EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA:
Validade em estudos
epidemiológicos observacionais
2018 - I
www.epi.uff.br
Prof Cynthia Boschi
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA
Validade de um estudo epidemiológico
Relativa às conclusões de uma investigação em relação à
amostra estudada (validade interna) ou à extrapolação
dessas conclusões para a população de onde a amostra
foi retirada ou mesmo outras populações (validade
externa)
Validade Externa
As conclusões do estudo podem ser generalizadas para a
população de interesse? A amostra representa essa
população?
Os resultados do estudo podem ser extrapolados para a
população de um modo geral?
O julgamento é subjetivo
Tipos de erro: aleatório e sistemáticoCaso alguém resolva analisar diferentes amostras de uma mesma população de
origem, os resultados gerados assumiriam diversos valores diferentes do valor
verdadeiro
Tipos de erro: aleatório e sistemático
• Essa divergência entre o valor da amostra e o valor verdadeiro (na
população) – exclusivamente em decorrência do acaso – é
chamada de variação aleatória ou erro aleatório
• O erro aleatório diminui a precisão do estudo e tende a diminuir a
associação
• Diferentemente do viés (erro sistemático), que costuma distorcer
os resultados para uma direção ou outra, o acaso tem a
probabilidade de gerar resultados tanto abaixo como acima do valor
verdadeiro
Erro aleatório vs erro sistemático
• É por conta disso que a média da observação de muitas amostras
não enviesadas normalmente se aproximam do valor verdadeiro na
população de origem, exceto quando se trata de uma amostra
pequena
Erro aleatório vs erro sistemático
Erro diferencial/sistemático: classifica casos em uma direção e
controles em outra. Modifica as medidas de associação
– O termo «viés» é reservado para o erro sistemático (ou
diferencial)
Erro aleatório x erro sistemático
Erro aleatório (precisão)
é decorrente do tamanho
da amostra. Pode ser
corrigido aumentando o
«n»
Erro sistemático (validade)
é decorrente de problemas
no planejamento ou na
condução do estudo e não
pode ser corrigido na fase
de análise. Apenas pode
ser evitado durante a
elaboração do estudo.
NÃO pode ser corrigido
aumentando o «n»
Validade Interna
Refere-se ao grau em que os resultados de um estudo
estão corretos
Até que ponto os resultados de um estudo epidemiológico
são distorcidos em decorrência de erros metodológicos na
concepção do estudo?
Vargas et al. Determinantes do consumo de tabaco por
estudantes. Revista de Saúde Pública 2017; 51:36.
Objetivo: estimar a prevalência e os fatores
determinantes do consumo de tabaco por
estudantes.
Confundimento: Análise bruta e ajustada
Após o ajuste, as RPs
foram modificdas porque
havia confundiento entre
esses fatores
Fator de confundimento
• Consiste em fator de risco (ou proteção) à doença entre os não-
expostos. Ou seja, de forma independente é um fator de risco ou
proteção para o desfecho
• Associado à exposição na população (maior ou menor frequência
entre os expostos)
• Não é mediador entre exposição e doença. Não faz parte da cadeia
causal da doença
“Controle” do confundimento
• Análise estratificada
Estima-se a razão de prevalências de tabagismo entre
jovens com e sem pais fumantes em cada grupo de
religião (sim ou não) separadamente. Ou seja, os
indivíduos com pai ou mãe fumante apresentam maior
risco independentemente de ter uma religião ou não?
• Regressão múltipla: Y=α+βx1+βx2+ε
Onde o efeito de cada variável independente X (X1=pais
fumantes, X2=religião) sobre a variável dependent Y
(tabagismo em adolescentes) é estimado
independentemente um do outro!!!!
Definição de viés
• Qualquer desvio na coleta, análise, interpretação publicação ou
revisão de dados que pode levar a conclusões que são
sistemticamente diferentes das verdadeiras (Last, 2001)
• Um processo em qualquer momento da inferência que produz
resultados que se desviam sistematicamente dos valores
verdadeiros (Fletcher et al, 1988)
• Erro sistemático no planejamento ou na condução de um estudo
(Szklo et al, 2000)
Tipos de Vieses
1. Seleção
– Ocorre no momento da seleção dos participantes
– Maneira pela qual os indivíduos são selecionados
– Diferenças seletivas entre os grupos de comparação
que impactam a medida de associação entre exposição
e desfecho
Viés de seleção
• É mais comum em estudos de CC
• Usualmente resulta de grupos de comparação que não
provêm da mesma população-base do estudo
• Se em um estudo de CC a seleção de casos e de
controles é baseada em critérios diferentes e estes
estão relacionados à exposição viés
Viés de seleção
• Ocorre quando certos indivíduos têm mais chance de
serem selecionados em uma amostra e este fato está
relacionado à exposição (Coorte) ou ao desfecho (CC):
– Auto-seleção - razões para a auto-referência podem estar
associadas com o desfecho em estudo
– Admissão/Diagnóstico (serviços de saúde)
Exemplo: Em um estudo sobre a associação entre Trombose Venosa
Profunda (TVP) e uso de contraceptivos orais (CO), as mulheres com
sintomas sugestivos de TVP e uso conhecido de CO são mais
frequentemente referenciadas ao hospital
– Sobrevida seletiva - Casos prevalentes representam sobreviventes da
doença em questão, e como sobreviventes podem ser atípicos com
relação à situação de exposição
Estudo de caso-controle
• Suponha que na população em estudo, a exposição seja
distribuída como na figura 1 e que, ao selecionar
crianças que nunca tiveram pneumonia anteriormente
como «controles», os investigadores tenham obtido uma
distribuição como na figura 2:
Relembrando….
