Download - Epidemiologia clinică
Epidemiologia clinicăEpidemiologia clinicăMedicină clinică Medicină clinică ++ Epidemiologie = Epidemiologie =
Epidemiologie clinicăEpidemiologie clinică
Aplicarea metodelor şi principiilor Aplicarea metodelor şi principiilor epidemiologice în asistenţa medicală a epidemiologice în asistenţa medicală a individului şi colectivităţilor (individului şi colectivităţilor (diagnostic, diagnostic, prognostic, tratamentprognostic, tratament/profilaxie/profilaxie) ) precum precum şi în evaluarea deciziilor şi în evaluarea deciziilor
SStrategia adoptată este identică cu cea din trategia adoptată este identică cu cea din epidemiologia fundamentală şi constă înepidemiologia fundamentală şi constă în::
-- observaţiaobservaţia evenimentelor de sănătate evenimentelor de sănătate care survin la grupuri de indivizi reuniţi pe care survin la grupuri de indivizi reuniţi pe baza unor trăsături comune, baza unor trăsături comune,
- - comparaţiacomparaţia observaţiilor între grupurile observaţiilor între grupurile studiate şi studiate şi
- - aprecieri asupraaprecieri asupra cauzelorcauzelor diferenţelor diferenţelor constatate. constatate.
Medicina clinicăMedicina clinică tinde tinde să particularizeze să particularizeze atitudinea faţă de pacient motivat atitudinea faţă de pacient motivat
de de responsabilitatearesponsabilitatea directă faţă de acesta şi mai puţin să directă faţă de acesta şi mai puţin să utilizeze probabilitatea în decizia clinicăutilizeze probabilitatea în decizia clinică. . Implicaţia practică Implicaţia practică este stabilirea diagnosticului, predicţia evoluţiei bolii şi este stabilirea diagnosticului, predicţia evoluţiei bolii şi aplicarea tratamentului necesar bazat pe cunoaşterea aplicarea tratamentului necesar bazat pe cunoaşterea mecanismelor bolii. mecanismelor bolii.
De exemplu, bolnav cu hepatită acută virală De exemplu, bolnav cu hepatită acută virală - - se aplică un sumar de se aplică un sumar de examinări clinice, biologice şi intervenţii medicale.examinări clinice, biologice şi intervenţii medicale.• efecte clinice:efecte clinice: decesul, insuficienţa hepatică, hepatomegalia, icterul. decesul, insuficienţa hepatică, hepatomegalia, icterul.• efecte biologice:efecte biologice: creşterea ALAT, a bilirubinei, apariţia anticorpilor creşterea ALAT, a bilirubinei, apariţia anticorpilor
specifici.specifici.• intervenţii:intervenţii: administrare de hepatotrope, repaus la pat administrare de hepatotrope, repaus la pat……. .
Studiile de fiziopatologie şi morfopatologie au permis înţelegerea Studiile de fiziopatologie şi morfopatologie au permis înţelegerea patogenezei patogenezei (mecanismului) (mecanismului) bolii şi sunt importante în măsura în bolii şi sunt importante în măsura în care se reflectă în efectele menţionate.care se reflectă în efectele menţionate.
EpidemiologiaEpidemiologia studiază distribuţia şi determinanţii bolii în populaţie. Interesul studiază distribuţia şi determinanţii bolii în populaţie. Interesul
epidemiologiei este direcţionat epidemiologiei este direcţionat populaţionalpopulaţional,, implică urmărirea nu implică urmărirea nu numai a aspectelor de boală ci în general caracteristicile grupurilor numai a aspectelor de boală ci în general caracteristicile grupurilor de indivizi utilizând de indivizi utilizând probabilitateaprobabilitatea şi mai puţin particularizările, şi mai puţin particularizările,
Epidemiologii utilizează categoriiEpidemiologii utilizează categorii ( (fumători/nefumători, persoane cu fumători/nefumători, persoane cu sau fără infarct miocardicsau fără infarct miocardic)), indiferent de expresia individuală foarte , indiferent de expresia individuală foarte variabilă. variabilă. Includerea indivizilor în categorii, în ciuda diferenţelor individuale Includerea indivizilor în categorii, în ciuda diferenţelor individuale nu reprezintă o clasificare grosieră dacă nu maschează alte variabile care nu nu reprezintă o clasificare grosieră dacă nu maschează alte variabile care nu sunt de interes faţă de problema evaluată şi dacă se evită interpretările legate sunt de interes faţă de problema evaluată şi dacă se evită interpretările legate de şansă.de şansă.
Mecanismul Mecanismul boliibolii este mai puţin interesant sau abordabil direct de este mai puţin interesant sau abordabil direct de către epidemiologi, cunoaşterea lui serveşte la formularea şi testarea către epidemiologi, cunoaşterea lui serveşte la formularea şi testarea ipotezelor cauzale la nivel populaţional. ipotezelor cauzale la nivel populaţional.
Cum observaţiile sunt populaţionaleCum observaţiile sunt populaţionale biostatistica biostatistica asigură asigură interpretarea adecvată.interpretarea adecvată.
Epidemiologia clinicEpidemiologia clinicăă Iniţial toţi epidemiologii au fost clinicieni iar interIniţial toţi epidemiologii au fost clinicieni iar interrrelaţia elaţia
rămâne necesară şi evidentă chiar dacă s-a produs rămâne necesară şi evidentă chiar dacă s-a produs segregarea disciplinelor de studiu: epidemiologie şi segregarea disciplinelor de studiu: epidemiologie şi medicină clinică, motivat demedicină clinică, motivat de::
sub aspect individual diagnosticul, tratamentul şi prognosticul sub aspect individual diagnosticul, tratamentul şi prognosticul sunt nesigure, deci se exprimă ca probabilităţi,sunt nesigure, deci se exprimă ca probabilităţi,
probabilitatea la nivel individual este cel mai bine estimată probabilitatea la nivel individual este cel mai bine estimată prin raportare la grupuri similare de indivizi cercetate anterior,prin raportare la grupuri similare de indivizi cercetate anterior,
intervenţia interpretărilor eronate în observaţia clinică sunt intervenţia interpretărilor eronate în observaţia clinică sunt numeroase, „judecata personală absolută” depinde de: numeroase, „judecata personală absolută” depinde de: profesionalism, prejudecăţi, abilităţi diagnostice etc,profesionalism, prejudecăţi, abilităţi diagnostice etc,
reducerea interpretărilor eronate se poate face prin observaţii reducerea interpretărilor eronate se poate face prin observaţii populaţionale bine conduse care permit limitarea erorilor populaţionale bine conduse care permit limitarea erorilor sistematice, a întâmplării şi factorilor de confuzie,sistematice, a întâmplării şi factorilor de confuzie,
aceste principii sunt la fel de importante şi pentru clinicieni aceste principii sunt la fel de importante şi pentru clinicieni care trebuie să fie cât mai siguri în judecata clinică tot aşa cum care trebuie să fie cât mai siguri în judecata clinică tot aşa cum sunt pentru cercetătorii care realizează studii epidemiologice.sunt pentru cercetătorii care realizează studii epidemiologice.
