Motivația lucrării

Lucrarea de față este realizată în scopul de ajuta tinerii părinți care nu s-

au mai confruntat cu o astfel de etiologie sau care au avut o serie de manifestări

în familie și nu au știut cauza.

Din dorința lor de a face totul pentru ca, copilul lor să nu mai sufere uită că

diagnosticare și tratamentul medicamentos este oferit de medicul specialist, mai

precis de pediatru.

De cele mai multe ori enterocolita pleacă de la lipsa igienei în familie sau a

preparatelor culinare necorespunzător gătite(fierte, prăjite), de aceea profilaxia

este baza de căpătâi a tuturor bolilor digestive.

Cea mai mare greșeală a tinerilor părinți, dar nu numai, este

administrarera după ureche a antibioticelor, care nu fac altceva decât să facă

mai rezistentă tulpina de agenți infecțioși și ca organismul copilului lor să

devină imun la acel medicament.

Lucrarea mea sper că va putea ajuta această categorie de părinți și va

trage un semnal de alarmă către toți care fac această greșeală, diferențierea stă

în examen coproparazitologic și coprocultura copilului.

1

Scurt istoric

Infecția cu rotavirus este cea mai frecvenă cauză de gastroenterocolită acută la sugari și copilul mic. Tabloul clinic al infectiei cu rotavirus variază de la forme asimptomatice, la forme clinice severe asociate cu colaps, prin vărsături și diaree severă. Boala simptomatică se manifestă prin vărsături și febra moderată, urmate de diaree apoasă fără sânge. Diareea durează între 3 și 8 zile, dar poate fi prelungită la copii imunodeprimați. Pot fi asociate și simptome respiratorii în infecția cu rotavirus, însă virusul nu a fost izolat din secrețiile respiratorii. Diareea este o cauza importantă de mortalitate infantilă, în lume fiind raportate 5-10 milioane decese anual. Dintre acestea, gastroenterocolitele acute virale reprezintă o proporție mare, vârsta cea mai frecvent afectată fiind de la 3 luni până la 2 ani. Infecția digestivă cu rotavirusuri și alte gastroenterocolite acute virale nu sunt numai o importantă cauză de mortalitate infantilă, ci și una de creștere a morbidității prin alte boli, secundar malnutriției produsă de diaree în multe cazuri.  Transmiterea infecției de la persoană la persoană se face de regulă pe calea fecal-orală, mult mai rar s-a demonstrat transmiterea prin secreții respiratorii. Ocazional, au loc focare de infecție prin alimente sau apă contaminate. În colectivitățile de copii virusul s-a depistat pe jucării, suprafețe de paviment, mobilier, grup sanitar, etc. Transmiterea de la animale infectate la om este foarte rară.Imunitatea după boală protejează copilul împotriva altei infecții cu rotavirus simptomatice.Infecția asimptomatică cu rotavirus se întâlnește la copilul mare, dar și la nou născuți ( protejați de anticorpi materni ). Transmiterea infecției este redusă printr-o atentă igienă a mâinilor, alimentației, dar și a jucăriilor, mobilierului, pavimentului, grupurilor sanitare în colectivitățile de copii.Este importantă de asemenea izolarea pacienților pentru a evita apariția infecțiilor nozocomiale. Alimentația naturală reduce riscul de infecție cu rotavirus la sugari. Vaccinarea sugarilor a fost aprobata în US în anul 1998, oferind protecție acestei grupe de vârstă împotriva infecției.Vaccinul nu este prevăzut în programul de imunizări obligatorii, dar administrarea lui este permisă și recomandată.

2

Capitolul IAnatomia și fiziologia sistemului digestiv

1.1. Anatomia sistemului digestiv Aparatul digestiv (ANEXA 1) este alcătuit din organe la nivelul cărora se realizează digestia alimentelor și ulterior absorbția lor. În același timp, la nivelul ultimului segment al tubului digestiv, rectul, se realizează eliminarea resturilor neabsorbabile, prin actul defecației. Cavitatea bucală este porțiunea inițială a aparatului digestiv. Funcțiile pe care le îndeplinește sunt: funcția de masticație pentru formarea bolului alimentar, începutul digestiei glucidelor sub acțiunea patialinei salivare, funcția de fonație, funcția receptoare, funcția de aparare și funcția fizionomică.

Figura 1.

Faringele este un organ care aparține atât aparatului digestiv, cât și aparatului respirator. El se află situat în partea posterioară a cavității bucale și se continuă cu esofagul. Prin reflexul de deglutiție, bolul alimentar trece din faringe în esofag; prin coordonare nervoasă, musculatura formează unde contractile care împing bolul spre cardia; sfincterul cardiei se desface, împiedicând și refularea conținutului gastric în esofag.

3

Figura 2.

Esofagul este un canal cilindric care începe de la faringe și ajunge în stomac, străbătând aproape vertical întreaga cavitate toracică; după ce traversează diafragma, mai urmează un scurt traiect abdominal. Pereții canalului au o structură musculară, care la contracție imprimă o mișcare de propulsie a alimentelor. Stomacul, organ cavitar musculo-glandular, este segmentul tubului digestiv situat între esofag și intestinul subțire. Forma lui este asemanatoare cu a unei pere, cu vârful ușor îndoit și îndreptat în sus: la examenul radiologic apare ca litera „J" sau ca un cârlig. Forma lui este variabilă în funcție de: conținut, tonicitatea musculaturii proprii, tonicitatea peretelui abdominal, poziția individului și volumul organelor vecine. Din punct de vedere fiziologic, stomacul primește alimentele și, datorită funcției sale motorii, le frământă, le amestecă cu sucul gastric și apoi le evacueaza în duoden.

Figura 3.

4

Intestinul subțire, tub care are o lungime de cinci-șase metri și care se încolăcește în interiorul cavității abdominale în multe anse intestinale,începe la pilor și se termină la nivelul valvulei ileo-cecale. Aici se desfășoară procesele de digestie și absorbție a alimentelor, pentru a putea realiza mai bine absorbția, suprafața internă este acoperită de numeroase vilozități intestinale. Constă în trei porțiuni: duoden, jejun și ileon. Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire și are formă de potcoavă, cu concavitate în sus, în care se află capul pancreasului. Are o lungime de 25 de cm și începe la nivelul pilorului și ține până la flexura duodeno-jejunală. Constă în patru părți: prima este oblică și începe de la pilor, cea de-a doua este descendentă, cea de-a treia este orizontală, iar cea de-a patra este ascendentă și se termină cu unghiul duodenojejunal, prin care se trece la jejun. În duoden își varsă secrețiile ficatul și pancreasul și, grație acestor secreții aici se realizeză principalele procese de digestie. Jejunul cea de-a doua parte sau porțiunea medie a intestinului subțire, care începe din unghiul duodenojejunal. Locul în care se unește cu ileonul este marcat de capătul terminal al arterei mezenterice superioare. În jejun se desfășoară majoritatea proceselor de absorbție a alimentelor. Ileonul a treia și ultima porțiune a intestinului subțire se varsă în intestinul gros printr-un orificiu valvular cunoscut sub denumirea valva ileocecală, care permite trecerea resturilor alimentare în intestinul gros și împiedică refluxul lor în cel subțire. În ileon se absorb multe alimente care nu au fost absorbite în duoden și jejun. Vascularizația este asigurată de ramuri care provin din artera mezenterică superioară. Sângele venos este colectat de vena mezenterică superioară. Limfa este colectată în ganglionii mezenterici superiori, situați în rădăcina mezenterului. Inervația este vegetativă, asigurată de plexul mezenteric superior desprons din plexul celiac. Structura pereților intestinului subțire:

- Stratul mucos: căptușește interiorul întregului intestin subțire și este acoperit de vilozități. În acest strat se găsesc numeroase glande secretoare care produc substanțe mucoase ce protejează mucoasa de accid clorhidric din stomac și de enzimele digestive.

- Strat submucos: este foarte subțire și conține numeroase terminații vasculare, nervoase și țesut conjunctiv.

- Stratul muscular: este format din fibre musculare netede, dispuse longitudinal și circular

5

- Stratul adventicial sau seros: strat de țesut conjunctiv care îmbracă exteriorul intestinului și care face parte din învelișul peritoneal.

Figura 4.

Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv; el începe de la valva ileo-cecală și se termină cu anusul. Lungimea lui variază între 1,5 și 3 metri. Tub de calibru mai mare decât intestinul subțire; în el se absoarbe apa, iar resturile de alimente care nu au fost absorbite se transforă treptat în materii fecale. Intestinul gros este împărțit în urmatoarele segmente: cecul, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid și rectul. Cecul este situat în fosa iliacă dreaptă; legatura dintre ileon și cec se realizeaza prin sfincterul ileo-cecal (formațiune musculară). Pe partea internă a cecului se află apendicele, a cărui poziție este variabilă. Cecul are un grad de mobilitate. Colonul ascendent este situat în flancul drept și continuă cecul, urcând vertical până la fața inferioară a ficatului, unde, prin unghiul hepatic (unghiul drept), secontinuă cu colonul transvers. Este fixat de peretele posterior al abdomenului prin peritoneu. Colonul transvers se întinde de la unghiul hepatic până la unghiul splenic (unghiul stâng) și este situat orizontal sau în forma literei „V".Colonul descendent este situat în flancul stâng și se întinde de la unghiul splenic până la nivelul crestei iliace, unde se continuă prin colonul sigmoid. Colonul sigmoid, în continuarea precedentului, situat în fosa iliacă stângă și în pelvis, are forma unui „S" și se întinde până la unghiul recto-sigmoidian. Rectul este porțiunea terminală: se întinde de la unghiul recto-sigmoidian până la anus și este situat în pelvis. Rectul comunică cu exteriorul prin canalul anal, care continuă ampula rectală.

6

Vascularizația colonului este asigurată de artera mezenterică superioară și de artera mezenterică inferioară. Venele colonului sunt tributare venei porte. Limfaticele ajung în ganglionii mezenterici superiori și inferiori. Inervația vegetativă este asigurată de fibre vegetative din plexul mezenteric.Structura pereților intestinului gros:

- Stratul mucos: căptușește în întegime interiorul intestinului gros și este mult mai neted decât cel al intestinului subțire; este format din eminențe aplatizate. În acest strat se găsesc multiple glande secretoare care produc substanțe mucoase.

- Stratul submucos: este foarte subțire și conține numeroase terminații vasculare, nervoase și țesut conjunctiv

- Strat muscular: este format din fibre musculare netede, dispuse longitudinal și circular, deși cele longitudinale nu îmbracă intreaga circumferință, ci unt grupate în niște benzi numite tenii longitudniale.Stratul adventicial sau seros: îmbracă exteriorul intestinuliui gros și face parte din învelișul peritoneal.

Figura 5.

7

1.2. Fiziologia sistemului digestiv Digestia este totalitatea transformărilor pe care le suferă alimentele în tubul digestiv. Prin digestie, alimentele sunt transformate în elemente simple, ce pot fi absorbite în sânge și limfă. Resturile alimentare sunt evacuate sub forma de materii fecale. Procesul de digestie constă în două categorii de fenomene: a) fenomene fizice, datorită cărora alimentele sunt fragmentate, amestecate cu sucurile digestive și deplasate în tubul digestiv;  b) fenomene chimice, datorită cărora alimentele sunt descompuse chimic în elemente simple. Ambele categorii de fenomene se completează una pe cealaltă. În diferite porțiuni ale tubului digestiv au loc fenomene digestive, însă cu aspecte deosebite, legate de necesitatea transformărilor pe care trebuie să le sufere hrana într-o porțiune   Digestia bucală: a) fenomenele fizice consta în masticație, adică fragmentarea alimentelor și în amestecul lor cu saliva.  b) fenomenele chimice consta în transformarea amidonului în dextrină sub acțiunea fermentului numit ptialina, conținut în salivă. Celelalte alimente nu sunt atacate de salivă. În cadrul bolului alimentar, saliva își continuă acțiunea ei chimică și în esofag și stomac, până ce alimentele sunt îmbibate în suc gastric. Formarea bolului alimentar este urmată de deglutiție sau înghițire. Digestia gastrică a) fenomenele fizice constă în modificări de tonus și mișcări peristaltice. Prin modificari de tonus pereții stomacului se destind sau se strâng, adaptându-se conținutului gastric.Mișcările peristaltice sunt unde de contracții ce apar la intervale scurte în special în porțiunea orizontală a stomacului și au ca rezultat evacuarea conținutului stomacal către duoden sau invers, către esofag și cavitatea bucală. Aceste ultime mișcări sunt numite antiperistaltice. În acest caz vorbim de vomă sau vărsături. Când în urma contracțiilor stomacului se elimină doar gaze din stomac, vorbim de eructații. b) fenomenele chimice constă în acțiunea sucului gastric asupra proteinelor și grăsimilor. Ca rezultat al digestiei gastrice, alimentele sunt transformate într-o materie păstoasă, numită chim gastric, bogat în acid clorhidric. Sucul gastric este format din 90% apa și 10% acid clorhidric, fermenți, substanțe minerale și mucus, fiind secretat în cantitate de circa 1,5 l în 24 de ore la omul adult

8

normal. Mucusul are rol de protector al mucoasei gastrice față de acțiunea digestivă a sucului stomacal;  c) motilitatea stomacului este reglată de sistemul nervos vegetativ astfel: nervii parasimpatici provoacă contracția stomacului și deschiderea sfincterului piloric.  Nervii simpatici au o acțiune inversă. Secreția gastrică poate fi provocată printr-un mecanism nervos și unul humoral. Introducerea alimentelor în gură provoacă printr-un reflex nervos necondiționat o secreție bogată în acid clorhidric și fermenți.  Contactul alimentelor cu mucoasa stomacului produce în regiunea pilorică un hormon numit gastrină, care la rândul lui provoacă o secreție de suc gastric mai puțin activă de cât secreția aparută pe cale nervoasă.  d) Evacuarea stomacului.Cu ocazia undelor peristaltice, pilorul se deschide și o parte din chimul gastric trece în duoden. Aici alimentele produc pe cale reflexă o închidere a pilorului, până ce tot acidul clorhidric pe care îl conțin este neutralizat de sucul intestinal.Dupa neutralizare, o nouă cantitate de chim trece în duoden. Digestia intestinală: a) fenomenele fizice constau în mișcările peristaltice care fac să avanseze alimentele din intestin. Alte mișcări ale intestinului ajută amestecul acestora cu sucul intestinal, sucul pancreatic și cu bila, secretate fiecare în cantități de circa 1 în 24 de ore la adult; b) fenomenele chimice din intestinul subțire constau în transformările pe care le suferă alimentele sub acțiunea fermenților secretați de glandele intestinale, ficat și pancreas. În urma activității digestive din intestinul subțire, substanțele alimentare sunt transformate într-un lichid gros numit nil intestinal. Sucul intestinal este compus din lipază, erepsină, fermenți pentru glucide, apă, substanțe minerale și mucus. Sucul pancreatic este asemanator celui intestinal, iar bila se compune din pigmenți și săruri biliare substanțe minerale, apă, grăsimi și mucus. Rolul acestor sucuri digestive poate fi rezumat astfel: - lipazele desfac grăsimile în glicerină și acizi grași;- tripsina și erepsina continuă desfacerea proteinelor (începută în stomac) în aminoacizi; fermenții pentru glucide descompun zaharurile complexe în monozaharide.Prezența bilei în intestin intervine în fragmentarea grăsimilor în particule mici (proces numit emulsionare), care pot fi mai bine atacate de lipaze. Tot bila

