volta de 48 horas, as clulas epiteliais marginais
migram para a superfcie da ferida, isolando as estruturas profundas do meio
externo. Ao trmino de 72 horas, o exame histolgico mostra que a coberturaepitelial est intacta. Quando a ferida cirrgica fechada primariamente,
recomendvel que se retire o curativo da inciso, nas primeiras 24 a 48 horas,
pois nesse tempo ocorre a formao de um selo fibrinoso que protege a ferida
contra a penetrao de bactrias17.
As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrizao da ferida
cirrgica incluem: avaliar, medir e anotar a rea da ferida, para comparaes
posteriores de evoluo da mesma e alteraes da pele.
4.9 - POSICIONAMENTO NO LEITO: O paciente deve ser avaliado quanto ao
posicionamento que melhor favorecer a ventilao. As posies variam de
acordo com a natureza da cirurgia, objetivando o conforto e a reduo da dor.
4.10 - DOR: A resposta do paciente a dor um processo subjetivo. A
mensurao da dor avaliada atravs de uma escala numrica de intensidade
de dor, com score de 0 a 10. O paciente pode manter um controle adequado da
dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5. O enfermeiro
indaga ao paciente a respeito da localizao, intensidade e qualidade da dor25,
iniciando as medidas que visam conforto, tais como, mudana de posio no
leito e massagens. A necessidade de controle da dor, atravs do uso de
analgsicos narcticos, analisada pelo intensivista, e esta indicada quando
score maior ou igual a 5, nesta escala. muito importante que a dor sejatratada, porque o paciente precisa responder s instrues quanto a
mobilizao no leito, tosse, respirao profunda e, posteriormente,
deambulao.
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4.11 - SEGURANA E CONFORTO: Algumas medidas de segurana sero
adotadas para evitar a retirada inadvertida de cateteres, sondas, queda do
paciente: manuteno de grades de proteo at que paciente acorde; sistema
de campainha ao alcance do paciente; apoio e acolchoamento das reas de
presso, evitando danos aos nervos e distenso muscular. Considerando -se osefeitos indesejveis da imobilizao, os enfermeiros devero ponderar seus
riscos e benefcios. Caso a imobilizao seja necessria, o enfermeiro
verificar a cor, capacidade de mobilizao e sensibilidade dos membros
imobilizados, avaliando se deve ou no ser dada continuidade ao
procedimento.
5. PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
Tem indicao para recuperao em UPO, os pacientes que apresentarem
instabilidade hemodinmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias
programadas, entre elas: torcica, cardaca, urolgica, gastrointest inais,
vascular, cabea e pescoo. Para as cirurgias neurolgicas recomenda -se
unidades especficas, uma vez que a recuperao do paciente neurolgico
mais demorada e, quanto maior a rotatividade de pacientes, maior a
otimizao das vagas e agendamento das cirurgias.
5.1 CIRURGIA TORCICA
A cirurgia torcica refere-se a diversos procedimentos cirrgicos que implicam
na abertura da cavidade torcica (toracotomia) e (ou) rgos da respirao. As
indicaes da cirurgia torcica podem ser para retirada de tumores e drenagem
de abscessos, ou reparao do esfago e vasos torcicos. 2
Na avaliao do paciente deve ser considerada a funo cardiopulmonar. So
contra-indicaes para a cirurgia, as disritmias no-controlveis, o IAM, a ICC e
a angina instvel.20
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O sucesso da cirurgia no depende soment e da habilidade da equipe que
opera, mas, tambm, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os
perodos pr e ps-operatrio.
Descrevemos, a seguir, procedimentos cirrgicos torcicos com indicao de
recuperao em UTI:
5.1.1- Resseco segmentar : resseco de um segmento ou lobo pulmonar - o
tecido pulmonar restante expande-se novamente, preenchendo o espao
anteriormente ocupado pelo segmento removido. indicada nos casos de
abscesso pulmonar crnico, quistos ou bolhas enfisematosas congnitas;
tumor benigno; infeco segmentar por tuberculose ou bronquiectasia. 20,26
5.1.2- Resseco em cunha : remoo de pequenas seces perifricas do
lobo - a estrutura e funo pulmonares permanecem relativamente inalteradas
aps a cicatrizao. Est indicada em casos de granulomas subpleurais e
pequenos tumores perifricos e, ainda, neoplasia.
5.1.3- Lobectomia : remoo de um ou mais lobos de tecido pulmonar. Aps a
cirurgia ocorre enfisema compensatrio no-patolgico, a medida que o tecido
pulmonar se reexpande, enchendo o espao torcico ocupado pelo tecido
ressecado. Est indicada em infeces tais como, tuberculose, tumores
benignos e malignos.
5.1.4- Pneumectomia : remoo total de um pulmo. O lado removido da
cavidade torcica torna-se um espao vazio. Para reduzir o tamanho dessa
cavidade e paralizar o diafragma em uma posio elevada, o nervo frnico e o
lado afetado so ressecados. O risco de remoo do pulmo direito maior em
relao ao esquerdo, em virtude do tamanho do leito vascular, que implica em
sobrecarga fisiolgica. Est indicada em abscesso crnico extenso, leses
unilaterais selecionadas , infeco generalizada do pulmo e neoplasias.
5.1.5- Timectomia : remoo do timo - indicada em neoplasia primria do timo
ou miastenia gravis.
5.1.6- Resseco de traquia: resseco parcial da traquia, seguida de
anastomose topo a topo. Est indicada em estenose significativa do orifcio da
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traquia, relacionada com a presso mecnica ou "cuff" da sonda traqueal
(presso que produz isquemia da parede da traquia, inflamao, ulcerao e
tumores).
5.1.7- Toracoplastia : colapso cirrgico de uma regio da parede torcica
mediante mltipla resseco de costelas para reduo intencional do
hemotrax. Indicada em leses cavitrias crnicas e colees de emp iema;
fugas de ar recorrentes; reduo do espao morto torcico aps resseces
externas.
INTERVENES DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO
As intervenes tm por objetivo otimizar a oxigenao e ventilao, mantendoa vigilncia das complicaes, controle da dor e auxilio ao paciente na
recuperao de sua funo cardiopulmonar.
Devido ao posicionamento intra-operatrio e teraputica pr e
peri-operatria, as atelectasias e acmulos de secrees so freqentes no
perodo ps-operatrio. A ventilao do paciente pode ser superficial em
conseqncia da dor ps-operatria, o que contribui, tambm, para a formao
de atelectasias e estase das secrees.
Aps a estabilizao dos sinais vitais, o paciente ser colocado na posio
Semi-Fowler, favorecendo, assim, a expanso dos pulmes, facilitando a
ventilao com menor esforo possibilitando a drenagem da sonda torcica. O
paciente ser reposicionado pelo menos a cada 2 horas para preveno da
estase de secrees e manuteno do equilbrio da ventilao/perfuso .
necessrio orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas
horas, auxiliando-o a amparar a inciso com uma almofada ou cobertor durante
a respirao profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a
expelir as secrees traqueobrnquicas; a respirao profunda dilata as vias
areas, estimula a produo de surfactante e expande o tecido pulmonar; o
apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realizao destes
procedimentos.
