Download - Enteropatiile Cronice
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
1/75
ENTEROPATIILE CRONICE
PROF.DR.NICOLAE MIU
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
2/75
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
3/75
Cele mai frecvente boli ale mucoasei intestinului subire cauzatoare de diaree persistent, recidivant sau cronic, sunt, la modul general, urmatoarele: Boala celiac Enteropatiile alergice Sprue tropical Enteropatiile de mediu (srcie, infecii repetate) Enteropatile induse de medicamente En teropatia ischiemic Enteropatia din imunodeficiene Boala Wipple Enteropatia din HIV Sprue colagenos Contaminarea bacterian Enterite infecioase:
Tuberculoza Giardiaza, (mai ales la cei cu deficit n IgA) Infecii enterale persistente sau cronice
J. A M ur ray, A. Rubio-Tapia. Di arr hoea due to small bowel diseases. Best Pr actice & Research
Clin ical Gastroenterology 26 , 2012: 581 600 3
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
4/75
innd seama de datele recente trebuies acceptm npractic alt mprire a lor i anume:
Diarei severe prelungite (denumite anterior diarei graverebele sau intractable diarrhea), la care nu se poategsi oetiologieprecis i a cror evoluie este adeseoridependent de tehnicile denutriie parenteral i, apoi,enteral;
Enteropatii cronice specifice care se caracterizeaz printr-oetiologie clar, ceea ce conduce la un tratament dietetici medicamentos exact.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
5/75
DIAREILE SEVERE PRELUNGITE (DSP)
Se caracterizeaz printr-un ansamblu de condiii
fiziopatologice comune care conduc laperturbaii funcionale i anatomice ale proceselor de digestie-absorbie, responsabile de ointoleran digestiv, mai mult sau mai puin complet, darprelungit.
EtiologieMai muli factori pot fi considerai favorizani n
declanarea i prelungirea unei diarei severei prelungite.
Vrsta este, n modobinuit, sub 3 luni.Malnutriia estefrecvent cauza, dar aceasta este ntotdeauna efectul DSP, fiindun element extrem de important n nchiderea cercului vicios.
nrcatul precoce , dietele repetatede flmnzire din
cursul enterocolitelor acute, nivelulsczut socio-economic potsta la originea debutuluimalnutriiei protein-calorice.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
6/75
Fiziopatologie
Existena sau persistena unei greuti inferioare celeide la natere la vrsta de 6 sptmni constituie ntotdeaunaun criteriu de gravitate, aceti sugari nemaiputnd fitratai i meninui doar cu o alimentaie oral simpl, fracionat.Evaluarea nutriional n aceste circumstane esteindispensabil pentru a evita trecerea la forme majore demalnutriie, procednd la precizarea criteriilor antropometricei la cutarea leziunilor cutanatecareniale.
Cutarea unui deficit imunitari al carenelor specifice(vitaminele A, E, retinol binding protein, zinc, cupru, acizigrai eseniali) permit adaptarea procedurilor nutriionale.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
7/75
Malnutriia proteino-energetic (MPE)
MPE poate induce atrofie a mucoaselorgastric i jejunal prin ncetinirea rennoirii celulare. Atrofiavilozitar se nsoete de o reducere aactivitii enzimatice amarginii n perie. Reducerea compartimentului proteic duce, deasemenea, la o diminuare asecreiilor enzimatice pancreatice
i biliare. Aceste alterri structurale i funcionale vordetermina o alterare a fenomenului digestie-absorbie.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
8/75
Malabsorbia hidrailor de carbon
Cel mai frecvent se instaleaz deficitul de lactaz, scderea activitii lactazice fiind legat, n principiu, deseveritatea atrofiei vilozitare.Intolerana la lactoz se traduceprin diaree apoas, iritant, cu scderea pH-ului materiilorfecale sub 5i cu prezena de lactoz nescindat n scaun i, eventual, evidenierea creterii concentraiei acidului lactic nscaun.