9

mărește acțiunea lipazelor și ajută absorbția acizilor grași, ajutând și motilitatea intestinală. Dintre porțiunile intestinului subțire, duodenul are o importanță mare în digestie deoarece, pe de o parte, aici se varsă bila și sucul pancreatic, iar pe de alta, prin pereții duodenali pornesc reflexe ce controlează activitatea veziculei biliare și a sfincterului Oddi situat la locul de „vărsare" a canalului coledoc în duoden. Datorita acestui fapt, bila și sucul pancreatic ajung în duoden doar atunci când este nevoie de acțiunea lor digestivă; c) fenomene chimice în intestinul gros.După ce o mare parte din substanțele nutritive au fost absorbite în intestinul subțire, resturile alimentare trec în intestinul gros, unde sunt supuse unor noi transformări. Secrețiile intestinului gros sunt sărace în fermenți, dar bogate în mucus, acțiunea lor digestivă fiind foarte mică. Bacteriile intestinale au însă o acțiune importantă asupra proteinelor și hidrocarbonatelor. Bacteriile de putrefacție acționează asupra proteinelor, iar bacteriile de fermentație transformă hidrocarbonatele.Fenomenele chimice din intestinul gros se desfășoarî în mod normal doar în colonul ascendent și prima porțiune a colonului transversal. Fenomenele mecanice din colon și ultimele părți ale tubului digestiv constau în progresia alimentelor devenite materii fecale către rect și evacuarea lor . Avansarea alimentelor de-a lungul tubului digestiv se numește tranzit digestiv și are loc în mod normal în urmatoarele intervale de timp:- din cavitatea bucală în stomac, câteva secunde; -din stomac în duoden, apa trece imediat; grăsimile, după circa 3 ore; celelalte alimente, după 1-2 ore părăsesc complet stomacul.Prin duoden, alimentele trec rapid, în câteva minute, ajungând în celelalte porțiuni ale intestinului subțire . Alimentele ajung în prima parte a intestinului gros după 4 ore de la ingestie. În intestinul gros, alimentele sunt la nivelul unghiului hepatic al colonului după 6 ore, iar în unghiul splinei, după 8 ore de la ingerare. După 15 ore, ele sunt prezente în colonul sigmoid, iar la 20-24 de ore sunt evacuate din organism.Tranzitul în intestin poate fi accelerat (diaree) sau încetinit (constipatie) față de valorile normale menționate. În ambele cazuri, atât digestia, cât și absorbția alimentelor sunt tulburate și urmate de semne generale și suferință. De aceea, menținerea unui tranzit normal are mare importanță pentru păstrarea sănătății.

Capitolul II

10

Enterocolita la copii

2.1. Definiție Enterocolita reprezintă o inflamație simultană a mucoasei intestinului subțire și a colonului afecteaza ca urmare a infectării cu microrganisme. Aceste microorganisme ajung în organism prin intermediul apei, a alimentelor, a mâinilor murdare, a tacâmurilor nespalate etc.

2.2. Etiologie Etiologia enterocolitei poate fi infecția bacteriana (Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Yersinia etc.), virală (cel mai frecvent cu Rotavirus) sau parazitară (Giardia). Ciuperci-candida, în special la pacienții imunodeprimați sau care au primit anterior tratamente prelungite cu antibiotice. Unii vectori( muște, gândaci, rozătoare, etc.) pot vehicula și împrăștia microorganismele pe distanță mare. Pin urmare se pot îmbolnăvii într-un moment toți cei care au consumat un anumit aliment contaminat sau apă dintr-o sursă contaminată, precum și cei care au venit în contact cu aceștia nerespecând regulile de igienă.Transmiterea se face cel mai frecvent pe cale fecal-orala, dar și prin alimente, apă contaminată sau direct de la o persoană la alta. 

2.3. Fiziopatologie Fenomenele fiziopatologice sunt complexe și demonstrate de:– evidențierea a numeroase enterotoxine și citokine responsabile de procesele secretorii și distrugerile celulare– descoperirea recentă a caracterului secretor al diareei cu Rotavirus sub acțiunea proteinei nestructurale cu rol de enterotoxină Toxinele și germenii determină un proces inflamator prin intervenția sistemului imunitar digestiv situat în mucoasa și submucoasa intestinală. Paralel, apar fenomene motorii reprezentate de complexul migrator al potențialului de acțiune, care este responsabil de accelerarea tranzitului. Tranzitul accelerat diminuă timpul de contact digestiv al alimentelor, afectează capacitatea de absorbție și agravează simptomele. Fenomenele motorii survin prin intervenția PAF (Factor de Activare Plachetar) care acționează fie direct pe celulele mușchiului neted, fie indirect prin intermediul PGE și radicalilor liberi. Enzimele bacteriene la rândul lor deconjugă acizii biliari, iar aceștia stimulează motricitatea colonului.

11

Unii agenți infecțioși, mai ales virali antrenează distrucții celulare îndeosebi la nivelul celulelor vârfurilor vilozitare (cu activitate de reabsorbție), pe când celulele criptice au o activitate secretorie crescută. Apare lezarea stratului de mucus care determină creșterea puterii patogenice a germenilor și favorizează adeziunea lor la membrana enterocitului. Diareea invazivă este cauzată de distrugerea directă a mucoasei de către agentul invaziv. Microorganismele perturbă transportul ionilor, nu prin intemediul unei enterotoxine ci prin afectarea procesului normal de reînnoire al epiteliului intestinului subțire. Datorită procesului de reparație lent, vilozitățile sunt populate cu celule imature care duc la un deficit în dizaharidaze (lactază), care determină tulburări în absorbția hidraților de carbon și care în final provoacă o creștere a încărcării osmotice în intestin. Poluarea bacteriană, prin hidroxilarea sărurilor biliare neabsorbite de către bacterii, duce la formarea de analogi ai acidului ricinoleic responsabil de leziuni ale vârfurilor vilozitare, creșterea secreției hidroclorate a intestinului subțire și colonului, iar în final determină creșterea activității motorii. Bacteriile pot provoca o diaree prin mecanisme variate adesea asociate:

unele alterează peretele enterocitar și reduc suprafața de absorbție, fie direct prin invazia mucoasei cu inflamație, fie indirect prin intermediul toxinelor;

altele acționează prin eliberare de enterotoxine care modifică balanța hidrică fără a afecta morfologia mucoasei;

alte bacterii aderă la membrana apicală a enterocitului colonizându-l masiv, iar apoi antrenează distrucția reliefului microvilozitar cu pierderea echipamentului enzimatic.

2.4. Anatomie patologică În formele ușoare, mucoasa apare hiperemiată, cu pliuri îngroșate, edem și secreție bogată în mucus. În formele mai avansate se descuameaza epiteliul, apar eroziuni superficiale, foliculii limfatici se inflamează și se pot necroza, producând ulcerații care interesează și submucoasa. 

12

2.5. Tablou clinic Tabloul clinic poate îmbrăca forme uşoare de boală, dar şi forme severe, cu refuzul complet al alimentaţiei şi lichidelor pe gură , însoţit de scaune şi vărsături frecvente având ca rezultat sindromul de deshidratare acută, care este complicaţia cea mai severă a bolii. În alte cazuri tabloul clinic este dominat de sindromul infecţios (febră, stare toxico-septică) acesta fiind apanajul enterocolitelor bacteriene.   Boala debutează brusc, la scurt timp după consumarea unor alimente alterate sau după ingerarea substanței toxice. Este mai frecventă în anotimpul călduros. În marea majoritate a cazurilor se asociaza și semnele unei gastro-duodenite acute.Primele simptome sunt: inapetența, greața, cefalee, stare de neliniște. Curând bolnavul acuză dureri abdominale progresive, până la colici, zgomote hidro-aerice, balonări, vărsături alimentare și bilioase. Apoi apar diaree explozive, cu eliminări de gaze urât mirositoare. Scaunele, la început subțiri, devin lichide, murdare, brune sau gălbui, în număr de 5 - 10 - 20 pe zi; ulterior capată un aspect mucos. Deseori există și tenesme. Febra și frisoanele însoțesc de cele mai multe ori aceste manifestări, în cazurile mai grave se instalează fenomene de colaps periferic, cu adinamie, transpirație, cianoză, răcire a extremităților, puls mic, hipotensiune, hipotermie. Bolnavul este deshidratat, prezintă sete, oligurie, piele uscată, ameteți. Alte simtoame clinice:

accelerarea tranzitului intestinal;digestie incompletă a alimentelor;absorbție incompletă a nutrienților;tulburarea florei intestinale normale;dezvoltarea unor specii bacteriene patogene;activitatea enzimatică deficitară;agresiuni toxice locale;metabolizarea sărurilor biliare deficitare;tulburarea imunității locale;inflamația și apariția de leziuni la nivelul mucoasei intestinale.

13

2.6. Forme clinice Există două forme de enterocolită acută sau cronică, infecțioasă sau inflamatoare.De departe cele mai frecvent întalnite cazuri de enterocolită sunt cele de etilogie infecțioasa, iar clasificarea în funcție de natura agentului patogen este:

infecție bacteriană: poate fi cauzată de o bacterie care distruge mucoasa intestinală

(Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter etc) sau de o bacterie care produce o toxină responsabila de o hipersecreție hidroelectrolitică (Staphylococcus aureus, Escherichia Coli, Vibrio Cholerae etc). În cazul enterocolitei bacteriane tratamentul constă, în principal, în rehidratare și în administrarea de antibiotice în caz de afectare severă sau prelungită.In cazul pacientilor imunodeprimati, tuberculoza digestiva reprezinta o cauza relativ frecventa a enterocolitei infectioase.

Infecție virală: cel mai frecvent, prin rotavirus care afecteaza îndeosebi copiii, și

evolueaza de la sine către vindecare. Infecțiile cu citomegalovirus în rândul pacienților imunodeprimați pot fi complicate de leziuni ischemice la nivelul colonului și rectului, cu evoluție posibilă spre megacolon toxic.

Infecție parazitară: Giardia lamblia, Blastocystis homnis, Balanti dium coli etc.

Parazitozele frecvente sunt amibiaza, în timp ce persoanele imunodeprimate pot fi subiecții unor infestări intestinale grave precum criptosporidioza sau anguililoza. Evoluția este favorabilă sub tratament antiparazitar. Bolnavii de SIDA sau persoanele imunodeprimate pot fi subiecții unor infestări intestinale grave (criptosporidioza sau anguililoza).

Infecție fungică: candidoza este adesea o consecință a dismicrobismului datorat

administrării îndelungate de antibiotice. Transmiterea microorganismelor se face pe cale fecal-orală, acestea fiind introduse în organism odată cu apa și alimentele contaminate (care pot conține și toxine microbiene) sau prin incorecta igienizare a mâinilor sau tacâmurilor. De asemenea, transmiterea agenților infecțioși se poate face și direct între indivizi, sau prin intermediul vectorilor cunoscuți (rozătoare, gândaci, multe altele). Enterocolita inflamatorie - Este o inflamație de origine neinfecțioasă a mucoaselor intestinului subțire și a colonului. Boala lui Crohn reprezintă forma

14

principală a acestui tip de enterocolită. În această boală cronica a cărei origine este încă necunoscută, orice segment al tubului digestiv poate fi afectat și, îndeosebi, ileonul și colonul.  Enterocolitele cronice se împart în secundare și primare enterocolita secundară este produsă de factori etiologici cunoscuți. Parazitozele intestinale (lambliaza strongiloidoza, teniaza etc.), produc enterocolita parazitară, sau poate aparea în urma stomacului operat, cu anaclorhidrie și evacuare rapidă. Alteori boala se datorează unei creante enzimatice în diharazidoza (lactaza) sau a unei alergii alimentare. Enterocolita primară nu are o cauză bine precizată. În producerea bolii intervin factori determinanți și factori predispozanți (de teren). În producerea bolii  mai pot interveni și factori medicamentoși cum sunt unele antibiotice cu spectru larg ce produc dibacterioze și exacerba o enterocolită cronică latentă printr-o acțiune toxică directă asupra mucoasei intestinale. Debutul bolii este insidios. Durerile abdominale au caracter colicativ, sunt localizate preombilical, însoțite de balonări, garguimente și de flatulență. Pe primul plan se situeaza sindromul enteritic si tulburarile de tranzit intestinal. Sindromul enteritic se caracterizează prin dureri abdominale migratorii, preombilicale, de intensitate variabilă, ajungând până la aspectul de crampe sau colici abdominale ce apar și se accentuează după ingestia de lapte, dulciuri concentrate, crudități, băuturi reci, expuneri la frig sau emoții. Tulburarile de tranzit intestinal se exteriorizează prin scaune siareice, în medie de 2-4 ori pe zi, numărul lor fiind influențat de felul alimentației, de gravitatea bolii și de reactivitatea individuală. Scaunele sunt voluminoase, cu resturi alimentare incomplet digerate mai ales în a doua jumătate a nopții și spre dimineață. Uneori, fazele diareice alternează cu perioade de constipație. La aceasta simptomatologie se mai pot asocia tulburări funcționale gastrice, duodenale, biliare, manifestări neurovegetative și neuropsihice ca: inapetență, grețuri, gust amar, pirozis, eructații, vărsături cu stări depresive, anxioase, cefalee, astenie, amețeli, tendința la lipotimie, tremurături, palpitații, valuri de căldură ce imită tulburările sindromului Dumping, încadrate în "sindromul jejunal" de O.Fodor.

