ADVANTAGE
EQUIPO MÉDICODURADERO
2020
Y0082_20CI009S_C
A
Formulario de Equipo Médico Duradero – 2020 (Lista de artículos de equipo médico duradero (DME, por sus siglas en
inglés) cubiertos sujetos a marcas o fabricantes específicos)
Este formulario es efectivo a partir del 1 de enero de 2020. Para obtener información más reciente o hacer
preguntas, comuníquese con nuestro Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 libre de cargos,
para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m., o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com.
Este formulario contiene una lista de equipo médico duradero, revise este documento para identificar si
hay equipo o suministros sujetos a los requisitos contenidos en este formulario. Este documento incluye la
lista de equipo médico duradero sujeto a marcas específicas o fabricantes específicos para nuestro plan y
está actualizado al 1 de enero de 2020.
¿Qué es el formulario DME de Triple-S Advantage?
Un formulario es una lista de artículos cubiertos por Triple-S Advantage, Inc., sujetos a unas marcas o
fabricantes específicos, y que son necesarios para un programa de tratamiento de calidad. Los artículos de
equipo médico duradero listados en este formulario serán cubiertos por Triple-S Advantage, Inc. si son
medicamente necesarios. La orden médica debe ser otorgada por un médico contratado por Triple-S
Advantage, Inc. y el equipo médico duradero será suministrado por un proveedor contratado.
¿El formulario DME puede cambiar?
Por lo general, si usted está utilizando uno de los artículos que aparecen en nuestro formulario y el artículo
estaba cubierto a principios del año, dicho artículo continuará cubierto por Triple-S Advantage, Inc.
durante el año 2020, excepto si se hace disponible un artículo nuevo y menos costoso o si surge
información adversa acerca de la seguridad o efectividad del artículo.
¿Hay restricciones en mi cobertura?
Todo equipo médico duradero y/o suministros debe cumplir con los criterios de cobertura de Medicare. El
médico debe validar que los criterios de cobertura se cumplan y debe documentarse en el expediente
médico. Además de la validación de los criterios de cobertura por parte del médico, algunos artículos
cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden
incluir:
• Pre-autorización: Triple-S Advantage, Inc. requiere que usted o su médico obtenga una pre-
autorización para ciertos artículos. Esto significa que usted necesita obtener una aprobación de
nosotros antes de recibir el equipo/suministro o el servicio relacionado. Si usted no obtiene pre-
autorización, Triple-S Advantage, Inc. puede no cubrir el artículo.
• Límites de cantidad: Para ciertos artículos, Triple-S Advantage, Inc. limita la cantidad de
suministros que cubrimos.
Y0082_20CI009S_C
B
Para conocer si su artículo tiene requisitos adicionales o límites de cobertura, busque en el formulario que
comienza en la página #1.
Puede solicitar a Triple-S Advantage, Inc. que haga una excepción a las restricciones o límites de la lista
de equipo médico duradero o a las marcas de equipo o suministros de esta lista por otra marca/fabricante
que sea médicamente necesaria para tratar su condición de salud. Vea la sección “¿Cómo solicito una
excepción al formulario de equipo médico duradero? Refiérase a la página B para conocer cómo solicitar
una excepción.
¿Qué sucede si mis suministros o el artículo de equipo médico duradero solicitado no aparecen en el formulario? Si sus suministros o equipo no se incluyen en este formulario, comuníquese primero con Servicios al
Afiliado y pregunte si sus suministros/equipo están cubiertos. Si el representante le indica que el equipo
está cubierto y no aparece en el formulario, significa que el equipo no tiene restricciones de marca o
fabricante, ni requisitos de pre-autorización. Puede enviar la orden médica directamente al proveedor de
equipo médico duradero contratado: Clinical Medical Services
PO BOX 3569
Carolina, PR 00983-3569
Tel (787) 620-2900
Fax (787) 474-2800
Si le indican que Triple-S Advantage, Inc. no cubre sus suministros/equipo, puede solicitar a Triple-S
Advantage, Inc. que haga una excepción para cubrirlos. A continuación, le indica cómo solicitar una
excepción. ¿Cómo solicito una excepción al Formulario de DME de Triple-S Advantage, Inc.?
Puede solicitarle a Triple-S Advantage, Inc. que haga una excepción a las reglas de cobertura cuando sea
médicamente necesario. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar.
• Puede solicitar que cubramos un artículo de una marca o fabricante diferente. Su médico debe
hacer esta petición y debe someterla como una solicitud de autorización previa para marca y/o
fabricante acompañada de la debida documentación que sostiene la necesidad médica de dicha
marca y/o fabricante.
• Puede solicitar que cubramos un artículo si el mismo no se encuentra listado como un servicio
cubierto. De ser aprobado, el artículo será cubierto a un nivel predeterminado de costo
compartido.
• Puede solicitar que eliminemos las restricciones de cobertura o los límites para su artículo. Por
ejemplo, para ciertos artículos, Triple-S Advantage, Inc. limita la cantidad del artículo que
puede cubrir. Si el artículo tiene un límite de cantidad, nos puede solicitar que eliminemos el
límite y le cubramos una cantidad mayor. Triple-S Advantage, Inc. validará, en coordinación
con el médico que prescribe, la necesidad médica de dicha solicitud.
Llame a Servicios al Afiliado y refiérase a su Evidencia de Cubierta (Capítulo 9 – Qué hacer si tiene un
problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)), que le informa paso a paso cómo
solicitar decisiones de cubierta y presentar apelaciones.
Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association.
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C
La red de farmacia y red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso
cuando sea necesario.
Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no
discrimina por razón de raza, color, origen de nacionalidad, edad, discapacidad, o sexo. Triple-S
Advantage, Inc. complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the
basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Triple-S Advantage Inc.
遵守適用的聯邦民權法律規定,不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任
何人
ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia
lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al:
1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). ATTENTION: If you
speak English, language assistance services, free of charge, are
available to you. Call: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務
。請致電 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)。
Servicios al Afiliado también tiene servicios de intérpretes de idiomas libre de costo disponible
para las personas que no hablan español.
Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado e audio.
1
Desfibriladores Externos Automáticos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0606 Desfibrilador externo
automático, con análisis
electrocardiográfico
integrado, tipo prenda
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
K0607 Batería de repuesto para
desfibrilador externo
automático, sólo tipo prenda,
cada uno
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
K0608 Reemplazo de la prenda para
su uso con desfibrilador
externo automatizado, cada
uno
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
K0609 Electrodos de reemplazo para
uso con desfibrilador externo
automático, sólo tipo de
prenda, cada uno
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
Bastones, muletas, andadores y accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4635 Almohadilla para axila,
muleta, reemplazo, cada uno
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
A4636 Reemplazo soporte de mano
bastón, muletas o walker
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
A4637 Reemplazo punta, bastón,
muleta, andador, cada uno
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0100 Bastón, incluye bastón de
todos los materiales,
ajustables o fijos con punta
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
2
Bastones, muletas, andadores y accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0105 Bastón de tres o cuatro
puntos, incluye bastón de
todos los materiales,
ajustables o fijos con punta
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0110 Muletas, antebrazo, incluye
muletas de diversos
materiales, ajustable o fija,
par, completo con punta y
soporte de mano
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0111 Muletas, antebrazo, incluye
muletas de diversos
materiales, ajustable o fija,
cada una, con punta y soporte
de mano
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0112 Muletas bajo el brazo, madera
ajustable o fija, par,
acojinada, punta y soporte de
mano
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0113 Muletas bajo el brazo, madera
ajustable o fija, cada una,
acojinada, punta y soporte de
mano
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0114 Muletas bajo el brazo, que no
sea madera ajustable o fija,
par, acojinada, punta y
soporte de mano
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0116 Muleta bajo el brazo, que no
sea madera, ajustable o fija,
acojinada, punta, soporte de
mano, con o sin
amortiguador, cada una
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0130 Andador rígido(recogido)
altura ajustable o fija
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0135 Andador plegable (fácil de
levantar), altura ajustable o
fija
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
3
Bastones, muletas, andadores y accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0140 Andador con apoyo del
trunco altura ajustable o fija,
cualquier tipo
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0141 Andador rígido, ruedas altura
ajustable o fija
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0143 Andador, plegable con ruedas
de altura ajustable o fijas
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0143 Andador, plegable con ruedas
de altura ajustable o fijas
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0147 Andador, de alta resistencia,
sistema de frenado múltiple,
resistencia variable de las
ruedas
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0148 Andador de alta resistencia de
peso, sin ruedas, rígido o
plegable de cualquier tipo,
cada uno
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0149 Andador de alta resistencia de
peso, con ruedas, rígido o
plegable, cualquier tipo
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0153 Plataforma adherida, muleta
antebrazo, cada uno
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0154 Plataforma adherida, andador,
cada uno
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0155 Adaptador de ruedas
resistente para andadores
rígidos, el par.
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0156 Accesorio de asiento para el
andador con ruedas
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0157 Adaptador de muletas,
andadores. Cada uno.
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0158 Extensiones para Andador,
juegos de 4
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
4
Bastones, muletas, andadores y accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0159 unión de sistema de seguro
para andador con ruedas,
reemplazo, cada
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
Inodoros Portables
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0160 Asiento para baño o equipo,
portátil, usado con o sin
inodoro portátil
Medline Medline 1 cada 5 años
E0161 Asiento para baño o equipo,
portátil, usado con o sin
inodoro portátil, con fijación
de accesorios
Medline Medline 1 cada 5 años
E0163 Inodoro portable, móvil o
fija, con los brazos fijos
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0165 Inodoro portable, móvil o
fija, con los brazos
desmontables
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0167 Recipiente para uso con
inodoro de silla, reemplazo
solamente.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0168 Inodoro portable, extra ancha
y/o alta resistencia, fija o
móvil, con o sin brazos, de
cualquier tipo, cada una
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0170 Inodoro portable con
elevación de asiento
integrado, eléctrico, de
cualquier tipo
Lifseat Lifseat 1 cada 5 años
E0171 Inodoro portable con
elevación de asiento
integrado, no eléctrico, de
cualquier tipo
Uplift Uplift 1 cada 5 años
E0175 Descansa pies, para su uso
con un inodoro portable, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0162 Silla de baño estilo Sitz Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
5
Equipo de movimiento pasivo continuo
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0935 Dispositivo de ejercicio de
movimiento pasivo continuo
para uso en la rodilla
únicamente
Kinetec USA USA CPM
KINETEC
Los dispositivos
de movimiento
pasivo continuo
son dispositivos
cubiertos para
pacientes que
han recibido un
reemplazo total
de rodilla. Para
calificar para la
cobertura, el
uso del
dispositivo debe
comenzar
dentro de los 2
días posteriores
a la cirugía.