Evenimentele clinice de interes major în EC sunt cele privind Evenimentele clinice de interes major în EC sunt cele privind aspectele patologice posibile ale stării de sănătate (cei 5 D): sunt aspectele patologice posibile ale stării de sănătate (cei 5 D): sunt
evenimente pe care clinicienii şi epidemiologii caută să le evenimente pe care clinicienii şi epidemiologii caută să le înţeleagă, să le prevadă, să le interpreteze şi să le modificeînţeleagă, să le prevadă, să le interpreteze şi să le modifice
DISSATISFACTION - neplăcere -
Stări emoţionale şi mentale ca : agitaţie, tristeţe, furie ş.a.
DISCONFORT - disconfort, deranj -
Simptome care deranjează: durere, greaţă, ameţeală, acufene, oboseală etc.
DISABILITY - incapacitate, invaliditate -
Stare funcţională care permite individului să trăiască fără a fi dependent, realizîndu-şi activităţile cotidiene acasă, la serviciu sau în concediu – altfel decît în mod normal.
DISEASE - boală-
Combinaţie caracteristică de semne, simptome şi date de laborator.
DEATH -moarte-
Punct final al stării de sănătate, problema fiind cea a oportunităţii.
Epidemiologia clinică studiazăEpidemiologia clinică studiază
Delimitarea anormal-normal Delimitarea anormal-normal Istoria naturală a îmbolnăvirilorIstoria naturală a îmbolnăvirilor,, DiagnosticulDiagnosticul Prognosticul Prognosticul Tratamentul Tratamentul stabilirea stabilirea asocierilor cauzale,asocierilor cauzale, factori de factori de
riscrisc abordările profilactice.abordările profilactice.
Anormalul - normalAnormalul - normal
Clinicienii sunt deseori confruntaţi cu Clinicienii sunt deseori confruntaţi cu
aprecierea anormalităţii:aprecierea anormalităţii: • simplu,simplu, în stările foarte îndepărtate de la în stările foarte îndepărtate de la
normal aşa cum este starea de comă, normal aşa cum este starea de comă, • dificilă dificilă diferentierea normal-anormal mai diferentierea normal-anormal mai
alesales în condiţii în condiţii “de granita”“de granita”. . un suflu sistolic poate fi “inocent” sau patologic,un suflu sistolic poate fi “inocent” sau patologic, numeroase condiţii psiho-sociale care sunt sau nu numeroase condiţii psiho-sociale care sunt sau nu
încadrabile în încadrabile în existenta sau nonexistenta existenta sau nonexistenta discernamantuluidiscernamantului
Decizia Decizia este este dificilă dificilă mai ales mai ales în afara în afara spitaluluispitalului căci procesul de selecţie căci procesul de selecţie prin spitalizare presupune prin spitalizare presupune anormalitatea.anormalitatea.• LLa nivel de a nivel de asistenţă medicală primarăasistenţă medicală primară
unde pacientul se prezintă pentru unde pacientul se prezintă pentru manifestări “subtile” şi se amestecă manifestări “subtile” şi se amestecă neplăceri cotidiene cu afecţiuni potenţial neplăceri cotidiene cu afecţiuni potenţial severe:severe:
dureri abdominale – apendicită sau o simplă dureri abdominale – apendicită sau o simplă indigestie?indigestie?
valoarea tensiunii valoarea tensiunii arteriale arteriale sistolice de 140 mm sistolice de 140 mm Hg are semnificaţie ?Hg are semnificaţie ?
Fără să existe o soluţie ideală, elementul Fără să existe o soluţie ideală, elementul cheie în delimitarea normal - anormal cheie în delimitarea normal - anormal presupunepresupune separarea situaţiilor care implică separarea situaţiilor care implică acţiune medicală imediată de cele care sunt acţiune medicală imediată de cele care sunt nerelevante iar realizarea deciziei clinice nerelevante iar realizarea deciziei clinice tinde a fi optimizată prin aplicare de tinde a fi optimizată prin aplicare de
algoritmuri algoritmuri diagnostice diagnostice şi şi decizionaledecizionale (rezultat al cercetărilor de (rezultat al cercetărilor de epidemiologie clinică) mai ales în serviciile epidemiologie clinică) mai ales în serviciile care implică o atitudine medicală radicală care implică o atitudine medicală radicală aşa cum sunt cele de chirurgie, terapie aşa cum sunt cele de chirurgie, terapie intensivă.intensivă.
DEFINIREA NORMALULUIDEFINIREA NORMALULUI
Despre noţiunea de normal,Despre noţiunea de normal, Dicţionarul Explicativ al Limbii Dicţionarul Explicativ al Limbii RomâneRomâne defineşte: "care este aşa defineşte: "care este aşa cum trebuie să fie, potrivit cu starea cum trebuie să fie, potrivit cu starea firească, obişnuit, firesc, natural“firească, obişnuit, firesc, natural“,, "sănătos", "care este conform cu o "sănătos", "care este conform cu o normă".normă".
NORMALUL IN PRACTICA NORMALUL IN PRACTICA MEDICALAMEDICALA
1.1. Normalul ca obiNormalul ca obişnuit anormalul şnuit anormalul ca evenimente rareca evenimente rare
2.2. Anormalul asociat cu boalaAnormalul asociat cu boala
3.3. Anormalul ca tratabilAnormalul ca tratabil
Normalul ca obişnuitNormalul ca obişnuit definiţie statistică bazată pe frecvenţa caracteristicii într-o definiţie statistică bazată pe frecvenţa caracteristicii într-o
anumită populaţie. anumită populaţie. • o populaţie sănătoasă (constantele antropometrice) sau o populaţie sănătoasă (constantele antropometrice) sau • oo populaţie bolnavă (este normal să ai dureri postoperator). populaţie bolnavă (este normal să ai dureri postoperator). • Această abordare evazivă poate fi optimizată în termeni Această abordare evazivă poate fi optimizată în termeni
statistici. Pragul arbitrar ales pentru separarea normalului de statistici. Pragul arbitrar ales pentru separarea normalului de anormal este că anormal este că anormalul reprezintă toate valorile care se află anormalul reprezintă toate valorile care se află dincolo de două deviaţii standard faţă de media observaţiilor. dincolo de două deviaţii standard faţă de media observaţiilor. Dacă distribuţia valorilor este normală sau gaussiană normalul Dacă distribuţia valorilor este normală sau gaussiană normalul reprezintă 95% din totalul valorilor iar cele 2,5% valori de la reprezintă 95% din totalul valorilor iar cele 2,5% valori de la cozile curbei sunt considerate anormale.cozile curbei sunt considerate anormale.