15

2.7. Investigații Investigațiile în enterocolita la copii constă în anamneză și examen clinic minițios ținându-se foarte mult seama de simptomatologia bolii care ne este dată de către parinți. La examenul fizic se realizează inspecția, palparea, auscultația și percuția, examinări care ne vor ajuta pe parcurs și la decelarea unui diagnostic corect. În inspecție se apreciază aspectul general al pacientului, starea de denutriție, cașexia, paloarea tegumentelor, mărirea de volum al abdomenului. Palparea pune în evidență sediul durerii, accentuarea sau reducerea ei la compresiune; apărarea musculară.Examenele de laborator sunt de asemenea importante, se recoltează:

- sânge ( hemoleucograma, ionograma, transaminaze și bilirubina)- suc gastric- secreția pancreatică- bilă, materii fecale, urina (coprocultură, coproparazitologia)

Evaluarea morfo-funcțională a aparatului digestiv și a glandelor anexa se va face prin examene radiologice - radiografie abdominală.

2.8. Diagnostic2.8.1. Diagnostic pozitiv Diagnosticul este precizat de către medical pediatru printr-o corelație între istoricului bolii, vârsta pacientului, anotimp și examenele paraclinice de scaun:

examenul coprologic – studiul materiilor fecale în scopul examinarii digestiei, depistării viermilor intestinali și determinării componenților chimici și bacterieni;

coprocitograma – ramura a biologiei care studiază structura, dezvoltarea și funcțiile celulelor;

examenul coproparazitologic; testele rapide de identificare a antigenelor (de exemplu, pentru giardia,

rotavirus, adenovirus).Necesită internarea anumiți pacienți care prezintă urmatoarele simpome:

- letargie sau somnolență excesivă la un copil care este deshidratat (încercănat, cu extremități reci și pliu cutanat leneș);

- anurie (lipsa micțiunilor pe o durată mai mare, de 6-8 ore – a se verifica prin cântărirea pampers);

16

- febră înaltă, peste 39 C, ce nu poate fi combătută cu antitermice (pentru că varsă tot și are scaune foarte frecvente)

- copil cu afecțiuni aparent amenințătoare de viață (convulsii, episoade de apnee cu cianoza, frison, etc);

- copil foarte mic (sub 3 luni), foști prematuri, cu dezvoltare somatică precară;copii cu boli severe asociate (malformații cardiace congenitale, boli neurologice, boli cronice gastrointestinale).

Internarea se va face la recomandarea medicului în cazurile în care persoanele afectate nu pot fi tratate decât la spital.

2.8.2. Diagnostic diferențialDiagnosticul diferențial se face cu toxiinfecțiile alimentare, cu febra tifoidă și febrele paratifoide și cu dizenteriile. 

2.9. Tratament2.9.1. Tratament profilactic Educația pentru sănătate a populației constă în luarea și respectarea unor măsuri de prevenire a bolilor digestive; și anume:

Măsuri de profilaxie primară- ce vizează reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnăvire, constă în:

- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros (descendenți din familii în care unul sau ambii părinți au ulcer)

- educarea populației privind igiena buco-dentară (dentiție bună, care să asigure masticație)

- educarea populației privind igiena alimentară- alimentație echilibrată cantitativ și calitativ- pregătirea alimentelor- fără exces de condimente, fierbinți sau reci- orarul alimentației- mese regulate- igiena psiho- nervoasă, servirea mesei în condiții de relaxare nervoasă,

ambianță plăcută- educarea populației privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare- alcoolismul, fumatul care favorizează apariția bolii stomacului, ficatului. Măsuri de profilaxie secundară- Urmărește, prin măsurile luate, ca în evoluția bolilor digestive deja

existente să nu apară complicații grave Măsuri de profilaxie terțiară- Se realizează prin acțiuni destinate diminuării incapacităților cronice de

reeducare a invalidităților funcționale ale bolnavilor

17

Prevenirea enterecolitelor este posibilă prin respectarea regulilor de igienă individuală: spălatul mâinilor cu apă și săpun înaintea oricărei mese, spălarea eficientă a alimentelor care se consumă neprelucrate termic, spălarea și dezinfectarea tacâmurilor, veselei, prin utilizarea numai apei provenite din surse sigure, necontaminate, iar când acest lucru nu este posibil, a apei fierte și răcite ori a apei minerale îmbuteliată corespunzator.

2.9.2. Tratament igieno-dietetic Pe prim plan în tratamentul enterocolitelor este corectarea pierderilor de lichide și electroliți. Aceasta se realizează prin consumul de lichide - ceaiuri neîndulcite, apă minerală (plată), zeamă de orez, supă de morcovi. Utilă este adăugarea sărurilor de rehidratare care se găsesc în farmacii, în pliculețe cu dozaj corespunzator. Pentru calmarea durerilor abdominale se pot utiliza antispastice (numai la recomandarea medicului), aplicații de caldură pe abdomen. De cele mai multe ori, cu un regim alimentar adecvat, enterocolitele se vindecă în cîteva zile. Regimul alimentar este bazat pe orez fiert, brânză proaspătă, mere rase, supă de zarzavat strecurată, carne fiartă. Sunt excluse legumele și fructele crude, lactatele și prăjelile. Regimul trebuie menținut 2 - 3 zile după dispariția simptomelor.   Alimentația trebuie să fie cât mai completă, cu interdicții cât mai puține.În formele severe, cu scaune numeroase, se aplică un regim hidric de 12 – 14 ore, cu ceaiuri amare sau îndulcite cu zaharină sau cu zahar în proporție de 5 %, zeamă de orez, supă de morcovi, supă de zarzavaturi strecurată.La adult se impune evitarea fumatului din cauza afecțiunii peristatogene a nicotinei.Evitarea consumului de alimente excesiv de reci și băuturile fermentate. Regimul hidric poate fi înlocuit de cura de mere rase, indicată la bolnavii inapetenți sau supuși unei alimentații unilaterale prea multa vreme.Când exista un dezechilibru al proceselor de fermentație și putrefacție, se începe o dieta cu un suport redus de glucide, dar cu administrare în exces de proteine.Pentru a combate diareea se dau produse bogate în:-tanin -ceai oriental concentrat;-ceai de coarne;-suc de gutui;-suc de afine;-calciu (brânzeturi);

18

-mucilagii (orez).Pentru combaterea constipației se dau legume și fructe.Alimentația se îmbogățește progresiv cu prudență, fiecare aliment fiind introdus în rații mici.Bolnavul trebuie să respecte anumite condiții de igienă și anume spălarea pe mâini și a fructelor înainte de a consuma alimentele.Trebuie să faca cure cu Saprosan sau Mexaform, asociate cu vitamine din complexul B, timp de 5 – 7 zile. Dacă după ingerarea de alimente apar balonări, senzație de agitație abdominală și barborisme, trebuie să ingere soluție de Novocaina 1- 2 % înainte de masă cu 10 – 15 minute.

2.9.3. Tratament medicamentos Nu întotdeauna tratamentul  cauzei, adică eradicarea agentului infecțios cu ajutorul  antibioticelor, este indicată. Diareea provocată de virusuri nu răspunde la  tratamentele antibiotice. În plus utilizarea nerațională a antibioticelor duce la perturbarea florei intestinale normale nepatogene sau determină selecționarea unor tulpini microbiene rezistente la antibiotice. Vărsăturile pot fi combătute cu medicamente de tipul Emetiral, Torecan, Metoclopramid, dar numai la indicația medicului și în dozaj corespănzăror. Administrarea  de antibiotice se face numai la indicația medicului. Antibioticele sunt utilizate în unele cazuri de enterocolite bacteriene: dizenteria bacteriană, gastroenterite cu Salmonella, cu risc de bacteriemie și localizări extraintestinale, forme care nu răspund la dietă și la medicația simptomatică, forme recidivante, enterocolite ale sugarului, cu coproculturi pozitive. Totodata sunt recomandate în enterocolite ale copiilor din colectivități, enterocolite ale personalului din sectoarele cu risc epidemiologic crescut și enterocolite cu febră persistentă.. Antibioticul recomandat, doza zilnică, durata tratamentului, diferă în funcție de etiologia enterocolitei, gravitatea bolii, vârsta pacientului. În diareea călătorilor se poate utiliza Doxiciclina (Vibramycin) 100 mg/zi sau Cotrimoxazolul (Biseptol) 2 tablete de 2 ori pe zi. Enterocolitele acute cu modificarea stării generale, cu deshidratare mare trebuie spitalizate în vederea reechilibrarii hidroelectrolitice rapide și a prevenirii complicațiilor. Se spitalizează enterocolitele aparute la persoana care lucrează în sectoare cu risc de a provoca epidemii (industria alimentară, comerțul cu produse alimentare, alimentația publică, distribuția apei).

19

O mare atenție trebuie acordată enterocolitelor sugarilor și copiilor mici, deoarece aceștia se deshidratează mult mai ușor, fiind astfel predispuși formelor severe de boală. Enterocolitele acute sunt boli care pot fi în mare măsură prevenite cu respectarea normelor de igienă corespunzatoare. Ele au în general o evoluție autolimitată în timp, regimul alimentar bogat în lichide și de protecție digestivă, fiind cheia de boltă în remisia formelor necomplicate.

2.9.4. Tratament chirurgicalEnterocolita banală la copii nu necesită o intervenție chirurgicală, ea se poate trata foarte ușor și la domiciliu doar cazurile grave cu febră și dezhidratare severă se recomană internarea. Există cazuri de enterocolită mult mai grave cu perforații sau ulceroase care se intervine chirurgical în diferite zone ale intestinului subțire. 2.10. Evoluție. Prognostic. Complicații Enterocolita acută evoluează în funcție de agentul patogen. În mod obișnuit simptomele regresează în 2 – 3 zile. Boala se poate vindeca spontan, sau rareori, dacă este neîngrijită, se poate croniciza. Enterocolita cronică reunește o succesiune de perioade de agravare și perioade de acalmie. Puseurile de exacerbare sunt declanșate în majoritatea cazurilor de alimente sau suportate prin experiența anterioară sau binecunoscută ca generatoare de diaree (fructe, zarzavaturi în exces, ciuperci, dulciuri, lichide reci, lapte, iaurt, bere, must, etc). În alte cazuri, răspunderea agravării o poarta curele de antibiotice orale, expunerile la frig, infecțiile generale și curele hidrominerale. Durata episoadelor active este de la câteva săptămâni pâna la 2 – 3 luni. Permisiunea se obține prin restricții alimentare sau prin aplicarea unei terapii active. Persistă intoleranța față de alimente, care solicită eforturi digestive mari, nu au echivalent enzimatic, stimulează peristaltismul. Enterocolita glutenică evoluează cronic, cu perioade de agravare și cu ameliorări parțiale.Complicațiile sunt:a) locale-posibile leziuni inflamatorii, infiltrative, mai frecvent cantonate la nivelul cecului și sigmei;-manifestări rectosigmoidiene;-manifestări rectale;b).generale

20

-sindromul de denutriție severă cu multiple manifestări carențiale;-neuroza secundară;-deficiențe pluriglandulare hipofizosuprarenale și tiroidiene și gonadice.Complicatiile enterocolitei glutenice sunt:-osteomalacie;-distrofie;-tetanie;-hemoragii;-anemie carențială (feriprivă sau prin deficit de acid folic) Prognosticul este în general bun, bolnavul păstrându-și capacitatea de muncă, cu excepția perioadelor de exacerbare diareică și a formelor complicate, cu stări pluricarențiale.Sunt cazuri când bolnavii redobândesc toleranța alimentară care declanșează instalarea suferinței. Marea majoritate a bolnavilor cu enterocolita sunt obligați să respecte cu strictețe unele norme igieno – alimentare și utilizarea periodică a medicamentelor. Susceptibilitatea la accidente diareice rămâne definitivă. Situația este însă diferită atunci când există defecte fundamentale ireversibile, ca aclorofidria sau carența dizaharidică sau atunci când există inflamația mucoasei enterale.Într-un spectru mai larg putem vorbi de vindecare dacă bolnavul se simte bine, respectând evitarea unor categorii de alimente. Restricțiile pe care trebuie să le respecte nu reprezintă contramandări de incapacitate, ci doar soluții adaptive față de o situație care este lipsită de progresivitate.Respectând anumite condiții care se pot stabili de comun acord și recurgerea sistematică la medicamentele necesare, bolnavul devine capabil de o activitate normală. În enterocolita glutenică, prognosticul se îmbunătățește radical, prin introducerea regimului fără gluten.În etapa anterioara mortalitatea atinge 5% din bolnavi. În prezent, se poate obține vindecarea clinică și cea morfologică. Defectul enzimatic ereditar obligă la respectarea restricțiilor alimentare.

Capitolul IIIRolul asistentei medicale în îngrijirea copilului cu enterocolită

21

3.1. Rolul propriu3.1.1. Asigurarea condițiilor de spitalizare Îngrijirea copilului sănătos și bolnav cere unele calități deosebite din partea asistentei de pediatrie. Dintre acestea, cea mai importantă este dragostea față de copil. Îngrijirea copilului cere răbdare, perseverență, înțelegere. Asistenta trebuie să știe să interpreteze comportamentul copiilor prin prisma gândirii lor. Toate acestea sunt posibile numai atunci când asistenta iubește copii și-i îngrijește cu dragoste și devotament. Este foarte important ca prima impresie a copilului despre mediul spitalicesc să fie cât se poate de plăcută. Ajungând într-un anturaj străin, înconjurați de instrumente medicale și de halate albe, copii sunt speriați, mai ales că în unele familii de multe ori se comite greșeala de a-i amenința prin: ,, dacă nu ești cuminte, ți se face o injecție”. Copiii vin adesea cu anumite reflexe negative gata formate, cu frică față de mediul spitalicesc. Este sarcina asistentei să înlocuiască familia lăsată acasă și să restabilească echilibrul sufletesc tulburat al copilului. Înlocuirea mamei, în cazul în care copilul este internat fără mamă pentru a nu fi privat de îngrijirile necesare, să-i fie asigurat un mediu corespunzător din punct de vedere psihic pentru a se acomoda mediului din staționar, cere foarte multă dăruire și dragoste pentru copii. Atitudinea asistentei față de copii va fi totodată senină și echilibrată; în felul acesta va reuși să trezească în ei sentimentul de siguranță și încredere. Întodeauna copiii vor sta în camere speciale în funcție de etiologia diagnosticului, respectându-se totodată categoriile devârsta a fiecăruia. Staținoarul de copii va respecta condițiile necesare de mediu prin asigurarea unui salon curat, dezinfectat, cu temperatură, umiditate, luminozitate, aerisire și ordine corespunzătoare. Lenjeria de pat și de corp se vor păstra curate asigurându-se schimburi corespunzătoare vârstei suficiente pentru toții copii și vor fi schimbate ori de câte ori va fi necesar. Camerele vor fi prevăzute cu diverse jucării corespunzătoare vârstei, dezinfectate, care să nu producă accidente. Copii se obișnuiesc repede cu noul lor mediu. Din acest motiv în perioada de convalescență, când se simt bine, ei nu vor să mai stea în pat și fac dezordine în salon. Asistenta trebuie să aibă răbdare și înțelegere cu acești copii. Ea trebuie să le asigure o oarecare preocupare, dându-le cărți cu poze, hârtie și creion pentru desenat, cuburi sau alte jucării și dacă timpul îi permite, să le povestească în locul mamelor.