Además, la
cobertura se
limita a la parte
del período de
tres semanas
posterior a la
cirugía durante
la cual el
dispositivo se
usa en el hogar
del paciente. No
hay pruebas
suficientes para
justificar la
cobertura de
estos
dispositivos por
períodos de
tiempo más
largos o para
otras
aplicaciones
6
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4604 Tubo con elemento calefactor
integrado para uso con el
dispositivo de presión
positiva en las vías aéreas.
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 3 meses
A7020 Conexión para el dispositivo
de estimulación de la tos,
incluye todos los
componentes, sólo sustitución
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A7025 Chaleco para el sistema de
variación de pared toráxica de
alta frecuencia, reemplazo
para el uso con el equipo
propiedad de paciente, cada
uno
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 5 años
A7026 Manga para el sistema de
variación de pared toráxica de
alta frecuencia, reemplazo
para el uso con el equipo
propiedad de paciente, cada
uno
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A7027 Combinación de mascarilla
oral/nasal, utilizada con
dispositivo de presión
positiva continua en las vías
respiratorias, cada una
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
1 cada 3 meses
A7028 Cojín oral en combinación de
mascarilla oral/nasal, sólo
sustitución, cada uno
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
2 por mes
A7029 Almohadillas nasales en
combinación de mascarilla
oral/nasal, sólo sustitución,
par
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
2 por mes
7
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A7030 Máscara facial completa
utilizada con dispositivo de
presión positiva de las vías
respiratorias, cada una
Philips
Respironics /
ResMed
COMFORTGEL,
AMARA VIEW
AND AMARA
1 cada 3 meses
A7031 Mascarilla facial Interface,
reemplazo de mascarilla
completa. Cada Una.
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
1 por mes
A7032 Cojín para uso con mascarilla
de interface nasal, reemplazo
solamente. Cada una.
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
2 por mes
A7033 Almohada para su uso en la
interface tipo cánula nasal.
Reemplazo solamente, el par.
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
2 por mes
A7034 Interfaz nasal (máscara o tipo
cánula) para utilizar con
dispositivo de presión
positiva de aire de las vías
respiratorias, con o sin cinta
para la cabeza
Philips
Respironics /
ResMed
COMFORT GEL
BLUE,
TRUEBLUE GEL,
WISP, OPTILIFE,
NUANCE,
DREAMWEAR
AND NUANCE
PRO
1 cada 3 meses
A7035 Soporte de cabeza utilizada
con dispositivo de presión
positiva
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
1 cada 6 meses
A7036 Porta barbilla utilizado con
dispositivo de presión
positiva
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
1 cada 6 meses
A7037 Tubo utilizado con
dispositivo de presión
positiva
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
1 cada 3 meses
A7038 Filtro desechable utilizado
con dispositivo de presión
positiva
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
2 por mes
8
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A7039 Filtro No desechable utilizado
con dispositivo de presión
positiva
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
1 cada 6 meses
A7044 Interface oral utilizada con
dispositivo de presión
positiva, cada uno
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A7045 Puerto de exhalación con o
sin giro utilizado con
accesorios para dispositivo de
presión positiva, reemplazo
solamente.
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A7046 Depósito de agua para
humidificador, utilizado con
dispositivo que ofrece presión
positiva de aire en la vía aérea
de paciente. Reemplazo. Cada
uno.
Philips
Respironics /
ResMed
Philips Respironics
/ ResMed
1 cada 6 meses
E0470 Dispositivo de asistencia
respiratoria, capacidad de
presión de dos niveles, sin
función de reserva de
frecuencia, que se utiliza con
la interfaz no invasiva, por
ejemplo, nasal o mascarilla
facial (dispositivo
intermitente de asistencia con
el dispositivo de presión
positiva continua de las vías
respiratorias)
Philips
Respironics /
ResMed
DreamStation
BPAP Pro
1 cada 5 años
9
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0471 Dispositivo de asistencia
respiratoria, capacidad de
presión de dos niveles, con
función de reserva de
frecuencia, se utiliza con la
interfaz no invasiva, por
ejemplo, nasal o mascarilla
facial (dispositivo de
asistencia intermitente con el
dispositivo de presión
positiva continua de las vías
respiratorias)
Philips
Respironics /
ResMed
DREAMSTATION 1 cada 5 años
E0472 Dispositivo de asistencia
respiratoria, capacidad de
presión de dos niveles, con
capacidad de rango de
respiración suplementaria,
que se utiliza con interfaz
invasivo, por ejemplo, el tubo
de traqueotomía (dispositivo
de asistencia intermitente con
dispositivo de presión
positiva continua en la vía
aérea)
Philips
Respironics
Trilogy 1 cada 5 años
E0480 Percusión, eléctrica o
neumática, modelo de casa
HillRom HillRom 1 cada 5 años
E0482 Dispositivo de estimulación
de la tos, alternando presión
positiva y negativa del
conducto de ventilación
Philips
Respironics
COUGH ASSIST 1 cada 5 años
10
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0483 Sistema de generador de
impulsos de aire de oscilación
de pared toráxica de alta
frecuencia, (incluye
mangueras y chaleco), cada
uno
RESPIRTECH INCOURAGE
SYSTEM - CHEST
COMPRESSION
1 cada 5 años
E0484 Dispositivo oscilatorio
positivo de presión
espiratoria, no eléctrico, de
cualquier tipo, cada uno
Generic upon
availability
Generic upon
availability
1 cada 5 años
E0500 Máquina IPPB (Respiración
de presión positiva
intermitente), todos los tipos,
con nebulización incorporada;
válvulas manuales o
automáticas; fuente de
alimentación interna o
externa
HillRom HillRom 1 cada 5 años
E0550 Humidificador, durable para
la humidificación
suplementaria extensiva
durante tratamiento IPPB o la
terapia de oxígeno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0560 Humidificador, durable para
la humidificación
suplementario durante
tratamiento IPPB o la terapia
de oxígeno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0561 Humidificador, no termal, se
utiliza con el dispositivo de
presión positiva de las vías
respiratorias
Philips
Respironics /
ResMed
Dreamstation 1 cada 5 años
11
CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0562 Humidificador, climatizada,
que se utiliza con un
dispositivo de presión
positiva de las vías
respiratoria
Philips
Respironics /
ResMed
Dreamstation 1 cada 5 años
E0601 Dispositivo de presión
positiva continua en vía aérea
(CPAP)
Philips
Respironics /
ResMed
DreamStation
CPAP
1 cada 5 años
E0618 Monitor de apnea, sin función
de grabación
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 5 años
A4614 Medidor de tasa de flujo
espiratorio máximo, portátil
(de mano)
Medline Medline Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4602 Batería de repuesto para
bomba de infusión externa
propiedad de paciente, litio,
1,5 voltios, cada
Interstate Interstate 1 cada 5 años
A5200 Catéter percutáneo /
dispositivo de anclaje en un
tubo, adhesivo
Coloplast Coloplast Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
B4034 Suministros de alimentación
enteral; alimentación
mediante jeringuilla, por día,
incluye, pero no se limita a la
alimentación / jeringa de
irrigación, tubo de suministro,
vendajes y cinta adhesiva
Medline Medline 1 por día
12
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
B4035 Equipo de suministros de
alimentación enteral;
alimento por bomba, por día,
incluye, pero no se limita a la
alimentación / jeringa de
irrigación, tubo de suministro,
vendajes y cinta adhesiva
Medline Enfit 1 por día
B4036 Suministros de alimentación
enteral; alimentación
mediante gravedad, por día,
incluye, pero no se limita a la
alimentación / jeringa de
irrigación, tubo de suministro,
vendajes y cinta adhesiva
Medline Medline 1 por día
B4081 Tubo Nasogástrico con
estilete
Medline Medline Más de tres
tubos
nasogástricos
(B4081-B4083)
o un tubo de
gastrostomía /
yeyunostomía
(B4087-B4088)
cada tres meses
no son
razonables y
necesarios.
B4082 Tubo Nasogástrico sin estilete Medline Medline Más de tres
tubos
nasogástricos
(B4081-B4083)
o un tubo de
gastrostomía /
yeyunostomía
(B4087-B4088)
cada tres meses
no son
razonables y
necesarios.
13
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
B4083 Tubo Estomacal, tipo levine. Covidien Covidien Más de tres
tubos
nasogástricos
(B4081-B4083)
o un tubo de
gastrostomía /
yeyunostomía
(B4087-B4088)
cada tres meses
no son
razonables y
necesarios.
B4087 Tubo de gastrostomía/
yeyunostomía, estándar,
cualquier material, cualquier
tipo, cada uno
Halyard Health MIC Más de tres
tubos
nasogástricos
(B4081-B4083)
o un tubo de
gastrostomía /
yeyunostomía
(B4087-B4088)
cada tres meses
no son
razonables y
necesarios.
B4088 Tubo de
gastrostomía/jejunostomía,
bajo perfil, cualquier
material, cualquier tipo, cada
uno
Halyard Health MIC-KEY Más de tres
tubos
nasogástricos
(B4081-B4083)
o un tubo de
gastrostomía /
yeyunostomía
(B4087-B4088)
cada tres meses
no son
razonables y
necesarios.
