Epidemiologiadell’esofago di Barrett
Barrett e adenocarcinoma
Devesa, et al.Cancer 1998; 83:2049
Brown LM, et al.Surg Oncol Clin N Am 2002; 11:235
� L’incidenza dell’adenocarcinomadell’esofago è in aumento
� La diagnosi precoce offre una opportunità di migliorare la sopravvivenza
� Il Barrett è una lesione precancerosa 0
1
2
3
1974 1982 1994 1998
5
1978 1986 1990
4
Incidenza dell’adenocarcinomaesofageo (maschi caucasici in USA)
Incidenza per 100.000
El-Serag HB and Sonnenberg A, Gut 1998; 43:327
Incidenzaper 10.000 ricoveri
Maschibianchi
Cancro del corpo e dell’antro
0
20
30
10
Maschinon bianchi
1970-74 75-79 80-84 85-89 90-95
40
Periodo
Variazioni di tendenzanel cancro esofageo e cardiale
Cancro del cardia/esofago
0
4
6
2
1970-74 75-79 80-84 85-89 90-95
Maschinon bianchi
Maschibianchi
Periodo
Barrett
“sostituzione dell’epitelio squamo-cellularecon mucosa colonnare di tipo intestinale”
� Prevalenza nella GERD: 10-20%
� Rischio relativo per adeno-ca.: x 30-125
� Rischio per adeno-ca: 0-3% paz./anno
� Il rischio è sovrastimato per un bias di pubblicazione (rischio: ~ 0,5% paz./anno)
Gastroenterology 2000; 119:333
Prevalenza per età e sesso
Cameron, et al. Endoscopy, 1993; 25:635
0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Età (aa)
Maschi
Femmine
1.5EsofagodiBarrett (%)
Lieberman, et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:1293
Durata dei sintomi da reflusso e rischio dell’esofago di Barrett
0
5
10
15
20
25
< 1 1-5 5-10 > 10
Barrettendoscopico (%)
Durata dei sintomi (anni)
Coenraad M, et al. Am J Gasterenterology 1998; 93:1068
La pressione basale del LES è ridotta nel Barrett
Normale
n = 24
EsofagiteGrado IIn = 45
EsofagiteGradi III-IV
n = 30
Barrett
n = 51
Pressionebasale(mm Hg)
0
5
10
15
20
25* p<0.001 a 0.05 vs normale* * p<0.01 a 0.05 vs grado II
* **
Cameron AJ, Am J Gastroenterol 1999; 94:2054
La lunghezza dell’ernia iatale è maggiore nel Barrett
Barrettlungo
Controlli,esofagite
Barrettcorto
Controlli,senza
esofagite
Lunghezza dell’ernia (cm)
Non
ernia
4
0
6
8
2
Cameron AJ, Am J Gastroenterol 1999; 94:2054
L’ampiezza dell’ernia iatale è maggiore nel Barrett
Ampiezza allo iato diaframmatico(cm)
Ampiezza massima (cm)
1 32 50 4 6
Barrett’s esophagusEsofagite
3
0
4
5
2
1
Controlli, senza esofagite
Reflusso acido
Champion G, et al., AM J Gastroenterology 1994; 107:747
0
4
8
12
16
Controlli GERD Barrett Gastrectomia
Tempo (%)
pH <4
Fass R, et al. Gut 2001; 48:310
La lunghezza del Barrett si correla con l’esposizione acida dell’esofago
0
40
60
50
0 2 4 6 8 10 12 14
R = 0.6234p<0.0005
16
20
10
30
80
70
Lunghezza del Barrett (cm)
Tempo totale (%)
pH<4
Johnson DA, et al. J Clin Gastroenterol 1987; 9:23
Lo score di gravità dei sintomi è più basso nei pazienti con Barrett
Barrettn=10
Esofagite n=15
Score di gravitàdei sintomi
0
2
4
6
p<0.01
8
10
*
Fattori predittivi del Barrettdi qualsiasi lunghezza
Analisi multivariata
Campos GM, et al. Arch Surg 2001; 136:1267
Fattore Odds 95% CI
Anomala esposizione alla bilirubina 4.2 1.9-9.7