Zaharoza, i cu deosebire maltoza, sunt maipuin
interesate, ceea ce permite utilizarea maltozei nalimentaie.Tolerana la monozaharide (glucoz, fructoz) i la polimeriide glucoz (dextrin-maltoz, amidon) este, n general,bun, cu excepia formelor severe demalnutriie.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
9/75
Malnutriia i malabsorbia proteinelor
Atrofia vilozitar i leziunile polului apical alenterocitelor altereaz activitatea amino-peptidazic, cu oinsuficient scindare a proteinelor, fapt agravat i de
contaminarea bacterian a jejunului i ileonului care mpiedic absorbia proteic. Se poate asociai o component de pierdere de proteine, respectiv o enteropatieexudativ.Se produce n plus o epuizare a activitii proteazelor
pancreatice, n special a tripsinei. Activarea tripsinogenului ntripsin activ (att ct se produce !) poate fi mpiedicat dedeficitul de enterokinaz, enzim care se gsete la nivelulmarginii n perie.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
10/75
Malabsorbia grsimilor
Defectul de solubilizare alsrurilor biliare i al
miceliilor, la care se adaug tulburrile motricitii careinduc o lipoliz insuficient i o malabsorbie, suntprincipalii factori rspunztori de malabsorbia grsimilor.Se asociaz fenomenul de contaminare bacterian careconstituie un factor agravant.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
11/75
Sensibilizarea la proteinele alimentare
Posibilitatea unei sensibilizri primare la proteinelealimentare, n special la proteinele laptelui devac, ca unuldintre factorii declanatori ai unei diarei severei prelungitea fost subliniat de muli autori, dar sensibilizarea se poateproduce i secundar (!!), date fiind leziunile intestinaleanterior descrise, permind trecerea moleculelor antigenice.
Astfel se explic proasta toleran a unui lapte artificialpentru prima vrst, inclusiv a formulelor de laptedelactozat. Sensibilizarea se poate produce, de asemenea, laorez i, uneori, chiar la hidrolizate de proteine.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
12/75
Terapia diareei severe prelungite
Problema teraputic esenial este cea a
NUTRIIEI. Dup J.P.Olives, atitudinea terapeutic estedifereniat dup gravitatea cazului, aceasta fiindsintetizat n urmtoarea schem.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
13/75
Sosirea la spital
Situaie grav (colaps, septicemie)
nceperea tratamentului Corectarea hemodinamic Reechilibrarea hidroelectrolitic Repaus digestiv Antibiotice (cu aciune pe G negativi) ngrijire (microclimat, observaie atent)
Reanimare
48 de ore
Reluarea tranzitului normal Clinic: ameliorare Denutriie medie
Persistena diareei sau hemoculturpozitiv i/sau dezordini biologice cumalnutriie sever
Se ncearc: alimentaie oral fracionat
saunutriie enteral cu debit continuu
Diet semi-elementar
Vindecare Eec
NUTRIIE PARENTERAL
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
14/75
n funcie de gravitate se discut alegerea ntre oalimentaie oral fracionat i nutriia enteral n debitconstant. n formele maipuin grave o strategie n etape estede recomandat, ncepnd cualimentaia per os, apoinutriie enteral dac tolerana nu este bun i, n sfrit, nutriia parenteral n caz deeec.
Alegerea substanelor nutritive variaz n funcie de
caracterul diareei, vrsta copilului i, bineneles, conformcondiiilor ecomonice i tehnice ale spitalului respectiv.Anumite reguli sunt universal admise: meninerea uneiosmolariti a amestecului ntre 300-340 mOsm/l,
excluznd proteinele antigenice din laptele devac i glutenul (pentru evitarea unei sensibilizri secundare, dac nu aexistat o sensibilizare primar) i aport preferenial, la nceputulrealimentrii, a trigliceridelor culan mediu.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
15/75
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
16/75
Nutriia parenteral de prim intenie esteindicat n
cazuri de diaree foarte sever, n faa unui meteorism cutulburri de motricitate i dac malnutriia protein-energetic este extrem, cu dezordini hidroelectroliticei metabolice asociate. Ea permite o reducere a volumului
scaunelor, a acidului lactici a celor organici din scaun, odiminuare a meteorismului abdominal i un controlprogresiv al aporturilor nutriionale.
n formele majore de diaree prelungit, perioadanutriiei parenterale exclusive este, n modobinuit, de 3-4sptmni pentru a obine un bun control al tulburrilor digestivei o amorsare a recuperrii nutriionale.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
17/75
ENTEROPATII CRONICE NESPECIFICE
Numeroase diarei cronice asociate cu unrsunet
nutriional sunt legate de etiologii specifice.Entitile responsabile de diaree cronic sunt
prezentate n continuare:
1. Anatomice: boala Hirschprung; sindromul intestinului scurt; stenozele congenitale sau dobndite; malrotaia; sindromul megacistic, microcolon,hipoperistaltic; limfangiectaziaintestinal.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
18/75
2. Infecii enterice persistente: virusuri; bacterii; Giardia;
Cryptosporidium.