14
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
B4149 Fórmula enteral, alimentos
naturales licuados fabricados
con nutrientes intactos,
incluye proteínas, grasas,
carbohidratos, vitaminas y
minerales, pueden incluir
fibra, administrada a través de
una sonda de alimentación
enteral, 100 calorías = 1
unidad
Abbott / Nestle Abbott / Nestle En base a la
orden médica
(requisitos
nutricionales)
B4150 Fórmula enteral,
nutricionalmente completa
con nutrientes intactos,
incluye proteínas, grasas,
carbohidratos, vitaminas y
minerales, pueden incluir
fibra, administrada a través de
una sonda de alimentación
enteral, 100 calorías = 1
unidad
Abbott / Nestle Abbott / Nestle En base a la
orden médica
(requisitos
nutricionales)
B4152 Fórmula enteral,
nutricionalmente completa,
en calorías (igual o mayor
que 1,5 Kcal / ml) con
nutrientes intactos, incluye
proteínas, grasas,
carbohidratos, vitaminas y
minerales, pueden incluir
fibra, administrada a través de
una sonda de alimentación
enteral, 100 calorías = 1
unidad
Abbott / Nestle Abbott / Nestle En base a la
orden médica
(requisitos
nutricionales)
15
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
B4153 Fórmula enteral, proteínas
hidrolizadas nutricionalmente
completas (aminoácidos y
péptidos de cadena), incluye
grasas, carbohidratos,
vitaminas y minerales,
pueden incluir fibra, se
administra a través de una
sonda de alimentación
enteral, 100 calorías = 1
unidad
Abbott / Nestle Abbott / Nestle En base a la
orden médica
(requisitos
nutricionales)
B4154 Fórmula enteral,
nutricionalmente completo,
para las necesidades
metabólicas especiales,
excluye enfermedad
hereditaria del metabolismo,
incluye una composición
alterada de las proteínas,
grasas, carbohidratos,
vitaminas y / o minerales,
puede incluir fibra,
administrado a través de una
sonda de alimentación
enteral, 100 calorías = 1
unidad
Abbott / Nestle Abbott / Nestle En base a la
orden médica
(requisitos
nutricionales)
16
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
B4155 Fórmula enteral, nutrientes
nutricionalmente incompletos
y / o modulares, incluye
ciertos nutrientes, los
carbohidratos (por ejemplo,
polímeros de glucosa),
proteínas / aminoácidos (por
ejemplo, glutamina, arginina),
grasas (triglicéridos de
cadena media) por ejemplo, o
una combinación,
administrados a través de una
sonda de alimentación
enteral, 100 calorías = 1
unidad
Abbott / Nestle Abbott / Nestle En base a la
orden médica
(requisitos
nutricionales)
B4157 Fórmula enteral,
nutricionalmente completa,
para las necesidades
metabólicas especiales para
enfermedad hereditaria del
metabolismo, incluye
proteínas, grasas,
carbohidratos, vitaminas y
minerales, pueden incluir
fibra, administrado a través
de una sonda de alimentación
enteral, 100 calorías = 1
unidad
Abbott / Nestle Abbott / Nestle En base a la
orden médica
(requisitos
nutricionales)
17
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
B9000 Bomba de infusión de
nutrición enteral sin alarma
MEDLINE ENTRAFLO Consulte la
cobertura para
B9002
B9002 Bomba de infusión de
nutrición enteral con alarma
MEDLINE ENTRAFLO 1 cada 5 años
E0776 Soporte para IV Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0455 La bomba de infusión
utilizada para la
administración parenteral
ininterrumpida de la
medicación (por ejemplo,
epoprostenol o treprostinil)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0601 Batería de repuesto para la
bomba de infusión externa
propiedad del paciente, óxido
de plata, 1.5 voltios, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0602 Batería de repuesto para la
bomba de infusión externa
propiedad del paciente, óxido
de plata, 3 voltios, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0603 Batería de repuesto para la
bomba de la infusión externa
propiedad de paciente,
alcalina, 1.5 voltios, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0604 Batería de repuesto para la
bomba de infusión externa
propiedad del paciente, litio,
3.6 voltios, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
18
Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0605 Batería de repuesto para la
bomba de infusión externa
propiedad del paciente, litio,
4.5 voltios, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4310 Bandeja de inserción sin
bolsa de drenaje y sin catéter
(accesorios solamente)
MEDLINE MEDLINE BANDEJA DE
INSERCIÓN DE
CATÉTER
(A4310-A4316,
A4353 y A4354)
Se cubrirá una
bandeja de
inserción por
episodio de
inserción del
catéter
permanente. Se
denegará más de
una bandeja por
episodio por no ser
razonable y
necesario.
Se cubrirá un
catéter
intermitente con
suministros de
inserción (A4353)
por episodio de
cateterismo
intermitente estéril
razonable y
necesario
19
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4311 Bandeja de inserción sin
bolsa de drenaje con catéter
permanente, tipo foley, de dos
vías de látex con
revestimiento (teflón,
silicona, elastómero de
silicona o hidrófilo, etc.)
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN
(A4311 - A4316,
A4338 - A4346)
No se cubre más
de un catéter por
mes para el
mantenimiento
rutinario del
catéter.
BANDEJA DE
INSERCIÓN DE
CATÉTER
(A4310-A4316,
A4353 y A4354)
Se cubrirá una
bandeja de
inserción por
episodio de
inserción del
catéter
permanente. Se
denegará más de
una bandeja por
episodio por no ser
razonable y
necesario.
Se cubrirá un
catéter
intermitente con
suministros de
inserción (A4353)
por episodio de
cateterismo
intermitente estéril
razonable y
necesario
20
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4312 Bandeja de inserción sin
bolsa de drenaje con catéter
permanente, tipo foley, de dos
vías, todas de silicona
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN
(A4311 - A4316,
A4338 - A4346)
No se cubre más
de un catéter por
mes para el
mantenimiento
rutinario del
catéter.
BANDEJA DE
INSERCIÓN DE
CATÉTER
(A4310-A4316,
A4353 y A4354)
Se cubrirá una
bandeja de
inserción por
episodio de
inserción del
catéter
permanente. Se
denegará más de
una bandeja por
episodio por no ser
razonable y
necesario.
Se cubrirá un
catéter
intermitente con
suministros de
inserción (A4353)
por episodio de
cateterismo
intermitente estéril
razonable y
necesario.
21
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4313 Bandeja de inserción sin
bolsa de drenaje con catéter
permanente, tipo foley, de
tres vías, para la irrigación
continua
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN
(A4311 - A4316,
A4338 - A4346)
No se cubre más
de un catéter por
mes para el
mantenimiento
rutinario del
catéter.
BANDEJA DE
INSERCIÓN DE
CATÉTER
(A4310-A4316,
A4353 y A4354)
Se cubrirá una
bandeja de
inserción por
episodio de
inserción del
catéter
permanente. Se
denegará más de
una bandeja por
episodio por no ser
razonable y
necesario.
Se cubrirá un
catéter
intermitente con
suministros de
inserción (A4353)
por episodio de
cateterismo
intermitente estéril
razonable y
necesario
A4314 Bandeja de inserción con la
bolsa de drenaje con catéter
permanente, tipo foley, de dos
vías de látex con
revestimiento (teflón,
silicona, elastómero de
silicona o hidrófilo, etc.)
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes
22
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4315 Bandeja de inserción con la
bolsa de drenaje con catéter
permanente, tipo foley, de dos
vías, todas de silicona
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes
A4316 Bandeja de inserción con la
bolsa de drenaje con catéter
permanente, tipo foley, de
tres vías, para la irrigación
continua
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes
A4320 Bandeja de irrigación con
jeringuilla de bulbo o pistón,
cualquier uso
COVIDIEN COVIDIEN Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4321 Agente terapéutico para
irrigación de catéter urinario
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Las soluciones
irrigantes, como el
ácido acético o el
peróxido de
hidrógeno, que se
utilizan para el
tratamiento o la
prevención de la
obstrucción
urinaria (a4321),
se denegara por no
ser razonable ni
necesario.
A4322 Jeringuilla de Irrigación
bulbo o pistón, cada una
COVIDIEN COVIDIEN Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4326 Catéter masculino externos
con cámara de colección,
cualquier tipo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 POR MES
A4327 Dispositivo de recogida de
orina femenina externa, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Para los
dispositivos de
extracción urinaria
externos
femeninos, más de
una copa de metal
(A4327) por
23
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
semana o más de
una bolsa (A4328)
por día serán
denegadas por no
ser razonables y
necesarias.
A4328 Dispositivo de recogida de
orina femenina externa; bolsa,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Para los
dispositivos de
extracción urinaria
externos
femeninos, más de
una copa de metal
(A4327) por
semana o más de
una bolsa (A4328)
por día serán
denegadas por no
ser razonables y
necesarias.
A4330 Bolsa de recogida de heces
fecales perianal con adhesivo,
cada uno
Coloplast Coloplast Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4331 Tubo de drenaje de extensión,
de cualquier tipo, de
cualquier longitud, con
conector / adaptador, para su
uso con bolsa de pierna
urinaria o bolsa de urostomía,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4332 Lubricante, paquete estéril
individual, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Cantidad máxima
usual de
suministros 200
POR MES
24
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4333 Dispositivo de anclaje de
catéter urinario, adhesivo de
fijación a la piel, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los dispositivos de
anclaje del catéter
adhesivo (A4333)
y las tiras de la
pierna del catéter
(A4334) para los
catéteres uretrales
permanentes están
cubiertos. Se
denegarán más de
3 por semana de
A4333 o 1 por mes
de A4334 por no
ser razonable y
necesario
A4334 Dispositivo de anclaje de
catéter urinario, correa para la
pierna, cada
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los dispositivos de
anclaje del catéter
adhesivo (A4333)
y las tiras de la
pierna del catéter
(A4334) para los
catéteres uretrales
permanentes están
cubiertos. Se
denegarán más de
3 por semana de
A4333 o 1 por mes
de A4334 por no
ser razonable y
necesario
A4338 Sonda permanente; tipo
Foley, de dos vías de látex
con recubrimiento (teflón,
silicona, elastómero de
silicona, o hidrófilo, etc.),
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN
(A4311 - A4316,
A4338 - A4346)
No se cubren más
de un catéter por
mes para el
mantenimiento
rutinario del
catéter
A4340 Sonda permanente; tipo
especial, por ejemplo;
“coude”, “mushroom”, ala,
etc.), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN
(A4311 - A4316,
A4338 - A4346)
No se cubren más
de un catéter por
25
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
mes para el
mantenimiento
rutinario del
catéter
A4344 Catéter permanente, de tipo
Foley, de dos vías, todo de
silicona, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN
(A4311 - A4316,
A4338 - A4346)
No se cubren más
de un catéter por
mes para el
mantenimiento
rutinario del
catéter
A4346 Sonda permanente; Tipo de
foley, tres vías para la
irrigación continua, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
CATÉTERES DE
ADMISIÓN
(A4311 - A4316,
A4338 - A4346)
No se cubren más
de un catéter por
mes para el
mantenimiento
rutinario del
catéter
A4349 Catéter masculino externos,
con o sin adhesivo,
desechable, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
La utilización de
catéteres externos
masculinos
(A4349)
generalmente no
debe exceder 35
por mes. Una
mayor utilización
de estos
dispositivos debe
ir acompañada de
documentación de
necesidad médica.