22

Bruscarea sau pedepsirea copiilor nu este compatibilă cu calitatea de asistentă!

3.1.2. Rolul asistentei medicale în examinarea clinică a pacientului Ajutorul asistentei la examinarea clinică a copilului reduce mult timpul necesar pentru examinare, liniștește și preocupă copilul și creează condiții optime pentru munca medicului. În vederea examinării copilului, asistenta se va îngriji de încălzirea camerei la temperatura optimă, pentru ca copilul dezbrăcat să nu răcească și să nu reacționeze prin reflexe de apărare față de frig în cursul examinării. Examinarea se va face pe masa de examinare, acoperită cu o mușama, peste care se așază un scutec curat. Înainte ca medicul să înceapă examinarea, asistenta se va spăla pe mâini cu apă și săpun și la nevoie își va încălzi mâinile, pentru a nu crea senzații neplăcute copilului. Ea trebuie să se apropie de copil cu dragoste, însușindu-și o atitudine de prietenie și va căuta să se joace cu sugarul sau să discute prietenește cu copilul mare, în scopul de a le câștiga încrederea. Examinarea propiu-zisă se va începe numai după ce copilul s-a liniștit și s-a împrietenit cu medicul și cu asistenta, ceea ce îi suprimă rezistența față de procedeele examinării la care va fi supus. Asistenta trenuie să cunoscă mersul cronologic al examenului clinic, pentru a prezenta medicului instrumentarul necesar fără să fie mereu solicitată, pentru a aduce copilul examinat în poziție adecvată fazei de examinare și pentru a preocupa din timp atenția copilului. Copilul trebuie dezbrăcat complet pentru examinare. La copiii mari, asistenta trebuie să ia în considerare rezistența copilului, izvorâtă din simțul pudoarei. Acești copii nu trebuiesc forțați, bruscați sau obligați să se dezbrace, ci prin muncă educativă se va încerca a-i lămuri asupra necesității acestui lucru. Sugarii vor fi așezați pe masa de examinare în decubit dorsal, copii mici în poziție șezând, iar cei mari în picioare, mersul examenului fiind identic cu cel al adultului. În timp ce medicul se ocupă cu luarea anamnezei de la mamă și exacută inspecția, asistenta pregătește instrumentarul pentru executarea măsurătorilor și determină greutatea, lungimea și perimetrele copilului. Prin examinarea tonicității musculare se va decela starea de hipotonie sau hipertonie a musculaturii. În vederea examinării intratoracice, copilul va fi așezat în poziție șezând pe masa de examinare, fiind sprijinit de asistentă. În

23

vedera examinării organelor intaabdominale, asistenta va menține copilul în decubit dorsal, fixându-i membrele superioare. În această fază a examinării, copilul trebuie neapărat liniștit, căci plânsul încordează musculatura peretelui abdominal făcând imposibilă palparea organelor. În acest scop este bine dacă se dau în mâna copilului jucării atractive, care îi angajează în același timp și mâinile.

3.1.3. Supravegherea pacientului Supravegherea copilului bolnav cuprinde în esență acețeași obiective ca și la supravegherea adultului. Totuși sugarul și copilul mic neputând semnala direct sau descrie simptomele subiective și nici expune unele manifestări obiective, supravegherea lor prezintă unele particularități. Asistenta va trebui să urmărească manifestările subiective și să le descrie medicului inclusiv intensitatea, gravitatea și caracterul manifestărilor. În cursul îngrijirii copilului bolnav, asistenta își va axa atenția asupra următoarelor probleme:

Anorexia – ce trebuie imediat recunoscută. Anorexia poate fi falsă sau adevărată. Cea falsă apare la nou născuții prematuri sau cu diferite malformații sau procese inflamatoare de la nivelul cavității bucale. Anorexia adevărată reprezintă lipsa necesității reflexe de a se alimenta. Ea survine în stări de avitaminoze, în boli infecțioase acute și cronice, tulburări digestive, precum și în cursul alimentației neraționale a copilului. Anorexia în fază incipientă este destul de frecvent întâlnită la copii cu enterocolită dat fiind inapetența acestora și mai ales a stărilor de vărsături care preced acest diagnostic.

Scaunul. Aprecierea scaunului trebuie făcută în funcție de vârsta și alimentația copilului. Se va ține seama de numărul emisilor, caracterul lor macroscopic, consistență, vâscozitate, miros și reacție. În cazuri patologice, scaunul poate fi muco-grunjos, lichid și semilichid, mucos, muco-purulent și muco-sanguinolent. Păstrarea scaunelor se va face cu mare atenție fără a le contamina pentru a fi examinate microscopic, bacteriologic, chimic și parazitologic. În cazul enterecolitelor evacuările de scaun pot fi dese, 4-6-10 eventual și mai multe la zi sau mai rare, la 2-3-4 chiar și 5 zile, putând fi însoțite de crize dureroase și conținând striuri sanguine, false membrane, mucozități gleroase, etc. Lipsa scaunului se notează în foaia de temperatură și se raportează totdeauna medicului la vizită.

Vărsăturile sunt foarte frecvente la copii cu enterocolită, dar nu numai,

24

putând îmbrăca variate îmbolnăviri. Ele apar uneori ca elementul esențial al tabloului clinic, mascând restul simptomatologiei. Din acest motiv ele trebuie totdeauna privite cu seriozitate și raportate de urgență medicului. Ele nu trebuiesc confundate cu regurgitările obișnuite ale sugarului. Regurgitarea nu este precedată de grețuri și nici nu compromite greutatea copilului.

Meteorismul este un fenomen frecvent întâlnit în cursul îmbolnăvirilor la copii.

Abdomenul copilului este foarte balonat, sub tensiune și foarte sensibil la atingere. Meteorismul însoțit de constipație și lipsa emisiunilor de gaze denotă o oprire a tranzitului intestinal și se raportează imediat.

Transpirațiile. Transpirația la copilul mic are o intensitate mai redusă și apariția ei este condiționată de alte împrejurări decât la adult. În primele 6 luni, sugarul nu transpiră aproape deloc. Totuși. Transpirația este foarte abundentă în cursul rahitismului( mai ales în regiunea occipitală) și al spasmofiliei. La copilul mai mare, transpirația este observată regulat în cursul tuberculozei pulmonare, la sfârșitul pneumoniei, precum și în stadiul inițial al oliomielitei.

Colorația anormală a tegumentelor, paloarea, roșeața, cianoza, icterul, malformația pielii se interpretează la fel ca la adulți. Cianoza la sugar și la copilul mic poate să apară și sub formă de crize în cursul laringospasmului sau episoadelor de tuse convulsivă.

Erupțiile cutanate sunt foarte frecvente la copii. Asistenta este cea care dezbracă și îmbracă copilul, deci este prima care observă formațiunile cutanate. Ea trebuie să facă diferențierea și să recunoscă formațiunile, înainte de apariția exantemelor. În cursul îngrijirilor curente asistenta va putea să observe dacă copilul se scarpină, ceea ce denotă o afecțiune pruriginoasă.

Durerea este o manifestare frecventă la copii. Dacă copilul mare poate să-și exprime și să localizeze durerea, acest lucru este imposibil în cazul sugarului. În cursul colicilor abdominale, abdomenul pare crescut în volum, proieminent, relazându-se numai în perioadele de liniște.

Tusea . În timp ce adulții și copii mari pot să aprecieze intensitatea și orarul tusei și pot reproduce caracterul ei în fața medicului, sugarii și copii mici nu pot furniza aceste informații. Asistenta va supraveghea caracterul, frecvența, orarul, ritmul, sonoritatea, timbrul tusei precum și manifestările de altă natură care o însoțesc. Tusea poate fi uscată sau umedă cu sau fără expectorație. Frecvența tusei este diferită. Poate să apară sub forma de tuse rară, seacă sau tuse permanentă chinuitoare , ce nu lasă copilul să se odihnescă pe timpul nopții.

25

Prin supravegherea conștiincioasă a copilului bolnav asistenta poate ajuta în mare măsură medicul la stabilirea diagnosticului, urmărirea evoluției bolii și aplicarea tratamentului adecvat.

3.1.4. Rolul asistentei medicale în alimentația pacientului Alimentația copilului trebuie să se adapteze caracteristicilor și morfologiei particularea a copilului. Dentiția și actul masticației fiind în dezvoltare se pot introduce în meniul copilului și alimente consistente de consistență păstoasă sau fărâmițate. La acestă vârstă simțul gustului fiind destul de diferențiat, alimentația trebuie să fie variată, apropiindu-se încet de alimentația adultului. Trebuie ținut cont că la acestă vârstă trebuie asigurate:

- Nevoile nutritive ale organismului în dezvoltare- Aportul tuturor factorilor nutritivi în proporțiile necesare- Să conțină proporții de alimente de origine animală și vegetală- Să fie cât mai variată și corespunzătoare vârstei copilului- Alimentele noi să fie introduse treptat, în porții mici- Alimentele să fie de bună calitate, proaspete, prezentate în mod apetisant

și atrăgător pentru a face poftă copiluluiLaptele rămâne și la acestă vârstă un aliment esențial, se poate da sub formă de cacao cu lapte, kefir, iaurt, brânză sau preparat cu paste făinoase.Nevoia de lichide va fi satisfăcută cu apa din alimente ( supe de legume, bulion de carne, supă de fructe)  Pe prim plan în tratamentul enterocolitelor este corectarea pierderilor de lichide și electroliți. Aceasta se realizează prin consumul de lichide - ceaiuri neândulcite, apă minerală (plată), zeamă de orez, supă de morcovi. Utilă este adaugarea sărurilor de rehidratare care se găsesc în farmacii, în pliculețe cu dozaj corespunzator.De cele mai multe ori, cu un regim alimentar adecvat, enterocolitele se vindecă în câteva zile. Regimul alimentar este bazat pe orez fiert, brânză proaspată, mere rase, supă de zarzavat strecurată, carne fiartă. Se mai poate alimenta cu diverse rețete care au această bază cum ar fi: pilaf de morcovei cu pui, ciorbiță de vacă cu orez, pilaf cu perișoare de pui, măr copt cu orez, banană cu orez cu/fără brânză de vaci, supă pui cu paste Sunt excluse legumele și fructele crude, lactatele și prajelile. Regimul trebuie menținut 2 - 3 zile după dispariția simptomelor.   3.1.5. Rolul asistentei medicale în educația sanitară a pacienților

26

Educația sanitară constă în prevenirea tuturor bolilor ce se pot răspândi fie pe cale aeriană, acvatică sau orală (picaturile Pfluge). Educația sanitară o încep însuși tineri părinții prin luarea de măsuri încă din perioada sarcinii pentru a preveni îmbolnăvirile și malformațiile viitorului copil. Acestora li se face educația necesară prin conștientizarea importanței imunizării și încurajarea lor de a-și duce copii la vaccinări conform programului național de vaccinare. Părinții se vor lămuri asupra necesității controlului periodic al sugarului, apoi al copilului Prevenirea enterocolitei este posibilă prin respectarea regulilor de igienă individuală precum: spălatul pe mâini cu apă şi săpun înaintea fiecărei mese, spălarea eficientă a alimentelor care se consumă neprelucrate termic, spălarea şi dezinfectarea tacâmurilor, consumul de apă potabilă, necontaminată şi curăţarea veselei prin utilizarea apei provenite din surse sigure. De altfel timpul cald creează condiții favorabile de dezvoltarea a microbilor patogeni și de răspândire a bolilor diareice acute. Răspandirea BDA în mediul populației se realizează pe 3 căi- acvatică(cu apă contaminată), alimentară (respectiv cu produse alimentare contaminate, mai frecvent produsele lactate, carnea și produsele din carne, peștele, ouăle, legumele, fructele), habituală (prin intermediul obiectelor de uz casnic contaminate). Combaterea și profilaxia maladiilor infecțioase se pot realiza printr-o serie de măsuri cunoscute de majoritatea populației, cum ar fi:

- Prelucrarea termică a produselor alimentare până la asigurarea unei temperaturi de 70 grade C și mai mult pentru orice parte a produsului.

- Consumarea bucatelor îndată după preparare.- Păstrarea produselor alimentare la rece (temperatura mai jos de +6 grade

C).Nu se admite păstrarea îndelungată a hrănii pentru copii de vârstă fragedă (până la 3 ani ) – ea trebuie să fie proaspată și consumată imediat după preparare.

- Excluderea contactului direct și indirect al bucatelor preparate cu produsele alimentare crude prin intermediul veselei.

- Folosirea apei potabile necontaminate (o metodă eficace de dezinfectare a apei este fierberea timp de 1-3 minute) și păstrarea ei în vase de sticlă închise nu mai mult de 24 ore.

- Spălarea pe mâini cu săpun înainte și după masă, după tualetă etc. Părinții ai căror copii au diaree trebuie să previna diseminarea infecției la frații mai mari (daca au mai mulți copii), dar și la ei înșiși. Spălarea frecventă a

27

mâinilor, schimbarea corectă a scutecelor, izolarea copiilor sunt câteva din metodele de prevenție. Spălarea mâinilor este esențială și foarte eficientă în prevenirea diseminării infecției. De preferat, mâinile trebuie spălate cu apă din abundență și săpun antibacterian, timp de 15-30 de secunde. Copii mici vor fi supravegheați și învățați totodată să-și facă o igienizare corectă. O atenție specială trebuie acordată unghiilor, zonelor dintre degete și articulațiilor radio-carpiene. Clătirea se va face cu apă din abundență, iar uscarea, de preferat cu un prosop uscat de hârtie de unică folosință. Dezinfectantele pe bază de alcool sunt o alternativă bună, în cazul în care apa și săpunul nu sunt la îndemână. Mâinile se vor spăla după schimbarea scutecului sau după contactul cu orice obiect murdar de fecale, înainte și după prepararea mesei, după mersul la toaletă, după ducerea gunoiului sau strângerea lenjeriei murdare, după atingerea animalelor, dar și după suflarea nasului și după strănut.

