ENFERMEDAD CAROTÍDEAEvaluación clínica inicial, diagnóstico y toma de decisiones
Juan JairalaMédico neurólogo
Tutor docente Carrera de Postgrado en Neurología UNR
Docente Cátedra de Fisiología Humana UNR
Enfermedad carotídea
• Estenosis carotídea• Mayor al 50-60%• Aterosclerosis causa más frecuente
• Afecta entre el 7 y el 12,5% de los varones y el 5 al 7% de las mujeres mayores de 65 años
• Prevalencia de estenosis mayor al 70%: 0,5 al 3,1%
• Responsable del 12 al 20% de los ictus de circulación anterior
Epidemiología
Estenosis carotídea
Sintomática Asintomática
Screening
Indicaciones:
Soplo?Arteriop
atía periféric
a?Más de
2 FR?
Contralateral a
sintomática
Patología no
causada por
isquémica focal
Sincope
¿Cognitivo?
Estenosis sintomática
• Síntomas retinianos• Amaurosis fugaz
• Síntomas hemisféricos• Más frecuente ACM
• Proximal o ramas distales
• Hasta 50% de los ictus asociados a enfermedad carotídea son precedidos por AIT
Clínica-Embolia
Estenosis sintomática
• Movimientos involuntarios repetitivos breves de un miembro («limb shaking»)
• Pulsos faciales marcados• Claudicación retiniana• Síndrome de isquemia ocular crónica• Deterioro cognitivo• Se asocia a infartos en territorios de
perfusión limítrofe
Clínica-hipoperfusión
Estenosis sintomática
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Mecanismos
De: Szabo K y otros. Stroke 2001; 32: 1323-1329
¿Estenosis sintomática?Correlación arteria-territorio
• Amaurosis• Afasia• Debilidad• Hipoestesia• Heminegligencia• Hemianopsia• Desviación conjugada de la mirada
¿Estenosis sintomática?Mecanismo
¿Estenosis sintomática?
• 45% de los ictus homolaterales a estenosis carotídea tienen otro mecanismo
• Lacunar• Menor beneficio con endarterectomia en
NASCET• Más frecuentes en pacientes con estenosis
moderadas
• Cardioembolia• Excluidos de NASCET
¿Estenosis sintomática?Diagnóstico sólo de probabilidad
Depende de profundidad de
estudios
De: Amarenco P y otros. Cerebrovasc Dis 2009; 27: 502-508.
De. Amarenco P y otros. Cerebrovasc Dis 2011; 27: 493-501
¿Estenosis sintomática?
Estenosis carotídea
Sintomática Asintomática
Screening
Indicaciones:
Soplo?Arteriop
atía periféric
a?Más de
2 FR?
Contralateral a
sintomática
Patología no
causada por
isquémica focal
Sincope
¿Cognitivo?
Estenosis sintomática
• Riesgo perioperatorio (ACV/muerte) menor al 6%• Near occlusion: sin ventajas a 5 años
Tratamiento invasivo
Dependiente del grado de estenosis
De: Goldstein L. Stroke 2003; 34: 2767-2773.
Estenosis sintomática
Tratamiento invasivo
Dependiente del grado de estenosis
De:Rothwell. CMAJ 2002; 166:1169-79.
Estenosis sintomática
Tratamiento invasivo
Análisis de subgrupos
Estenosis sintomática
Predicción de riesgo con tratamiento
médico
Estenosis sintomática¿Cuándo intervenir?
• Indicaciones de urgencia• ACV en evolución-AIT a repetición• Más riesgo quirúrgico y de ACV posendarterectomía
• ACV estable no discapacitante• No hay diferencias en el riesgo quirúrgico en cirugía temprana vs
tardia• NASCET 4,9% de ACV a 30 días en tratamiento médico• Intervenir en las primeras 2 semanas posteriores al ictus
• Evaluar riesgo quirúrgico
Estenosis sintomática
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¿Cuándo intervenir?
De: Naylor R. Stroke 2011; 42: 2080-2084
Estenosis carotídea
Sintomática Asintomática
Screening
Indicaciones:
Soplo?Arteriop
atía periféric
a?Más de
2 FR?
Contralateral a
sintomática
Patología no
causada por
isquémica focal
Sincope
¿Cognitivo?
Estenosis asintomática• Menor riesgo de ACV• Sólo 8 a 10% de los ictus ocurren sobre estenosis
carotídeas previas• Sólo un tercio de los ictus homolaterales a la arteria
enferma
Estenosis asintomática
• Beneficio modesto de tratamiento invasivo• Menores de 75 años• Menos efectivo en mujeres• Reduce el riesgo anual de ACV en 1%
• Efectivo sólo si el riesgo perioperatorio es bajo
• Costoso• Basado en estudios que comparan con
tratamiento médico inferior al actual
Tratamiento invasivo
Estenosis asintomática
• Tratamiento médico intensivo
Reducción significativa de:• Riesgo de ACV• Detección de
microembolias• Progresión de
placa
De: Abbot A. Stroke 2009; 40: e573-583
Estenosis asintomática
• Detección de pacientes con alto riesgo de ACV• Clínica
• HTA-tabaquismo-antecedente ACV en otro territorio
• Placa• ¿No relacionado con grado de estenosis?• Progresión de la estenosis• Hemorragia-alto contenido lipídico-ulceración
• Infartos silentes• Embolias detectadas por DTC• Reserva cerebrovascular• Menor riesgo con oclusión contralateral
Tratamiento invasivo
Tratamiento médico• Estatinas
• Sintomático o DBT: LDL 70 mg%
• Antiagregantes• AAS• Clopidogrel• AAS+dipiridamol
• Modificación FR• Sedentarismo-dieta-tabaquismo-DBT
• Evaluación de riesgo coronario
Tratamiento médico
• El riesgo de ACV presenta una relación lineal con los niveles de PA en pacientes con enfermedad carotídea
• En pacientes con estenosis bilateral mayor al 70% esta relación se invierteManejo PA
De: Rothwell y otros. Stroke 2003; 34: 2583-2590
Tratamiento médico
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Manejo PA
De: Rothwell y otros. Stroke 2003; 34: 2583-2590
Tratamiento médico
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Manejo PA
MUCHAS GRACIAS