A4351 Catéter urinario intermitente;
punta recta, con o sin
recubrimiento (teflón,
silicona, elastómero de
silicona, o hidrófilo, etc.),
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Cantidad máxima
usual de
suministros 200
POR MES
26
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4352 Catéter urinario intermitente;
punta curvada, con o sin
recubrimiento (teflón,
silicona, elastómero de
silicona, o hidrófilo, etc.),
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Cantidad máxima
usual de
suministros 200
POR MES
A4353 Catéter urinario intermitente,
con suministros de inserción
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Cantidad máxima
usual de
suministros 200
POR MES
A4354 Bandeja de inserción con la
bolsa de drenaje, pero sin
catéter
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes
A4355 Tubo de irrigación
configurado para la irrigación
continua de la vejiga a través
de un catéter de Foley de tres
vías, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Mas de un set de
tudos de irrigación
por día para
irrigación de
catéter continua
será denegado, ya
que no es
razonable ni
necesario
A4356 Abrazadera uretral externa o
dispositivo de compresión (no
para ser utilizado para la
abrazadera de catéter), cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Una abrazadera
uretral externa o
dispositivo de
compresión
(A4356) se cubre
cada 3 meses o
antes si la carcasa
de goma / espuma
se deteriora.
A4357 Bolsa de drenaje para el lado
de la cama, para el día o la
noche, con o sin dispositivo
anti reflujo, con o sin tubo
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 por mes
A4358 Bolsa de drenaje urinario, la
pierna o el abdomen, de
vinilo, con o sin tubo, con
correas, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 por mes
A4361 Placa frontal de ostomía cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
3 por 6 meses
27
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4362 Barrera de la piel; sólido 4 x
4 o equivalente; cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4363 Pinza de ostomía, cualquier
tipo, sustitución solamente,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4364 Adhesivo, líquido o similar,
cualquier tipo, por onza.
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes
A4366 Respiradero de ostomía, de
cualquier tipo, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4367 Cinturón de ostomía, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes
A4368 Filtro de ostomía, de
cualquier tipo, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4369 Barrera para la piel de
ostomía, líquido (spray,
cepillo, etc.), por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 por mes
A4371 Barrera para la piel, en polvo,
por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
10 cada 6 meses
A4372 Barrera de la piel de ostomía,
sólido 4 x 4 o equivalente,
desgaste normal, con una
función de la convexidad,
cada
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4373 Barrera de la piel de ostomía,
sólido 4 x 4 o equivalente,
desgaste normal, con
convexidad integrada, cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4375 Bolsa de ostomía, drenable,
con placa frontal adjunta,
plástico, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
28
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4376 Bolsa de ostomía, drenable,
con placa frontal adjunta,
goma, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4377 Bolsa de ostomía drenable
para uso en placa frontal, de
plástico, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
10 por mes
A4378 Bolsa de ostomía, drenable,
para su uso en la placa
frontal, goma, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4379 Bolsa de ostomía, urinario,
con placa frontal adjunta,
plástico, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4380 Bolsa de ostomía, urinario,
con placa frontal adjunta,
goma, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4381 Bolsa de ostomía de plástico,
urinario, para uso en la placa
frontal; cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
10 por mes
A4382 Bolsa de ostomía, urinario,
para su uso en la placa
frontal, de plástico grueso,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4383 Bolsa de ostomía, urinario,
para su uso en la placa
frontal, goma, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4384 Equivalente placa frontal de
ostomía, anillo de silicona,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4385 Barrera de la piel de ostomía,
sólido 4 x 4 o equivalente, de
uso extendido, sin una
función de convexidad, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
29
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4387 Bolsa de ostomía, cerrado,
con la barrera adjunto, con
una función de convexidad
integrada (1 pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
A4388 Bolsa de ostomía, drenable,
con barrera de piel de uso
extendido adjunto, (1 pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4389 Bolsa de ostomía, drenable,
con la barrera de piel adjunta,
función de convexidad
integrada (1 pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4390 Bolsa de ostomía, drenable,
con barrera de piel de uso
extendido adjunto, con una
función de convexidad
integrada (1 pieza), cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4391 Bolsa de ostomía, urinario,
con barrera de piel de uso
extendido adjunto (1 pieza),
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4392 Bolsa de ostomía, urinario,
con barrera de desgaste
normal adjunta, con una
función de convexidad (1
pieza), cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4393 Bolsa de ostomía, urinario,
con barrera de piel de uso
extendido adjunto, con una
función de convexidad
integrada (1 pieza), cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
30
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4394 Desodorante de ostomía, con
o sin lubricante, para su uso
en la bolsa de ostomía, por
onza fluida
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4395 Desodorante ostomía para uso
en la bolsa de ostomía, sólida,
por tableta
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4396 Cinturón de ostomía con
soporte de hernia paraestomal
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4397 Suplido para irrigación,
manga; cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes
A4398 Suplido para irrigación de
ostomía bolsa, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 cada 6 meses
A4399 Suplido para irrigación de
ostomía; cono/catéter, con o
sin cepillo
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 cada 6 meses
A4400 Equipo para irrigación de
ostomía
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4402 Lubricante, por onza Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes
A4404 Anillo de ostomía, cada uno Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
10 por mes
A4405 Barrera de la piel de ostomía,
pasta (no contiene pectina);
por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes
31
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4405 Barrera de la piel de ostomía,
pasta (no contiene pectina);
por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes
A4406 Barrera de la piel de ostomía,
pasta a base de pectina; por
onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
4 por mes
A4407 Barrera de la piel de ostomía,
con borde (sólido, flexible, o
acordeón), de uso extendido,
con una función de
convexidad, 4 x 4 pulgadas o
más pequeñas, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4408 Barrera de la piel de ostomía,
con borde (sólido, flexible, o
acordeón), de uso extendido,
con una función de
convexidad, más grande de 4
x 4 pulgadas, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4409 Barrera de la piel de ostomía,
con borde (sólido, flexible, o
acordeón), de uso extendido,
sin una función de
convexidad, 4 x 4 pulgadas o
más pequeñas, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4410 Barrera de la piel de ostomía,
con borde (sólido, flexible, o
acordeón), de uso extendido,
sin una función de
convexidad, más grande de 4
x 4 pulgadas, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4411 Barrera de la piel de ostomía,
sólido 4 x 4 o equivalente, de
uso extendido, con una
función de la convexidad,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
32
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4412 Bolsa de ostomía, drenable,
de alto rendimiento, para su
uso en una barrera de la piel
con borde (sistema de 2
piezas), sin filtro, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4413 Bolsa de ostomía, drenable,
de alto rendimiento, para su
uso en una barrera de la piel
con borde (sistema de 2
piezas), con filtro, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4414 Barrera de la piel de ostomía,
con brida (pestaña) (sólido,
flexible o acordeón) sin
convexidad incorporada, 4x4
pulgadas o más pequeño,
cada uno.