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Auscultar o murmrio vesicular, antes e aps a tosse, ajuda na avaliao da
eficcia desta.
Na ausncia de alteraes da funo renal ou cardaca, hidrata -se o paciente
de acordo com sua superfcie corporal, para fluidificao das secrees, pois a
hidratao adequada o agente mucoltico mais e ficaz.
A umididficao das vias areas pode ser feita atravs de nebulizaco com
mscara, cateter de oxignio ou qualquer outro mtodo. Na presena de
ventilao mecnica assegurar a umidificao das vias areas, verificando a
cada 6 horas o nvel de gua do umidificador e trocando quando necessrio.
Alm disso, muito importante verificar a presena de muco espesso e
aderente o que sugere insuficiente aporte de lquidos e(ou) insuficiente
umidificao externa.
A mobilizao do paciente ser indicada conforme a fase de recuperao e o
tipo de cirurgia realizada. O decbito lateral indicado aps a cirurgia at a
recuperao da sua conscincia, visto que promove estabilidade
hemodinmica e previne broncoaspirao, exceto, porm, aps pneumectomia,
porque, nesta interveno, o mediastino pode ser deslocado e a mudana de
posio excessiva possibilitaria o desvio do mesmo e a compresso do pulmo
restante. Nos casos de resseco em cunha ou segmentectomia no se deveposicionar o paciente sobre o lado da cirurgia, pois este procedimento dificulta
a expanso do tecido pulmonar restante. Aps a mobilizao do paciente
verifica-se a posico de tubos e drenos.
O enfermeiro permanecer alerta para possveis complicaes da cirurgia
torcica, tais como: insuficincia respiratria (provavelmente resultante da
alterao do nvel de conscincia pelo uso de anestsicos, medicaes para
dor, reinsuflao pulmonar incompleta, diminuio do esforo respiratrio
devido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via area); pneumotrax
hipertensivo e desvio de mediastino (podem ocorrer por vazamento de ar
atravs das linhas de inciso pleurais, caso a drenagem torcica fechada no
esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutneo (d evido a
vazamento de ar no local da inciso pulmonar); embolia pulmonar (uma
possvel complicao no ps-operatrio e causa de hipoxemia); edema
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pulmonar (a hipxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o
lquido penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga
circulatria pode resultar da reduo do tamanho do leito vascular em virtude
da remoo do tecido pulmonar, fato que retarda a reexpanso do pulmo);
arritmias cardacas (bastante comuns, resultam da associao de vriosfatores, como aumento do tnus vagal, hipxia, desvio do mediastino e pH
sangneo anormal); hemorragia, hemotrax, choque hipovolmico (devido a
vazamento capilar, planos teciduais do trax bastante extensos e
vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tnus
vasomotor, diminuindo o retorno venoso e a deposio perifrica de sangue). O
conhecimento prvio de tais complicaes, faz a diferena na assistncia de
enfermagem especializada, proporcionando ao paciente segurana e confia na
na equipe que o est assistindo.
5.2 CIRURGIA CARDACA
O progresso tecnolgico contnuo dos meios diagnsticos, anestesia e tcnica
cirrgica, tornaram possvel, atualmente, a realizao de cirurgia para corrigir
defeitos cardacos congnitos, obstrues nas artrias coronrias, focos de
arritmias e transplantes cardacos.
A doena valvular do corao uma alterao da funo cardaca produzida
por anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais vlvulas. O resultado
a alterao do fluxo sangneo atravs da vlvula. Existem dois tipos de
leses: as estenticas, que provocam uma obstruo do fluxo que passa
atravs da vlvula, aumentando a presso de trabal ho do corao e a
regurgitao valvular, que provoca um fluxo bidirecional, aumentando o volume
de trabalho do corao.
A correo cirrgica consiste na plastia ou substituio de uma ou mais valvas
cardacas (artica, mitral ou tricspide), revascularizao do miocrdio ou
transplante cardaco. O tratamento cirrgico da doena artica est limitado a
substituio da vlvula. No que se refere mitral, esto disponveis trs
procedimentos cirrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral),
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reparao valvular (tratamento da regurgitao mitral) ou substituio da
vlvula.
Existem dois tipos de prtese valvulares: as mecnicas, de maior durabilidade,
destinadas preferencialmente a indivduos jovens e, as biolgicas ou teciduais,
de durabilidade limitada, escolhidas para pacientes mais idosos.
As leses valvulares cardacas esto assim classificadas:
5.2.1 - Estenose Mitral: Trata-se de um estreitamento progressivo do orifcio da
vlvula mitral. Geralmente resulta do envelhecimento do tecido valvular ou de
uma valvulite reumtica aguda - que provoca espessamento, difuso do folheto
ou um fibrtico das margens de encurtamento.
A rea da vlvula mitral normal de 4 a 6 cm2. Quando este valor for menorque 1,5 cm2, significa que h estenose mitral grave e a cirurgia est indicada.
5.2.2 - Insuficincia Mitral: Ocorre quando a incompetncia e distoro da
vlvula mitral impedem que as margens livres se ajustem durante a sstole.
A insuficincia mitral crnica pode resultar de doena reumtica (49%), tumor
degenerativo da vlvula mitral (40%), isquemia do miocrdio (4%), ou dilatao
ventricular esquerda.
5.2.3 - Estenose Artica: Estreitamento do orifcio entre o ventrculo esquerdo e
a aorta. Pode-se desenvolver como resultado de febre reumtica, calcificao
congnita de uma vlvula bicspide, calcificao degenerativa ou como
conseqncia do envelhecimento. A doena causa fuso das comissuras e
contraturas das fibras das cspides, obstruindo o fluxo do ventrculo esquerdo.
5.2.4 - Insuficincia Artica: Fechamento incompleto do orifcio artico durante
a distole ventricular, permitindo que o sangue reflua da aorta para o ventrculo
esquerdo.
Ocorre como conseqncia da febre reumtica, hipertenso sistmica,
Sndrome de Marfan, sfilis, artrite reumatide, envelhecimento do tecido
valvular ou estenose subartica discreta.
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5.2.5 - Insuficincia Tricspide: Ocorre habitualmente como resultado de
falncia avanada do lado esquerdo do corao e de hipertenso pulmonar
grave.
5.2.6 - Estenose Tricspide: Raramente uma leso isolada. Ocorre
habitualmente em processo simultano com a doena artica e (ou) mitral,
sendo a principal origem a febre reumtica.