Educația copiilor pentru o igienă efectivă a mâinilor O igienă și educație corespunzătoare a copiilor trebuie să pornescă de la vârsta fragedă. Se poate începe cu bebelușii, sub formă de joacă, urmând ca pe măsură ce copii încep să conștientizeze, să știe ca regulă, că spălarea mâinilor este importantă pentru părinți și trebuie să o respecte.  Părinții trebuie să fie în primul rând un exemplu. În acest fel, chiar și când nu sunt cu copilul, el va cere din reflex să-și spele mâinile înainte-după anumite activități. În acest fel există o contribuție majoră la păstrarea sănătății lor și la evitarea îmbolnăviriilor. Este prima și cea mai ușoară metodă de protejare a celor mici și dragi nouă.Cei mai afectați de o igienă necorespunzătoare a mâinilor sunt copii care petrec timp în colectivitate (grădinițe, școli). Ei prezinta riscul cel mai mare de a se contamina din colectivitate cu germeni ce pot declanșa foarte ușor probleme gastrointestinale, gripe, răceli. Pentru copii care se află sub supravegherea unei terțe persoane în timpul zilei (grădinițe, școli) întrebați dacă se face educație sanitară, dacă sunt instructați să se spele obligatoriu pe mâini după ce au fost la tualetă și dacă sunt mobilizați să își spele în mod regulat mâinile pe parcursul unei zile, și nu numai, dar și înainte de servirea mesei. 

28

3.2. Rolul delegat3.2.1. Rolul asistentei medicale în examinarea paraclinică Într-o societate în care prevenția a început să fie din ce în ce mai mult un mod de viață, analizele medicale reprezintă unul dintre puținele exemple care pot asigura concret prevenirea unor afecțiuni serioase, precum și depistarea în stadiul incipient a altoră, permitându-ne astfel să luăm din timp cele mai potrivite măsuri. Asistenta trebuie să aibă foarte multă răbdare cu copii, mai ales dacă aceștia sunt nervoși sau neliniștiți. Vizita medicală, examinările clinice, recoltările pentru examinările de laborator ca și procedee de tratament trezesc teama multor copii și pot declanșa stări de neliniște, îngrijorare, vărsături, etc. Atitudinea atentă, manoperele executate cu blândețe și însoțite de cuvinte călduroase, mângâierile, liniștesc copiii, trezesc încrederea lor și contribuie de multe ori la ameliorarea suferințelor lor. Pregătirea copiilor pentru recoltarea probelor de sânge reprezintă o situație particulară, deloc de neglijat, fiind în măsură să reducă stresul și anxietatea care se manifestă aproape în egală măsură atât la copii, cât și la părinți.  Pentru copiii mai mici de 2 ani, nu este necesară nici o pregătire prealabilă; totuși, trebuiesc oferite câteva sfaturi părinților: 

să fie pregătiți pentru momentul în care copilul poate va plânge; să fie pregătiți pentru situația, foarte probabilă, în care va fi nevoie să

imobilizeze copilul; plânsul copilului se datorează mai mult mediului nefamiliar, prezenței

persoanelor străine, lipsei părintelui din zonă și cu siguranță imobilizării fizice;

cel mai mult pot ajuta copilul prin prezența lor la locul recoltării și prin afecțiunea aratată copilului în timpul procedurii. 

Copiii mai mari de 2 ani încep să conștientizeze frica, iar plânsul lor se datorează și durerii resimțite în timpul recoltării. Este foarte important ca părinții să diminueze teama copilului prin diferite exerciții: 

simularea în joacă a recoltării; explicarea în cele mai simple cuvinte că durerea va fi comparabilă cu o

pișcătură de țânțar și mult mai mică decât atunci când cade cu bicicleta sau cu rolele;

se pot folosi eventual păpuși care permit vizualizarea procedeului de recoltare;

se poate repeta lecția de acasă și cu 5-10 minute înainte de recoltare;

29

  Prezența părintelui lângă copil în timpul recoltării va ajuta foarte mult. Copilul trebuie convins că tot ce se întâmplă este spre binele lui, explicându-i-se că nu o să-l mai doară burtica copilul. Acesta trebuie să aibă libertatea de a plânge sau de a-și exprima durerea verbal. Pentru copii sugari recoltarea de materii fecale este esențială în enterocolite, respectându-se pașii necesari vom avea parte de o probă necontaminată și un rezultat optim pentru declararea diagnosticului și administrarea un tratament corect.

se curăță zona genito-urinară cu apă și săpun, eliminându-se astfel și urmele de creme, uleiuri sau pudre;

se utilizează pentru recoltare pungile pediatrice speciale furnizate de laborator;

se atașează punga pediatrică de recoltare în zona genito-urinară a copilului, prin porțiunea sa autoadezivă, având grijă să nu rămână spații prin care să se poată scurge urina contaminând proba;

imediat după ce copilul urinează, se dezlipește punga și se transportă la laborator. 

Anumite teste de laborator necesită și recoltarea specială a unor probe de urină, cea mai frecventă din acestea fiind urina pe 24 de ore, care de cele mai multe ori este fie incorect recoltată, fie incorect conservată, ceea ce conduce la erori regretabile.Pacientul urinează dimineața; această urină se aruncă; în tot timpul zilei, al nopții și prima urina de a doua zi de dimineață se colectează urina într-un recipient de colectare curat;Recipientul de colectare se păstrează într- un loc rece ( frigider) pe durata colectării. A doua zi de dimineață se măsoară exact cantitatea de urină colectată, se omogenizează și se trimite către laborator un eșantion de 100 ml. Eșantionul va fi pus într-un recipient pentru sumar de urină pe eticheta căruia se vor nota numele și prenumele pacientului și volumul urinar colectat în 24 de ore. Rezultatele analizelor sunt utile medicului atât înainte de începerea terapiei, cât și la încheierea acesteia pentru a putea monitoriza evoluția afecțiunii pentru care au fost recomandate.

30

3.2.2. Rolul asistentei medicale în administrarea tratamentului Administrarea medicamentelor la copii este o muncă de răspundere și cere o mare conștiinciozitate din partea asistentei. Sugarul și copilul mic nu știu să vorbescă, deci nu pot reclama neprimirea la timp a medicamentelor prescrise. La vârsta preșcolară, copilul refuză de multe ori luarea medicamentelor, neânțelegând încă rostul lor. Pentru a combate rezistența acestor copii, asistenta trenuie să intervină hotărât, dar calm și cu multă răbdare. Copii mai mari pot fi mai ușor convinși despre necesitatea medicației. Administrarea medicamentelor trebuie făcută în mod obligatoriu de către asistentă personal. Nu se admite sub nici o formă antrenarea însoțitorilor sau a copiilor mai mari în această muncă. Administrarea medicamentelor pe cale bucală la sugari și copii mici se face sub formă lichidă. Medicamentele solide se dizolvă într-un lichid călduț: lapte, ceai, etc. și se administrează cu lingurița. Medicamentul se dă în mai multe prize, având grijă ca lingurița să nu fie plină, pentru a preveni pierderea de substanță medicamentoasă. Dacă copilul refuză luarea medicamentului sau nu vrea să deschidă gura i se vor fixa mâinile și se vor apăsa ușor obrajii cu degetele; în felul acesta se obține deschidera gurii. Se introduce lingurița în cavitatea bucală a copilului, unde se menține până ce acesta înghite substanța introdusă. La sugarii care vomită medicamentele în repetate rânduri, introducerea lor se va face prin sondă. Medicamentele cu gust neplăcut, dacă componența lor chimică o permite, se vor corect cu zahăr, lămâie, sirop de fructe, etc. După ce copilul a înghițit lichidul respectiv i se mai administrează câteva lingurițe de ceai îndulcit pentru a dispărea complet gustul dezagreabil din gură. La copii de vârstă preșcolară cea mai bună metodă de administrare este includerea medicamentului într-un aliment. Până la vârsta de 8-10 ani nu se vor administra tablete, pilule, drajeuri sau cașete, pe care copii nu le pot înghiți întregi. Acestea se vor sfărâma în mojar sau între două linguri și se dau sub formă de praf, suspensii sau soluții. Administrarea medicamentelor pe cale parenterală se bazează pe aceleași principii ca la adult.

a) Injecția pe cale intradermică la sugarul mic se face la nivelul suprafeței anterioare a antebrațului, iar la vârsta de 1 an, în regiunea interscapulo- vertebrală. În timpul injecției copilul se așează pe masă, fiind ținut de un ajutor.

31

b) Injecția subcutanată se efectuează de preferință în partea externă a brațului sau a coapsei, pentru injectarea unei cantități mai mare de medicament se va opta pentru flancurile peretelui abdominal.

c) Injecția pe cale intramusculară se administrează la sugari și copii mici, totdeauna în mușchii fesieri, în decubit ventral. Pentru împiedicarea mișcărilor în timpul injecției persoana care ajută asistenta fixează cu o mână membrele inferioare la nivelul genunchilor, iar cu cealaltă mână exarcită o presiune la nivelul regiunii lombare, asigurând astfel imobilitatea în decubit ventral. Dacă asistenta efectuează singură tratamentul, ea va fixa regiunea lombară a copiluli cu mâna stangă.

d) Injecția pe cale intravenoasă se efectuează în regiunile unde se pot pune în evidență vene mai superficiale. La sugari ea se face la nivelul venelor capilare.

În spitale și colectivități de copii dar și acasă, se va acorda o grijă deosebită cu toate substanțele chimice ( medicamente, substanțe dezinfectante, etc.) ca acestea să fie păstrate în dulapuri închise, pentru a evita posibilitatea ca ele să ajungă la îndemâna copiilor.

3.3. Descriera a două tehnici

32

3.1.1. Recoltarea materiilor fecale- coprocultura Sacunul reprezintă resturi alimentare supuse procesului de digestie, elimimnate din organism prin actul defecației.

Scop - explorator- Depistarea unor germeni patogeni responsabili de îmbolnăvirea tubului

digestiv- Depistarea unor purtători sănătoși de germeni- Depistarea unor tulburări în digestia alimentelor

Generalități:- Recoltarea materiilor fecale se realizează în vedearea examinării lor la

macroscopice, biochimice, bacteriologice și parazitologice- Examenul bacteriologic permite diagnosticarea bolilor infecțioase și

gastrointestinale; după stabilirea diagnosticului, recoltarea se efectuează pentru supravegherea evoluției bolilor.

- Examenele biochimice și de digestie permit descoperirea unor tulburări în secreția fermenților digestivi, prezența microscopică a sângelui, etc.

- Examenele parazitologice descoperă parazitozele intestinale prin evidențierea ouălelor de paraziți

Pregătire: a). Materiale:- materiale pentru toaleta perineală (apă călduță, săpun, scutec curat încălzit)- mușama, aleză-recipient de colectare a materiei fecale,- coprorecoltoare de unică folosință pentru copii mai mari- pungă pediatrică specială pentru copii mici- sondă Nelaton pentru sugar, tampon montat ( ca la prelevări din faringe), tub steril sau scutec sterilizatb). Pacient - psihic ( se anunță și se explică necesitatea efecturării tehnici, la copii mari –pe înțelesul lor)- fizic: - se efectuează toaleta regiunii perineale se curăță zona genito-urinară cu apă și săpun, eliminându-se astfel și urmele de creme, uleiuri sau pudre

-se așteaptă golirea vezicii urinare pentru a nu se contamina proba

Execuție

33

În cazul copiilor mari se utilizează coprorecoltoare de unică folosință. Din scaunul emis spontan într-un vas colector curat, opărit, cu ajutorul spatulei coprorecoltatorului se vor preleva din zonele cele mai reprezentative ale bolului fecal (muco-purulente, fibrinoase, sanguinolente, lichide, cu mucozități). Coprorecoltorul este etichetat corect cu nume , prenume și se trimite la laboratorul de analiză. Pentru copii mici se utilizează pentru recoltare pungile pediatrice speciale furnizate de laborator; se atașează punga pediatrică de recoltare în zona genito-urinară a copilului, prin porțiunea sa autoadezivă, având grijă să nu rămână spații prin care să se poată scurge urina contaminând proba; imediat după ce copilul urinează, se dezlipește punga și se transportă la laborator. În cazul sugarilor scaunul se poate preleva prin emisie directă pe scutecul sterilizat, de unde se prelevează proba cu un tampon montat pe un bețișor tip exudat faringian și se descarcă prin agitare într-un tub steril cu 1-3 ml apă distilată sau bulion steril și se face însămânțarea. Fie cu sonda Nelaton atașată la o seringă direct din rect. Se introduce sonda prin anus pe o distanță de 10-15 cm. Se aspiră cu seringa, se îndepărtează sonda și se folește conținutul prin insuflare într-o eprubetă sterilă.

Îngrijiri ulterioară a pacientului - Se efectuează toaleta în regiunea anală- Se îmbracă pacientul și se așează comod- Se aerisește camera Reorganizarea - Se îndepărtează materialele folosite- Se curăță riguros și se pregătesc pentru sterilizare De știut: - La copii, în afară de reclarea pielii din regiunea anală, se recomandă și

recoltarea mucusului nazal și a depozitului de sub unghii- Depozitul de sub unghii se recoltează înmuind toată marginea unghiei cu

o soluție de hidrat de sodiu sau potasiu 0,5-1%, după care se curăță capătul proximal al unghiei marginale și spațiului de sub unghie cu un tampon de vată și o pensă.

- Materialul recoltat se introduce într-un flacon cu soluție de hidrat de sodiu 1%, se astupă, se agită bine și se trimite la laborator

3.3.2. Recoltarea sângelui capilar

34

Este utilă în special în cazul pacienților pediatrici și pentru efectuarea frotiurilor de sânge. Se obține un amestec de sânge provenit din arteriole, venule și capilare care la rândul său poate fi diluat cu lichid interstițial și intracelular.Zone pentru recoltarea sângelui prin puncție capilară

- Suprafața palmară a falangei distale a degetului, perpendicular pe amprente, nu paralel cu acestea

- Suprafața plantară laterală a călcâiului- Suprafața plantară a degetului mare

Se au în vedere urmatoarele recomandări:- La copii mai mici de un an se recomanda punctia calcaiului- La copii mai mari și la adulți se recomandă suprafața palmară a ultimei

falange adegetului mijlociu sau inelar

- Nu se puncționează mai profund de 2 mmNu se obține sânge din puncția urmatoarelor zone:

- Degetul mic- Lobul urechii- Zona centrală a călcâiului (la copilul mic)- Degetele nou-născutului- Vârful degetului- Un loc puncționat anterior

Se recomandă încălzirea prealabilă a locului de puncție în felul acesta se crește fluxul de sânge la locul puncției. Acest lucru se poate realiza cu ajutorul unui prosop sau compreseîncălzite la maximum 420C ținută timp de 2-3 minute pe locul respectiv.

