Dr J . KANSAO SAU COCHIN
ENTORSES
DU GENOU
Entorse bénigne = atteinte LL
Entorse grave = atteinte LC pivot central = stabilité du genou
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ANATOMIE DU GENOU
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Pivot Central
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ligaments collatéraux
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Ligaments + Ménisques
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Ménisques
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Le genou - Anatomie Rôle des ligaments
LLI LLE
LCAE LCPI
Empêche le valgus
Empêche le resaut rotatoire
interne
Empêche le tiroir antérieur
Empêche le varus
Empêche le tiroir
postérieur
Limite la rotation externe
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Entorse du Genou
Ensemble des lésions des plans capsulo-ligtaires collatéraux et/ou du pivot central produites par un traumatisme articulaire du genou - en torsion (valgus ou varus ) - MI en appui, bloqué au sol - aggravée par le contact d’un élément
extérieur directement sur le genou
- n’ayant pas abouti à une luxation
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Anatomie-pathologie Incoordination motrice et déséquilibre articulaire
=> mouvement n’est pas freiné , dépasse son amplitude Nle => mise sous tension exagérée d’un lgt ou groupe lgt:
lgt résiste mais subit une élongation + perte élasticité
=> Entorse bénigne lgt cède par rupture complète , désinsertion au raz de os ,
ou arrachement du bouton osseux insertion
=> Entorse grave
déchirure capsulo-synoviale:Hémarthrose /hématome
réactions vaso-motrices : Oedème péri-articulaire
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mécanismes entorse du genou
torsion du genou,pied bloqué au sol
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Prise en Charge
d’un Traumatisme
• Mécanisme
• Clinique
• Imagerie
• Clinique dynamique post Imagerie
• Traitement +/- Avis spécialisé
• CPU
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Entorse Bénigne du LLI (LCM)
Élongation isolée du faisceau superficiel du LLI
au niveau de son insertion fémorale en valgus +/- rotation externe
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Signes > 0 : - douleur en regard du compartiment médial
- palpation sensible insertion proximale du LLI
- douleur en fin de flexion et d’extension
- douleur en flexion-valgus rotation externe
- genou sec (choc rotulien < 0 )
- genou stable ( laxité latérale <0 )
- test méniscaux < 0 ( Mc Murray ,Grinding test)
- test fémoraux-patellaires < 0 (Rabot ,Smilie)
Entorse Bénigne du LLI (LCM)
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Choc rotulien
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Varus
Valgus
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Lésions méniscales Clinique : douleur chronique
•Chronique •Douleur mécanique •Descente des escaliers, Mvt de rotation •Epanchement récidivant •Amyotrophie Q •Douleur interligne, grinding test, cri
Cabot :Ménisque externe
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Tests méniscaux
Mac Murray Grinding test
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Lésions méniscales
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Anse de sceau
(Ménisque interne)
L'anse du sceau explique le blocage
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fragment méniscal partiellement détaché du ménisque
risque de mobilisation articulaire => blocage
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Lésions méniscales •Bilan complémentaire
•Radio : normale ou arthrose/méniscose
•IRM •Arthrographie
•Cher •Difficile d’accès
•Inj intra articulaire
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Entorse de « gravité moyenne » rupture du LLI
• Rupture des 2 faisceaux du LLI en V.F.R.E
• Signes: +/- = entorse bénigne LLI avec - impression de craquement douloureux syncopal - appui partiel - ecchymose en regard du LLI - palpation sensible insertion proximale et distale - hémarthrose souvent différée - laxité pathologique en valgus, genou dévèrouillé à
30 degrés de flexion
. Traitement fonctionnel
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Rupture du LLI
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Entorse du LLE
Vr.F.R.I
• Entorse grave II traumatisme violent / AVP 2 roues ; sport de pivot
• Peu fréquente /diagnostic difficile => PEC chirurgicale précoce
préservant genou instabilité majeure
• => LCA + désinsertion plan capsulo-ligtaire + méniscal +/- SPE
• ne pas confondre avec habituelles douleurs externes liées à la
contusion osseuse externe fréquente en cas de rupture du LCA,
souvent intitulées à tort entorses externes, qui ne sont pas graves et
se guérissent spontanément
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Entorse grave du LLE
gold standard =IRM
IRM => lésion capsule-LLE + Ménisque + LCA
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Entorse grave du genou rupture du LCAE
• Siège de la rupture : plafond (FM du CL) > partie moy > plancher (massif spinal)
• Conséquence mécanique : tendance sub-luxation du plateau tibial ext vers avant
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Signes :
* vécu du blessé
craquement sec + déboîtement + impression patte folle
* impotence fonctionnelle totale / appui < 0
* disparition des méplats + hémarthrose précoce
* tests dynamiques
tiroir Antérieur (Trillat-Lachman)
ressaut rotatoire antérieur en Valgus.F.R-I
(Jerk test / Lat.Pivot Shift Mc .I / Lemaire)
Entorse grave du genou rupture du LCAE
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Rupture du LCAE
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Le test de Trillat-Lachman
tiroir antérieur du tibia fémur en légère flexion 20°
o
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Le signe de Lachman