5.2.7 - Revascularizao do Miocrdio: Envolve o uso de derivaes
destinadas a controlar as artrias coronri as obstrudas. Os enxertos com
maior sucesso so os realizados com a artria mamria interna, artria radial e
veia safena. Atualmente a artria gastroepiplica, transportada atravs do
diafragma, tambm tem sido utilizada.
5.2.8 - Circulao ExtraCorprea ( CEC ): A CEC ou "bypass" cardiopulmonar
corresponde a uma forma mecnica de fazer circular e oxigenar o sangue do
paciente, enquanto a maior parte da volemia desviada do corao e pulmo
durante a cirurgia cardaca.
Antes do incio da CEC os circuitos da bomba so preenchidos com soluo
hidroeletroltica balanceada. Heparina administrada atravs da CEC para
evitar formao de cogulos no circuito.
Durante a CEC a temperatura corporal do paciente reduzida at cerca de
280C, chegando a diminuir em 50% as necessidades de oxignio dos tecidos,
protegendo os rgos vitais de leses isqumicas. O sangue reaquecido at
a temperatura normal antes do trmino da cirurgia.
A hemodiluio tambm utilizada para melhorar a oxigenao tecidular, e o
fluxo sanguneo atravs da microcirculao sistmica e pulmonar durante a
CEC. Soluo de cardioplegia reinfundida a intervalos regulares durante a
CEC para manter o corao arrefecido e parado, diminuindo, portanto, as
necessidades de oxignio do miocrdio.
5.2.9 - Minimamente Invasiva: Trata-se de um enxerto da artria coronria
introduzido recentemente na cirurgia cardaca. O procedimento promete tornar -
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se uma importante adio ao tratamento cirrgico de pacientes que requerem
revascularizao de artrias coronria descendente anterior.
A tcnica pode ser realizada com o corao batendo, sem circulao
extracorprea, com via de acesso menor que o habitual, geralmente atravs de
uma pequena toracotomia ntero -lateral (7-10 cm), no quinto espao
intercostal, anastomosando enxerto para a artria coronria descendente
anterior. Um dreno em pericrdio mantido, para prover adequada drenagem
de fluidos acumulados no local da cirurgia . Se a hemostasia evidente o
dreno removido aps 24 horas.
Por no ser necessrio o uso de CEC, menos comum a ocorrncia de infarto
miocrdico, falncia renal, reoperaes, insuficincia respiratria e AVC. . Este
procedimento est associado com significante reduo de recursos, sendo que,aproximadamente 41% dos pacientes so extubados na sala cirrgica. A mdia
de internao na UTI de 3 a 12 horas e, no hospital, de 0,8 a 2,5 dias, com
significante diminuio da morbidade.
INTERVENES DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO
Aps o trmino da cirurgia o paciente transferido para a unidade de ps-
operatrio, onde se recupera dos efeitos anestsicos e permanece por um
perodo aproximado de 24 a 48 horas. No ps-operatrio imediato a
enfermagem planeja cuidados que visam a manu teno adequada da
ventilao, oxigenao e estabilidade hemodinmica. So necessrios um
rpido reconhecimento e interveno, quando ocorrerem mudanas nas
condies do paciente, uma vez que, a pessoa submetida cirurgia cardaca
freqentemente mais instvel que outros pacientes cirrgicos, devido aos
efeitos da CEC e da manipulao cardaca.
Na admisso o paciente deve ser posicionado em decbito dorsal,
proporcionando retorno venoso adequado.
O enfermeiro deve auscultar sons respiratrios, certificando-se da localizao
do tubo endotraqueal, detectando um possvel pneumotrax e secrees;
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providenciar monitorizao da oximetria de pulso; encaminhar solicitao de
raio X e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e gases
sangneos arteriais, nos primeiros 15 a 30 minutos da admisso; enzimas
cardacas, oito horas aps a cirurgia. , tambm, atribuio do enfermeiro aferir
o dbito cardaco, presses de enchimento e coletar gaso arteriovenosa assimque possvel. Na presena de marcapasso, avaliar a sensibilidade, amplitude e
a modalidade de comando; observar se a freqncia e o ritmo esto ajustados.
Os drenos do torx e (ou) do mediastino devem ser colocados em aspirao a
vcuo em coluna dgua, (usualmente em aspirao com press o de 20cm de
gua); dever mensurar e registrar a quantidade e caracterstica da drenagem,
repetindo o procedimento de hora em hora. A drenagem dos tubos
considerada normal at 100ml nas primeiras 8 horas aps a cirurgia. O
paciente pode apresentar hematria em decorrncia da hemlise durante aCEC. A temperatura, na admisso do paciente, freqentemente 35 a 36 0C.
Mtodos considerados indicadores precisos para controle de temperatura so:
artria pulmonar ou membrana timpnica. O paciente ser aquecido
lentamente atravs de sistemas de aquecimento (mantas trmicas) para
preveno de instabilidade hemodinmica decorrente da rpida vasodilatao.
COMPLICAES PS-OPERATRIAS
Pacientes de cirurgia cardaca tm risco de desenvolver complicaes devido
doena de base e ao trauma cirrgico. Alm disto, o enfermeiro deve lidar com
problemas relacionados CEC e hipotermia ps -operatria.
1. Efeitos da Circulao extracorpora
Hipotenso (dficit de fluido intravascular): por perda para o 3 0 espao, diurese
ps-operatria e vasodilatao sbita (frmacos);
Aumento de peso e edema (30 espao): devido diminuio da concentrao
das protenas plasmticas;
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Diminuio do dbito cardaco (depresso do miocrdio): devido hipotermia,
aumento da resistncia vascular sistmica, tempo prolongado da CEC e
doena cardaca preexistente;
Hemorragia (coagulao): devido heparina sistmica, traumatismo mecnico
das plaquetas;
Diminuio da mecnica pulmonar (disfuno pulmonar): por diminuio da
produo de surfactante, microembolias pulmonares, acmulo de fluidos no
interstcio pulmonar;
Hemoglobinria (hemlise): por destruio de eritrcitos no circuito da bomba;
Aumento da glicose srica (hiperglicemia): por diminuio da liberao de
insulina, estimulao da glicognese;
Diminuio do potssio srico (hipocalemia): por transferncias intracelulares
durante a CEC;
Diminuio do magnsio srico (hipomagnesemia): devido diurese ps -
operatria secundria a hemodiluio;
Diminuio do estado de conscincia, dficits motores e sensoriais (disfuno
neurolgica): devido perfuso cerebral diminuda e microembolias cerebrais;
Aumento transitrio da presso arterial (hipertenso): devido liberao de
catecolaminas e hipotermia sistmica, provocando vasoconstrio.
2.Alteraes de fluidos e balano eletroltico
Em virtude da CEC o volume total de fluido aumenta, como resultado da
hemodiluio, aumento da liberao de vasopressina, reduo da perfusorenal, ativao do mecanismo renina-angiotensina-aldosterona. O balano de
fluido na admisso do paciente pode estar aumentado cerca de 20% em
relao ao pr-operatrio, causando edema, especialmente de face, pescoo e
mos; desenvolvendo freqentemente um dficit no volume intravascular.
