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EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA:ESTUDOS TRANSVERSAIS
2018 - I
www.epi.uff.br
Prof Cynthia Boschi
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA
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Epidemiologia analítica
Objetivos:
• Compreender os diferentes tipos de estudos
epidemiológicos;
• Aprender a interpretar os resultados dos estudos;
• Desenvolver consciência crítica sobre a qualidade dos
artigos;
• Entender o conceito de evidência científica.
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FREQUÊNCIA: Mensuração/quantificação da existência ou
ocorrência de um evento (exposição ou agravo/doença)
DISTRIBUIÇÃO: Quem adoece
(pessoa)
Onde adoece
(espaço)
Quando adoece
(tempo)
Padrão de ocorrência
da doença /
Epidemiologia
descritiva
DETERMINANTES: Teste de
hipóteses causais
Epidemiologia
Principais conceitos
Busca de explicações
(“causas”) /
Epidemiologia
analítica
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EPIDEMIOLOGIA
DESCRITIVA
FORMULAÇÃO
DE HIPÓTESES
EPIDEMIOLOGIA
ANALÍTICA
EPIDEMIOLOGIA
EXPERIMENTAL
CONCLUSÕES
TESTE DE HIPÓTESES
GERAÇÃO DE NOVAS HIPÓTESES
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O método epidemiológico
Estudos descritivos
Observação da frequência e distribuição de um evento
relacionado à saúde-doença
Ex.: Tabagismo
Qual a frequência de tabagismo em jovens?
Qual a sua distribuição? (idade, sexo, fatores SES)
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O método epidemiológico
Estudos analíticos
Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à saúde-
doença e de seus determinantes
Formulação de hipóteses : Existe associação entre atividade física e tabagismo? O tabagismo aumenta o risco de doença cardiovascular?
Estudos analíticos: estudos quantitativos com teste de hipóteses
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Tipos de estudo epidemiológico
(adaptado de Almeida Filho, 2003)
Investigador Temporalidade População Tipo de estudo
Observacional Transversal Individual Estudo transversal
Agregado Estudo ecológico
Longitudinal Individual Estudo de coorte
Estudo caso-
controle
Agregado Série temporal
(ecológico)
Experimental
(ou Intervenção)
Longitudinal Individual Ensaio clínico
Agregado Ensaio comunitário
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Características dos estudos epidemiológicos
Quanto à manipulação da exposição:
– Intervenção
– Observação
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Desenhos de estudos epidemiológicos I
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Desenhos de estudos epidemiológicos II
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Tipos de estudos epidemiológicos
observacionais
A) “Causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são
mensurados em um único momento no tempo
Estudos transversais
B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e,
em pelo menos um momento posterior no
tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho
Estudos longitudinais de coorte
C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e,
através de uma fonte confiável, verifica-se a
exposição (passado)
Estudos longitudinais de caso-
contole
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Características dos estudos epidemiológicos
Quanto à estratégia de observação:– Transversal/Seccional – uma única observação (no tempo)
para cada indivíduo
– Longitudinal – pelo menos duas observações no tempo
para cada indivíduo
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Características dos estudos epidemiológicos
• Quanto à unidade de análise:
– Indivíduo
– Grupamentos (países, cidades, distritos, etc.)
• Quanto ao momento (timing) da mensuração da exposição e
do desfecho em relação a ocorrência dos eventos relação
cronológica entre a medida da exposição e da doença e a
ocorrência real dos fenômenos
– Prospectivos
– Retrospectivos
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Associação• Associação refere-se à dependência estatística entre duas variáveis.
É uma medida matemática
• Associação ideia de concomitância
• A ocorrência de uma doença em pessoas expostas a um fator
específico é maior (ou menor) do que em pessoas não expostas a
esse fator?
• Toda associação é avaliada por meio de um teste de hipóteses onde
comparam-se parâmetros (médias, proporções, etc.) entre dois ou
mais grupos
• Diz-se que existe associação entre uma exposição e uma doença
quando rejeitamos a hipótese nula (não há diferenças entre expostos
e não expostos), ou seja, rejeita-se a hipótese nula quando os
parâmetros em estudo são diferentes entre os grupo
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Teste de hipóteses
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Associação
• A presença de uma associação estatística não significa necessariamente
uma associação causal
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Associação
• Existem diferentes possibilidades para um determinado resultado:
1) Revela o verdadeiro efeito de uma exposição no desenvolvimento
de uma doença.