3. Infecii extraintestinale:
infecia urinar ; otita supurat cronic (otomastoidita); sepsis.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
19/75
4. Intolerana dobndit la glucide: intolerana la lactoz; intolerana la glucoz-galactoz-fructoz;
5. Intolerana dobndit la proteine: intolerana la proteinele laptelui davac; intolerana la proteinele de soiai orez;
6. Fibrozachistic de pancreas
7. Sindromul Shwachman
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
20/75
8. Erori nnscute de absorbie (selective): deficitul desucraz-izomaltaz; malabsorbia glucozei-galactozei;
diareea clorat congenital; defect congenital alabsorbiei sodiului; malabsorbia primar a acizilor biliari; deficitul congenital delactaz (este trecut ultimul naceast enumerare, deoarecemuli autori l contest.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
21/75
9. Boala inflamatorie a intestinului: enterocolitanecrotizant; colitaulcerativ; boala Crohn; enterocolitapseudomembranoas; gastrita cu eozinofile.
10. Diareeaindus de hormonii peptide intestinale: neuroblastom, ganglioneurinom; sindromul Zollinger-Ellison; tumori secretante de VIP; sindromul MEN (sdr.neoplaziei endocrine multiple); mastocitoza.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
22/75
11. Dezordini endocrine:
insuficiena suprarenal; sindromul adreno-genital; tireotoxicoza.
12. Deficitei dezordini imune: imunodeficiena combinat sever; deficitul n IgA; boala granulomatoas cronic; candidozacronic muco-cutanat; SIDA; enterocolita autoimun cu sau fr manifestri autoimuneextraintestinale
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
23/75
13. Variate: boala celiac (evolueaz mai frecvent cu malabsorbie
global, predominnd steatoreea; histiocitoza X; a--lipoproteinemia; boala reteniei chilomicronilor; acrodermatitis enteropathica; deficitul deenterokinaz; boala Wolman; atrofia congenital a microvililor; enterocolita chistic superficial cu fibroz hepatic congenital;
enterocolitele de etiologienedeterminat.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
24/75
Aspecte histopatologice n colita din din imunodeficienta combinatasevera
(a) Colit acut
(b) Afectarea criptelor din colita cronic cu creterea numrului decelule inflamatorii, absena plasmocitelor i a granuloamelor gigante
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
25/75
Unele din entitile amintite n clasificareaenteropatiilor, evolund cu diaree cronic, fac parte din
sindromul demalabsorbie, noiune mult mai larg, mai alesdac avem n vedere clasificareafiziopatologic a acestuia(care poate evolua cu scaune demalabsorbie, steatoreice,
alteori cu diareecronic sau scaune aparent normale).
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
26/75
1. Anomaliile fazei intraluminale
hipersecreia acid - sindromul Zollinger-Ellison;
rezecia gastric; lipolizai proteoliza inadecvate;
fibroza chistic;
pancreatita cronic;
pseudochistele pancreatice;
sindromul Shwachman;
deficitul nenterokinaz;
deficitul nlipaz;
malnutriia;
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
27/75
1. Anomaliile fazei intraluminale (continuare) scderea acizilor biliari
producia i excreia hepatic hepatita neo-natal atrezia biliar (intra- i extrahepatic)
hepatita viral acut i ceacronic boala tractului biliar ciroza
malabsorbia lipidelor la prematur factori intestinali
sindromul intestinului scurt
contaminarea intestinal
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
28/75
Cauzelecontaminrii bacteriene hipo-i aclorhidria
staza n intestinulsubire cauze anatomice malrotaia volvulusul
duplicaiile stenoze, stricturi, fistule boala Crohn enterocolitanecrotizant
cauze motorii pseudoobstrucia intestinal cronic boli aleesutului conjunctiv
boala Hirschprung
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
29/75
Cauzelecontaminrii bacteriene (continuare) sindromul deimunodeficien