Hipovolemia intravascular se manifesta por diminuio da Presso Venosa
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Central ( PVC); se no tratada podem ocorrer baixo dbito cardaco e
hipotenso.
A excreo renal do excesso de fluido do corpo resulta em diurese espontnea
e perda de peso.
comum, no perodo ps-operatrio, um desequilbrio no balano hidro
eletroltico e um nvel anormal de potssio. Hipocalemia pode ocorrer como
resultado de grande acmulo de soluo de cardioplegia ou falncia renal
aguda.
O nvel de potssio ser verificado na admisso do paciente e reposto com
base nos exames laboratoriais e prescrio mdica.
3. Diminuio do Dbito cardaco
A reduo do dbito cardaco pode resultar em alteraes da freqncia
cardaca, volume sistlico ou de ambos. O volume sistlico depende da pr-
carga, ps-carga e contratilidade. Uma anormalidade em um ou mais destes
parmetros pode causar diminuio do dbito cardaco.
4. Alterao da Presso Sangnea
Depois da cirurgia no raro ocorrer hipo ou hipertenso; intervenes de
enfermagem sero direcionadas para impedir tais mudanas e prevenir ou
restaurar rapidamente a presso sangnea.
O paciente usualmente considerado hipotenso se a presso sistlica for
menor que 90mmHg. A hipotenso pode ser causada por volume intravascular
reduzido, vasodilatao resultante de reaquecimento, contratilidade ventricular
direita diminuda ou arritmias. Se o paciente est hipovolmico, administram -sevolumes expansores para aumento da presso sangnea.
Considera-se que um paciente est hipertenso quando sua presso arterial
sistlica (PAS) estiver acima de 150 mmHg. Tal fato pode ocorrer devido
hipertenso prvia, aumento do nvel de catecolaminas, liberao de renina,
hipotermia ou dor. A hipertenso parti cularmente perigosa porque pode
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causar ruptura da linha de sutura e aumento do sangramento, devendo -se
intervir imediatamente. O aumento da presso pode ocorrer em virtude de dor
ou quando o paciente estimulado por barulho ou procedimentos, podendo ser
controlada proporcionando um ambiente calmo, administrando -se analgsicos
ou sedativos. Se necessrio administra-se um vasodilatador; sendo o maisutilizado nestas situaes o nitroprussiato de sdio. 34, charter 16
5. Sangramento Ps-Operatrio
O sangramento ps-operatrio pode ter como causa: a no-reverso da
atividade da heparina pela protamina ao trmino da cirurgia; trombocitopenia,
devido leso traumtica das plaquetas ou hemostasia inadequada.
Embora o sangramento atravs dos drenos ( do mediastino, torx ou
pericrdio) seja esperado, o enfermeiro deve diferenciar entre o normal e
excessivo. A colorao normal da drenagem vermelho-escura, diluda,
serossanguinolenta e sem cogulos por causa da ao da heparina.
Usualmente a drenagem de aproximadamente 100ml por hora na primeira ou
segunda hora, diminuindo subseqentemente.
O sangramento arterial raro e exige tratamento emergencial. Normalmente
resulta de rompimento das linhas de sutura. O sangue vermelho vivo e o
frasco-drenagem se enche em minutos; o paciente se torna hipovolmico e
rapidamente hipotenso.
O sangramento venoso mais comum que o arterial. causado por problemas
cirrgicos ou coagulopatias.
Controlar a hipertenso, manter drenos permeveis para prevenir
tamponamento cardaco e manuteno adequada do volume intravascular soaes essenciais no cuidado do paciente com sangramento. A ordenha dos
drenos controversa, pois cr-se que a elevada presso negativa gerada por
este mtodo provoque leso nos tecidos intratorcicos, fato que contribui para
desencadear hemorragia. Todavia, o risco deve ser bem calculado, tendo -se
em vista a possibilidade de ocorrer tamponamento cardaco se o sangue no
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for convenientemente drenado. Por essa razo recomendado que, na
presena de cogulos, os drenos sejam ordenhados, procedimento que
provoca menor presso negativa e diminui o risco de hemorrgia.
6. Tamponamento Cardaco
Pode ocorrer por acmulo de sangue em torno do corao e compresso do
miocrdio, impedindo o retorno venoso, diminuindo o dbito cardaco e a
presso do sangue. Trata-se de uma complicao incomum se as drenagens
forem mantidas permeveis. No entanto, quando ocorre perigoso e deve ser
reconhecido e tratado rapidamente.
Os sinais e sintomas incluem: reduo da presso arterial, acompanhada deaumento da presso venosa central e da capilar pulmonar; presso de pulso
reduzida; pulso paradoxal pode estar presente; bulhas cardacas hipofonticas
e taquicardia. Diagnstico definitivo feito com raios X de trax que mostram
alargamento do mediastino ou por meio de ecocardiograma, que mostra fluidos
dentro do espao pericrdico.
As intervenes de enfermagem visam: assegurar a permeabilidade dos
drenos; observar aumento ou reduo da drenagem; manter controle da
infuso de fluidos e drogas vassopressoras para o dbito cardaco e a presso
arterial adequados. Estas intervenes visam, tambm, prevenir a necessidade
de reexplorao cirrgica, visto que a pericardiocentese no pode ser utilizada
em tamponamento cardaco ps-operatrio, em virtude da presena de
cogulos no sangramento mediastino que no podem ser aspirados com
agulha.
Arritmias
As arritmias no ps-operatrio so comuns e ocorrem em aproximadamente
30% dos pacientes, podem ser resultantes do trauma e manipulao cirrgica;
distrbios hidroeletrolticos, especialmente hipocalemia; alteraes no pH e
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PO2; liberao das catecolaminas devido dor e ansiedade. No perodo ps -
operatrio so comuns as taqui-bradiarritmias.
Na prtica, costuma-se dividir as taquiarritimias em ventricular e
supraventricular. Geralmente ocorrem em 20 a 40% e aparecem de 24 a 36
horas aps a cirurgia.
Taquiarritimias podem comprometer o dbito cardaco, diminuir a perfuso da
artria coronria e aumentar a demanda de oxignio do miocrdio. A
taquicardia sinusal pode ser causada por hipovolemia e efeitos colaterais de
drogas inotrpicas (especialmente a dopamina). Catecolaminas liberadas
durante a cirurgia, dor, ansiedade e febre tambm podem contribuir. O
tratamento direcionado para a correo da causa.
Bradiarritimias e bloqueios ocorrem no perodo ps-operatrio, devido
depresso das clulas do sistema de conduo; por cardioplegia ou leso do
ndulo e feixes de conduo; por manipulao cirrgica, sutura ou edema no
local.