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4415 Barrera de la piel de ostomía,
con brida (pestaña) (sólido,
flexible o acordeón) sin
convexidad incorporada,
mayor de 4x4 pulgadas, cada
uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4416 Bolsa de ostomía, cerrada,
con barrera unida, con filtro
(1 pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
A4417 Bolsa de ostomía, cerrada,
con barrera unida y
convexidad incorporada, con
filtro (1 pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
A4418 Bolsa de ostomía, cerrado; sin
barrera unida, con filtro (1
pieza); cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
33
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4419 Bolsa de ostomía, cerrada;
para uso en barrera con brida
(pestaña), sin bloqueo, con
filtro (2 piezas); cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
A4420 Bolsa de ostomía, cerrada;
para uso en barrera con brida
de bloqueo (pestaña), con
filtro (2 piezas); cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
A4422 Material absorbente de
ostomía (hoja, almohadilla,
paquete de cristal) para uso
en la bolsa de ostomía, para
espesar el líquido en la salida
del estoma; cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A4423 Bolsa de ostomía, cerrada;
para uso en barrera con brida
(pestaña) de fijación; con
filtro (2 piezas); cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
A4424 Bolsa de ostomía drenable,
con barrera incluida, con
filtro (1 pieza), cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4425 Bolsa de ostomía, drenable;
para uso en barrera con brida
(pestaña) sin bloqueo, con
filtro (sistema de 2 piezas),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4426 Bolsa de ostomía, drenable;
para uso en barrera con brida
(pestaña) de fijación (sistema
de 2 piezas), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
34
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4427 Bolsa de ostomía, drenable;
para uso en barrera con brida
(pestaña) de fijación, con
filtro (sistema de 2 piezas),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4428 Bolsa de ostomía, urinario,
con barrera de piel de uso
extendido adjunto, tipo grifo
con válvula (1 pieza), cada
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4429 Bolsa de ostomía, urinaria,
con barrera incluida, con una
función de convexidad
incorporada, con el tipo de
grifo con válvula (1 pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4430 Bolsa de ostomía, urinario,
con barrera de piel de uso
extendido adjunto, con una
función de convexidad
integrada, tipo grifo con
válvula (1 pieza), cada
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4431 Bolsa de ostomía, urinaria;
con barrera incluida, con el
tipo de grifo con válvula (1
pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4432 Bolsa de ostomía, urinario;
para uso en barrera con brida
sin bloqueo, con el tipo de
grifo con válvula (2 piezas),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4433 Bolsa de ostomía, urinario;
para uso en barrera con brida
de fijación (2 piezas), cada
una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
35
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4434 Bolsa de ostomía, urinario;
para su uso en barrera con
bloqueo de brida, con el tipo
de grifo con válvula (2
piezas), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A4435 Bolsa de ostomía, drenable,
de alto rendimiento, con
barrera de desgaste extendida
(sistema de una sola pieza),
con o sin filtro, cada una
Medline Medline 20 por mes
A4450 Cinta adhesiva que no es a
prueba de agua, por 18
pulgadas cuadradas
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
40 por mes
A4452 Cinta adhesiva a prueba de
agua, por 18 pulgadas
cuadradas
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
40 por mes
A4455 Removedor de pegamento o
solvente (para cinta adhesiva,
cemento u otro pegamento),
por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
16 cada 6 meses
A4456 Removedor de adhesivo,
toallitas, de cualquier tipo,
Medline Medline 50 por mes
36
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A5051 Bolsa de ostomía cerrada con
barrera adjunta (una pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
A5052 Bolsa de ostomía cerrada sin
barrera (una pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
A5053 Bolsa de ostomía, cerrada;
para uso en placa frontal,
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
A5054 Bolsa de ostomía, cerrado;
para uso en barrera con brida
(2 piezas), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
60 por mes
A5055 Tapa de estoma Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
31 por mes
A5056 Bolsa de ostomía, drenable,
con barrera de desgaste
extendida, con filtro, (1
pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
40 por mes
A5057 Bolsa de ostomía, drenable,
con barrera de desgaste
extendida unida, con
convexidad incorporada, con
filtro, (1 pieza), cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
40 por mes
A5061 Bolsa de ostomía, drenable;
con barrera adjunta (1 pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A5062 Bolsa de ostomía drenable sin
barrera adjunta (1 pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A5063 Bolsa de ostomía, drenable;
para su uso en barrera con
brida (sistema de 2 piezas),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
37
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A5071 Bolsa de ostomía, urinaria;
con barrera adjunta (1 pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A5072 Bolsa de ostomía, urinaria,
sin barrera adjunta (1 pieza),
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A5073 Bolsa de ostomía, urinaria;
para uso en barrera con brida
(pestaña) (2 piezas); cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A5081 Plug para estoma o sello,
cualquier tipo
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
31 por mes
A5082 Catéter para estoma
continente
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes
A5082 Catéter para estoma
continente
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes
A5083 Dispositivo del continente,
cubierta absortiva del estoma
para el estoma continental
Coloplast COLOPLAST 150 por mes
A5093 Accesorio para la ostomía;
plug convexo
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
10 por mes
A5102 Botella de drenaje para el
lado de la cama con o sin
tubos, rígidos o expandibles,
cada una - UROLOGÍA
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 cada 6 meses
A5102 Botella de drenaje para el
lado de la cama con o sin
tubos, rígidos o expandibles,
cada una - UROLOGÍA
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
2 cada 6 meses
A5105 Suspensivo urinario con bolsa
de pierna, con o sin tubo,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
38
Suplidos y Equipo para urología / ostomía
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A5112 Bolsa de drenaje urinario, la
pierna o el abdomen, de látex,
con o sin tubo, con correas,
cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes
A5113 Correa de pierna; látex, sólo
el reemplazo, por conjunto
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A5114 Correa de la pierna; espuma o
tela, sólo el reemplazo, por
conjunto
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Los límites de
cobertura no se
establecen en las
guías de Medicare
(LCD, NCD)
A5120 Barreras para la piel, tipo
toallas o hisopos, por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
150 por cada 6
meses
A5121 Barrera de piel sólida tamaño
6X6, o equivalente, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A5122 Barrera de piel sólida tamaño
8X8, o equivalente, cada una
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A5126 Disco o almohadilla de
espuma adhesivo o no
adhesivo
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
20 por mes
A5131 Limpiador para equipo,
equipo de ostomía y de
incontinencia, por 16 onzas
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
1 por mes
Almohadilla térmica, Baños de Parafina y Lámparas de calefacción
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4265 Parafina, por libra Fabrication
Enterprise
Fabrication
Enterprise
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
39
Almohadilla térmica, Baños de Parafina y Lámparas de calefacción
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0200 Lámpara de calor, sin estante
(modelo de mesa), incluye
bombilla, o elemento de
infrarrojos
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0202 Luz de fototerapia
(bilirrubina) incluye
fotómetro
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0205 Lámpara de calor, con
estante, incluye bombilla, o
elemento de infrarrojos
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0210 Pad de calor eléctrico,
estándar
HOME AIDE HOME AIDE 1 cada 5 años
E0225 Hydrocollator unidad, incluye
almohadillas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0235 Unidad de baño de parafina,
portátil (consulte el código de
suministro médico a4265 para
parafina)
Fabrication
Enterprise
Fabrication
Enterprise
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0236 Bomba para la almohadilla de
circulación del agua
Kinetec USA Kinetec USA 1 cada 5 años
E0239 Hydrocollator unidad, portátil Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0249 Pad para unidad de
circulación de agua con calor,
para reemplazo solamente
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
A4633 Bombilla / lámpara de
repuesto para sistema de
terapia de luz ultravioleta,
cada una
Generic upon
availability
Generic upon
availability
0
40
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0193 Cama de aire motorizada
(terapia de pérdida de aire
baja)
Kinetec USA Kinetec USA 1 cada 5 años
E0300 Cuna pediátrica, de grado
hospitalario, totalmente
cerrada, con o sin cubierta
superior
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0301 Cama de hospital, resistente,
extra ancha, con capacidad de
peso superior a 350 libras,
pero inferior o igual a 600
libras, con cualquier tipo de
barandas laterales, sin
colchón
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0302 Cama de hospital, extra
resistente, extra ancho, con
capacidad de peso superior a
600 libras, con cualquier tipo
de barandas laterales, sin
colchón
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0303 Cama de hospital, resistente,
extra ancha, con capacidad de
peso superior a 350 libras,
pero inferior o igual a 600
libras, con cualquier tipo de
barandas laterales, con
colchón
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0304 Cama de hospital, extra
resistente, extra ancho, con
capacidad de peso superior a
600 libras, con cualquier tipo
de barandas laterales, con
colchón
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0280 Cuna, de cualquier tipo Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
41
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4640 Reemplazo de colchón para
uso médicamente necesario
con mattress de presión
alterna propiedad de paciente.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0181 Recubrimiento de colchón
para reducción de la presión,
motorizado, alterno, con
bomba, incluye alta
resistencia
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0182 Bomba de reemplazo para
almohadilla de presión alterna
de paciente.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0184 Colchón de presión en seco Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0185 Almohadilla de presión en gel
o similar a un gel para
colchón, longitud y ancho de
un colchón estándar
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0186 Colchón de Presión de aire Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0187 Colchón de Presión de agua. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0188 Almohadilla de piel de Oveja
sintética.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0189 Almohadilla de piel de oveja
sintética. Cualquier size.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0191 Protector de talón o codo,
cada uno
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0196 Colchón de Gel a presión Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0197 Almohadilla de presión de
aire para colchón, longitud y
ancho tamaño regular.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
42
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0198 Almohadilla de presión de
agua para colchón, longitud y
ancho del colchón regular.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0199 Almohadilla de presión en
seco para el colchón, la
longitud y el ancho del
colchón regular.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0250 Cama de hospital, altura fija,
con cualquier tipo de
barandas, con colchón
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0251 Cama de Hospital con altura
fija con cualquier tipo de
barandas laterales sin
colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0255 Cama de Hospital con altura
variable, Hi-lo con cualquier
tipo de barandas laterales con
colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0256 Cama de Hospital, altura
variable (Hi-lo), cualquier