malnutriia
marasm sau kwashiorkor sprue tropical diareea intractabil
cirozele pancreatitele cronice
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
30/75
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
31/75
2.1. Boli ale mucoasei (continuare)
deficitul secundar n dizaharidaze boala Hirschprung cuenterocolit sprue tropical boala celiac enterita de iradiere limfomul gastroenterita cu eozinofile intolerana la proteinele laptelui devac i laproteinele din soia
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
32/75
2.2.Tulburri circulatorii ciroza insuficiena cardiac congestiv
2.3. Anomalii structurale al tractului gastrointestinal sindromuldumping dup gastrectomie malrotaia stenoza jejunului sau ileonului rezecia intestinului subire - sindromul intestinuluiscurt polipozele
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
33/75
2.4. Defecte nnscute selective deabsorbie malabsorbia congenital a acidului folic malabsorbia selectiv a vitaminei B12 cistinuria,malabsorbia metioninei boala Hartnup, sindromul scutecelor albastre malabsorbia glucozei-galactozei deficitul primar de dizaharidaze acrodermatitis enteropathica a--lipoproteinemia diareea clorat congenital
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
34/75
2.4. Defecte nnscute selective deabsorbie (continuare) hipomagnezemia primar, deficitul absorbiei fierului, malabsorbia cuprului (boala Menkes) intolerana ereditar la fructoz rahitismul hipofosfatemic familial malabsorbia congenital a acizilor biliari
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
35/75
2.5. Boli endocrine diabetul zaharat boala Addison hipertiroidism hipoparatiroidism, pseudohipoparatiroidism neuroblastom, ganglioneurinom
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
36/75
3. Defecte ale fazei de eliberare boala Wipple limfangiectaziaintestinal
insuficiena cardiac congestiv boala Crohn cu limfangiectazie limfomul
a--lipoproteinemia boala reteniei chilomicronilor
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
37/75
4. Diverse insuficiena renal carcinoid, mastocitoza
dezordini imune boala Wolman histiocitoza X
diareea intractabil a copilului mare
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
38/75
Clinic
Este vorba, n unele cazuri, de emiterea unor scaunecaracteristice, aa cum se ntlnete n intolerana digestiv la
proteinele laptelui de vac, amintind uneori scaunele mari,steatoreice din boalaceliac. Alteori, este vorba de o diareecronic i se poate reine din anamnez relaia cu alimentulmaltolerat, aa cum se ntmpl n diareile cronice acide prin
deficit de dizaharidaze saumalabsorbia glucozei-galactozei(eventual i a fructozei, n formelectigate), efectund i undiagnosticdiferenial cu diareeaclorat congenital.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
39/75
n aceste cazuri exist semnele cunoscute dedistrofie sau hipotrofie, oricum deficitul ponderal esteprezent i, uneori, extrem de grav la oricevrst, cubalonare (meteorism abdominal), uneorivrsturi, semnede deshidratare, pe fondul unui sindrompluricarenial. nalte situaii, scaunele sunt aparent normale, predominndsimptomatologiadat de malabsorbia specific, aa cumar fi hipomagnezemia primar sau malabsorbia congenital a acidului folic.
Dat fiind multitudinea cauzelor precizabile de
diaree cronic sau malabsorbie, examenul obiectiv se vaface cu foarte mare atenie. Se va emite apoi, dup anamnez i examen obiectiv, un prim diagnostic deetap, dup care se va ntocmi un plan deinvestigaii.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
40/75
Boala celiac
Cea mai comun dezordine inflamatorie aintestinului subire este, n lumea civilizat, boala
celiac, fiind vorba de o inflamaie dat de o reacieimun la glutenul din finoase.
Boala celiac se poate prezenta prin simptome
intestinale i non- gastrointestinale .