(tiroir antérieur du tibia par rapport au fémur en légère flexion )
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Test dynamique Rx diagnostic
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jerk test
Test du ressaut (LCA) :
1 pied en RI
2 appui valgisant sur le genou
3 flexion du genou +/- 30 ° et extension => ressaut
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Le genou - Bilan radiographique
•Genou de face •Genou de profil •Défilé fémoro patellaire •(schuss)
•Ex complémentaires : • IRM •Arthrographie
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Les règles OTTAWA
Des Rx ne sont requises s/c sujets victimes d’un traumatisme du
genou que s’ils présentent un des critères suivants:
• Age au moins de 55 ans
• Douleur isolée de la rotule
• Douleur tête du péroné
• Incapacité de flexion à 90°
• Incapacité mise en charge immédiatement et dans le service
urgence sur 4pas (incapacité de mise en charge 2 fois sur
chaque jambe avec ou sans boiterie )
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Radio du genou systématique avant toute manoeuvre dynamique ( F + P +3/4 + axiale rotulienne) recherche une fracture :
-massifs spinaux ? -point insertion LL ? -fracture de Segond (rebord post-externe Ext.Sup.Tibia) -fracture styloide péronière -profondeur du sillon condylo-trochléen > 1,5 mm ++ -fracture tassement >0 => rech lésion ligt côté opposé ? -épanchement intra-articulaire -corps libre intra-articulaire (souris)
-variantes de la normale (P.Bi-p; Fabella) IRM :visualise lésion fraîche / coût et délai limite accès Arthroscopie à visée diagnostique en urgence dans la
rupture du LCA : « n’est pas justifiée »
IMAGERIE
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Fracture massif spinal Fracture de Segond
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La fracture de Segond
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o
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o
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Arthroscopie LCAE normale pathologique
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Ponction hémarthrose en urgence?
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LCP
-Fréquence LCP < LCAE
-toujours en rapport avec un traumatisme de haute énergie
-Rupture isolée = 50% des cas II à un choc direct sur la face ant.du tibia / genou fléchi
AVP type du tableau de bord en voiture ou l'accident de moto
-Rupture associée à des lésions périphériques (++)en Varus ou Valgus forcé / Extension
-IRM apporte le diagnostic mais ne donne pas d'élément sur l'importance de la laxité
-La laxité (facteur diagnostic et surtout pronostic) est mesurée par des Rx de Profil
comparatives avec poussée antérieure sur le tibia
-Rx simple de P peut m.e.e une fracture de l'épine tibiale postérieure par traction sur le
LCP qui au lieu de se rompre arrache son insertion osseuse
-CAT:Rupture isolée => rééducation / + lésions => chirurgie
LCP normal
Dr Perraudin Dr Perraudin
Dr Perraudin
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CAT Entorse du Genou
Entorse bénigne • Traitement fonctionnel
• Attelle articulée
• Appui autorisé
• AINS +Antalgique
• Glaçage
• RV orthopédie dans 7j
• Rééducation précoce
Entorse grave • Décharge / Repos
• Attelle rigide
• AINS + Antalgique
• Glaçage
• HBPM
• RV orthopédie dans 7j
• Ligamentoplastie « à froid »
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Attelles
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Qui Opérer ?
Les facteurs influençant le choix thérapeutique 1 ° L’âge ( jeune++)
2 ° La motivation, le sport pratiqué et le niveau de compétition
3 ° Le degrés de laxité (instabilité ) et lésions associées +++ :
outre la rupture du LCA , la présence d’atteintes ligamentaires
collatéraux , d’une lésion méniscale ou cartilagineuse
4 ° La constitution du sujet
( musclé, raide et en léger varus > laxe au génu valgum récurvatum)
5° L’état du genou avant l'accident
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Quand opérer ?
l’intervention chirurgicale :
- Pas de caractère d’urgence
- Opérer en urgence un genou douloureux et inflammatoire
expose à un certain nombre de complication (algodystrophie ,
raideur ) qui finalement retarde la récupération
- Les suites seront encore plus simples si la ligamentoplastie
est effectuée sur un genou:
*sec, mobile
*à distance du stress traumatique et inflammatoire lésionnel
*qui a eu le temps de se remuscler .
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À titre d’exemple
rupture isolée du LCA
1 Sujet de 20 ans :
étudiant ,footballeur de compétition, jouant en DRH. veut pouvoir reprendre son sport favori. traitement chirurgical prévu d’emblé.
2 Sujet de 45 ans:
informaticien, pratique la course à pied en loisir, 2 fois par semaine. risque d’instabilité du genou = minime . traitement proposé doit être fonctionnel
3 Sujet de 30 ans:
footballeur de niveau régional en fin de carrière ne souhaite pas pour des raisons professionnelles reprendre le foot mais faire de la course à pied voir un peu de tennis. Traitement fonctionnel dans un premier temps.
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La greffe comporte une partie tendineuse, et deux extrémités
osseuses qui serviront à l'ancrage
au niveau des tunnels.
Tunnelisation fémoro-tibiale du transplant et fixation des cubes osseux par des vis sans
tête
Arthroscopie
Reconstruction du LCA Intervention de Kenneth-Jones (KJ)
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Technique de Kenneth-Jones
Groupe Rennais de l'Appareil Locomoteur
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Mac Intosh
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Lemaire (extra-articulaire)
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