Normal Normal = = x ± 2σx ± 2σ (deviaţia standard (deviaţia standard)) unde unde
σ = √∑(xσ = √∑(xii-x)-x)22/ N-1/ N-1, , xx este media valorilor iar este media valorilor iar N este numărul observaţiilorN este numărul observaţiilor
Normalul ca obişnuitNormalul ca obişnuit Există situaţii în care această definiţie a normalităţii Există situaţii în care această definiţie a normalităţii
este adecvată dar cum caracteristicile biologice nu se este adecvată dar cum caracteristicile biologice nu se supun supun intotdeauna intotdeauna distribuţiei normale, ele nu pot fi distribuţiei normale, ele nu pot fi evaluate corect în acest mod. Soluţia este de a descrie evaluate corect în acest mod. Soluţia este de a descrie valorile neobişnuite ca percentile, cu stabilirea valorile neobişnuite ca percentile, cu stabilirea frecvenţei valorilor anormale fără aprecierea formei frecvenţei valorilor anormale fără aprecierea formei curbei de distribuţie a măsurătorilor. curbei de distribuţie a măsurătorilor.
Percentila Percentila reprezintă nivelul parametrului sub care se reprezintă nivelul parametrului sub care se află o anumită proporţie a observaţiilor.află o anumită proporţie a observaţiilor. Ex. 25% din Ex. 25% din valorile măsurate ale acidului uric se afla sub nivelul valorile măsurate ale acidului uric se afla sub nivelul de 4,7 mgde 4,7 mg//dl, asadar 4,7 mg/dl este percentila 25% din dl, asadar 4,7 mg/dl este percentila 25% din distributia valorilor. distributia valorilor. Dacă nivelul de acid uric asociat Dacă nivelul de acid uric asociat cu manifestări clinice este 7 mgcu manifestări clinice este 7 mg/dl atunci 92% dintre /dl atunci 92% dintre observaobservaţţii sunt normaleii sunt normale..
UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008
-3 -2 -1 +3+2+1 X
68%
95%
99.9%
-3 -2 - +3+2+ Z
Proprietatile distributiei normale
1.NORMALUL DE TIP GAUSSIAN1.NORMALUL DE TIP GAUSSIANPROCEDURAPROCEDURA
se obtin valorile unui test diagnostic pentru se obtin valorile unui test diagnostic pentru un numar mare de indivizi considerati a fi un numar mare de indivizi considerati a fi sanatosisanatosi
se deseneaza histograma ce indica frecventa se deseneaza histograma ce indica frecventa de distributie a acestor valoride distributie a acestor valori
se definesc limitele normalului ca fiind se definesc limitele normalului ca fiind media media ±2±2DS (sau 3DS)DS (sau 3DS)
EXEMPLU: media valorilor hemoglobinei la un EXEMPLU: media valorilor hemoglobinei la un grup de subiecti este de 15 mg/dl, cu o grup de subiecti este de 15 mg/dl, cu o SD=0,5 mg/dl, rezulta ca valoarea normala a SD=0,5 mg/dl, rezulta ca valoarea normala a hemoglobinei este intre 14-16 mg/dl.hemoglobinei este intre 14-16 mg/dl.
Tipuri de distributiiTipuri de distributii
SimetricaSimetrica
AsimetricaAsimetrica• Pozitiva (coada la dreapta)Pozitiva (coada la dreapta)• Negativa (coada la stanga)Negativa (coada la stanga)
Majoritatea distributiilor observatiilor medicale Majoritatea distributiilor observatiilor medicale sunt simetrice sau asimetrice pozitivesunt simetrice sau asimetrice pozitive
DistributiiDistributii
Normal Skewed
0
20
40
60
80
FRE
QU
EN
CY
0
20
40
60
80
FRE
QU
EN
CY
0
20
40
60
80
FRE
QU
EN
CY
Simetrica (Normala)
Asimetrica negativ
Asimetrica pozitiv
Indicatori de tendinţă centrală Indicatori de tendinţă centrală Localizarea mediei aritmetice si Localizarea mediei aritmetice si
medianeimedianei
10.59.58.57.56.55.54.53.52.51.5
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Media = median
10.59.58.57.56.55.54.53.52.51.5
30
20
10
0
Mediana
Media <
Indicatori de variabilitate Indicatori de variabilitate LimiteLimite
• Cea mai mare măsurătoare minus cea mai micăCea mai mare măsurătoare minus cea mai mică Variabilitatea eşantionului Variabilitatea eşantionului ((22 sigma sigma 22 ))
• Suma diferenţelor dintre fiecare observaţie şi Suma diferenţelor dintre fiecare observaţie şi medie medie ridicata la patrat si ridicata la patrat si divizată cudivizată cu n-1 n-1
Deviaţia standardDeviaţia standard (( sigma)sigma)
• Radical din variabilitate Radical din variabilitate √∑(x√∑(xii-x)-x)22/ N-1/ N-1
Critici aduse abordării normal Critici aduse abordării normal anormal ca medieanormal ca medie±±DSDS
Dacă 5% din observaţii sunt anormale rezultă că Dacă 5% din observaţii sunt anormale rezultă că pentru orice variabilă sau boală pentru orice variabilă sau boală frecventafrecventa este de este de 5%. 5%. • Nu există o delimitare statistică a anormalităţii care să Nu există o delimitare statistică a anormalităţii care să
corespundă perfect cu boala clinic manifestă. Pentru corespundă perfect cu boala clinic manifestă. Pentru unele boli, unele boli, normalulnormalul se situează mult peste 95% se situează mult peste 95% ajungând la 99%: de exemplu, deşi o valoare sub 12 g/dl ajungând la 99%: de exemplu, deşi o valoare sub 12 g/dl a hemoglobinei este anormală, nu există manifestări a hemoglobinei este anormală, nu există manifestări clinice notabile la valori uşor scăzute şi nici tratamentul clinice notabile la valori uşor scăzute şi nici tratamentul nu aduce beneficiinu aduce beneficii
• EExistă boli însoţite de manifestări clinice dar care nu sunt xistă boli însoţite de manifestări clinice dar care nu sunt relevate, cel puţin prin teste uzuale: spasmofilia relevate, cel puţin prin teste uzuale: spasmofilia normocalcemică sau glaucomul cu presiune oculară normocalcemică sau glaucomul cu presiune oculară normală. normală.