Echipamente auxiliare necesare la locul de recoltareLa locul unde se efectuează recoltarea trebuie să existe: • un dulap în care se păstrează recipientele și materialele necesare recoltării, • stative pentru vacutainere, • tăvi, cutii sau genți special dedicate transportului probelor• containere pentru deșeuri medicale (speciale pentru cele înțepătoare) cu marcaje corespunzatoare• troler pentru aducerea la patul pacientului a materialelor necesare recoltării (în cazul în care pacientul este internat în spital)

Materiale necesare recoltării•Tampoane sterile• Tampoane cu antiseptice (alcool izopropilic)

35

• Mănuși (obligatoriu recoltarea sângelui și a materialelor patologice se efectuează cu mănuși din latex, vinil sau nitril)

• Ac de puncție sau lantetă • Microtuburi de recoltă (se utilizează în special microtuburi pentru hemogramă – cu dop roșu și microtuburi pentru ser – cu dop mov)Înainte de efectuarea puncției venoase în vederea prelevării sângelui pentru analize se dezinfectează tegumentele în zona de puncționare pe o suprafață de cca 5cm/5cm, prin mișcări ferme dar fără să se producă hiperemia zonei dezinfectate.

PRECAUȚII GENERALE PENTRU RECOLTARE: Se notează pe cererea de analize orice neconformitate legată de

recoltarea probelor biologice- Pacientul refuză recoltarea anumitor probe biologice- Pacientul refuză recoltarea pentru anumite analize- Pacientul nu a respectat indicațiile din „Indicații privind pregătirea

pacientului și recoltarea probelor pentru examinările de laborator”- Pacientul nu a adus probe autorecoltate (recoltate la domiciliu) necesare

anumitor analize de pe comandă / cerere- Persoana care recolteaza are obligația să poarte mănuși chirurgicale- Recipientele de recoltă ce necesită desigilare (ace, tampoane de exsudat,

etc) se arată pacientului înainte de desigilare pentru a se confirma sigiliul de sterilitate

- Se recoltează strict acele tipuri de probe care sunt necesare pentru efectuarea analizelor specificate în cererea de analize prezentată de pacient

- După recoltare acul se aruncă direct în recipientul de deșeuri înțepătoar Pregătirea psihică

Plânsul excesiv poate influența rezultatele unor teste cum ar fi numărătoarea de leucocite. Se recomandă o perioadă de așteptare de circa 30 minute între momentul calmării copilului și efectuarea propriu-zisă a puncției.

36

Dacă proba este recoltată în timpul plânsului se solicită notarea pe cererea de analize a acestui lucru.

Execuție:- dezinfectați locul puncționării cu ajutorul unui tampon steril îmbibat în

soluție de alcool și așteptați să se usuce zona înainte de a efectua incizia (trebuie evitată folosirea altor dezinfectanți deoarece aceștia pot induce valori fals crescute pentru acid uric, fosfor sau potasiu);

- prindeți ferm zona adiacentă locului puncționării și efectuați rapid incizia, apăsând pe

butonul lantetei;- îndepărtați  prima picătură de sânge cu ajutorul unei meșe de tifon,

deoarece aceasta poate conține lichid interstițial;

- prin mișcări de apăsare ușoară, fără a masa zona din jur, colectați picăturile de sânge

care curg liber într-un microtub etichetat;- dacă picăturile nu curg liber în microtub, percutați ușor tubul;- în cazul microtainerelor care conțin anticoagulant, efectuați 8-10 mișcări

ușoare de inversiune a tubului pentru a asigura amestecul optim al sângelui cu anticoagulantul;

- la sfârșitul recoltării aplicați un tampon steril compresiv care va fi menținut până la

oprirea sângerării; nu aplicați bandaje adezive la copii, deoarece pe lângă faptul că pot produce iritații, există riscul de a fi înghițite atunci când se lărgesc;

- depuneți lanteta într-un container rezistent la puncționare după ce sa aplicat capacul de

protecțieOrdinea de recoltare în puncția capilară:1. Microtub pentru hemogramă (dop roșu) – se urmărește obținerea unui volum adecvat pentru acuratețea testului hematologic2. Microtub pentru serSe etichetează corect cu nume și prenume și se trimit la laborator.

37

Capitolul IVStudiu de caz I

4.1. Culegerea datelor4.1.1. Culegerea datelorDate relativ stabileNume: DPrenume: CVârsta: 7 aniSex: FReligie: ortodoxRasă: albăLimba vorbită: romanaDomiciliu: jud. BrasovGrup sanguin: A IIAPP: nu areDeficiențe senzoriale: nu prezintăAlergii: nu areÎnaltime: 1,26 mDate variabileT.A. : 90/60mm HgPuls: 95 bătăi/min.Temperatura: 38,60 CRespirație: 20 r/min, respirații fiziologiceGreutate: 23 kgManifestări de dependență: febră, frison, vărsături, dureri abdominal, scaune moi 4/zi, balonări, borborisme, gaze, refuz alimentar și hidric

38

4.2.1. Grila de stabilire a gradului de dependențăNEVOIAFUNDAMENTALĂ

MANIFESTARI DE DEPENDENȚĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

GRADUL DE DEPENDENȚĂ

1.A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

Independent

2.A MÂNCA ȘI A BEA

Inapetență Dezechilibru metabolic

Alterarea stării de nutriție prin deficit

Dependent

Vărsături

3.A ELIMINA Diareea 4sc./zi

Exacerbarea peristaltismului intestinal

Alterarea produșilor de metabolism în exces

Dependent

Balonări Gaze

Borborisme 4.A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Independent

5.A DORMI ȘI A SE ODIHNI

Independent

6.A SE IMBRACA ȘI DEZBRĂCA

Independent

7.A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Febră T= 38,60C

Procesul infecțios

Alterarea temperaturii corpului

Dependent

8.A FI CURAT, INGRIJIT ȘI A PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

Carență de igienă

Scaunelor multiple diareice

Predispoziție la alterarea mucoasei anale

Dependent

9.A EVITA PERICOLELE

Independent

39

10.A COMUNICA

Independent

11.A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Independent

12.A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZARII

Independent

13.A SE RECREEA

Anxietate Starea patologică

Alterarea capacității de a se recreea

Dependent

14.A ÎNVATA CUM SĂ ÎȘI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoștințe insuficiente

Limite cognitive

Deficit de cunoștințe medicale/profilaxia

Dependent

4.3. Examinări paraclinice

40

4.3.1. Examinări paraclinice

EXAMEN LABORATOR

VALORI NORMALE VALORI REALE

Fibrinogen 200-400 mg/dL 350 mg/dL

TGO 5-34 UI/l 4 UI/lTGP 0-55 UI/l 2UI/lVSH Barbați:

prag patologic=vârsta/2normal

Hemocultura NEGATIV

PCR < 12 mg/L

ASLO NEGATIV

41

4.4.1. Plan de îngrijireDIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

ROL PROPRIU ROL DELEGAT

1.Alterarea stării de nutriție prin deficit datorită dezechilibrului metabolic manifestat prin inapetență

Pacientul să fie echilibrat nutrițional

- determinarea greutății, înălțimii-monitorizarea pacientei (vomă, vărsătură, greață)-alimentație conform regimului orez fiert, brânză proaspată, mere rase, supă de zarzavat strecurată, carne fiartă. (sunt excluse legumele și fructele crude, lactatele și prăjelile)-evaluarea calitativă a alimentelor ingerate-observarea capacitații copilului de a mânca-apetit-explorează preferințele copilului și le respectă în limita regimului impus de medicul specialist-servește alimentele la o temperatură moderată, la ore regulate prezentate atrăgător cu tacâmuri și veselă personală-asistenta vorbește calm cu voce

-evaluarea stării de nutriție a copilului și aprecierea aportului alimentar în funcție de vârstă, sex, înălțime-instaurarea regimului -administrarea de lichide cu valoare calorică mare- colaborare cu infirmiera și familia- recoltare exudat faringian

04.04. ora 9 dim. pacientul nu mănâncă nimic, plânge04.04. ora 17 p.m. pacientul servește cu dificultate o supă de zarzavat13.04 pacientul prezintă stări de inapetență dar este cooperant și se alimentează15.04. pacientul cere mâncare și se alimentează singur, este echilibrat nutrițional

42

caldă și nu obligă copilul să mănânce- creearea unor condiții adecvate în vederea alimentării (aerisirea salonului, îndepărtarea produșilor de excreție, folosirea meloterapiei)

2.Eliminarea produșilor de metabolism în exces, datorită exacerbării mișcărilor intestinale,manifestată prin scaune diareice

Realizarea unui tranzit intestinal normal calitativ și cantitativ

-descoperirea și evaluarea factorilor favorizanți-evaluarea consistenței, frecvenței, mirosului, cantității de materii fecale eliminate-depistarea elementelor patologice din materii fecale( sânge, puroi)-evaluarea echilibrului ingesta-excreta, monitorizarea greutății, tegumentelor-respectarea cu strictețe a regulilor de igienă și de prevenire a transmiterii infecției-recoltarea materiei fecale-educarea pacientului să

-identificarea cauzelor infecției digestive-administrarea de Debiridat 5 ml/3×zi, Smecta-săruri de rehidratare-examen coproparazitologic, coprocultura, coprocitograma, antigene

04.04. pacientul prezintă 4 scaune diareice/zi, apoase12.04. pacientul prezintă 2 scaune/zi consistență moale15.04. pacientul prezintă 1 scaun/zi de consistență normală, stare generală ameliorată

43

mănânce în cantități mici, frecvente în special alimentația ce favorizează constipația: banane, orez, cartofi-menținerea unei igiene riguroase perianale-educarea pacientului să ceară asistență dacă simptomele se agravează

3.Alterea temperaturii corpului datorită viremiei manifestată prin febră moderată T= 38,60 C

Menținerea temperaturii în limite normale

-aerisește camera și asigură o temperatură optimă de 200C-monitorizarea temperaturii la 4-6 ore și notarea sa în foaia de observație a pacientului-evaluarea stării de sănătate-anunțarea medicului asupra oscilării temperaturii și eventualelor complicații (convulsii)-administrarea de lichide în cantitate suplimentară în funcție de pierderi

-administrare de antipiretice la nevoie-diclofenac supozitoare 2mg/kg/zi

-04.04. pacientul plânge este neliniștit cu febră moderată-05.04 seara ora 6,30 starea pacientului se ameliorează07.04 febra a scăzut T=37,50C

44

-calculează bilanțul ingesta excreta-schimbarea hainelor și a lenjeriei de pat ori de câte ori este nevoie

4.Predispoziție la alterarea mucoasei anale datorită scaunelor diareice multiple manifestată prin carență la igienă

Pacientul să prezinte tegumente și mucoase curate

-asigură temperatura camerei 20-220C și a apei 37-380C-efectuează toaleta pe regiuni, insistând în zona perianală-protejează mucoasa anală cu unguient sau pudră-protejează patul cu mușama și aleză-pune la dispoziție oliță în caz de copilul nu poate merge la toaletă-schimbă copilul ori de câte ori este necesar-aerisește camera după fiecare emisie-ia măsuri de prevenire a infecțiilor nosocomiale-încurajează copilul privind pudoarea și situația jenantă

-colaborarea cu familia și infirmiera

04.04. pacientul se internează cu emisii multiple de scaune diareice. În urma îngrijirilor copilul nu a suferit modificări la nivelul mucoaselor anale și nu a devenit sursă de infecție

45

EVALUARE FINALĂ I

Pacient în vârstă de 7 de ani se interneză în spitalul de pediatrie secția infecțioase, în dimineața zilei de 04.04.2011, cu următoarele manifestări de dependență: febră, frison, vărsături, dureri abdominal, scaune moi 4/zi, balonări, borborisme, gaze, refuz alimentar și hidric În urma datelor anamnezice și a investigațiilor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de enterocolită virală cu rotavirus. Datele culese sunt analizate și interpretate definindu-se probleme de dependență, diagnostice de îngrijire și obiective de îngrijire. În urma intervențiilor cu rol propriu și rol delegat, a conduitei de urgență medicală , manifestările s-au ameliorat iar obiectivele propuse au fost realizate. În cursul spitalizării s-a administrat: Debridat 5 ml/3zi, Smecata, Diclofenac 2mg/kg/zi În data de 07.04.2011 pacientul prezintă stare generală bună, mișcare și postură ameliorate, somn fiziologic și odihnitor, simptomatologie ameliorate în procesul de angină.Astfel pacientului i se recomandă externarea. Se externeaza cu recomandarile:

- Să fie ocrotit de masele populate cu indivizi bolnavi (școală, parcuri) - Să respecte regimul hidric și alimentar- Respectarea profilaxiei (fructe spălate, alimente bine gătite, apă

proaspătă)- Multivitamine

Verfic dacă familia copilului a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit corect noile cunostințe. Conștientizez aparținătorilor pacientului că starea de sănătate constă doar în recuperarea individuală și respectarea regimului impus de medicul specialist.