40
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
41/75
Simptome gastrointestinale Simptome non-gastrointestinale
Diaree Anemie prin deficit de fier
Meteorism Oboseal cronic
Dureri abdominale postprandiale Dermatit herpetiform
Steatoree Ulceraii aftoide
Constipaie Defect al smalului dentar
Vrsturi (n special nocturne) Statur mic/Greutate mic
Dispepsie (GERD) Infertilitate neexplicat
Rariti: DZ tip 1 slab controlat Durere abdominal acut Pica Invaginai i (uneorimultiple)
Deficit n vitamina B12
Limfom intestinal Sngerare prin deficit n vitamina K Jejuno- ileit ulcerativ Limfom non Hodgkin Perforaie
Boala celiac- simptome
J. A M ur ray, A. Rubio-T apia. Di arr hoea due to smal l bowel di seases. Best Practice & Research Cl in ical Gastroenterology 26 , 2012: 581 600
41
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
42/75
Simptomegastrointestinale
Simptome non-gastrointestinale (continuare)
Sindroame neurologice: Ataxie Neuropatie periferic Manifestri neurologice centrale (convulsii) Demen prematur , tulbur ricognitive Mononeuritis multiplex
Manifestri osoase: Osteomalacie Osteoporoz prematur Artralgii
Istoric familial de boal celiac
Autoimuniti multiple 42
g l t t d t
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
43/75
n general, pentru nceput, serecomand urmtoarea conduit:
Examinri ale scaunelor (se fac nrepetiie): culturi + Ag din scaun pt Giardia, RV si Adenovirus siH. pylori microscopie pentruou, chiste, parazii
examinri microscopice pentru grsimi neutre i acizigrai teste pentru evidenierea sngerrii oculte
determinarea pH-ului scaunelor i a prezenei substanelor reductoare cuantificarea grsimilor n scaun n 3 zile consecutivedup administrarea de markeri neabsorbabili (metoda
bilanului)
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
44/75
Analiza urinii +urocultur
Evaluare hematologic hemoleucogram complet reticulocitoz numrul de trombocite VSH timpul deprotrombin
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
45/75
Evaluare biochimic proteinogram, dozarea imunglobulinelor determinarea electroliilor i a pH-ului sangvin determinarea calciului, fosforului, magneziului i
fosfatazei alcaline n caz de anemiemacrocitar, dozarea acidului folici avitaminei B12 testul absorbiei D-xilozei sau, mai bine, testulhidrogenului expirat testul sudoraiei!
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
46/75
Imagistic precizarea vrstei osoase (radiografie de pumn stng) radiografie abdominal pe goli ecografieabdominal examinri cu bariu sau gastrografin ?!
Din clasificareafiziopatologic s-a observatc exist omultitudine de cauze, respectiv de mecanisme, ale
malabsorbiei sau diareei cronice, ceea ce impune, uneori,cutarea sistematic a unor parametri alterai i care potconstitui cheia diagnosticului.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
47/75
Absorbia grsimilor: stabilirea coeficientului deabsorbie prin metoda bilanului: se administreaz o cantitate binedeterminat de grsimi neutre timp de 3 zile, se strngescaunul zilnic, pe o perioad tot de 3 zile; dac testulsteatoreei cantitativearat o eliminare per total (media !) depeste 10% din totalul grsimilor ingerate, se consider
dovedit steatoreea. Absorbia proteinelor i pierderea:
electroforeza proteinelor serice
1-antitripsina fecal eventual, dozarea azotului fecal tot prin metodabilanului
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
48/75
Absorbia hidrailor de carbon determinarea pH-ului scaunului proaspt emis i asubstanelor reductoare excreia hidrogenului expirat dup administrarea delactoz, D-xiloz sau lactuloz testul absorbiei D-xilozei (nu este obligatoriudac seefectueaz testul precedent)
Absorbia vitaminelor liposolubile determinarea timpului deprotrombin nainte i dup 24
de ore de la administrarea vitaminei K, parenteral determinarea calciului, fosforuluii fosfatazei alcaline(suficiente pentru aprecierea unei eventualehipovitaminoze D)
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
49/75
Absorbia acidului folici a vitaminei B12 testul Schilling
determinarea nivelului seric al acidului folici alvitaminei B12
Absorbia fierului
determinarea sideremiei capacitatea total de transport a fieruluii feritina
Infeciile bacterienei infestaiile parazitare
culturi din scauni din sucul jejunal examinarea sucului duodenal pentru Giardia lamblia testul hidrogenului expirat dup administrare delactuloz sau glucoz
Studii radiologicei imagistice
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
50/75
Studii radiologicei imagistice radiografia abdominal simpl i cu bariu (pentru
tranzitul i relieful intestinal)
radiografia de pumn stng (pentru vrstaosoas) alte mijloace imagistice necesare diagnosticului
diferenial: ecografia aduce un aport important ndiagnosticuldiferenial al malabsorbiei:
ficat ciroza cu hipertensiuneportal anomalii ale tractului biliar
pancreas fibroza chistic sindromul Shwachman pancreatita cronic
pseudochist
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
51/75
intestinulsubire malrotaia obstrucia sau dilataia duplicaia boala Crohn abcesul apendicular
colon boala Crohn i colitaulcerativ
cavitateaabdominal ascit chist mezenteric
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
52/75
Funcia pancreasului exocrin testul sudoraiei (iontoferez)
determinarea chimotripsinei n scaunul recoltat pe 72de ore examinarea aspiratului duodenal pentru volum i vscozitate, pH, bicarbonat,tripsin, lipaz i activitateamilazic nainte i dup administrarea intravenoas deSecretin i Pancreozimin
Funciile hepatice
bilirubinemia(dac este cazul) -GT i fosfatazaalcalin transaminazele (ASAT, ALAT)
acizii biliari n ser
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
53/75
Integritatea structural i enzimatic a mucoasei
intestinuluisubire biopsia de mucoas jejunal (sau duodenal distal) cuajutorul capsulelor Wattson i Crosby (modern, prinendoscopie digestiv superioar cu endoscoape adaptatevrstei, de la nivelul genunchiului inferior duodenal).Rezultatul este extrem de util n sindromul atrofiei vilozitare(care se va corobora cu datele clinico-biologice)i n cazulumor leziuni specifice caracteristice. Dar, relativ frecvent, osingur biopsie nu este edificatoare, astfel nct azi sevorbete despre relativa valoare a biopsiei mucoaseiintestinuluisubire, motiv pentru care seindic repetarea sa.