• EExistă situaţii divergente, în care anormalul este asociat xistă situaţii divergente, în care anormalul este asociat cu condiţii clinice blânde la o extremitate a valorilor şi cu condiţii clinice blânde la o extremitate a valorilor şi severe la celălalt capăt al scalei. severe la celălalt capăt al scalei. Ex. eEx. este preferabil ste preferabil ai ai hipotensiunehipotensiune arteriala. arteriala.
Anormalul asociat cu boalaAnormalul asociat cu boala O mai bună abordare a anormalului este de a O mai bună abordare a anormalului este de a
considera anormale acele observaţii care sunt cel considera anormale acele observaţii care sunt cel mai frecvent asociate cu boala, decesul, mai frecvent asociate cu boala, decesul, invaliditatea. invaliditatea.
Boala =Boala = semne, simptome şi date de laboratorsemne, simptome şi date de laborator/alte /alte examinariexaminari
Testul diagnostic se aplică indivizilor care prezintă Testul diagnostic se aplică indivizilor care prezintă simptomatologie şi scopul este de a obţine simptomatologie şi scopul este de a obţine informaţie suficientă pentru a permite o decizie informaţie suficientă pentru a permite o decizie diagnostică şi terapeutică. diagnostică şi terapeutică.
Alegerea pragului normal-anormal (cut-off) este Alegerea pragului normal-anormal (cut-off) este dependentă de nivelul la care dependentă de nivelul la care meritămerită să stabileşti să stabileşti anormalul din punct de vedere profilactic şi/sau anormalul din punct de vedere profilactic şi/sau terapeutic. Este un criteriu important pentru terapeutic. Este un criteriu important pentru delimitarea valorilor normale ale parametrilor delimitarea valorilor normale ale parametrilor biologici.biologici.
Abilitatea testului de a identifica bolnavii şi Abilitatea testului de a identifica bolnavii şi non-bolnavii corect se apreciază prin non-bolnavii corect se apreciază prin sensibilitate şi specificitatesensibilitate şi specificitate..Acurateţea testului= RPAcurateţea testului= RP+RN/ N+RN/ N“gold standard” ???“gold standard” ???
BoalaBoalaprezentaprezenta absentaabsenta
Test Test anormalanormal
RPRP FPFP Total teste Total teste anormaleanormale
Test Test normalnormal
FNFN RNRN Total teste Total teste normalenormale
Total Total bolnavibolnavi
Total non-Total non-bolnavibolnavi NN
Criterii de interpretare ale Criterii de interpretare ale testelor diagnosticetestelor diagnostice
Acurateţea rezultatului testuluiAcurateţea rezultatului testului -- reprezintă reprezintă nivelul la care persoana cu sau fără boala este nivelul la care persoana cu sau fără boala este corect inclusă în categoria căreia îi aparţine. corect inclusă în categoria căreia îi aparţine.
Acurateţea = RP + RN / RP + RN + FN + FP. Acurateţea = RP + RN / RP + RN + FN + FP. „„Standardul de aur”, adică de acurateţe se alege Standardul de aur”, adică de acurateţe se alege
nu numai nu numai dupdupă performanţa testului dar şi pe ă performanţa testului dar şi pe criterii deontologice şi de fezabilitate: se preferă criterii deontologice şi de fezabilitate: se preferă radiografia şi examenul de sputăradiografia şi examenul de spută nu puncţia nu puncţia biopsie transtoracică pentru diagnosticul unei biopsie transtoracică pentru diagnosticul unei pneumonii comunitarepneumonii comunitare..
Valori predictiveValori predictive - predictia - predictia existentei sau absentei boliiexistentei sau absentei bolii
VPPVPP VPNVPN Depind de acurateţea testului definită prin Depind de acurateţea testului definită prin
Sn şi Sp Sn şi Sp Depind de prevalenţa bolii în populaţia ţintăDepind de prevalenţa bolii în populaţia ţintă Cu cât prevalenţa bolii este mai mare creşte Cu cât prevalenţa bolii este mai mare creşte
VPP. VPP. Având un test cu Sn şi Sp cunoscute aplicat într-o Având un test cu Sn şi Sp cunoscute aplicat într-o
populaţie din comunitate şi într-un spitalpopulaţie din comunitate şi într-un spital,, VPP VPP este mai mare este mai mare la care din cele doula care din cele douăă grupuri grupuri populapopulaţţionale???ionale???
Anormalul ca tratabilAnormalul ca tratabil
Multe condiţii anormale nu se definesc ca boală Multe condiţii anormale nu se definesc ca boală fie pentru că nu există un tratament benefic, fie fie pentru că nu există un tratament benefic, fie pentru că nu creează neplăceri.pentru că nu creează neplăceri.• purtător “sănătos” de AgHBs (adică fără manifestări purtător “sănătos” de AgHBs (adică fără manifestări
clinice, fără modificări biochimice şi fără markeri asociaţi clinice, fără modificări biochimice şi fără markeri asociaţi replicării virale) dar majoritatea purtătorilor de AgHBs nu replicării virale) dar majoritatea purtătorilor de AgHBs nu sunt bolnavi şi nici nu există un tratament disponibil şi sunt bolnavi şi nici nu există un tratament disponibil şi eficient. eficient.
• ddacă nivelul de colesterol crescut al unui adult nu se acă nivelul de colesterol crescut al unui adult nu se asociază cu alţi factori de risc, efectul dietei şi al asociază cu alţi factori de risc, efectul dietei şi al hipolipemiantelor este deseori modest şi pasager iar hipolipemiantelor este deseori modest şi pasager iar riscul cardiovascular major nu se ameliorează riscul cardiovascular major nu se ameliorează considerabil sub tratament. considerabil sub tratament.
• ttratamentul cu preparate de fier este lipsit de beneficii ratamentul cu preparate de fier este lipsit de beneficii (chiar nociv) în anemia intrainfecţioasă. (chiar nociv) în anemia intrainfecţioasă.