46

Studiu de caz II

4.1.2. Culegerea datelorDate relativ stabileNume: MPrenume: AVârsta: 12 aniSex: MReligie: ortodoxRasă: albăLimba vorbită: romanaDomiciliu: jud. BrasovGrup sanguin: B IIIAPP: nesemnificative Deficiențe senzoriale: nu prezintăAlergii: nu areÎnălțime: 1,43 mDate variabileT.A. : 110/60 mm HgPuls: 90 bătăi/min.Temperatura: 37,20 CRespirație: 20 r/min, respirații fiziologiceGreutate: 45 kgManifestări de dependență: durere preombilicală, crampe, balonări, flatulență, diaree 6 scaune/zi, scaune voluminoase cu resturi alimentare nedigerate, grețuri, vărsături alimentare, inapetență, depresie, anxietate, cefalee, transpirații

47

4.2. Grila de stabilirea a gradului de dependență4.2.1. Grila de stabilire a gradului de dependențăNEVOIAFUNDAMENTALĂ

MANIFESTARI DE DEPENDENȚĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

GRADUL DE DEPENDENȚĂ

1.A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

Independent

2.A MÂNCA ȘI A BEA

Inapetență Dezechilibru metabolic

Alterarea stării de nutriție prin deficit

Dependent

GrețuriVărsături

3.A ELIMINA Diareea 6sc./zi

Exacerbarea peristaltismului intestinal

Alterarea produșilor de metabolism în exces

Dependent

Crampe Flatulență

Transpirații Starea patologică a organismului

4.A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Postură inadecvată

Colică abdominală

Alterarea mobilității

Dependent

5.A DORMI ȘI A SE ODIHNI

Insomnii Colică abdominală

Alterarea calității somnului

Dependent

6.A SE IMBRACA ȘI DEZBRĂCA

Independent

7.A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Febră T= 38,20C

Procesul infecțios

Alterarea temperaturii corpului

Dependent

8.A FI CURAT, INGRIJIT ȘI A PROTEJA TEGUMENTEL

Carență de igienă

Scaunelor multiple diareice

Predispoziție la alterarea mucoasei

Dependent

48

E ȘI MUCOASELE

anale

9.A EVITA PERICOLELE

Independent

10.A COMUNICA

Independent

11.A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Frustrare Starea de sănătate

Dificultate de a participa la cursurile școlare

Independent

12.A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZARII

Independent

13.A SE RECREEA

Anxietate Starea patologică

Alterarea capacității de a se recreea

Dependent

14.A ÎNVATA CUM SĂ ÎȘI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoștințe insuficiente

Limite cognitive

Deficit de cunoștințe medicale/profilaxia

Dependent

4.3. Examinări paraclinice4.3.1. Examinări paracliniceEXAMEN LABORATOR

VALORI NORMALE VALORI REALE

49

Fibrinogen 200-400 mg/dL 350 mg/dL

TGO 5-34 UI/l 4 UI/lTGP 0-55 UI/l 2UI/lVSH Bărbați:

prag patologic=vârsta/2normal

Hemocultura NEGATIV

PCR < 12 mg/L

ASLO NEGATIV

ROTAVIRU

50

4.4.2. Plan de îngrijireDIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

ROL PROPRIU ROL DELEGAT

1.Alterarea stării de nutriție prin deficit datorită dezechilibrului metabolic manifestat prin inapetență

Pacientul să fie echilibrat nutrițional

- determinarea greutății, înățimii-minitorizarea pacientului (vomă, vărsătură, greață)-alimentație conform regimului  orez fiert, brânză proaspată, mere rase, supă de zarzavat strecurată, carne fiartă. (sunt excluse legumele și fructele crude, lactatele și prăjelile)-evaluarea calitativă a alimentelor ingerate-observarea capacitații pacientului de a mânca-apetit-explorează preferințele pacientului și le respectă în limita regimului impus de medicul specialist-servește alimentele la o temperatură moderată, la ore regulate prezentate atrăgător cu tacâmuri și veselă personală-asistenta vorbește calm cu voce caldă și nu obligă copilul să mănânce

-evaluarea stării de nutriție a pacientului și aprecierea aportului alimentar în funcție de vârstă, sex, înălțime-instaurarea regimului -administrarea de lichide cu valoare calorică mare- colaborare cu infirmiera și familia- recoltare exudat faringian-administrare Ibrupofen 10mg/kg/8 h

11.04. ora 9 dim. pacientul nu mănâncă nimic, anorexic11.04. ora 17 p.m. pacientul servește cu dificultate o supă de zarzavat13.04 pacientul prezintă stări de inapetență dar este cooperant și se alimentează15.04. pacientul cere mâncare și se alimentează singur, este echilibrat nutrițional

51

- creearea unor condiții adecvate în vederea alimentării(aerisirea salonului, îndepărtarea produșilor de excreție, folosirea meloterapiei)

2.Alterarea stării de nutriție prin deficit datorită dezechilibrului metabolic manifestat prin vărsături

Pacientul să prezinte o stare de bine fără grețui și vărsături

-instalare în cameră curată, aerisită, temperatură abientală, -protejarea patului cu mușama și aleză, în funcție de poziția pacientului-așează pacientul în poziția șemișezând, șezând sau în decubit dorsal, cu capul într-o parte-așează la îndemâna pacientului recipient curat-dacă apare voma-sprijină,încurazează și îl învață să respire profund în timpul vărsăturii-păstrarea cavității bucale curate-oferă un pahar cu apă pentru clătirea cavității-aplică tratamentul medicamentos: antispastice , antiemetice-observarera aspectului, cantității și numărului vărsăturilor și trece datelor în F.O

Am administrat: Metoclopramid sirop 5mg/3 zi, Emetiral 5mg/2 zi, No-Spa 2/zi-Ceai de chimen, coada șoricelului neândulcite-am colaborat cu familia și infirmiera

11.04 ora 9 copilul prezintă stare generală alterată cu grețuri și vărsături 2/zi11.04 ora 18 starea copilului se ameliorează, nu mai varsă, în continuare prezintă grețuri13.04 starea pacientului s-a stabilizat, nu mai varsă și nu mai prezintă grețuri

52

-aprecierea gradului de dezhidratare- aerisirea camerei la nevoie.-oprirea aportul de lichide și alimente. -urmăresc ca pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic

3.Eliminarea produșilor de metabolism în exces, datorită exacerbării mișcărilor intestinale,manifestată prin scaune diareice

Realizarea unui tranzit intestinal normal calitativ și cantitativ

-descoperirea și evaluarea factorilor favorizanți-evaluarea consistenței, frecvenței, mirosului, cantității de materii fecale eliminate-depistarea elementelor patologice din materii fecale( sânge, puroi)-evaluarea echilibrului ingesta-excreta, monitorizarea greutății, tegumentelor-respectarea cu strictețe a regulilor de igienă și de prevenire atransmiterii infecției-recoltarea materiei fecale-educarea pacientului să mănânce în cantități mici, frecvente în special alimentația ce favorizează constipația: banane, orez, cartofi

-identificarea cauzelor infecției digestive-administrarea de Imodium1caps./după fiecare emisie=3 caps./20 kg corpDebiridat 5 ml/3×zi-examen coproparazitologic, coprocultura, coprocitograma, antigene

11.04. pacientul prezint 4 scaune diareice/zi, apoase12.04. pacientul prezintă 2 scaune/zi consistență moale15.04. pacientul prezintă 1 scaun/zi de consistență normală, stare generală ameliorată

Reducerea riscului de apariție a iritației anale

53

-menținerea unei igiene riguroase perianale-educarea pacientului să ceară asistență dacă simptomele se agravează-aerisirea camerei după fiecare scaun dacă acesta nu poate folosi W.C.- ul-punerea la îndemână a unui recipient de recoltare dacă scaunele apar brusc

4.Eliminarea produșilor de metabolism în exces datorită stării patologice a organismului manifestată prin transpirații

Pacientul să prezinte o stare de confort fizic

-asigur un microclimat corespunzator.-aerisesc camera de 3-4 ori pe zi. -asigur îmbrăcăminte de bumbac și o schimb ori de câte ori este nevoie.-mențin igiena tegumentelor curate și uscate-spăl tegumentele ori de câte ori este necesar dacă pacientul nu se poate ridica-educ pacientul cu tact și blândețe să-și efectueze igiena corporală cu apă și săpun-menți igiena riguroasă a plicilor și a spațiilor interdigitale menținerii tegumentelor și fanerelor curate și

Am administrat nurofen forte 400 mg/6h.-rehidratare orală treptată, la indicația medicului (lichide reci, cu lingurița, apoi supe strecurate)

11.04 satare alterată a pacientului, transpirații profunde12.04. starea pacientului începe să se amelioreze, transpirația nu mai este abundentă15.04 starea generală a pacientului este normală

54

integre, stabilim împreună un program zilnic de igienă-explic pacientului importanța-calculez bilanțul ingesta excreta pe 24 de ore.-ofer pacientului confort hidric parenteral corespunzator în 24 de ore.-monitorizez temperatura pacientului și o notez în F.O.-administrez antitermice.

5.Alterarea mobilității datorită colicilor abdominale, manifestată prin postură inadecvată

6.Dificultate de a

Creșterea gradului de independență

Creșterea

Stabilirea gradului de independență conform scalei:-total dependent, necesită rar însoțitor-se îmbracă singur/trebuie ajutat-se poate deplasa singur/se sprijinăEvaluarea abilității de a se mișca/deplasaMonitorizarea toleranței la activitatea fizică (puls, tensiune, respirație)Evaluarea durerii(accentuată sau nu de mișcare)Asistarea pacientului când se deplasează pe distanțe mai lungiSprijinirea pacientului să se

-consult medical-permiterea vizitei aparținătorilor-colaborarea cu infirmiera-administez calmante No-Spa, ceaiuri(mentă, chimion)

-colaborarea cu

11.04 pacientul acuză dureri abdominale puternice, nu se poate mobiliza, poziție inadecvată(stă aplecat)12.04. durerile sunt prezente dar poziția corpului revine la normal15.04.stabilizatPacientul s-a

55

participa la cursurile școlare datorită stării laterate de sănătate manifestată prin frustrare

gradului de implicare a activităților spitalicești

alimenteze, să-și asigure propria igienă sau dacă acest lucru nu e posibil, depistarea semnelor de depresieAsigurarea condițiilor de siguranță dacă el nu se poate mobiliza singur-observarea factorilor ce determină, lipsa de energie și frustrare-stabilirea împreună cu pacientul a unui plan realist de îngrijire și evaluare periodic-educarea pacientului să-și exprime speranțele, să devină conștient de puterea lui de reinegrare ccolectivă-evaluarea nevoilor pacientului pentru a avea o stare de confort adecvată( TV, reviste, telefon)-sprijirirea pacientului să înțeleagă care sunt limitele activității pe care o poate desfășura în spital-educarea pacientului să citească, să asculte muzică, să facă restul de activități accesibile

familia și infirmiera adaptat condițiilor de carantină și le respectă întocmai.

56

57

EVALUARE FINALĂ II

Pacient în vârstă de 12 de ani se interneză în spitalul de pediatrie secția infecțioase, în dimineața zilei de 11.04.2011, cu următoarele manifestări de dependență: durere preombilicală, crampe, balonări, flatulență, diaree 4 scaune/zi, scaune voluminoase cu resturi alimentare nedigerate, grețuri, vărsături alimentare, inapetență, depresie, anxietate, cefalee, transpirații În urma datelor anamnezice și a investigațiilor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de enterocolită virală cu rotavirus. Datele culese sunt analizate și interpretate definindu-se probleme de dependență, diagnostice de îngrijire și obiective de îngrijire. În urma intervențiilor cu rol propriu și rol delegat, a conduitei de urgență medicală , manifestările s-au ameliorat iar obiectivele propuse au fost realizate. În cursul spitalizării s-a administrat: Imodium 3 caps./zi, Debridat 5 ml/3 zi, Emetiral 5 mg/2 zi, Ibrupofen 10 mg/kg/8h, Metoclopramid sirop 5 mg/3 zi, No-Spa 2/zi În data de 15.04.2011 pacientul prezintă stare generală bună, mișcare și postură ameliorate, somn fiziologic și odihnitor, simptomatologie ameliorate în procesul de angină.Astfel pacientului i se recomandă externarea. Se externeaza cu recomandarile:

- Să fie ocrotit de masele populate cu indivizi bolnavi (școală, parcuri) - Să respecte regimul hidric și alimentar- Respectarea profilaxiei (fructe spălate, alimente bine gătite, apă

proaspătă)- Multivitamine

Verfic dacă familia copilului a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit corect noile cunostințe. Conștientizez aparținătorilor pacientului că starea de sănătate constă doar în recuperarea individuală și respectarea regimului impus de medicul specialist.

58

Studiu de caz III

4.1.3. Culegerea datelorDate relativ stabileNume: APrenume: AVârsta: 2 aniSex: FReligie: ortodoxRasă: albăLimba vorbită: romanaDomiciliu: jud. BrasovGrup sanguin: B IIIAPP: nesemnificative Deficiențe senzoriale: nu prezintăAlergii: nu areÎnălțime: 86 cmDate variabileT.A. : 65/45 mm HgPuls: 80 bătăi/min.Temperatura: 39,20 CRespirație: 30 r/min, Greutate: 12 kgManifestări de dependență: greață, vărsături, colică abdominală violentă, febră, frison, dureri musculare, deshidratare ușoară cu pliu cutanat persistent, scaune diareice 8/zi, flatulență, orbite înfundate, cearcăne, scădere ponderală vizibilă, stare de fatigabilitate, anxietate, plânsete, mâini picioare reci, refuz alimentar,hipotensiune, puls scăzut

59

4.2. Grila de stabilirea a gradului de dependență4.2.3. Grila de stabilire a gradului de dependențăNEVOIAFUNDAMENTALĂ

MANIFESTARI DE DEPENDENȚĂ

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

GRADUL DE DEPENDENȚĂ

1.A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

Independent

2.A MÂNCA ȘI A BEA

Inapetență Alterarea mucoasei tubului digestiv

Alterarea stării de nutriție și hidratare prin deficit

Dependent Anorexie GrețuriVărsături

Deshidratare 3.A ELIMINA Diareea

8sc./zi apoaseExacerbarea peristaltismului intestinal

Alterarea produșilor de metabolism în exces

Dependent

Flatulență

Diaforeză Starea patologică a organismului

4.A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Postură inadecvată

Colică abdominală

Alterarea mobilității

Dependent

5.A DORMI ȘI A SE ODIHNI

Insomnii Colică abdominală

Alterarea calității somnului

Dependent

6.A SE IMBRACA ȘI DEZBRĂCA

Independent

7.A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Febră ridicatăT= 39,20C

Procesul infecțios

Alterarea temperaturii corpului

Dependent

8.A FI CURAT, INGRIJIT ȘI A PROTEJA

Carență de igienă

Scaunelor multiple

Predispoziție la alterarea

Dependent

60

TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

diareice mucoasei anale

Cearcăne Deshidratare Alterarea integrității tegumentelor

Orbite înfundatePliu cutanat persistent

9.A EVITA PERICOLELE

Independent

10.A COMUNICA

Neputință de a-și ajuta copilul

Informații insuficiente medicale

Alterarea capacității familiei de a face față afecțiunii

Dependent

11.A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Independent

12.A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZARII

Independent

13.A SE RECREEA

Anxietate Starea patologică

Alterarea capacității de a se recreea

Dependent

14.A ÎNVATA CUM SĂ ÎȘI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoștințe insuficiente