2) Explicações alternativas responsáveis pelos achados:
I. Erros sistemáticos;
II. Confundimento; e
III. Chance (acaso)
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Causa x Associação
Quais são os critérios para julgar causalidade?
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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
Bradford-Hill, Austin (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?".
'Proceedings of the Royal Society of Medicine' 58: 295–300.
Quanto mais critérios forem preenchidos, maior a chance da associação em
questão ser causal
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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill.
• Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a
possibilidade de se tratar de uma relação causal; é menos provável que
associações fortes sejam encontradas por acaso ou por viés (erros
sistemáticos)
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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
• Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito
• Consistência ou replicação: mesmo resultado obtido
em diferentes circunstâncias hipótese causal
fortalecida;
– Relação condizente com achados de outros estudos. Em
diferentes tipos/desenhos de estudo, populações e
circunstâncias, os resultados são simiares?
• Especificidade: causa leva a um só efeito e o efeito tem
apenas uma causa. Ou seja, uma causa, um efeito.
– Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos
fibrosos no pulmão (silicose)
– Esse critério é atualmente questionável. Muitas exposições
causam diversas doenças (ex.: tabagismo causa várias
doenças como CA de pulmão, enfisema, etc.)
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Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
• Gradiente biológico: efeito dose-resposta
Ex.: Estudos de Doll e Hill sobre Tabagismo e Câncer de Pulmão (CP)
![Page 23: EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA ESTUDOS TRANSVERSAIS 2018 - I · epidemiologia analÍtica: estudos transversais 2018 - i prof cynthia boschi universidade federal fluminense departamento](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051011/5c0a970b09d3f2501a8ba7c8/html5/thumbnails/23.jpg)
Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
• Reversibilidade do efeito quando retirado o fator
![Page 24: EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA ESTUDOS TRANSVERSAIS 2018 - I · epidemiologia analÍtica: estudos transversais 2018 - i prof cynthia boschi universidade federal fluminense departamento](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051011/5c0a970b09d3f2501a8ba7c8/html5/thumbnails/24.jpg)
Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
• Plausibilidade biológica: a associação deve ter uma
explicação plausível, concordante com o nível atual de
conhecimento do processo patológico. – A associação é consistente com o conhecimento sobre a patogenia da
doença?
– Ex.: Associação entre fumo passivo e câncer de pulmão. Carcinógenos
do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não-fumantes
expostos ao fumo passivo. (Hirayama, 1981)
![Page 25: EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA ESTUDOS TRANSVERSAIS 2018 - I · epidemiologia analÍtica: estudos transversais 2018 - i prof cynthia boschi universidade federal fluminense departamento](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051011/5c0a970b09d3f2501a8ba7c8/html5/thumbnails/25.jpg)
Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
• Coerência: os achados devem ser coerentes com o
paradigma da ciência atual; com o conhecimento sobre
a história natural da doença
• Evidência experimental: mudanças na exposição
mudam o padrão da doença
• Analogia: com outra doença ou com outra exposição. – Se é sabido que uma certa droga causa malformação congênita, talvez
uma outra similar que se está estudando também possa, por analogia,
apresentar o mesmo efeito
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Estudo
transversal
Estudo de
prevalência
descritivo
ou
Inquérito
Exposição e
desfecho
investigados em
um só momento
Estudos Observacionais Transversais
![Page 27: EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA ESTUDOS TRANSVERSAIS 2018 - I · epidemiologia analÍtica: estudos transversais 2018 - i prof cynthia boschi universidade federal fluminense departamento](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051011/5c0a970b09d3f2501a8ba7c8/html5/thumbnails/27.jpg)
Vargas et al. Determinantes do consumo de tabaco por
estudantes. Revista de Saúde Pública 2017; 51:36.
Objetivo: estimar a prevalência e os fatores
determinantes do consumo de tabaco por
estudantes.
![Page 28: EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA ESTUDOS TRANSVERSAIS 2018 - I · epidemiologia analÍtica: estudos transversais 2018 - i prof cynthia boschi universidade federal fluminense departamento](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051011/5c0a970b09d3f2501a8ba7c8/html5/thumbnails/28.jpg)
Estudo transversal analítico
• Explora a associação entre variáveis
Exposição Desfecho
Sexo, religião, pais fumante Tabagismo
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PARA REFLETIR
1. Qual é o desenho do estudo? Justifique
2. Descreva as seguintes variáveis encontradas na Tabela 2: idade, sexo, cor da
pele e pai ou mãe fumante
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Pai ou mãe fumante: 40 estudantes tabagistas
379 não tabagistas
419 total
Pais não fumantes: 6 estudantes tabagistas
265 não tabagistas
271 total
Considerando os dois grupos classificados de acordo com a presença ou ausência detabagismos paterno/materno (fator de risco ou exposição/determinante), em qual deles o consumo regular de tabaco (desfecho) foi mais frequente?