Anormalul ca tratabilAnormalul ca tratabil
Aşadar, anormalul care sub tratament se Aşadar, anormalul care sub tratament se asociază cu efect benefic merită a fi asociază cu efect benefic merită a fi descoperit. Considerentele etice au şi ele descoperit. Considerentele etice au şi ele importanţă căci etichetarea unei persoane importanţă căci etichetarea unei persoane a fi bolnavă în absenţa unui tratament a fi bolnavă în absenţa unui tratament benefic este cinică şi lipsită de raţiune. benefic este cinică şi lipsită de raţiune. Evident, ceea ce este sau nu tratabil Evident, ceea ce este sau nu tratabil depinde de progresele medicale şi depinde de progresele medicale şi abordarea bolii prin prisma tratamentului abordarea bolii prin prisma tratamentului este în continuă schimbare.este în continuă schimbare.
II. II. DiDiaagnosticulgnosticul Testele diagnostice sau Testele diagnostice sau triajul (triajul (screeningscreening)) se aplică pentru se aplică pentru
a se obţine informaţii pe baza cărora operatorul în sănătate a se obţine informaţii pe baza cărora operatorul în sănătate publică sau clinicianul trebuie să ia o decizie terapeutică publică sau clinicianul trebuie să ia o decizie terapeutică sau profilactică. sau profilactică.
Testele aplicate persoanelor sănătoase Testele aplicate persoanelor sănătoase (aparent s(aparent sănătoase) ănătoase) sunt de sunt de tip tip triaj (triaj (screeningscreening)) iar cele aplicate persoanelor iar cele aplicate persoanelor simptomatice sunt simptomatice sunt teste teste diagnostice.diagnostice.
Se precizează: Se precizează: populaţia ţintă, populaţia ţintă, clasificările normal-anormalclasificările normal-anormal costurile testelor, a personalului, costurile testelor, a personalului, costul tratamentului, costul tratamentului, considerente etice. considerente etice. un test anormal la o persoană simptomatică este urmat de un test anormal la o persoană simptomatică este urmat de
introducerea tratamentului şi invers, un test normal îl introducerea tratamentului şi invers, un test normal îl exclude. exclude.
Criterii de interpretare ale Criterii de interpretare ale testelor diagnosticetestelor diagnostice
Simplificarea –Simplificarea – rezultatele exprimate dihotomic, nominal rezultatele exprimate dihotomic, nominal ((> 2 categorii neordonate)> 2 categorii neordonate), ordinal , ordinal (> 2 categorii ordonate), (> 2 categorii ordonate), discrete, continue discrete, continue sau pe intervale se simplifică cu scopul sau pe intervale se simplifică cu scopul de a reduce categoriile de indivizi care se încadrează în de a reduce categoriile de indivizi care se încadrează în anormal în scopul unei mai uşoare abordări terapeutice sau anormal în scopul unei mai uşoare abordări terapeutice sau profilactice. profilactice.
• Ex. un copil care intră la şcoală este testat pentru nivelul seric Ex. un copil care intră la şcoală este testat pentru nivelul seric al Pb şi va primi tratament chelator al Pb şi va primi tratament chelator (de fixare a Pb) (de fixare a Pb) numai numai dacă nivelul dacă nivelul Pb Pb este peste un anumit prag (nu toţi cei care au este peste un anumit prag (nu toţi cei care au valori peste normal). valori peste normal).
• Ex. tEx. tratamentul hipertensiunii începe la valorile prag pentru ratamentul hipertensiunii începe la valorile prag pentru care au fost demonstrate rezultate bune. Istoria tratamentului care au fost demonstrate rezultate bune. Istoria tratamentului antihipertensiv a demonstrat beneficiile tratamentului, pragul antihipertensiv a demonstrat beneficiile tratamentului, pragul iniţial ales a fost de 95 mmHg-presiune arterială diastolică iar iniţial ales a fost de 95 mmHg-presiune arterială diastolică iar cel actual este de 85 mmHg (care beneficiază de tratament). cel actual este de 85 mmHg (care beneficiază de tratament).
Criterii de interpretare ale Criterii de interpretare ale testelor diagnosticetestelor diagnostice
Sensibilitatea şi specificitatea, alegerea Sensibilitatea şi specificitatea, alegerea testelor sensibile testelor sensibile si/si/sau specificesau specifice
testul sensibil este util pentru depistarea testul sensibil este util pentru depistarea bolii şi este cel mai valoros când este bolii şi este cel mai valoros când este negativ, adică infirmă diagnosticul. negativ, adică infirmă diagnosticul. Testul specific este util pentru Testul specific este util pentru confirmarea diagnosticului sugerat de confirmarea diagnosticului sugerat de alte date şi teste preliminare şi este cel alte date şi teste preliminare şi este cel mai valoros când este pozitiv, adică mai valoros când este pozitiv, adică asigură confirmarea diagnosticului. asigură confirmarea diagnosticului.
III. ISTORIA NATURALĂ A ÎMBOLNĂVIRILORIII. ISTORIA NATURALĂ A ÎMBOLNĂVIRILOR Studii asupra istoriei naturale a îmbolnăvirilor Studii asupra istoriei naturale a îmbolnăvirilor
sau a altor stări anormale permit evaluarea sau a altor stări anormale permit evaluarea apariţiei lor la persoane care apariţiei lor la persoane care nu nu sunt sub sunt sub tratament. tratament.
studii de cohortă. studii de cohortă. ccel mai frecvent se urmăresc două cohorte, el mai frecvent se urmăresc două cohorte,
una prezentând o anumită expunere, cealaltă una prezentând o anumită expunere, cealaltă fiind neexpusă sau de referinţă iar comparaţia fiind neexpusă sau de referinţă iar comparaţia efectelor în cele două cohorte permite şi efectelor în cele două cohorte permite şi evaluarea asocierilor cauzale. evaluarea asocierilor cauzale.
ppentru bolile infecţioase sau neinfecţioase entru bolile infecţioase sau neinfecţioase emergente, istoria naturală se conturează pe emergente, istoria naturală se conturează pe măsură ce supravegherea, cercetarea măsură ce supravegherea, cercetarea etiologică şi epidemiologică aduce noi date. etiologică şi epidemiologică aduce noi date.