Ernia iatale > 4 cm 4.1 2.1-8
Ernia iatale 2-4 cm 2.4 1.4-4.6
Insufficienza del LES 2.7 1.4-5.4
Genere maschile 2.6 1.6-4.3
Insuffic. ampiezza contr. distali 2.2 1.4-3.5
Episodi di reflusso > 7 min 2.2 1.1-4.6
Episodi di reflusso 4-7 min 2.1 1.2-3.7
Sintomi di GERD > 5 yr 2.1 1.4-3.2
Campos GM, et al. Arch Surg 2001; 136:1267
Analisi multivariataFattori predittivi di Barrett “lungo”
Fattore Odds 95% CI
Ernia iatale > 4 cm 17.8 4.1-76.6
Ernia iatale 2-4 cm 8.5 2.3-31.7
Insufficienza del LES 16.9 1.6-81.4
Episodi di reflusso 19.9-31.7 min 6.8 2.3-20.1
Episodi di reflusso > 31.7 min 8.1 2.8-24
Hirschowitz BI, Dig Dis Sci 1996; 41:1384
La secrezione acida basale e dopo stimolo(pentagastrina) non sono aumentate nel Barrett
Secrezioneacida(mEq
/ 10 min)
4
0
6
8
20 60
2
40 100
Tempo (min)0 80 120
Barrett
Controllo
Pentagastrina
Peek RM and Blaser MJ, Nature Reviews Cancer 2002; 2:28
Possibile relazione tra H. pylori e Barrett
� La GERD non è frequente nelle regioni del mondodove la maggior parte della popolazione ècontaminata da H. pylori
� La GERD e le sue conseguenze sono in aumento neipaesi dove la prevalenza di H. pylori èin diminuzione
O’Connor HJ, Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:117
L’infezione da H. pylorinon è differente nel Barrett
% con infezione
0
10
40
20
50
30
Barrett Controlli
Il ruolo dell’H. pylori nel Barrett
� L’infezione da H. pylori non è più comune nelBarrett
� La relazione inversa (negativa) tra H. pylori e adenocarcinoma è controversa
� Il ruolo “protettivo” verso l’adenocarcinomaesofageo è controverso poichè l’associazioneepidemiologica non prova un nesso di causalità!
Come definiamo l’esofago di Barrett ?
Esofago di BarrettEvoluzione storica della definizione
� Aspetto macroscopico dimucosa colonnare in esofago
� Epitelio colonnare (qualsiasitipo) che riveste ≥ 3 cm di esofago distale (Skinner ’83)
� Nel 18% dei casi la MI èpresente in aspettomacroscopico < 3 cm: « short Barrett » (Spechler ’94)
� Metaplasia colonnare estesanell’esofago distale
� Epitelio colonnare (qualsiasitipo) al di sopra dello sfintereesofageo inferiore
Definizione attuale
“dislocazione della giunzionesquamocolonnareprossimalmente alla
giunzione gastroesofageacon presenza
di metaplasia intestinale”
Naef AP, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70:826Winters C, et al. Gastroenterology 1987; 92:118
Skinner DB, et al. Ann Surg 1983; 198:554Spechler SJ, et al. Lancet 1994; 344:1533 AGA Barrett’s Workshop, 2003
Esofago di BarrettDiagnosi endoscopica e istologica
Sampliner RE, Am J Gastroenterol 2002; 97:1888
Aspetto colonnaredell’esofago distale
Metaplasiaintestinale
Ancora sulle definizioni
Sharma P, et al. Am J Gastroenterol 1998; 93:1033
� Esofago di Barrett lungo:≥3 cm di esofago colonnarecon metaplasia colonnare
� Esofago di Barrett corto:<3 cm di esofago colonnarecon metaplasia colonnare
� Metaplasia intestinalecardiale: esofago distaledi aspetto normale con metaplasia colonnare
CortoLungo
Come definiamo la giunzione gastro-esofagea ?