tipo de barandas sin colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0260 Cama de hospital, semi-
eléctrica (con ajuste de
cabecera y piecera), con
cualquier tipo de barandas
con colchón
Drive Medical Competitor 1 cada 5 años
E0261 Cama de hospital, semi-
eléctrica, sin colchón (con
ajuste de cabecera y piecera),
con cualquier tipo de
barandas
Drive Medical Competitor 1 cada 5 años
E0271 Colchón, resortes internos Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0272 Colchón, espuma sintética
elástica
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0277 Colchón de aire motorizado
para reducir la presión
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
43
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0290 Cama de Hospital con altura
fija, sin barandas laterales con
colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0291 Cama de Hospital con altura
variable, sin barandas
laterales, sin colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0292 Cama de Hospital con altura
variable, sin barandas
laterales con colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0293 Cama de Hospital, altura
variable, sin barandas
laterales, sin colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0294 Cama de Hospital semi-
eléctrica (cabecera y piecera
ajustables), sin barandas
laterales, sin colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0295 Cama de Hospital semi-
eléctrica (cabecera y piecera
ajustables), sin barandas
laterales, sin colchón.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0305 Barandas laterales de la cama,
longitud media.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0310 Barandas laterales de la cama,
longitud completa.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0316 Franja de tela sólida que
puede crear un techo, o
cubierta directamente sobre la
cama de hospital. Cualquier
tipo.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0371 Cobertura (sin necesidad de
electricidad) sin presión para
colchón, longitud y ancho
regular.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0372 Cobertura para colchón
(necesita electricidad) con
longitud y ancho regular.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
44
Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0373 Colchón de Presión (no
necesita electricidad)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
Equipos de compresión, Linfedema y suministros
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0650 Compresor neumático, no
segmentado para uso del
hogar
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0651 Compresor neumático,
segmentado para uso del
hogar sin gradiente de presion
calibrada
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0652 Compresor neumático,
segmentado para uso del
hogar sin gradiente de presión
calibrada
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0655 Dispositivo neumático no
segmentado para su uso con
compresor neumático, mitad
del brazo
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0656 Dispositivo neumático
segmentado para uso con
compresor neumático, tronco
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0657 Dispositivo neumático
segmentado para uso con
compresor neumático, pecho
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0660 Dispositivo neumático no
segmentado para su uso con
compresor neumático, toda la
pierna
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0665 Dispositivo neumático no
segmentado para su uso con
compresor neumático, brazo
completo
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
45
Equipos de compresión, Linfedema y suministros
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0666 Dispositivo neumático no
segmentado para su uso con
compresor neumático, mitad
de la pierna
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0667 Dispositivo neumático
segmentado para su uso con
compresor neumático, pierna
completa
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0668 Dispositivo neumático
segmentado para su uso con
compresor neumático, brazo
completo
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0669 Aparato neumático
segmentado para el uso con
compresor neumático, mitad
de la pierna
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0670 Dispositivo neumático
segmentado para uso con
compresor neumático,
integrado, 2 piernas y tronco
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0671 Dispositivo neumático
gradiente de presión
segmentado, pierna completa
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0672 Dispositivo neumático
gradiente de presión
segmentaria, brazo completo
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0673 Dispositivo neumático
gradiente de presión
segmentado, mitad de la
pierna
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
E0675 Dispositivo de compresión
neumática, alta presión, ciclo
rápido de inflado / deflación,
para la insuficiencia arterial
(Sistema unilateral o
bilateral)
BioCompression BioCompression 1 cada 5 años
46
Gruas de uso Médico
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0621 Cabestrillo o asiento, para
elevador de pacientes, lona o
nylon
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0630 Elevador de pacientes,
hidráulico o mecánico,
incluye cualquier asiento,
cabestrillo, correa(s) o
almohadilla(s)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0635 Elevador de pacientes,
eléctrica con asiento o
cabestrillo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0636 Sistema de apoyo
multiposicional del paciente,
con elevación integrada,
controles accesibles al
paciente
AryLift AryLift 1 cada 5 años
E0639 Grua para paciente, movible
de una habitación a otra con
desmontaje y reensamblaje,
incluye todos los
componentes/accesorios
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0640 Grua, sistema fijo, incluye
todos los
componentes/accesorios
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0910 Barra de Trapecio, a / k / a
ayudante del paciente,
adjunto a la cama, con la
barra de agarre
Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años
E0911 Barra de Trapecio, de alta
resistencia, de la capacidad
del paciente de peso superior
a 250 libras, que se adjunta a
la cama, con la barra de
agarre
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
47
Gruas de uso Médico
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0912 Barra de trapecio, de alta
resistencia, de capacidad de
peso de paciente mayor de
250 libras, de pie de forma
independiente, completa con
barra de apoyo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1035 Sistema de transferencia de
pacientes multiposicional,
con asiento integrado,
operado por el cuidador,
capacidad de peso del
paciente de hasta 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1036 Sistema de transferencia de
pacientes multiposicional,
extra-ancho, con asiento
integrado, operado por el
cuidador, capacidad de peso
del paciente superior a 300
libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
Monitores y suministros para la diabetes
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4233 Batería de repuesto, alcalina
(distinta de la celda j), para
uso con monitor de glucosa
en la sangre médicamente
necesario propiedad del
paciente, cada uno
Trividia Health Trividia Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4234 Batería de repuesto, alcalina,
celda j, para uso con monitor
de glucosa en la sangre
médicamente necesario
propiedad del paciente, cada
uno
Trividia Health Trividia Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
48
Monitores y suministros para la diabetes
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4235 Batería de repuesto, litio, para
uso con monitor de glucosa
en la sangre médicamente
necesario propiedad del
paciente, cada uno
Trividia Health Trividia Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4236 Batería de reemplazo, óxido
de plata, para uso con monitor
de glucosa en la sangre
médicamente necesario
propiedad del paciente, cada
uno
Trividia Health Trividia Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4253 Tirillas de prueba de glucosa
en sangre o reactivas para el
monitor de glucosa para la
casa, por cada 50 tirillas
Trividia Health True Metrix La cantidad de
tiras de prueba
(código A4253)
y lancetas
(código A4259)
que están
cubiertas
depende de las
necesidades
médicas
habituales del
beneficiario y
de si el
beneficiario
está siendo
tratado con
insulina o no.
Utilización
habitual
Para un
beneficiario que
actualmente no
está siendo
tratado con
inyecciones de
insulina, se
cubren hasta
100 tiras
reactivas y
hasta 100
lancetas cada 3
meses si se
cumplen los
49
Monitores y suministros para la diabetes
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
criterios básicos
de cobertura.
Para un
beneficiario que
actualmente
recibe
tratamiento con
inyecciones de
insulina, se
cubren hasta
300 tiras
reactivas y
hasta 300
lancetas cada 3
meses si se
cumplen los
criterios básicos
de cobertura .
A4255 Plataformas para monitor de
glucosa uso en el hogar, 50
por caja.
Trividia Health TRIVIDIA Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4256 Solución de calibrador
normal, baja y alta / chips
Trividia Health Trividia Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4257 Reemplazo lente cartucho
protector para el uso con el
dispositivo de la perforación
de la piel del láser, cada uno
Trividia Health Trividia Health No se ha
establecido la
necesidad
médica de un
dispositivo láser
para perforar la
piel (código
E0620) y el
correspondiente
cartucho
protector de la
lente (código
A4257); por lo
tanto, las
reclamaciones
50
Monitores y suministros para la diabetes
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
para el código
E0620 y / o el
código A4257
serán denegadas
por no ser
razonables y
necesarias
A4258 Dispositivo de resorte para
lancetas. Lancetero. Cada uno
HOME AIDE HOME AIDE Más de un
dispositivo
accionado por
resorte (código
A4258) por 6
meses no es
razonable ni
necesario
A4259 Lancetas, por caja de 100 HOME AIDE EASY
COMFORTTWIST
TOP
La cantidad de
tiras de prueba
(código A4253)
y lancetas
(código A4259)
que están
cubiertas
depende de las
necesidades
médicas
habituales del
beneficiario y
de si el
beneficiario
está siendo
tratado con
insulina o no.
Utilización
habitual
Para un
beneficiario que
actualmente no
está siendo
tratado con
inyecciones de
insulina, se
cubren hasta
100 tiras
reactivas y
hasta 100
51
Monitores y suministros para la diabetes
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
lancetas cada 3
meses si se
cumplen los
criterios básicos
de cobertura.
Para un
beneficiario que
actualmente
recibe
tratamiento con
inyecciones de
insulina, se
cubren hasta
300 tiras
reactivas y
hasta 300
lancetas cada 3
meses si se
cumplen los
criterios básicos
de cobertura .
E0607 Monitor de glucosa en sangre
para la casa
Trividia Health True Metrix 1 cada 5 años
E2100 Monitor de glucosa en sangre
con sintetizador de voz
integrado
HOME AIDE EASY TALK 1 cada 5 años
E2101 Monitor de glucosa en sangre
con inyección integrada para
muestra de sangre
HOME AIDE HOME AIDE 1 cada 5 años
Nebulizadores y Suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4216 Agua estéril, solución salina y
/ o dextrosa, diluyente /
enjuague, 10 ml
Covidien Covidien Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
52
Nebulizadores y Suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4217 Agua estéril / solución salina,
500 ml
Baxter Baxter Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A7003 Unidad de administración,
con un nebulizador neumático
no filtrado de pequeño
volumen, desechable
Cardinal Health Cardinal Health 2 por mes
A7004 Nebulizador neumático
filtrado de pequeño volumen,
desechable
Drive Medical Drive Medical 2 por mes
(además de
a7003)
A7005 Unidad de administración,
con un nebulizador neumático
filtrado de pequeño volumen,
no desechable
Drive Medical Drive Medical 1 cada 6 meses
A7006 Unidad de administración,
con un nebulizador neumático
filtrado de pequeño volumen
Drive Medical Drive Medical 1 por mes
A7007 Nebulizador de gran
capacidad, desechables, sin
llenar, utilizado con el
compresor de aerosol
Drive Medical Drive Medical 2 por mes
A7008 Nebulizador de gran
capacidad, desechable,
precargado, que se utiliza con
el compresor de aerosol
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A7009 Botella de reserva, no
desechable, que se utiliza con
el nebulizador ultrasónico de
gran capacidad
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
53
Nebulizadores y Suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A7010 Tubo corrugado, desechable,
que se utiliza con nebulizador
de gran volumen, 100 pies
Drive Medical Drive Medical Una unidad
(100 pies) /
POR 2 MESES
A7012 Dispositivo de recogida de
agua, que se utiliza con
nebulizador de gran
capacidad
Drive Medical Drive Medical 2 por mes
A7013 Filtro, desechable, que se
utiliza con el compresor
aerosol o generador de
ultrasonidos
Drive Medical Drive Medical 2 por mes
A7014 Filtro, no desechable, que se
utiliza con el compresor
aerosol o generador de
ultrasonidos
Drive Medical Drive Medical 1 cada 3 meses
A7015 Mascarilla de Aerosol
utilizada con nebulizador
equipo DME.