• Qual é a medida de associação nos estudos de CC?
• Como calculamos o OR (ou Razão de Chance?)
Tipos de Vieses
2. Informação
– Ocorre no momento da coleta de informações tanto
sobre a exposição quanto sobre o desfecho
– Meios inadequados de obter informações
– Associações obtidas podem estar incorretas/distorcidas
Vies de informação
Tipos– Viés de memória - quando a história de exposição é obtida
retrospectivamente os casos podem lembrar-se melhor de sua
história de exposição; indivíduos sem a carga da doença, tendem a
se esquecer mais facilmente de sua história passada;
Exemplo: Mães de bebês com malformações
– Viés de registro - Indivíduos com doenças mais graves tendem a
ter registros mais completos sobre exposições e portanto pode-se
encontrar uma maior associação nestes casos
– Viés do entrevistador/observador – depende da suspeita
diagnosticada, do instrumento de coleta de daados; forma de
detecção (ou diagnóstico)
– Viés de classificação (diferencial e não diferencial)
– Perda de seguimento - Quando há uma perda diferencial de seguimento
que está relacionada com a exposição
Estudo de caso-controle
• Suponha que na população em estudo, a exposição seja
distribuída como na figura 1 e que, ao tentar obter
informações sobre aleitamento materno com as mães de
bebês com pneumonia, elas se sintam culpadas e
respondam que sim, amamentaram seus filhos
exclusivamente (quando na realidade não o fizeram),
obtendo uma distribuição como na figura 2:
Doente
(pneumonia)
Não doente
Exposto
(aleitamento)
50 200
Não exposto 100 50
Doente
(pneumonia)
Não doente
Exposto
(aleitamento)
100 200
Não exposto 50 50
OR= 50/100 / 200/50
= 0.5/4 = 0.125
OR= 100/50 / 200/50
= 2/4 = 0.5
Estudos de coorte
• O viés de seleção é mais comum em estudos de CC
• Nos estudos de coorte, os grupos são determinados de
acordo com o fator de exposição e não há desfecho
algum no momento da seleção dificilmente ocorre
viés de seleção
• No entanto é comum ocorrerem vieses do tipo de perda
de seguimento
Viés de seguimento: perdas ao longo
do acompanhamento
• Alguns indivíduos expostos a determinado fator de risco em um
estudo no qual estes seriam acompanhados após a alta hospitalar,
podem evoluir para óbito não comparecendo ao seguimento. Essa
perda de acompanhamento está relacionada tanto com a
exposição como com o desfecho
Relembrando….
• Qual é a medida de associação nos estudos de coorte?
• Como calculamos o RR (ou Risco Relativo)?
Doentes Não Doentes Total Incidência
Expostos 21(a) 13 (b) 44 47,7
Não expostos 46 ( c) 266 (d) 309 14,9
Viés de seguimento
• RR1= 47,7/14,9 = 3,2
• RR2= 43,4/14,9 = 2,9
• Sugere falsamente que o fator em estudo tem menor relação com o
desfecho
Doentes Não Doentes Total Incidência
Expostos 21(a)
10 (a)
13 (b)
13 (b)
44
23
47,7
43,4
Não expostos 46 ( c) 266 (d) 309 14,9
O que aconteceu com o RR?
Subestimaria ou superestimaria a
associação?
A ausência desses pacientes pode sugerir
falsamente que o fator em estudo tem
menor relação com o desfecho
Viés de informação em estudos de
coorte
• São mais frequentes no momento de aferir
o desfecho
• Se os investigadores conhecem a
exposição, podem ficar sugestionados ao
aferir o desfecho
Controle de vieses
• Não são passíveis de controle na análise
• Devem ser prevenidos durante o
planejamento do estudo, durante o
desenvolviento da metodologia
• Caso mesmo assim ocorram vieses, deve-
se discutir a direção do viés: sub ou
superestimação?