Epidémiologie d’intervention:
La recherche et l’action sont-elles antinomiques?
Expériences d’une ancienne doctorante
Judith Mueller, MD MPH PhDDépartement d’épidémiologie
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Épidémiologie d’interventionÉpidémiologie de terrain
Recherche-actionEpidémiologie appliquée
Recherche épidémiologique Épidémiologie académique
• Limitée à
- les maladies infectieuses
- la santé environnementale
• Demandée par autorités sanitaires
• Données faible qualité, méthodes simples
• Descriptive, répétitive
• Mal publiée
• « InVS »
• En distance du besoin Santé Publique
• À l’initiative du chercheur
• Données haute qualité, méthodes compliquées
• Analytique, innovatrice
• Résultats généralisables
• Coûteuse, lente
• Stratégie de publication
• « Inserm »• Cible la décision, l’impact rapide
• L’épidémiologiste touche à tout => lien proche avec autres disciplines
• Essaye d’aller au fond des choses pour un progrès au long-terme
• Cible la qualité
Recherche de la source de contamination par EHEC 2011
Grandes études de cohorte
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Epidémiologie d’intervention
Domaines:– Surveillance des maladies (à risque épidémique, à prévention
vaccinale, en hausse, d’intérêt particulier)– Investigation d’épidémies ou de clusters de maladies– Évaluation de risque environnemental
Formation:– EPIET (Europe), Profet ou IDEA (France), EIS (US) – FETP, IEIAA, …. (Pays en voie de développement)
Méthodes épidémiologiques:– Inclusions: notifications, site sentinelle, registre hospitalier,
sondage en grappe – Prévalence, incidence en population, OR – Étude cas témoin, Projets de démonstration
Epidémiologie d’intervention: Riposte, vaccination
Epidémiologie de terrain: Pays en voie de développement
Recherche-action: Capacity building
Epidémiologie appliquée: Non théorique
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- Mon expérience- Conclusions personnelles- Recherche opérationnelle avec PVD
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Mon expérience - 1
MD, MPH
- 2002: Recherche en épidémiologie maladies chroniques
2002-2011: Agence de Médecine Préventive (AMP)
2004-8: ED393, labo d’accueil à l’Institut Pasteur
Sujet : Emergence du méningocoque du sérogroupe W135 en Afrique
2011: Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (Rennes/Paris)
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Épidémiologie
Microbiologie
Logistique vaccinale
Économie de la santé
www.amp-vaccinology.org
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Mon expérience - 2
Méningite bactérienne - N. meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae type b
- Ceinture africaine de la méningite:
- endémique (Hib, Sp, Nm)
- saisonnalité (Nm, Sp)
- épidémies (Nm): foyers et vagues
- Vaccins:
- Hib (préventif chez enfants)
- Nm (riposte; => préventif)
- Sp (=> préventif)
- Surveillance :
- riposte vaccinale si épidémie (spécifique par sérogroupe)
- adapter la stratégie vaccinale (routine) au long-terme
- recherche explicative des épidémies
- Manque de ressources, formation, infrastructure, approche adaptée
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EHESP
9
Exemple 1 Surveillance de la méningite bactérienne
Méthodes variées:
• Étude – inclusion exhaustive, culture+PCR
• Système sentinelle basé sur PCR
• Investigation des flambées
EHESP
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Delrieu et al., PLoS ONE 2011
Pediatric Bacterial Meningitis network en Afrique (OMS) :
• Selection de sites hospitaliers
•Analyses bactériologiques sur cas inclus
•Assistance à l’analyse bactériologique avec peu de moyens
•Analyse des données pour démontrer l’effet de l’introduction du vaccin Hib
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Exemple 2 Vaccin Hib: impact assessment (évaluation de l’impact)
Source: Ghana PBM network, WHO, AMP
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Year
Nu
mb
er o
f ca
ses
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
0.12
0.14
0.16
0.18
0.2
Pro
po
rtio
n
Purulent
Purulent but culturenegative
Proportion purulent
Proportion purulent butculture negative
Universal infant Hib vaccination begins
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Exemple 3 Sérotypage du pneumocoque par PCR sur liquide cerebro-rachidien