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
54/75
Clasic, sindromul atrofiei vilozitarecaracterizeaz urmtoarele entiti:
boala celiac sprue colagenic intolerana la proteinele laptelui devac intolerana la proteinele din soiai la alte proteine gastroenterita acut i sindromul postenteritic giardiaza (n special la sugar) diareea intractabil de cauz necunoscut
enteropatia autoimun sprue tropical hipogammaglobulinemiadobndit malnutriia protein energetic
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
55/75
Biopsie cu aport diagnostic cert boala celiac sprue colagenic atrofia congenital microvilozitar boala imunodeficienei combinate variabile gastroenterita cu eozinofile boala Crohn cu celule gigante sau granuloame a--lipoproteinemia boala reteniei de chilomicroni limfangiectazia(mucosal type)
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
56/75
.Biopsiile de mucoas intestinal rmn goldstandardul diagnostic pentru boala celiac,folosind clasificarea Marsh
Celelalte boli cu atrofie vilozitar ar reprezenta 10%din cazuri, ceea ce se poate suspecta la pacien ii cuserolgie negativ sau care nu rspund la tratamentulfr gluten.
56
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
57/75
Clasificarea Marsh
57
Tipulleziunii
Preinfiltrativ
Infiltrativ
Aplatizat, cu distrucii Atrofietotal
(Stadiuhipoplazic)
Gradaremodificat
(Oberhuber)
Marsh 0 Marsh 1 Marsh 3a Marsh 3b Marsh 3c Marsh 4
LIE la 100de
enterocite
< 40 > 40 > 40 > 40 > 40 < 40
Hiperplaziacriptelor
- - + + + -
Atrofievilozitar
- - uoar moderat total total
LIE= limfocite intraepiteliale
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
58/75
Gradarea Marsh
1 2 3a
3b
3c
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
59/75
Marsh 1
Marsh 2
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
60/75
Marsh 2
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
61/75
Marsh 3a
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
62/75
Marsh 3b
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
63/75
Marsh 3c
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
64/75
64
Marsh 4
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
65/75
Coloratie HE(hematoxilineozin) Limfocite T
intraepiteliale
Imunohistochicoloratie CD3
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
66/75
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
67/75
67
Aspect
macroscopic side microscopieelectronic inboala celiac
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
68/75
Aspect microscopic
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
69/75
p pnormal al mucoasei colonului
Aspect microscopic de colit ulcerativ cronic activ
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
70/75
Aspect microscopic de abcese n mucoasa colonului n cadrul colitei
ulcerative
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
71/75
* Leziuni cronice importante:
distorsiunea arhitecturii criptelor suprafa neregulat, de aspect pseudovilozitar plasmocitoz bazal
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
72/75
Limfangiectazie intestinala
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
73/75
Sprue tropical
Aspect histologic
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
74/75
Modificri nespecifice intolerana la proteinele laptelui devac sau soia (dei frecventexist atrofie vilozitar parial sau subtotal) diareea intractabil (dei n malnutriie sau dup infecia cu Rotavirus poate exista atrofievilozitar) SIDA malnutriie leziuni medicamentoase sau induse deradiaii sindromul intestinuluisubire contaminat
-
8/10/2019 Enteropatiile Cronice
75/75
Concomitent cu biopsia se pot face: studii microbiologice studii enzimatice (activitateadizaharidazic) imunologie: numrul limfocitelor (+ plasmocite) nepiteliul intestinuluisubire metabolice (n vitro, pentru transportul glucozei-galactozei)
culturi de celule (4-12 ore, utile la cei cutulburri desintez a chilomicronilori n bolile secretorii)