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PARA REFLETIR
3. Qual medida de frequência foi utilizada no estudo? Por que?
Fator de
risco/
exposição
Desfecho
Tabagismo
regular em
adolescentes
Não
tabagismo
Total Frequência
de
tabagismo
Pai ou mãe
fumante 40 379 419
Pais não
fumantes 6 265 271
![Page 32: EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA ESTUDOS TRANSVERSAIS 2018 - I · epidemiologia analÍtica: estudos transversais 2018 - i prof cynthia boschi universidade federal fluminense departamento](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051011/5c0a970b09d3f2501a8ba7c8/html5/thumbnails/32.jpg)
Medida de frequência em estudos
tranversais: PREVALÊNCIA
Fator de
risco/
exposição
Desfecho
Tabagismo
regular em
adolescentes
Não
tabagismo
Total Prevalência
de
tabagismo
Pai ou mãe
fumante 40 379 419 40/419 =
0,095
9,5%
Pais não
fumantes 6 265 271 6/271 = 0,022
2,2%
Prevalência X Incidência
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Estudos transversais
• Existe associação entre exposição e desfecho?
• Comparamos a prevalência do desfecho nos dois
grupos: expostos e não expostos
• Razão de prevalências =
![Page 34: EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA ESTUDOS TRANSVERSAIS 2018 - I · epidemiologia analÍtica: estudos transversais 2018 - i prof cynthia boschi universidade federal fluminense departamento](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051011/5c0a970b09d3f2501a8ba7c8/html5/thumbnails/34.jpg)
Como medir associação entre exposição
e desfecho em estudos transversais?
Tabagismo em
adolescentes
Razão de
prevalências
Pai ou mãe
fumante
9,5
9,5 / 2,2=
Pais não
fumantes
2,24,31
Força da associação!!!
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Qual é a força da associação entre pais fumantes e
uso regular de tabaco em adolescentes?
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Interpretando a Razão de Prevalência
(RP)
RP=1• Indica que as prevalências da doença nos grupos de expostos e
não expostos são idênticas, indicando que não há associação
observada entre exposição e doença
RP>1• Indica associação positiva entre os expostos ao faator estudado em
relação aos não expostos
RP<1• Indica que há uma associação inversa entre os expostos ao fator
estudado em relação aos não expostos
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Medida de associação – Razão de
prevalências (RP)
Razão de prevalências (RP)=
No caso, RP= 4,31
Como interpreto?
E se a RP fosse = 1?
E se fosse = 0,5?
Prevalência de tabagismo
em adolescents com pais
Fumantes (exapostos)
Prevalência de tabagismo
em adolescents com pais
não fumantes (não
expostos)
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PARA REFLETIR
4. Existe associação entre exposição e desfecho? Justifique
5. Posso quantificar o quanto ter pai ou mãe fumantes aumenta ou
diminui o risco de tabagismo em adolescentes? Como?
Como interpretar?
6. Interprete:
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Estudos transversais
Associação ou Causalidade?
Adolescentes que não praticam atividade física têm uma prevalência de tabagismo 20% maior do que aqueles que praticam atividade físicaA falta de atividade física “causa” tabagismo?O tabagismo “causa” falta de atividade física?
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Estudos transversais
• Pode-se medir a associação entre exposição
e desfecho, mas há limitação para inferir
causalidade
• Não há temporalidade, um critério
importante para estabelecer causalidade
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Causalidade reversa
Principal problema do estudo transversal
Para algumas variáveis, não se pode
afirmar o que foi causa ou consequência
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Análise bruta e ajustada - primeira abordagem
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Confundimento
Exposição (fator de
risco ou proteção)Desfecho
Fator de confundimento
Idade Tabagismo
Atividade física
É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o
desfecho.
Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre
os expostos)
Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho
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“Controle” do confundimento
• Análise estratificada
Estima-se a razão de prevalências de tabagismo em
cada grupo de idade separadamente entre aqueles que
praticam atividade física e entre aqueles que não a
praticam
• Regressão múltipla: Y=α+βx1+βx2+ε
Onde o efeito de cada x (x1=idade, x2=atividade física)
sobre Y (tabagismo em adolescentes) é estimado
independentemente um do outro!!!!
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