Prevalenza del Barrett(casistiche endoscopiche)
Popolazione
con sintomi di GERD 6-12%
non selezionati <1%
Definizione del Barrett
epitelio colonnare in esofago 12%
≥ 3 cm di metaplasia intestinale 5%
Barrett corto (<3 cm) 6-12%
Prevalenza
Cameron, et al. Gastroenterology 1990; 99:918
Per ogni caso diagnosticato ve ne sono 20 non riconosciuti !
Alta prevalenza di Barrett clinicamente non riconosciuto
Endoscopia 22.6 / 100.000
Autopsia 376.0 / 100.000
Prevalenza
La metaplasia intestinale cardiale (MIC)
è una entità diversa dal Barrett ?
Hackelsberger, et al. Gut 1998; 43:17
Differenze epidemiologichetra Barrett “corto” e MIC
0
30
60
100
Sintomi da reflussoMaschi H. pylori
Pazienti(%)
80
60
MICBarrett “corto”* p <0.0004** p =0.0001
**
**
*
Hirota, et al. Gastroenterology 1999; 116:277
Prevalenza della displasia e del cancronel Barrett e nella MIC
0
5
10
15
20
MIC n=47
Barrett corton=64
Barrett lungon=40
Pazienti(%)
Displasia
Cancro
Hirota, et al. Gastroenterology 1999; 116:277
Confronto tra i pazienti con Barrett “lungo” o “corto”
Corto Lungo
Maschi 70% 87%
Età (aa) 59 60
Caucasici 86% 100%
GERD 83% 63%
Barrett “lungo” o “corto”
� Stessa epidemiologia e patogenesi
�Rappresentano un continuum
dello stesso processo
Nandurkar S, et al. Gut 1997; 40:710Weinstein WM, et al. Gastrointest Endosc 1996; 44:91
Metaplasia intestinale in prossimitàdella giunzione gastro-esofagea
Biopsie in questa sede
Biopsie in questa sede
Linea Z
Linea Z
GGE GGE
Metaplasia Intestinale Cardiale
Barrett
È utile la cromoendoscopiaper riconoscere il Barrett ?
Colorazioni vitali
Colora: metoplasiaintestinale
BluCellule intestinali
Bleudi metilene
Colora: metoplasia, diplasia, cancro
BluAc. nucleici, epitelio cilindrico
Bleudi toluidina
Non colora: cancro, flogosi
BrunaGlicogenonormale
Lugol
Canto, Gastrointest Endosc 1996; 44:1Sharma, Gastrointest Endosc 2001; 54:289
Cromoendoscopia (blu di metilene)
� Per riconoscere la metaplasia intestinale
– sensibilità: 95%
– specificità: 97%
� Per riconoscere il Barrett corto
– migliora dal 42% al 61% (comparata ad un gruppo di controllostorico)
Canto, Gastrointest Endosc 2000; 51:560
Problemi con il blu di metilene
� Tecnica non standardizzata e non validata
� Le aree non colorate possono essere aree senzametaplasia intestinale, ma anche aree didisplasia
� Allunga i tempi della procedura
Toyoda H, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2004; 59:1-15
A Visione endoscopica convenzionale dopo lavaggio con acido acetico
B magnificazione Istologia: metaplasia intestinale
Quale è una buona pratica per la conferma istologica del Barrett ?
� Biopsie: 4 quadranti, ogni 2 cm, e su eventuali anomalie in provette separate
� Tecnica: jumbo biopsy, balloon citology, biopsie standard ?
� Colorazioni: blu metilene, blu di toluidina, lugol
Dobbiamo eseguire sistematicamente biopsie sulla giunzione gastroesofagea ?
Non è stabilito quando e dove eseguire biopsie in endoscopie di routine
Raccomandazioni:
� maggiore attenzione alla valutazione della giunzione G-E
� ed ad ogni sospetto di “lingue” corte di mucosa gastrica
� in questo caso sono probabilmente sufficienti le biopsie di routine