8. Disfuno Pulmonar
Pacientes de cirurgia cardaca apresentam maior risco para desenvolver
complicaes pulmonares devido aos efeitos da CEC, visto que esta provoca
diminuio da ventilao pulmonar pelo uso do oxigenador. Atelectasias e
derrames pleurais podem estar presentes, j que o espao pleural invadido
durante a cirurgia.
Quando restaurada circulao pulmonar, ocorre a perfuso dos alvolos no -
ventilados e a troca de sangue no-oxigenado para a circulao sistmica. H
aumento da permeabilidade pulmonar, sendo que fluidos podem passar para ointerstcio e alvolo do pulmo. Isto dificulta a difuso gasosa, aumenta as
secrees, podendo ocorrer hipoxemia.
A maioria dos pacientes de cirurgia cardaca so extubados nas primeiras 4 a
12 horas aps a cirurgia. Alguns pacientes com doena pulmonar de base,
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relacionada a disfunes valvulares preexistente, podero requerer ventilao
mecnica prolongada.
Aps a extubao, deve-se estimular a tosse e respirao profunda, bem como
a mobilizao precoce, o mais rpido possvel. A esternotomia e os tubos de
drenagem causam dor e podem interferir na tosse e na respirao profunda.
Para facilitar a higiene pulmonar, incentivar a respirao profunda e a tosse,
necessrio apoiar a inciso, preveninindo deiscncia e, tambm, administrar
medicao para dor.
9. Disfuno Renal
Embora falncia renal seja uma complicao pouco comum, pacientes decirurgia cardaca tm maior risco que outros em virtude da CEC. O fluxo
sangneo renal se reduz durante a CEC, eritrcitos so danificadas, e a
hemoglobina (Hb) liberada por destruio das clulas do sangue. A "debris
"celular e Hb livre podem danificar os tbulos renais. Este risco maior com o
aumento do tempo da CEC e a disfuno renal pr existente.
Manter adequado volume urinrio imperativo para prevenir danos aos tbulos
renais.
Disfunso Neurolgica:
Uma disfuno neurolgica transitria frequente aps a cirurgia cardaca e
deve-se, provavelmente, reduo da perfuso e a microembolias cerebrais,
ambas relacionadas com CEC. O risco de complicao neurolgica aumenta
quanto maior for a idade e o tempo de CEC; se h doenas crebro-vascular
ou de cartida prexistentes e, ainda, doena valvular, especialmente se a
fibrilao atrial est presente.
Placas de ateromas liberadas durante a manipulao cirrgica e por embolia
gasosa do sistema CEC, sendo possvel, tambm, que causem deficit
neurolgico. Identificando-se os fatores de risco, a avaliao neurolgica
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facilitaria o reconhecimento do potencial problema e possibilitaria um
tratamento precoce.
Infeco da ferida
Infeco da ferida ps-operatria pode ocorrer na inciso cirrgica, no local de
insero dos drenos e na inciso do membro inferior . O risco de infeco se
intensifica quano h obesidade, diabetes mellitus, m -nutrio, e, ainda, se o
tempo operatrio for maior que seis horas, e se for necessria nova cirurgia
numa mesma admisso.
Elevao da temperatura durante as primeiras 48 horas aps a cirurgia uma
resposta normal da CEC e, usualmente, no significa infeco. Os principaissinais de infeco da ferida so: eritema, drenagem e aumento da temperatura
por mais de 72 horas no ps-operatrio.
Infeco no um problema ps-operatrio precoce. evidenciada aps a
sada da UPO. Para prevenir infeco deve-se manter a inciso limpa e seca e
renovar curativo com tcnica assptica.
Dor Ps - operatria
Depois da cirurgia cardaca o paciente pode apresentar dor no local da inciso
cirrgica, membro inferior, insero de tubos de drenagem e devido ao
afastamento das costelas durante a cirurgia. Embora a percepo da dor varie
de pessoa para pessoa, a inciso da esternotomia mediana usualmente
menos dolorosa que a da toracotomia e mais intensa nos primeiros tres a
quatro dias do ps-operatrio.
Angina aps cirurgia pode indicar falncia do enxerto. Portanto, o enfermeiro
deve ser capaz de diferenciar a angina da dor da inciso. 9
A dor tpica da esternotomia mediana localizada e no se irradia; pode ser
ardente ou em pontada, frequentemente piora com a tosse, respirao
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profunda ou movimentao. A angina normalmente precordial ou subesternal,
no bem localizada e, normalmente irradia -se para brao, pescoo ou maxilar.
A enfermagem executar procedimentos para alvio da dor, proporcionando
conforto ao paciente e atenuando os fatores que aumentam a percepo da
dor, tais como: ansiedade e fadiga.
5.3 CIRURGIA UROLGICA
A cirurgia urolgica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres,
bexiga, uretra e rgos genitais masculinos. Os problemas a serem tratados
podem ser congnitos ou adquiridos.
Nefrectomia: remoo de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades
congnitas unilaterais e que so causadoras de obstruo renal ou
hidronefrose, tumores e leses graves.
Ureterostomia cutnea: desvio da corrente urinria pela anastomose dos
ureteres, a uma ala isolada do leo, que exteriorizada na parede abdominal
como uma ileostomia. Realizada aps cistectomia total ou radical e remoo da
uretra.
Cistectomia: exciso da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para
retirar uma leso, ou total, para exciso de tumores malignos. Esta cirurgia
envolve geralmente um procedimento adicional de ureterostomia.
Prostatectomia: a remoo cirrgica da glndula e sua cpsula; geralmente
para tratamento de carcinoma ou pores anormais da prstata.
Intervenes de Enfermagem
A avaliao do paciente aps cirurgias urolgicas envolve, principalmente,
ateno ao balano hidroeletroltico. A monitorizao contnua do dbito
urinrio a cada hora, durante as primeiras 24 horas essencial, a fim de
proteger e preservar a funo renal residual dos rins.
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Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a
seguir, adquire sua cor normal. Quando est prevista a drenagem de grandes
quantidades de fragmentos celulares e cogulos sanguneos, recorre -se
irrigao contnua. Este sistema pode ser empregado para lavagem peridica
da bexiga. Deve ser fechado, contnuo e estril para reduzir o risc o de infeco.
O lquido de irrigao ser isotnico, pois a gua destilada pode provocar
depleo dos eletrlitos ou intoxicao hdrica. Na irrigao intermitente utiliza -
se soluo isotnica em pequenas quantidades (60 a 100ml), na contnua, o
volume deve ser suficiente para manter o fluxo de drenagem da urina lmpido
ou ligeiramente rosado.
O enfermeiro avaliar frequentemente a permeabilidade do cateter,
assegurando-se que esteja drenando. Manter registro preciso da ingesta oral,da administrao endovenosa e dos dbitos, anotando a quantidade infundida
na irrigao. A soluo de irrigao ser subtrada dos registros de ingesto e
excreo, para evitar uma medida inexata da funo renal do paciente e da
reteno vesical.