Dinamica unei boli infecţioase include momentul Dinamica unei boli infecţioase include momentul abordării susceptibilului de către microorganism, abordării susceptibilului de către microorganism, urmează incubaţia, debutul şi perioada de stare a urmează incubaţia, debutul şi perioada de stare a bolii care se finalizează prin vindecare (imunitate), bolii care se finalizează prin vindecare (imunitate), deces, infecţie persistentă (sau portaj) şi uneori prin deces, infecţie persistentă (sau portaj) şi uneori prin amorsarea altei boli (neinfecţioase) în care deşi amorsarea altei boli (neinfecţioase) în care deşi dispare agentul infecţios mecanismele patogenetice dispare agentul infecţios mecanismele patogenetice se derulează în continuare (reumatismul articular se derulează în continuare (reumatismul articular survine după ce infecţia streptococică se vindecă). survine după ce infecţia streptococică se vindecă).
Terminologia diferă în epidemiologia bolilor Terminologia diferă în epidemiologia bolilor neinfecţioase. Debutul patologic este imprecis neinfecţioase. Debutul patologic este imprecis (mulţi factori implicaţi) iar perioada de latenţă (mulţi factori implicaţi) iar perioada de latenţă corespunde perioadei asimptomatice până la corespunde perioadei asimptomatice până la apariţia perioadei simptomatice care se finalizează apariţia perioadei simptomatice care se finalizează cu vindecare, deces, sechele, recidive, agravarecu vindecare, deces, sechele, recidive, agravare..
După ce boala se manifestă clinic studiul ei După ce boala se manifestă clinic studiul ei se poate face prospectiv sau retrospectiv se poate face prospectiv sau retrospectiv dar tot în absenţa tratamentului. dar tot în absenţa tratamentului.
De exemplu, un studiu efectuat în Suedia De exemplu, un studiu efectuat în Suedia începând din 1970 a inclus bărbaţi cu tumori bine începând din 1970 a inclus bărbaţi cu tumori bine localizate de prostată care nu au primit nici un fel localizate de prostată care nu au primit nici un fel de tratament şi au fost urmăriţi timp de 10 ani, cu de tratament şi au fost urmăriţi timp de 10 ani, cu aprecierea unei rate de supravieţuire relative de aprecierea unei rate de supravieţuire relative de 87% (supravieţuirea ajustată la alte condiţii de 87% (supravieţuirea ajustată la alte condiţii de deces) (Johansson, 1992). deces) (Johansson, 1992).
IV. PrognosticulIV. Prognosticul aprecierea cât mai aproape de certitudine a evoluţiei aprecierea cât mai aproape de certitudine a evoluţiei
bolii atunci când este posibil.bolii atunci când este posibil.
Factorii de risc (incluzând pe cei cauzali)Factorii de risc (incluzând pe cei cauzali) şi prognostici şi prognostici intervin în determinismul şi în evoluţia bolii, sunt intervin în determinismul şi în evoluţia bolii, sunt evaluaţi prin studii de cohortă, cuantificaţi prin evaluaţi prin studii de cohortă, cuantificaţi prin indicatori specifici şi pot fi diferenţiaţi prin câteva indicatori specifici şi pot fi diferenţiaţi prin câteva elemente importante.elemente importante.
Factorii de riscFactorii de risc sunt asociaţi cu riscul crescut al bolii în sunt asociaţi cu riscul crescut al bolii în
timp ce timp ce factorii prognosticifactorii prognostici sunt implicaţi în evoluţia sunt implicaţi în evoluţia bolii. Indiferent de momentul intervenţiei lor fac parte bolii. Indiferent de momentul intervenţiei lor fac parte din dinamica apariţiei şi evoluţiei bolii şi pot fi diferiţi din dinamica apariţiei şi evoluţiei bolii şi pot fi diferiţi sau aceiaşi, uneori cu participare divergentă în sau aceiaşi, uneori cu participare divergentă în determinismul bolii. Pentru infarctul miocardic, determinismul bolii. Pentru infarctul miocardic, genulgenul şi şi vârsta sunt factori de risc şi în acelaşi timp prognostici vârsta sunt factori de risc şi în acelaşi timp prognostici pentru evenimentele negative ulterioare infarctului.pentru evenimentele negative ulterioare infarctului.
Factori de risc Factori prognostici
Diferenţe în frecvenţe Cuantifică evenimente rare sau relativ rare
Cuantifică evenimente relativ frecvente
Diferenţe în efect Apariţia bolii Complicaţii ale bolii prezente (invaliditatea, decesul)
Antagonism sau sinergism în efectul factorilor (de risc şi/sau prognostici) evaluaţi prospectiv
Hipotensiunea arterială este corelată cu riscul redus de infarct miocardic.Sexul masculin este factor de risc negativ pentru boala coronariană
Hipotensiunea arterială este factor prognostic negativ la bolnavul cu infarct miocardic.Sexul masculin este factor prognostic negativ pentru reinfarctizări
Evoluţia Istoria naturală Evoluţia clinică evaluată în spital sau ambulator
Indicatori prognosticiIndicatori prognostici Supravieţuirea la 5 ani Supravieţuirea la 5 ani - proporţia indivizilor care - proporţia indivizilor care
supravieţuiesc 5 ani după un anumit moment (cheie) în supravieţuiesc 5 ani după un anumit moment (cheie) în cursul bolii.cursul bolii.
Indicele de fatalitate Indicele de fatalitate - proporţia deceselor printr-o - proporţia deceselor printr-o boală raportat la numărul de îmbolnăviri incidente prin boală raportat la numărul de îmbolnăviri incidente prin aceeaşi boală.aceeaşi boală.
Rata de răspuns la tratament Rata de răspuns la tratament - proporţia indivizilor - proporţia indivizilor care demonstrează ameliorare în urma unei intervenţii.care demonstrează ameliorare în urma unei intervenţii.
Rata de remisiuneRata de remisiune – proporţia pacienţilor care ajung – proporţia pacienţilor care ajung într-o fază a bolii în care nu mai este detectabilă.într-o fază a bolii în care nu mai este detectabilă.
Recurenţa sau recidivaRecurenţa sau recidiva - procentul de bolnavi la care - procentul de bolnavi la care se constată reapariţia bolii după un interval liber.se constată reapariţia bolii după un interval liber.