Burkina Faso and Togo, 2007-8
0
25
50
75
100
125
150se
roty
pe
d
NT
sero
typ
ed
PN
T
ne
g
sero
typ
ed
PN
T
ne
g
sero
typ
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PN
T
ne
g
sero
typ
ed
NT
Quellung allisolates
PCR all CSF PCR all isolates PCR all cases Any technique allcases
Nu
mb
er
of
ca
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s
48
38
25F/38
35B
25F
23F
19F
18C
18A
18
14
13
12F
12B
7F
6B
6A
6A/B
5
4
3
2
1
Njanpop et al., J Clin Microbiol 2010
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Exemple 4 Surveillance nationale de cas suspects de méningite
Persistent dry, dustyclimate
« Epidemic cofactor », e.g.:
- viral respiratory infection epidemic
« Epidemic wave factor », e.g.:- waves of « epidemiccofactors »- meningococcal strainvariations
Dry
se
aso
nR
ain
yse
aso
n
community level regional level
Endemic incidence
Hyperendemicity
Localisedepidemic
Epidemic wave
Incidence x 10-100
Carriage↑ x 10-100
Incidence x 10-100
Incidence x 3-10
Invasiveness↑ x 10-100
expansion and intensityof localised epidemics ↑
Regular meningitisseason(s)
Orodara
2004 2005 2006 2007 20080.00
0.25
0.50
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
An
nu
al in
cid
en
ce
(p
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100)
14
Conclusions personnelles
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1. Pourquoi choisir un seul domaine?
Recherche
Action santé publique
Capacity Building
Enseignement
Expertise
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2. Epidémiologie =
Appliquée à- estimation d’incidences
- prédiction - investigation d’événements sanitaires
- recherche de facteurs de risque- évaluation d’interventions
- essais cliniques
Collecte de données et analyses +/- avancées
Attente en précision, validitéContexteBudgetDélai
=> Distinction « d’intervention » ou « de recherche » peu pertinente
Fréquence et déterminants de maladies
Méthodologie générique:Conclure sans expérimentation en utilisant les données disponibles
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3. La pratique de l’épidémiologie s’applique toujours à d’autres domaines
L’épidémiologiste doit « se mouiller » dans d’autres domaines, si non il reste isolé et est ingénieur de méthodes épidémiologiques:
- Anthropologie- Biologie, microbiologie- Chimie/physique- Climatologie- Economie- Médecine et ses spécialités- Pharmacologie- Politique de santé- Sociologie- …
Recherche respectant les principes épidémiologiques
Recherche opérationnelle …
Recherche fondamentale …
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• Nouvelles régions géographiques
• Nouvelles méthodes diagnostics
• Evaluer des interventions
• Nouvelles expositions
• Maladies émergentes
4. Afin de bien publier sa recherche opérationnelle
Recherche opérationnelle
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Recherche fondamentale
• Se renseigner sur / respecter les besoins des autorités sanitaires, du personnel de santé, …
• Retro-information, communication
• Composante capacity building
5. Afin de rendre sa recherche utile au delà de la publication
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Environnement international de la recherche
opérationnelle (pour l’épidémiologiste)
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Recherche opérationnelle en PVD
• Millenium Development Goals
• Financements augmentés pour traitements, vaccins
• Développement et introduction accélérées
• Évidence scientifique disponible n’est pas suffisamment spécifique pour le contexte des PVD
• Capacité d’évaluer les interventions limitée dans beaucoup de pays (infrastructure, RH, situation politique)
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Recherche opérationnelle avec PVD
Institutions nationaux/régionaux sanitaires–InVS, WHO, US-CDC, …–INRSP (Mali), Centre Muraz (BF)
Universités–LSHTM, Johns Hopkins–Univ. de Bobo-Dioulasso, …
ONG/ autres institutions–AMP–Epicentre (MSF)–IRD–IVI–MRC (Gambie)–PATH–Réseau intl des Instituts Pasteur– Swiss Tropical Institute, Bâle–…
Bailleurs de fonds :
Bill & Melinda Gates FoundationFondationd privées
IndustrieMinistères de coopération, de recherche
Union européenne
Recherche requise :
PragmatiqueDe bonne qualité
Efficace Approche multi-disciplinaire
Adaptée au contexte
Merci!
EHESP
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