Na presena de estoma, observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou
ciantica pode indicar um suprimento sanguneo insuficiente e incio de
necrose. O enfermeiro permanecer atento aos sinais de peritonite, pois ovazamento provoca entrada de urina na cavidade abdominal.
O pH da urina ser verificado, visto que, a urina alcalina irrita a pele e facilita a
formao de cristais. A irritao pode resultar tambm de mudana excessiva
da bolsa de drenagem. Todas as vezes que a bolsa for trocada, a pele ao redor
do estoma ser limpa com gua e sabo; se houver cristais sobre a pele, lavar
com soluo diluda de vinagre para ajudar a remov -los. Uma compressa de
gaze ou tampo ser colocada sobre o estoma durante a limpeza, para evitar
que a urina flua sobre a pele. Durante as mudanas d os dispositivos deixar a
pele exposta ao ar pelo maior perodo possvel. Bolsa do tipo "Karaya" no
pode ser usada como bolsa urinria, pois corroda pela urina.
O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a
drenagem dos tubos urinrios estiver obstruda; espasmos vesicais causados
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pela superdistenso da bexiga ou, ainda, irritao provocada pelo balonete do
cateter de demora.
Complicaes podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite,
pielonefrite, pneumotrax e infeco.
O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentrao urinrios; e
estar atento ao dbito urinrio, condies e permeabilidade do sistema de
drenagem, bem como a presena de sedimentos na urina.
A ingesta lquida adequada excepcionalmente importante para este paciente,
no ps-operatrio. Grandes quantidades de lquido so geralmente a regra; se
o paciente pode toler-los por via oral, deve-se escolher esta via.
necessrio trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim deproteger a pele de escoriaes causadas pela acidez da urina.
5.4 CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL E ANORRETAL
Os pacientes em perodo ps-cirurgias abdominais eletivas freqentemente
precisam de assistncia em UTI. O requisito para assistncia intensiva pode
ser uma necessidade de observao rigorosa, porm, mais comumente deve -
se multiplas complicaes potenciais que possam ocorrer- pela complexidade
da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente.
Vrios procedimentos cirrgicos so empregados no trato gastrintestinal,
incluindo o esfago e nus, embora estes no estejam contidos na cavidade
abdominal, assim como o fgado, pncreas, vescula biliar e bao.
Gastrectomia: resseco do estmago. Pode ser subtotal. Genericamente se
refere a qualquer cirurgia com remoo parcial ou total do estmago; aprincipal interveno para o tratamento de cncer gst rico extenso.
Pancreatectomia: remoo parcial ou total do pncreas.
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Os distrbios do pncreas excrino enquadram-se em 4 grupos: inflamatrio
(pancreatite aguda ou crnica), neoplasias, traumticos e genticos (fibrose
cstica, pancreatite hereditria e familiares).
A pancreatite aguda a inflamao do pncreas que pode resultar em auto -
digesto do rgo por suas prprias enzimas. As manifestaes desaparecem
com a eliminao dos fatores causais, que podem estar relacionados com a
injesto excessivas de lcool e doena do trato biliar.
Pancretite crnica uma doena progressiva inflamatria e destrutiva do
pncreas. Geralmente o tratamento cirrgico, tendo como objetivos corrigir a
doena primaria, aliviar a obstruo ductal e a dor.
As abordagens cirrgicas so:
a)Pancreaticojejunostomia caudal indicada nos casos incomuns de estenose
isolada dos ductos pancreticos proximais sem acometer a ampola.
b)Resseco pancreaticoduodenal com preservao do piloro, indicada
quando as grandes modificaes esto confinadas cabea do pncreas .
c)Pancreatectomia subtotal indicada quando os ductos so inadequados para
descompresso.
d)Distrbios traumticos: o tratamento consiste em cirurgia para controlar
hemorragia, debridar o tecido invivel e proporcion ar drenagem das secrees
pancreticas.
Hepatectomia: a resseco de um ou mais lobo do fgado por neoplasia.
Colecistectomia : a exciso da vescula biliar, sendo a interveno mais
comum para remoo de clculos biliares.
Esplenectomia : a remoo do bao, sem prejuzo nos adultos por no ser
um rgo essencial, visto que suas funes so tambm efetuadas por outros
rgos. Nas crianas sua indicao aps 6 anos de idade para no
comprometer o sistema imune (cap. 46 Du Gas). A indicao mais frequente da
esplenectomia o rompimento do bao complicado por hemorragia e
geralmente causada por acidentes traumticos. Tambm indicado no
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hiperesplenismo (disfuna excessiva de um dos tipos de clulas sanguneas),
benfica em alguns casos de purpura trombocitopnica, hemorragia aguda
idioptica e no controlada e, tambm, praticada antes de transplante renal
para reduzir a probabilidade de rejeio do rim transplantado (cap 46 DuGas)
Proctolectomia : a remoo do clon e do reto, com fechamento do nus.
utilizada comumente para tratamento da colite ulcerativa, complicaes da
doena de Chron, tumores, megaclon txico, abscessos e fstula. Geralmente
feita uma ileostomia permanente.
Intervenes de Enfermagem
O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer dascomplicaes de um procedimento cirrgico.
Alm dos cuidados ps-operatrios gerais, o enfermeiro permanecer atento s
complicaes imediatas que incluem: distenso abdominal, obstruo intestinal
, hemorragias e deiscncia da linha de sutura. Alm disto, avaliar se ocorrem
complicaes cirrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares,
trombose, eviscerao, leo paraltico e infeco.
Geralmente durante o perodo ps-operatrio o paciente precisar de uma
sonda nasogstrica para prevenir a reteno de secrees gstricas. Estas
sondas sero mantidas na mesma posio, abertas em drenagem por
gravidade. Se a sonda nasogstrica estiver permevel (desobstruda), n useas
e vmitos no ocorrero.
Os rudos hidroareos sero auscultados pelo menos a cada 8 horas, para
avaliar o retorno da atividade intestinal normal.
O paciente submetido a uma gastrectomia mais vulnervel dor, que piora
com a tosse e a respirao profunda, porque a inciso, localizada na poro
superior do abdmen e a distenso tambm interferem na insuflao
abdominal.
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No ps-operatrio o paciente manter jejum e uma sonda nasogstrica em
drenagem. A permeabilidade desta ser mantida para assegura r que o coto
gstrico no seja distendido por um acmulo de secrees, gases ou
drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto. O material drenado
deve ser vermelho vivo num perodo de 8 a 10 horas, tornando -se esverdeado,devido bile, aps 24 hora s. Na presena de gastrostomia, esta deve ser
mantida em drenagem.