V. TratamentulV. Tratamentul
EficacitateEficacitate- măsoară efectele benefice în condiţii - măsoară efectele benefice în condiţii ideale, ideale, adică cele care se realizează în cadrul adică cele care se realizează în cadrul unui trial clinic randomizat,unui trial clinic randomizat,
Eficienţă -Eficienţă - măsoară efectele benefice în condiţii măsoară efectele benefice în condiţii obişnuite, cele care se aplică în populaţia căreia i obişnuite, cele care se aplică în populaţia căreia i se indică tratamentul,se indică tratamentul,
ComplianţaComplianţa-- măsura în care pacienţii urmează măsura în care pacienţii urmează indicaţia medicală, dependentă de numeroşi indicaţia medicală, dependentă de numeroşi factori (nivelul economic şi educaţional, reacţii factori (nivelul economic şi educaţional, reacţii adverse, convingeri etc).adverse, convingeri etc).
Evaluarea rezultatelor benefice Evaluarea rezultatelor benefice terapeutice este marcată de numeroşi terapeutice este marcată de numeroşi factori de distorsiune. factori de distorsiune. • efectul placebo, efectul placebo, • efectul Hawthorne (tendinţa ca pacienţii să-şi efectul Hawthorne (tendinţa ca pacienţii să-şi
schimbe comportamentul pentru că sunt sub schimbe comportamentul pentru că sunt sub urmărire, pentru că se aşteptă de la ei să aibă urmărire, pentru că se aşteptă de la ei să aibă rezultate pozitive) cresrezultate pozitive) crestete artificial beneficiul artificial beneficiul real adus de tratament. real adus de tratament.
• ameliorarea sub tratament este o sumă de ameliorarea sub tratament este o sumă de efecte favorabile (efectele tratamentului + efecte favorabile (efectele tratamentului + ameliorarea spontană + efectul placebo + ameliorarea spontană + efectul placebo + efectul Hawthorne). efectul Hawthorne).
Riscul relativ, RR = Riscul (decesului) la Riscul relativ, RR = Riscul (decesului) la trataţi / Riscul (decesului) la cei netrataţi. Ex: trataţi / Riscul (decesului) la cei netrataţi. Ex: RR = 0,15/ 0,20 = 0,75RR = 0,15/ 0,20 = 0,75
Reducerea absolută a riscului, RAR = R Reducerea absolută a riscului, RAR = R netrataţi - R la trataţi. Ex. RAR = 0,20-0,15 = netrataţi - R la trataţi. Ex. RAR = 0,20-0,15 = 0,05 sau 5%0,05 sau 5%
Reducerea riscului relativ, RRR = 1- RR Ex. Reducerea riscului relativ, RRR = 1- RR Ex. RRR = 1- 0,75 = 0,25 sau 25%RRR = 1- 0,75 = 0,25 sau 25%
Număr de indivizi necesar de tratat pentru Număr de indivizi necesar de tratat pentru evitarea unui eveniment negativevitarea unui eveniment negativ
NNT = 1/ RAR NNT = 1/ RAR Ex. NNT = 1/0,05 = 20 indivizi. De exemplu, Ex. NNT = 1/0,05 = 20 indivizi. De exemplu,
hipolipemiantele au efecte benefice la NNT de hipolipemiantele au efecte benefice la NNT de aproximativ 25, adică tratând 25 de persoane aproximativ 25, adică tratând 25 de persoane se evită un accident coronarian major. se evită un accident coronarian major.
PROFILAXIAPROFILAXIA SCOPURILE MEDICINIISCOPURILE MEDICINII
PROMOVAREAPROMOVAREA PASTRAREAPASTRAREA
SANATATIISANATATII REFACEREA REFACEREA
REDUCEREA SUFERINTEI SI DURERIIREDUCEREA SUFERINTEI SI DURERII
Medicina preventivaMedicina preventiva
CunoastereaCunoasterea PromovareaPromovarea
SANATATIISANATATII MentinereaMentinerea PREVENIREAPREVENIREA - - IMBOLNAVIRILORIMBOLNAVIRILOR - INVALIDITATII- INVALIDITATII
- MORTII PREMATURE- MORTII PREMATURE
Scopurile medicinii preventiveScopurile medicinii preventive- prevenirea aparitiei bolilor si accidentelor- prevenirea aparitiei bolilor si accidentelor
- pastrarea si consolidarea sanatatii colective- pastrarea si consolidarea sanatatii colective
EpidemiologieEpidemiologie BiostatisticaBiostatistica Medicina socialaMedicina sociala Management sanitarManagement sanitar Sanatatea mediului, ocupationalaSanatatea mediului, ocupationala Educatie pentru sanatateEducatie pentru sanatate
Epidemiologie + Sanatate publica + DemografiaEpidemiologie + Sanatate publica + Demografia
Istoria naturala a bolii- evolutia bolii si fazele Istoria naturala a bolii- evolutia bolii si fazele profilaxieiprofilaxiei
Agent cauzalAgent cauzal Debut Debut Debut Debut
realreal aparentaparent
ProdromProdrom Perioada de Perioada de starestare
vindecarevindecare
ameliorareameliorare
agravareagravaredecesdeces
Profilaxie Profilaxie ProfilaxieProfilaxie ProfilaxieProfilaxiePrimordialaPrimordiala secundarasecundara tertiaratertiara
Profilaxie Profilaxie primaraprimara
Evolutia bolii si fazele profilaxieiEvolutia bolii si fazele profilaxieiEvolutia boliiEvolutia bolii Fazele Fazele
profilaxieiprofilaxieiDestinatarDestinatar
Conditii Conditii fundamentale fundamentale generatoare ale generatoare ale cauzalitatiicauzalitatii
PRIMORDIALPRIMORDIALAA
Populatia Populatia generala,generala,
anumite grupurianumite grupuri
Factori cauzali si Factori cauzali si de riscde risc
PRIMARAPRIMARA Populatia Populatia generala,generala,
anumite grupurianumite grupuri
Boala in stadiu Boala in stadiu precoceprecoce
SECUNDARASECUNDARA Persoane Persoane asimptomatice- asimptomatice- triajtriaj
Boala avansataBoala avansata TERTIARATERTIARA BOLNAVIBOLNAVI
Profilaxia primordialaProfilaxia primordiala
In tarile in curs de dezvoltareIn tarile in curs de dezvoltare Boli infectioase - Boli infectioase - conditii de viataconditii de viata Boli infectioase, boli netransmisibileBoli infectioase, boli netransmisibile
In tari dezvoltateIn tari dezvoltate• Fumat, alimentatie, HTA, sedentarismFumat, alimentatie, HTA, sedentarism
Protejarea starii de sanatate prin:Protejarea starii de sanatate prin:• Nutritie normalaNutritie normala• Mediu sanatosMediu sanatos• Activitate fizicaActivitate fizica• Imunizari activeImunizari active• Confort emotionalConfort emotional
Profilaxia primaraProfilaxia primaraStrategia populationalaStrategia populationala AvantajeAvantaje
• RadicalaRadicala• Potential extins la intreaga Potential extins la intreaga