Cardinal Health Cardinal Health 1 por mes
A7016 Cúpula y boquilla, se utiliza
con nebulizador ultrasónico
de pequeño volumen
Cardinal Health Cardinal Health 2 por año
A7017 Nebulizador, duradero, vidrio
o plástico esterilizable en
autoclave, tipo botella, no
para uso con oxígeno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 3 años
A7018 Agua, destilada, utilizada con
nebulizador de gran volumen,
1000 ml
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0565 Compresor con fuente de
alimentación de aire para los
aparatos que no es autónomo
o accionado por cilindro
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 5 años
54
Nebulizadores y Suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0570 Nebulizador, con compresor Drive Medical Power Neb Ultra
Nebulizer
1 cada 5 años
E0572 Compresor de aerosol, de
presión ajustable, de poca
potencia para un uso
intermitente
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0574 Generador
ultrasónico/electrónico de
aerosol con nebulizador de
pequeño volumen
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 5 años
E0580 Nebulizador, duradero, vidrio
o plástico esterilizable en
autoclave, tipo botella, para
su uso con regulador o
flujometro
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0585 Nebulizador, con compresor y
calentador
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1372 Calentador externo de
inmersión para nebulizador
Drive Medical Drive Medical 1 cada 3 años
K0730 Sistema de administración de
fármacos por inhalación de
dosis controlada
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
Estimulador de osteogénesis
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4559 Gel o pasta de acoplamiento,
para uso con dispositivo de
ultrasonido, por onza
HR
Pharmaceuticals
Inc
HR
Pharmaceuticals
Inc
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
55
Estimulador de osteogénesis
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0747 Estimulador de la
osteogénesis, eléctrico, no
invasivo, aparte de
aplicaciones espinales
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0748 Estimulador de la
osteogénesis, eléctrico, no
invasivo, aplicaciones
espinales
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0760 Estimulador de osteogénesis,
ultrasonido de baja
intensidad, no invasivo
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
Otros equipos médicos durables o suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4630 Baterías de repuesto,
médicamente necesarias,
estimulador eléctrico
transcutáneo, propiedad del
paciente
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0462 Cama mecedora con o sin
barandas laterales
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0602 Bomba de seno, manual, de
cualquier tipo
Medela Medela Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0605 Vaporizador, para habitación Cardinal Health Cardinal Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
56
Otros equipos médicos durables o suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
Medicare
(LCD, NCD)
E0606 Drenaje postural Cardinal Health Cardinal Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0691 Sistema de terapia de luz
ultravioleta, incluye
bombillas/lámparas,
temporizador y protección
para los ojos; área de
tratamiento de 2 pies
cuadrados o menos
Lener Medical Lener Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0692 Panel de sistema de terapia de
luz ultravioleta, incluye
bombillas/lámparas,
temporizador y protección
para los ojos, panel de 4 pies
Lener Medical Lener Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0693 Panel de sistema de terapia de
luz ultravioleta, incluye
bombillas/lámparas,
temporizador y protección
para los ojos, panel de 6 pies
Lener Medical Lener Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0694 Sistema de terapia de luz
ultravioleta multidireccional
en gabinete de 6 pies, incluye
bombillas/lámparas,
temporizador y protección
para los ojos
Lener Medical Lener Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
57
Otros equipos médicos durables o suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0740 Estimulador eléctrico de
fondo pélvico no implantado,
sistema completo
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0744 Estimulador neuromuscular
para escoliosis
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0745 Estimulador neuromuscular,
unidad de choque electrónico
Orthofix Orthofix Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0764 Estimulación neuromuscular
funcional, estimulación
transcutánea de grupos
musculares secuenciales de la
ambulación con control
computarizado, utilizados
para caminar por lesión de la
médula espinal, sistema
completo, después de
completar el programa de
entrenamiento
Sigmedics Sigmedics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0765 Estimulador de nervio
aprobado por FDA, con
baterías reemplazables, para
el tratamiento de náuseas y
vómitos
Sigmedics Sigmedics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1800 Dispositivo de
extensión/flexión con ajuste
dinámico para codo, incluye
material de conexión suave
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
58
Otros equipos médicos durables o suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1801 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
codo, extensión y/o flexión,
con o sin ajuste de la
amplitud de movimiento,
incluye todos los
componentes y accesorios
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1802 Dispositivo de
pronación/supinación de
antebrazo dinámico, incluye
material de conexión suave
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1805 Dispositivo de
extensión/flexión con ajuste
dinámico para muñecas,
incluye material de conexión
suave
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1806 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
muñecas, flexión y/o
extensión, con o sin ajuste de
la amplitud de movimiento,
incluye todos los
componentes y accesorios
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1810 Dispositivo de
extensión/flexión con ajuste
dinámico para rodillas,
incluye material de conexión
suave
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1811 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
rodillas, extensión y/o
flexión, con o sin ajuste de
amplitud de movimiento,
incluye todos los
componentes y accesorios
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
59
Otros equipos médicos durables o suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1812 Rodilla dinámica, dispositivo
de extensión/flexión con
control de resistencia activa
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1815 Dispositivo de
extensión/flexión con ajuste
dinámico para tobillos,
incluye material de conexión
suave
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1816 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
tobillo, extensión y/o flexión,
con o sin ajuste de amplitud
de movimiento, incluye todos
los componentes y accesorios
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1818 Dispositivo de
pronación/supinación
progresivo estático del
antebrazo, con o sin ajuste de
la amplitud de movimiento,
incluye todos los
componentes y accesorios
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1820 Material suave de la conexión
del reemplazo, dispositivo de
extensión/flexión con ajuste
dinámico
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1821 Reemplazo de material de
interfaz suave / puños para el
dispositivo de estiramiento
progresivo estático
bidireccional
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
60
Otros equipos médicos durables o suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1825 Dispositivo de
extensión/flexión con ajuste
dinámico para dedos, incluye
material de conexión suave
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1830 Dispositivo de
extensión/flexión con ajuste
dinámico para dedos del pie,
incluye material de conexión
suave
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1831 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
dedos del pie, extensión y/o
flexión, con o sin ajuste de
amplitud de movimiento,
incluye todos los
componentes y accesorios
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1840 Dispositivo de flexión /
abducción / rotación con
ajuste dinámico para
hombros, incluye material de
conexión suave
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1841 Dispositivo estático de
estiramiento progresivo para
hombros, extensión y/o
flexión, con o sin ajuste de
amplitud de movimiento,
incluye todos los
componentes y accesorios
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
DYNASPLINT
SYSTEMS INC
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E2120 Sistema de generador de
pulso para el tratamiento
timpánico del líquido
endolinfático del oído interno
Generic upon
availability
Generic upon
availability
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A8004 Interfaz suave para casco,
solo reemplazo
Performance
Health
Performance Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
61
Otros equipos médicos durables o suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A6550 Conjunto de cuidado de
heridas, para bomba eléctrica
de terapia de heridas de
presión negativa, incluye
todos los suministros y
accesorios
Genadyne Genadyne La cobertura se
proporciona
hasta un
máximo de 15
kits de vendaje
(A6550) por
herida por mes.
E2402 Bomba eléctrica de terapia de
heridas de presión negativa,
estacionaria o portátil
Genadyne Genadyne 1 cada 5 años
E1310 Whirlpool, no portátil
(incorporado en el tipo)
Cardinal Health Cardinal Health 1 cada 5 años
E0948 Bastidor de fractura,
accesorios para tracción
cervical compleja.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
Equipo de Oxygeno y suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0433 Sistema portátil de oxígeno
líquido, rentado; el tanque
doméstico usado para llenar
recipientes portátiles de
oxígeno líquido incluye
recipientes portátiles,
regulador, caudalímetro,
humidificador, cánula o
mascarilla y tubos, con o sin
depósito de suministro e
indicador de contenido
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 5 años
A4615 Canula Nasal Carefusion Cardinal Health 2 por mes
A4616 Tubo (oxígeno), por pie Carefusion Cardinal Health 2 por mes
A4617 Pieza de boca Carefusion Cardinal Health 2 por mes
62
Equipo de Oxygeno y suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4619 Carpa cara Carefusion Cardinal Health 1 por mes
A4620 Máscara de concentración
variable
Medline Medline 2 por mes
E0424 Sistema Estacionario de
Oxígeno Gaseoso
Comprimido. Rentado
incluye: Contenedor,
Regulador, Humidificador,
nebulizador, cánula o máscara
y tubo.
Trividia Health TRIVIDIA 1 cada 5 años
E0431 Sistema portátil de oxígeno
gaseoso, alquiler; Incluye
recipiente portátil, regulador,
caudalímetro,
humidificadores, canutillo o
máscara y tubo.
PRAXAIR PRAXAIR 1 cada 5 años
E0434 Sistema portátil de oxígeno
líquido, alquiler; incluye
contenedor portátil, depósito
de suministro, humidificador,
flujómetro, adaptador de
recarga, indicador de
contenido, cánula o máscara y
tubería
CHART
INDUSTRIES
HELIOS 1 cada 5 años
E0439 Sistema de oxígeno líquido
estacionario, alquiler; incluye
recipiente, contenido,
regulador, caudalímetro,
humidificadores, nebulizador,
máscara o cánula, tubo.
CHART
INDUSTRIES
HELIOS 1 cada 5 años
E0441 Oxígeno gaseoso
estacionario, Abastecimiento
por un mes = 1 unidad.
PRAXAIR PRAXAIR Basado en
orden médica
63
Equipo de Oxygeno y suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0442 Oxígeno líquido estacionario.
Abastecimiento por un mes =
1 unidad.
PRAXAIR PRAXAIR Basado en
orden médica
E0443 Oxígeno gaseoso portable.
Abastecimiento por un mes =
1 unidad.
PRAXAIR PRAXAIR Basado en
orden médica
E0444 Oxígeno líquido portable.
Abastecimiento por un mes =
1 unidad.
PRAXAIR PRAXAIR Basado en
orden médica
E1355 Estante Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1390 Concentrador de oxígeno,
abertura de suministro
simple, capaz de suministrar
85 por ciento o mayor
concentración de oxígeno a la
velocidad de flujo prescrita
Philips
Respironics
EVERFLO 1 cada 5 años
E1391 Concentrador de Oxígeno,
doble puerto de entrega,
capaz de ofrecer el 85% o
mayor concentración de
oxígeno según flujo prescrito.
Cada uno.