As complicaes decorrentes do ps-operatrio de gastrectomia so: lceras
marginais, hemorragias, gastrite por refluxo alcalino, dilatao gstrica aguda,
problemas nutricionais, Sndrome de Dumping, fstula gastrojejunoclica e
obstruo pilrica. Destas complicaes, a hemorragia causada
habitualmente por uma leso esplnica ou pelo desligamento de uma ligadura;
na dilatao gstrica ocorre uma sensao de plenitude, soluos ou vmitos
que melhoram aps desobstruo ou introduo de uma sonda nasogstrica; a
obstruo pilrica se manifesta por vmitos e ocorre no piloro, sendo
secundria fibrose, edema, inflamao ou a uma combinao destes eventos;
outra complicao o leo paraltico, que ocorre quando a atividade motora do
trato gastrintestinal no volta ao normal devido ao trauma cirrgico ou
escoamento do contedo gstrico na linha de sutura, podendo ocorrer tambm
na presena de hipocalemia.
Na proctolectomia, o enfermeiro deve monitorar o estoma (ileostomia), para
certificar-se que no esteja sendo exercida presso sobre o mesmo, que possa
interferir na circulao. A cor ser avaliada em intervalos freqentes. Caso
torna-se plida, pardacenta ou ciantica comunica-se ao mdico
imediatamente.
As ileostomias raramente geram problemas no ps-operatrio, porm, podem
ocorrer complicaes como hemorragia, hipxia e desequilbrio hidroeletroltico.
Considerando-se que uma ileostomia drena continuamente, ser usado um kit
para drenagem aberta de ostomia. Este deve ser moldado de forma a
apresentar uma adaptao de aproximadamente 0,15 a 0,3 cm maior que o
estoma, evitando-se, assim, irritao da pele, que pode variar de hiperemia,
dermatite secretante at ulcerao. A irritao pode resul tar tambm de
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adesivos ou remoo frequente do dispositivo. A pele ser lavada com gua e
sabo, enxaguada e seca, e o estoma, coberto com gaze entre as trocas.
O enfermeiro permanecer atento a ineficcia do padro respiratrio resultante
da disteno abdominal, ascite, dor na inciso ou complicao respiratria,
avaliando a respirao quanto frequncia e esforo. A avaliao deve incluir:
ausculta pulmonar, percursso torcica, inspeo do tipo respiratrio, avaliao
dos gases sanguneos, secreo pulmonar e do Raios X.
O paciente em Poi de pancreatectomia pode apresentar dfict de volume de
lquidos e desequilbrio eletroltico por vmitos, drenagem nasogstricas, jejum,
desvio de fluidos corporais, hipertermia e sudorese.
Os cuidados de enfermagem a estes pacientes incluem: monitorizao
hemodinmica para avaliao de possveis mudanas no estado hdrico e
alteraes de ritmo cardaco que podem ser a primeira indicao de
desequilbrio eletroltico. O enfermeiro deve conferir os valores dos exames
laboratoriais para detectar modificaes significativas e observar os sinais e
sintomas, indicativos de hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia .Tambm
deve estar atento a resposta do paciente administrao de fluidos e
hemoderivados, observando edemas, ruidos pulmonares, turgor cutneo,
estado de membranas mucosas e monitorar ingesta e excreo.
O enfermeiro deve avaliar a capacidade funcional do tecido pancretico
restante aps a exciso do pncreas. Se o paciente perdeu toda a funo
endcrina necessitar de insulina, ser necessria uma rigorosa monitorizao
da hipoglicemia(Dugas 46).
A assistncia de enfermagem aos pacientes em Poi de hepatectomia variam de
acordo com o grau de disfuno metablica , problemas hemorrgicos, edema,
ascite, incapacidade de biotransformar detritos endgenos e exgenos(drogas), hipoproteinemia, ictericia e complicaes endcrinas e respiratrias.
O enfermeiro deve monitorar o estado hidroeletrolitico , devido sobrecarga
hdrica podendo ocasionar: edema pulmonar e ICC, possveis sinais de
sangramento devido anastomoses; permeabilidade dos drenos abdominais, a
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obstruo destes drenos podem causar aumento da presso intrabdominal em
virtude do acumulo de ascite e sangue.
Em geral , a esplenectomia seguida de leucocitose e trmbocitose leve,
porm persistentes. A trombocitose predispe formao trombos. Para
previnir as complicaes trombticas o enfermeiro deve estimular os exerccios
no leito, deambulao precoce e a hidratao adequada. (Dugas 46).
O paciente deve ser monitorado quanto ao desenvolvimento de hemorragias
atravs de controles dos sinais vitais e medida da circunferncia abdominal. O
risco aumentado em pacientes aps esplenectomia por t rombocitopenia
(Dugas 46).
5.5 CIRURGIA VASCULAR
A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo -se as artrias,
veias e vasos linfticos, so essenciais para a vida dos tecidos humanos
Os problemas vasculares podem ser agudos e constiturem uma emergncia
que coloque em risco a vida ou um membro.
Os objetivos no tratamento dos pacientes cirrgicos vasculares so: suporte do
sistema vascular, remoo da causa, evitando-se episdios posteriores de
isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstruo
atravs da resseco e remoo de trmbos e mbolos.
Embolectomia : retirada cirrgica de um mbolo de um vaso sanguneo.
Aneurismectomia : aneurisma uma dilatao localizada da parede arterial e
que provoca uma alterao da forma do vaso e do fluxo sanguneo. Pode ser
abdominal ou torcico. Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quandoocorre dilatao de um segmento inteiro de uma artria; sacolar, envolvendo
apenas um dos lados da artria; dissecante, quando ocorre rotura da ntima
provocando um "shunt" de sangue entre a ntima e a mdia de um vaso e
pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma artria.
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Endarterectomia : abertura da artria sobre uma obstruo e alvio desta ou
resseco de material ateromatoso que est provocando o bloqueio.
Simpatectomia : resseco de segmentos selecionados do sistema nervoso
simptico para desnervar o sistema vascular, produzindo vasodilatao.
Intervenes de enfermagem
A assistncia de enfermagem ps-operatria, na cirurgia vascular,
determinada pelo local da cirurgia; pela extenso da reviso cirrgica e
anestesia . Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vasculares so:
suporte do sistema vascular, estabilizao hemodinmica e controle da dor.
Geralmente o paciente internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde so
monitorizados sinais vitais e outros parmetros hemodinmicos; h
acompanhamento do equilbrio hdrico e eletroltico. O doente mantido no
respirador para facilitar as trocas gasosas.
A avaliao ps-operatria e os cuidados de enfermagem a pacientes
submetidos cirurgia da aorta incluem: monitorar as condies circulatrias
para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando a presena e
qualidade dos pulsos arteriais perifricos e profundos ( femoral e poplteo e
pedioso dorsal); avaliar o sistema neurovascular atravs da presena e
localizao da dor, palidez, parestesia, paralisia e ausncia de pulso; verificar a
temperatura, colorao e mobilidade dos membros.
necessrio manter o volume hdrico vascular adequado, atravs da
constatao da estabilidade hemodinmica, para prevenir choque hemorrgico
em decorrncia da perda de sangue na cirurgia ou no ps-operatrio.