populatiepopulatie• Adaptata comportamentalAdaptata comportamental• Raport beneficii/riscuri favorabilRaport beneficii/riscuri favorabil
dezavantajedezavantaje• Beneficii individuale reduseBeneficii individuale reduse• Motivatie scazuta a subiectuluiMotivatie scazuta a subiectului• Motivatie scazuta a mediculuiMotivatie scazuta a medicului• Raport beneficiu/risc poate fi Raport beneficiu/risc poate fi
scazutscazut
Strategia riscului individual Strategia riscului individual crescutcrescut
AvantajeAvantaje• Adaptata la individAdaptata la individ• Motivatia mediculuiMotivatia medicului• Motivatia subiectuluiMotivatia subiectului
dezavantajedezavantaje
• Dificultati de identificare a Dificultati de identificare a indivizilor cu risc crescut indivizilor cu risc crescut (triaj)(triaj)
• Efect temporarEfect temporar• Efect limitatEfect limitat• Nepotrivita comportamentalNepotrivita comportamental
Sanatos Sanatos ≠≠ aparent sanatos aparent sanatos ≠≠ bolnavbolnav
Sanatos Sanatos ≠≠ aparent sanatos aparent sanatos
Triaj (screening)Triaj (screening)
BolnavBolnav
- stabilirea diagnosticului – - stabilirea diagnosticului –
Scopurile acScopurile acţiunilor de screeningţiunilor de screening
Stabilirea prevalenţei unor boli la nivel Stabilirea prevalenţei unor boli la nivel populaţional populaţional
Depistarea precoce a unor boli, anormalităţi Depistarea precoce a unor boli, anormalităţi sau condiţii care pot conduce la îmbolnăvirisau condiţii care pot conduce la îmbolnăviri
Depistarea unor infecţii cu potenţial de Depistarea unor infecţii cu potenţial de transmisibilitatetransmisibilitate
Evaluarea istoriei naturale a unor boliEvaluarea istoriei naturale a unor boli Evaluarea unor programe de sănătate Evaluarea unor programe de sănătate
aplicate populaţionalaplicate populaţional (eficienta si (eficienta si fezabilitate)fezabilitate)
Tipuri de screeningTipuri de screening de masă (simplu sau multiplu)de masă (simplu sau multiplu) selective sau ţintite (simplu, selective sau ţintite (simplu,
multiplu)multiplu) multifazicmultifazic ocazional sau oportunistocazional sau oportunist repetat şi continuu (health repetat şi continuu (health
check-up)check-up)
Criterii de justificare Criterii de justificare pentru pentru introducereaintroducerea unui program unui program de de
screeningscreening BBoalăoală: frecventă şi gravă, cu : frecventă şi gravă, cu
prevalenţă mare, prodrom prevalenţă mare, prodrom îndelungat, istoria naturală a bolii îndelungat, istoria naturală a bolii cunoscută,cunoscută,
DiaDiagnosticgnostic: posibil accesibil şi : posibil accesibil şi acceptabil. Teste screening şi acceptabil. Teste screening şi diagnostice: sensibile, specifice, diagnostice: sensibile, specifice, simple, ieftine, reproductibile, simple, ieftine, reproductibile, acceptabil, lipsit de nocivitateacceptabil, lipsit de nocivitate
TTratamentratament: eficace, accesibil şi : eficace, accesibil şi accepacceptabiltabil
Erori in aprecierea eficacitatii Erori in aprecierea eficacitatii triajului triajului
Erori in estimarea supravietuirii- Erori in estimarea supravietuirii- eroare de anticipatie (legata de eroare de anticipatie (legata de perioada prodromala)perioada prodromala)
Erori legate de viteza evolutiei boliiErori legate de viteza evolutiei bolii Erori legate de complianta la Erori legate de complianta la
screeningscreening
Controlul erorilor: studii comparativeControlul erorilor: studii comparative
Profilaxia tertiaraProfilaxia tertiara
Reducerea suferintei, durerii, Reducerea suferintei, durerii, ameliorarea calitatii vietii, ameliorarea calitatii vietii, prelungirea vietii prelungirea vietii
Cel mai costisitor nivel de profilaxieCel mai costisitor nivel de profilaxie Populatia tinta- bolnavi Populatia tinta- bolnavi
Romania Romania AustriaAustria Statistics:Statistics:
Total population: 21,532,000Total population: 21,532,000
Gross national income per capita (PPP Gross national income per capita (PPP international $): 10,150international $): 10,150
Life expectancy at birth m/f (years): Life expectancy at birth m/f (years): 69/7669/76
Healthy life expectancy at birth m/f (years, Healthy life expectancy at birth m/f (years,
2003): 2003): 61/6561/65
Probability of dying under five (per 1 000 Probability of dying under five (per 1 000 live births): live births): 1616
Probability of dying between 15 and 60 Probability of dying between 15 and 60 years m/f (per 1 000 population): years m/f (per 1 000 population):
218/95218/95
Total expenditure on health per capita Total expenditure on health per capita (Intl $, 2006): 610(Intl $, 2006): 610
Total expenditure on health as % of GDP Total expenditure on health as % of GDP (2006): 5.7(2006): 5.7
Figures are for 2006 unless indicated. Source: Figures are for 2006 unless indicated. Source: World Health Statistics 2008
Statistics:Statistics:Total population: 8,327,000Total population: 8,327,000
Gross national income per capita (PPP Gross national income per capita (PPP international $): 36,040international $): 36,040
Life expectancy at birth m/f (yearsLife expectancy at birth m/f (years): ): 77/8377/83
Healthy life expectancy at birth m/f Healthy life expectancy at birth m/f (years, 2003): (years, 2003): 69/7469/74
Probability of dying under five (per 1 Probability of dying under five (per 1 000 live births): 000 live births): 44
Probability of dying between 15 and 60 Probability of dying between 15 and 60 years m/f (per 1 000 population): years m/f (per 1 000 population):
105/51105/51
Total expenditure on health per capita Total expenditure on health per capita (Intl $, 2006): 3,545(Intl $, 2006): 3,545
Total expenditure on health as % of Total expenditure on health as % of GDP (2006): 9.9GDP (2006): 9.9
Figures are for 2006 unless indicated. Figures are for 2006 unless indicated. Source: Source: World Health Statistics 2008