Limite cognitive

Deficit de cunoștințe medicale/profilaxia

Dependent

4.3. Examinări paraclinice4.3.3. Examinări paraclinice

61

EXAMEN LABORATOR

VALORI NORMALE VALORI REALE

Fibrinogen 200-400 mg/dL 350 mg/dL

TGO 5-34 UI/l 4 UI/lTGP 0-55 UI/l 2UI/lVSH Bărbați:

prag patologic=vârsta/2normal

Hemocultura NEGATIV

PCR < 12 mg/L

ASLO NEGATIV

Hematocrit

Biochimia Ionograma sanguinăCreatinina

COPROCULTURACOPROPARAZITOLOGICANTIGENE- SALMONELACULTURĂ BACTERIANĂAnaliza plasmidic

62

4.4.3. Plan de îngrijireDIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

ROL PROPRIU ROL DELEGAT

Alterarea stării de nutriție și hidratare prin deficit, datorită alterării mucoasei tubului tubului digestiv, manifestat prin anorexie și deshidratare

Echilibrarea hidro-nutritivă a pacientului

-monitorizarea aportului lichidian-evaluarea calitativă a alimentelor ingerat-monitorizarea greutății, înălțimii, a semnelor vitale (la 15 minute în deshidratări)-determinarea tensiunii arteriale în ortostatism/decubit dorsal-descoperirea rapidă a semnelor clinice de deshidratare-administrare de lichide oral/per os-menținerea tegumentelor intacte, menținerea igienei cavității bucale-observarea capacității pacientului de a mânca/pasivă-monotorizarea pacientului (grețuri, vărsătură)-crearea unor condiții adecvate în vederea alimentării(aerisirea salonului, îndepărtarea produșilor de excreție, folosirea meloterapiei)

-determinarea afecțiunilor ce determină deshidratarea și anorexia-descoperirea semnelor paraclinice ce determină deshidratarea-determinarea ionogramei sanguine, creatinină-administrarea lichidelor pentru rehidratare Hidrasec dim/seara și i.v. Gluconat de calciu i.v. 20-30ml din sol. de 10% /24h, ser fiziologic 4000ml, Ringer 4000 ml, și

18.04. copilul prezintă stare generală alterată anorexie și deshidratare cu pliu cutanat 18.04. ora 18 copilul nu mai plânge este calmat și se urmează programul de hidratare i.v.19.04. starea pacientul se ameliorează, este calm, servește măr copt cu brânză proaspătă și supă de zarzavat22.04. pacientul mănâncă și se

63

-alimentație conform regimului  orez fiert, brânză proaspată, mere rase, supă de zarzavat strecurată, carne fiartă. (sunt excluse legumele și fructele crude, lactatele și prăjelile)

glucoza 5% 3000 ml. hidratează conform obiectivului

Alterarea produșilor de metabolism în exces datorită exacerbării peristaltismului intestinal manifestat prin scaune diareice multiple

Realizarea unui tranzit intestinal normal calitativ și cantitativ

-evaluarea defecației, a ritmicității eliminărilor, a consistenței materiilor fecale și mirosului și notarea în FO-depistarea elementelor patologice( sânge, puroi, mucus)-depistarea factorilor favorizanți-evaluarea echilibrului ingesta-excreta, monitorizarea greutății, tegumentelor-recoltarea de fecale-alimentație hidrică, în primele 24 ore-asistenta servește ceai neândulcit (mentă, coarne, mușețel), supă de morcov, zeamă de orez; treptat, introduce cantități de carne slabă fiartă, brânză de vaci, supe strecurate-adminstrarea medicației: spasmolitice, antiseptice digestive, antimicrobiene

- identificarea cauzelor-administrarea de Imodium1caps./după fiecare emisie=3 caps./20 kg corpDebiridat 5 ml/3×zi-ceai Baby calm(spasmolitic), Saprosan 10 mg/kg corp/zi, Ampicilină 500mg și Gentamicină 40 mg-examen coproparazitologic, coprocultura, coprocitograma, antigene

18.04. copilul este internat de urgență cu scaune diareice, dureri colicative20.04 după un regim hidric starea pacientului s-a normalizat, prezintă în continuare 4 scaune de consistență moale/zi22.04. prezintă 2 scaune moi/zi

64

Alterarea temperaturii corpului datorită procesului infecțios manifestat prin febră ridicată

Menținerea temperaturii în limite normale

-aerisește camera și păstrează o temperatură ambientală de 220C-monitorizarea temperaturii la 4 ore-luarea temperaturii intrarectal și trecerea rezultatului în FO-evaluarea stării de sănătate urmărind descoperirile celorlalte semne asociate febrei( tegumente calde, transpirații, mialgii)-anunțarea medicului asaupra temperaturii pacientului și a modificărilor ce apar în temperatură-administrarea de lichide în cantitate suplimentară în funcție de pierderi-schimbarea hainelor ori de câte ori este nevoie-asigură îmbăcăminte lejeră-aplică comprese reci, împachetări reci, pungă cu gheață-administrarea medicamentelor: antipiretice, antibiotice

-colaborarea cu infirmiera-administrare Panadol 5 ml/3 zi

-18.04. pacientul plânge este neliniștit cu febră ridicată-19.04 seara ora 6,30 starea pacientului se ameliorează21. 04 febra a scăzut T=37,50CObiectiv realizat

65

Predispoziție la alterarea mucoasei anale datorită sacunelor diareice multiple manifestată prin carență perianală

Menținerea tegumentelor curate

-evaluarea gradului de igienă-asigură temperatura camerei 20-220C și a apei 37-380C-protejează patul cu mușama și aleză-efectuează toaleta pe regiuni, insistând în zona perianală-inspectarea tegumentului în timpul băii-protejează mucoasa anală cu unguient sau pudră-pune la dispoziție oliță sau scutece de unică folosință-schimbă copilul ori de câte ori este necesar-aerisește camera după fiecare emisie-ia măsuri de prevenire a infecțiilor nosocomiale-încurajează copilul privind pudoarea și situația jenantă

-colaborarea cu infirmiera și membrii familiei

19.04 copilul este internat cu ușor eritem fesier.Datorită îngrijirilor cadrelor medicale starea pacientului nu s-a alterat și prezintă zonă perianală și fesieră integră

66

Alterarea capacității familiei de a face față afecțiunii datorită informațiilor medicale insuficiente manifestată prin neputință de a-și ajuta copilul

Creșterea capacității familiei de a face față situației induse de îmbolnăvirea copilului

-evaluarea relațiilor interfamiliale-sprijinirea familiei să recunoască efectele pe care le are îmbolnăvirea copilului-sprijinirea familiei pacientului să identifice obiectivele pe care trebuie să și le propună și cum pot fi acestea atinse-încurajarea familiei să-și exprime sentimentele-implicarea familiei în planul de îngrijire-educarea familiei să protejeze ceilalți membrii sănătoși de acasă-oferirea de broșuri informative privind bola copilului lor-asigurarea intimității în timpul vizitelor

-colaborarea cu psihologul și medicul curant

Familia și-a însușit cunoștințele, obiectiv realizat

67

EVALUARE FINALĂ III

Pacient în vârstă de 2 de ani se interneză în spitalul de pediatrie secția infecțioase, în dimineața zilei de 18.04.2011, cu următoarele manifestări de dependență: greață, vărsături, colică abdominală violentă, febră, frison, dureri musculare, deshidratare ușoară cu pliu cutanat persistent, scaune diareice 8/zi, flatulență, orbite înfundate, cearcăne, scădere ponderală vizibilă, stare de fatigabilitate, anxietate, plânsete, mâini picioare reci, refuz alimentar,hipotensiune, puls scăzut În urma datelor anamnezice și a investigațiilor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de enterocolită acută cu salmonela. Datele culese sunt analizate și interpretate definindu-se probleme de dependență, diagnostice de îngrijire și obiective de îngrijire. În urma intervențiilor cu rol propriu și rol delegat, a conduitei de urgență medicală , manifestările s-au ameliorat iar obiectivele propuse au fost realizate. În cursul spitalizării s-a administrat: Panadol, Saprosan, Debridat, Imodium, soluții perfuzabile cu glucoză și Ringer, Hidrasec, Ampicilină și Gentamicină În data de 22.04.2011 pacientul prezintă stare generală bună, mișcare și postură ameliorate, somn fiziologic și odihnitor, simptomatologie ameliorate în procesul de enterocolită.Astfel pacientului i se recomandă externarea. Se externeaza cu recomandarile:

- Să fie ocrotit de masele populate cu indivizi bolnavi (școală, parcuri) - Să respecte regimul hidric și alimentar- Respectarea profilaxiei (fructe spălate, alimente bine gătite, apă

proaspătă)- Multivitamine

Verfic dacă familia copilului a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit corect noile cunostințe. Conștientizez aparținătorilor pacientului că starea de sănătate constă doar în recuperarea individuală și respectarea regimului impus de medicul specialist.

68

CONCLUZII

Enterocolita este o afectiune infecțios inflamatorie a intestinului, caracterizată prin apariția diareei (scaune frecvente, lichide sau cu consistență modificată, cu elemente patologice de tip mucus, puroi sau sange) alături de alte semne clinice: febră, anorexie, vărsături, stagnarea ponderală, colici abdominale (manifestate la sugari prin agitație, iritabilitate). Frecvența mare a scaunelor și uneori modificarea ph-ului acestora poate favoriza și apariția eritemului fesier, care accentuează agitația copilului. Etiologia enterocolitei poate fi infecția bacteriană (Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Yersinia etc.), virală (cel mai frecvent cu Rotavirus) sau parazitară (Giardia). Transmiterea se face cel mai frecvent pe cale fecal-orală, dar și prin alimente, apa contaminată sau direct de la o persoană la alta.  Factorii care favorizeaza apariția enterocolitei acute sunt:

vârsta mică: pe de o parte în primul an de viață sistemul imunitar al sugarului este încă incomplet format iar imunitatea dobândită este încă precară, pe de altă parte prin comportament sugarul și copilul mic au o rată mare de expunere la germeni (tendința de a duce obiectele la gură)

greutate mică în raport cu vârsta, malnutriția sau rahitismul preexistent alimentația artificială în primul an de viață frecventarea unor colectivități de copii tratamentul prelungit cu antibiotice.

Principalele consecințe negative ale enterocolitelor acute sunt deshidratarea și pe termen lung, malnutriția. Riscul de deshidratare este mai mare la sugar decât la alte vârste, deoarece având o suprafață corporală mai mare raportată la greutate, pierderea de lichide este mai mare și mai rapidă. Riscul de malnutriție apare în legătură cu enterocolitele recurente, fiind determinat atât de dietele restrictive cât și de malabsorbția intestinală care apare în aceste perioade. Pentru a preveni aceste consecinte negative, aparitia enterocolitei acute la sugar impune tratament prompt. Tratamentul corect se face în funcție de examenul clinic, prin care medicul poate aprecia starea de hidratare a organismului și se poate orienta în privința unei posibile etiologii, deoarece rezultatele de laborator (coprocultura) sunt obținute mai târziu și sunt de multe ori neconcludente.

Tratamentul are ca principii terapeutice:

69

rehidratarea: care în funcție de gradul deshidratării și de starea clinică a copilului (dacă prezintă vărsături, dacă acceptă aportul oral) se poate face fie pe cale orală fie pe cale parenterală (perfuzii)

tratamentul dietetic: după inlocuirea pierderilor hidroelectrolitice se începe realimentarea, care variază în funcție de vârsta și alimentația anterioară a copilului; la sugarii alimentați la sân se poate menține alimentația naturală, însă la cei alimentați artificial se va înlocui preparatul anterior cu o formulă de lapte fără sau sărac în lactoză; la copiii mai mari care primesc alimente solide realimentarea va începe cu alimente bogate în pectine de tipul morcovilor, orezului, apoi brânza de vaci, pâine prăjită, carne slabă fiartă, paste făinoase etc.

medicamente antidiareice de tipul: Smecta tratamentul cu antibiotice: este indicat când coprocultura a relevat

etiologia bacteriană sau când aspectul clinic și epidemiologic este sugestiv pentru o diaree acută bacteriană. Însă tratamentul cu antibiotice în cazul diareei acute va fi instituit numai la recomandarea medicului și cu preparatul, doza și pe durata stabilită de către medic. Așadar, dacă medicul care a consultat copilul a indicat un tratament cu antibiotice, înseamnă că starea clinica a sugarului impune acest tratament și/sau are motive să suspicioneze o enterocolită bacteriană.

PROPUNERII ȘI NOUTĂȚI

70

Enterocolita este definită ca fiind o inflamație a intestinului subțire (enterita) și gros (colita), întâlnită la orice vârstă. Manifestările obișnuite sunt emisia de scaune numeroase, moi, însoțite sau nu de greață, vărsături, dureri abdominale, febră, balonări, intoleranță la lactoză, frisoane, alterarea stării generale.  Manifestările generale sunt date fie de diseminarea agentului infecțios ori a toxinelor acestuia în tot organismul, fie de pierderile importante de apă și minerale, consecința diareei și a vărsăturilor. Cu toate că afecțiunea este produsă de infecții virale, aceasta poate fi extrem de gravă, fiind cauza de deces pediatric chiar și în SUA. Datorită severității deosebite împotriva infecțiilor cu rotavirus a fost creat un vaccin. În Romania acesta a fost înregistrat ca produs al companiei GSK, numit Rotarix, de uz oral, deci nu este un vaccin injectabil. Totodată, se susține ideea că vaccinul este destinat copiilor cu vârste foarte fragede, sub 6 luni, însă vaccinarea trebuie neaparat finalizată până la 24 de săptămâni, NU mai târziu, deoarece exista riscul unor complicații postvaccinale.  Cert este că prin profilaxie se poate evita această urâtă simptomatologie, lucru care în țara noastră nu se prea face. În România nu exista practic educație sanitară nici în școli dar nici în gradinițe. Ar fi suficient dacă în fiecare școală, grădiniță, creșă ar exista un cabinet medical care să ofere întodeauna ajutor medical dar și sfaturi părinților cât și copiilor, dar și educatorilor pentru a transmite mai departe niște informații concrete. Poate că ar fi suficientă chiar și vizita unei asistențe medicale lunar pentru o educație sanitară adecvată secolului în care trăim și țării civilizate în care ne creștem copii. Educația sanitară lipsește cu desăvârșire nu numai în această categorie, lipsește peste tot în sistemul de sănătate din țara noastră, este un punct slab, care recuperat poate salva multe vieți iar oamenii nu vor mai fi așa derutați și anxioși când copii lor se vor îmbolnăvi.

71