O paciente posicionado em decbito dorsal ou Trendelemburg, com
cabeceira elevada em 300 a 400 e orientado a no fletir os joelhos ou
quadris,na presena de enxertos abdominais ou femorais.
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A correo de aneurisma considerada uma grande cirurgia e vrias
complicaes ps-operatrias especficas podem surgir. Uma das mais srias
o IAM, decorrente de doena arterial das coronrias.
A monitorizao da funo dos rins, atravs da ingesto e eliminao de
lquidos, vital, pois complicaes renais podem ocorrer, devido isquemia
por baixo fluxo artico, reduo do dbito cardaco, mbolos, hidratao
inadequada ou pinamento da aorta acima das artrias renais durante a
cirurgia.
mbolos tambm podem alojar-se nas artrias das extremidades inferiores ou
mesentricas. As manifestaes clnicas incluem: sinais de ocluso arterial
aguda (dor ou perda dos nervos sensitivos decorrentes da isquemia,
parestesias e perda da sensao de posio, poiquilotermia(frieza) , paralisia,palidez cutanea, ausncia de pulso) , necrose intersticial, leo paraltico,
diarria e dor abdominal.
Isquemia da medula espinhal pode ocorrer, resultando em tetra/paraplegia,
incontinncia urinria e retal ou anestesia, hipoestesia nos hemisfrios de
correlao clnica e alterao do tonus vascular podendo resultar em
comprometimento da temperatura, quando o aneurisma estiver rompido.
Na endarterectomia de cartida o paciente apresenta grande risco de ter a
perfuso cerebral reduzida durante a cirurgia, por embolizao, que causa
ocluso cerebral e isquemia; podem surgir cogulos na artria causando
isquemia cerebral; aumento da Presso Intracraniana (PIC), devido
hemorragia intracraniana; perfuso cerebral inadequada, em virtude da
intolerncia ao clampeamento da artria.
Os cuidados de enfermagem a estes pacientes so essenciais nas primeiras 24
horas e incluem: avaliao cuidadosa dos sinais vitais e da funo neurolgica( reao pupilar, nvel de conscincia, funo motora e sensorial). Manter a
cabea ereta e elevada ajuda na permeabilidade das vias areas e minimiza o
"stress" no local da cirurgia. Avalia-se o padro respiratrio, a pulsao e a
presso arterial. A presso arterial sistlica ser mantida entre 120 e170mmHg
para garantir a perfuso cerebral. Pode ocorre r obstruo das vias areas
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superiores devido ao engurgitamento do pescoo ou formao de hematoma
localizado. Se ocorrer est hematoma indicada aplicao de frio no local da
inciso.
necessrio avaliar a funo dos nervos cranianos: facial(VII), vag o(X),
acessrio(XI) e hipoglosso(XII). Os danos mais comuns so: paralisia das
cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da lngua. Em geral,
o dano temporrio, mas pode durar meses. Os danos mais comuns so:
paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da
lngua.
As complicaes mais comuns da cirurgia vascular so: a hemorragia e o
choque, que podem resultar da cirurgia ou de uma leso associada aorta,
veia cava ou a vasos prximos, inclusive artrias e veias ilacas, renais oulombares.
5.6 CIRURGIA DA CABEA E PESCOO
Das cirurgias que envolvem a especialidade cabea-pescoo, com indicao
de assistncia em UPO so:
Tireoidectomia total : resseco total da glndula tireoide, normalmente feita
nos casos de cncer da tireide (SRPA).
Tireodectomia parcial : resseco parcial da glndula tireoide .
Laringectomia: resseco da laringe (SRPA)
Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hide e
dos msculos em fita inseridos na laringe e possvel exerese do espao pr -
epigltico junto com a leso (SRPA).
Disseco cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutnea dos
canais linfticos e de alguns dos msculos superficiais, de uma determinada
regio do pescoo (B e SRP).
Hemiglossectomia: remoo do segmento lateral da lngua.
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Intervenes de Enfermagem
Os cuidados de enfermagem pacientes com extensa cirurgia de cabea e
pescoo requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gasessanguneos e exames laboratoriais. essncial nesta e nas fases
subsequentes ateno s necessidades de conforto, nutr io e comunicao.
A obstruo das vias areas uma das mais srias complicaes no ps
operatrio. Sintomas de inquietao ou dispnia, taquicardia e taquipnia
indicam que as vias areas esto obstrudas(dudas). Esta pode ser uma
resposta ao edema ou hemorragia, sendo que na tireoidectomia por dano
bilateral do nervo laringeo(cp6l). Deve -se manter nebulizao continua para
facilitar a respirao e fluidificao das secrees, realizar aspirao do
estoma, nariz e boca, com sondas maleveis e no traum ticas. Pode ser
necessrio ventilao mecnica , material de entubao deve estar preparado
(tubo orotraqueal ou cnula de traqueostomia)(cp62).
A imobilizao da cabea e pescoo essencial para evitar a flexo e
hiperextenso do pescoo, com resultante tenso e edema na linha de sutura .
O paciente deve ser posicionado em semi-fowler baixa, com a cabea elevada
cerca de 30 graus. Esta posio promove a drenagem das secrees, reduz o
edema, evita a compresso nas linhas de sutura e facilita as respira es.
Mobilizar, estimular a tosse e respirao profunda so essenciais para evitar
atelectasias e pneumonia hiposttica (cp62) e( RPA).
Geralmente a drenagem do estoma da traquestomia mnima. O curativo fica
sujo devido as secrees e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que
necessrio e a pele mantida limpa e seca para evitar macerao e infeco. A
pele ao redor do estoma deve ser limpa com soro fisiolgico e soluoantissptica. As bordas da traqueostomia protegidas com gazes dobradas. A
fixao da cnula de traqueostomia deve ser suficiente para assegurar uma
tenso adequada e evitar deslocamento ou sada acidental , que pode resultar
em complicaes agudas das vias areas .
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6. CONSIDERAES FINAIS
A assistncia de enfermagem no ps-operatrio imediato de fundamental
importncia dentro do contexto do atendimento multidisciplinar ao paciente
grave. Evidentemente, alm dos cuidados de enfermagem que visam promover
o conforto e o bem estar do paciente , o profissional nesta unidade deve ter
amplo conhecimento das alteraes fisiolgicas induzidas pelo ato cirrgico,
estando apto a detectar precocemente alteraes que possam comprometer a
evoluo deste, comunicando e discutindo o quadro clnico com a equipe
multidisciplinar, para que aes imediatas possam ser tomadas.
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Retrospectiva histrica
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8/6/2019 Enfermagem Em Unidade de Terapia Intensiva
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