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 5 años
E1392 Concentrador de Oxígeno
Portátil, Alquiler
Respironics SimplyGo 1 cada 5 años
E1405 Sistema de oxígeno y vapor
de agua enriquecido con
suministro calentado
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E1406 Sistema de oxígeno y vapor
de agua enriquecido sin
suministro calentado
Philips
Respironics
Philips Respironics Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
64
Equipo de Oxygeno y suplidos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0738 Sistema de oxígeno gaseoso
portátil, rentado; El
compresor para el hogar es
usado para llenar los cilindros
portables del oxígeno;
Incluye recipientes portátiles,
regulador, medidor de flujo,
humidificador, cánula o
mascarilla, y tubos
Philips
Respironics
Philips Respironics 1 cada 5 años
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1230 Vehículo motorizado, (tres o
cuatro ruedas no de carretera)
especificar el nombre de la
marca y número de modelo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1238 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, plegable,
ajustable, sin sistema de
asientos
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2310 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2311 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2312 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2313 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2321 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2323 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2324 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2325 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2326 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años
65
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2327 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2328 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2329 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2330 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2351 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2359 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2361 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, batería 22nF sellada
de plomo-ácido, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2363 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, batería de 24
selladas de plomo-ácido, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2365 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, batería u-1 selladas
de plomo-ácido, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2366 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, cargador de
baterías, de modo individua;
para su uso con un solo tipo
de batería, sellado o no
sellado, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2367 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, cargador de
baterías, de modo dual; para
su uso con cualquiera de los
dos tipos de baterías, sellado
o no sellado, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2368 Componente de silla de
ruedas eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
66
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2369 Componente de silla de
ruedas eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2370 Componente de silla de
ruedas eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2371 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2373 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2374 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, interfaz de control
de la mano o de la barbilla,
joystick remoto estándar (no
incluye controlador),
proporcional, incluyendo
todos los componentes
electrónicos relacionados y
hardware de montaje fijo,
sólo sustitución
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2375 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, controlador no
expansible, incluyendo todos
los componentes electrónicos
relacionados y armamento de
montaje, sólo sustitución
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2376 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, controlador
expansible, incluyendo todos
los componentes electrónicos
y armamento de montaje
relacionados, sólo sustitución
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2377 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, controlador
expansible, incluyendo todos
los componentes electrónicos
relacionados y armamento de
montaje, mejoramiento
proporcionada en la emisión
inicial
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
67
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2378 Componente de silla de
ruedas eléctrica, actuador,
sólo sustitución
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2381 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, neumático de la
rueda motriz, cualquier
tamaño, substitución
solamente, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2382 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, tubo para el
neumático de rueda motriz,
cualquier tamaño,
substitución solamente, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2383 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, inserte para
neumático de la rueda motriz
neumático (extraíble),
cualquier tipo, cualquier
tamaño, reemplazo
solamente, cada
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2384 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, neumático de rueda
giratoria, cualquier tamaño,
solamente substitución, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2385 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, tubo para el
neumático de rueda giratoria,
cualquier tamaño, solamente
substitución, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2386 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, rueda motriz de
espuma neumático, de
cualquier tamaño, reemplazo
solamente, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
68
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2387 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, rueda giratoria de
espuma neumático, de
cualquier tamaño, reemplazo
solamente, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2388 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, rueda motriz de
espuma neumático, de
cualquier tamaño, reemplazo
solamente, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2389 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, neumático de
espuma de ruedas, cualquier
tamaño, sólo el reemplazo,
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2390 accesorio de silla de ruedas
eléctrica, sólido (goma /
plástico) rueda motriz
(extraíble), solamente
cualquier tamaño, reemplazo,
cada
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2391 accesorio de silla de ruedas
eléctrica, sólido (goma /
plástico) rueda giratoria
(extraíble), solamente
cualquier tamaño, reemplazo,
cada
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2392 Accesorio para sillón de
ruedas motorizado, neumático
sólido (goma / plástico) con
rueda integrada, de cualquier
tamaño, sólo sustitución, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
69
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2394 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, rueda motriz
excluye neumático, cualquier
tamaño, reemplazo
solamente, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2395 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, rueda giratoria
excluye neumático, cualquier
tamaño, reemplazo
solamente, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2396 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, horquilla de rosca,
cualquier tamaño, reemplazo
solamente, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2397 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, baterías a base de
litio, cada uno
Shoprider Shoprider 1 cada 5 años
K0010 Silla de ruedas
eléctrica/motorizada, marco
de peso estándar
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0011 Silla de ruedas
eléctrica/motorizada, marco
de peso estándar, con
parámetros de control
programables para el ajuste
de la velocidad,
amortiguación de temblor,
control de aceleración y
frenado
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
70
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0733 Accesorio para silla de ruedas
motorizada, batería sellada de
ácido de plomo de 12 a 24
amperios, cada una (por
ejemplo, celda de gel,
material de vidrio absorbido)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0801 Vehículo motorizado, grupo 1
resistente, capacidad de peso
del paciente de 301 a 450
libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0802 Vehículo motorizado, grupo 1
muy resistente, capacidad de
peso del paciente de 451 a
600 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0806 Vehículo motorizado, grupo 2
estándar, capacidad de peso
del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical Los POV del
Grupo 2
(K0806-K0808)
tienen
capacidades
adicionales que
no son
necesarias para
su uso en el
hogar. Por lo
tanto, si se
proporciona un
POV del Grupo
2, se denegará
por no ser
razonable y
necesario.
K0807 Vehículo motorizado, grupo 2
resistente, capacidad de peso
del paciente 301 a 450 libras
Drive Medical Drive Medical Los POV del
Grupo 2
(K0806-K0808)
tienen
capacidades
adicionales que
no son
necesarias para
su uso en el
71
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
hogar. Por lo
tanto, si se
proporciona un
POV del Grupo
2, se denegará
por no ser
razonable y
necesario.
K0808 Vehículo motorizado, grupo 2
muy resistente, capacidad de
peso del paciente de 451 a
600 libras
Drive Medical Drive Medical Los POV del
Grupo 2
(K0806-K0808)
tienen
capacidades
adicionales que
no son
necesarias para
su uso en el
hogar. Por lo
tanto, si se
proporciona un
POV del Grupo
2, se denegará
por no ser
razonable y
necesario.
K0813 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 1 estándar, portable,
asiento en honda/sólido
asiento y espaldar, capacidad
del peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0814 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 1 estándar, portable,
silla capitán, capacidad de
peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
72
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0815 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 1 estándar, asiento en
honda/sólido asiento y
espaldar, capacidad de peso
del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0816 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 1 estándar, silla
capitán, capacidad del peso
del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0820 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 estándar, portátil,
asiento en honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
de peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0821 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 estándar, portátil,
silla capitán, capacidad del
peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0822 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 estándar, asiento en
honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
de peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0823 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 estándar, silla
capitán, capacidad de peso
del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
73
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0824 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 resistente, asiento en
honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
de peso del paciente de 301 a
450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0825 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 resistente, silla
capitán, capacidad de peso
del paciente de 301 a 450
libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0826 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 muy resistente,
asiento en honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
de peso del paciente de 451 a
600 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0827 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 muy resistente, silla
capitán, capacidad de peso
del paciente de 451 a 600
libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0828 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 extra resistente
asiento en honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
de peso del paciente 601
libras o más
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0829 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 extra resistente, silla
capitán, peso del paciente de
601 libras o más
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
74
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0835 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 estándar, opción
sencilla de energía, asiento en
honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
de peso del paciente hasta
300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0836 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 estándar, opción
sencilla de energía, silla
capitán, capacidad de peso
del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0837 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 resistente, opción
sencilla de energía, asiento en
honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
de peso del paciente de 301 a
450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0838 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 resistente, opción
sencilla de energía, silla
capitán, capacidad de peso
del paciente de 301 a 450
libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0839 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 muy resistente,
opción sencilla de energía,
asiento en honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
de peso del paciente de 451 a
600 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
75
Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0840 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 extra resistente,
opción sencilla de energía,
asiento en honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
de peso del paciente 601
libras o más
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0841 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 estándar, opción de
poder múltiple, asiento en
honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
del peso del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0842 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 estándar, opción
múltiple de la energía, silla
capitán, capacidad del peso
del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0843 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 2 resistente, opción
múltiple de energía, asiento
en honda/sólido
asiento/espaldar, capacidad
de peso del paciente 301 a
450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
Mecanismos de elevación del asiento
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0627 Mecanismo de elevación del
asiento, eléctrico, de
cualquier tipo
Uplift Uplift 1 cada 5 años
E0629 Mecanismo de elevación del
asiento, no eléctrico, de
cualquier tipo
Uplift Uplift 1 cada 5 años
76
Dispositivos Generadores de Habla
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2500 Dispositivo de generación de
voz, voz digitalizada,
utilizando mensajes
pregrabados, menor o igual a
8 minutos de tiempo de
grabación
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años
E2502 Dispositivo de generación de
voz, voz digitalizada,
utilizando mensajes
pregrabados, mayor de 8
minutos, pero menor o igual a
20 minutos de tiempo de
grabación
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años
E2504 Dispositivo de generación de
voz, voz digitalizada,
utilizando mensajes
pregrabados, superior a 20
minutos, pero inferior o igual
a 40 minutos de tiempo de
grabación
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años
E2506 Dispositivo de generación de
voz, voz digitalizada,
utilizando mensajes
pregrabados, tiempo de
grabación superior a 40
minutos
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años
E2508 Dispositivo generador de voz,
discurso sintetizado, que
requiere la formulación de un
mensaje por ortografía y
acceso por contacto físico con
el dispositivo
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años
77
Dispositivos Generadores de Habla
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2510 Dispositivo de generación de
voz, discurso sintetizado, que
permite múltiples métodos de
formulación de mensajes y
múltiples métodos de acceso
a dispositivos
No
Manufacturer
No Manufacturer 1 cada 5 años
Equipo de succión y suministros
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4624 Catéter de succión traqueal,
de cualquier tipo que no sea
de un sistema cerrado, cada
una
GLOBAL
HEALTH
CARE
Cardinal Mas de tres
A4624 catéter
por día será
denegado como
no razonable y
necesario para
la aspiración de
traqueostomía.
A4628 Catéter de succión
orofaríngea. Cada uno.
Medline Mediline Más de tres
catéteres
(A4628) por
semana serán
denegados
porque no son
razonables y
son necesarios
para la
aspiración
orofaríngea.
A7000 Envase, desechable, que se
utiliza con la bomba de
succión, cada uno
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A7001 Envase, no desechable, que se
utiliza con la bomba de
succión, cada uno
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
78
Equipo de succión y suministros
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A7002 Tubo utilizado con bomba de
succión. Cada uno.
Medline Mediline Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0600 Bomba de succión
respiratoria, modelo de la
casa, portátil o estacionaria,
eléctrica
Drive Medical DRIVE Stationary
Unit
1 cada 5 años
E2000 Bomba de succión gástrica,
modelo de casa, portátil o
estacionario, eléctrico
Gomco Gomco 1 cada 5 años
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4461 Soporte quirúrgico, no
reutilizable, cada uno
Medline Medline Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4463 Sostenedor de apósito
quirúrgico, reutilizable, cada
uno
Medline Medline Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
79
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6010 Carga de heridas basada en
colágeno, forma seca, estéril,
por gramo de colágeno
Medline Medline Apósito de
colágeno o
relleno de
heridas (A6010,
A6011, A6021-
A6024)
Un apósito o
apósito para
heridas a base
de colágeno
está cubierto
para heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado ligero
a moderado, o
heridas que se
han estancado o
no han
progresado
hacia un
objetivo de
cicatrización.
Pueden
permanecer en
su lugar hasta 7
días,
dependiendo
del producto
específico. Los
apósitos a base
de colágeno no
están cubiertos
para heridas con
exudado
pesado,
quemaduras de
tercer grado o
cuando hay una
vasculitis activa
80
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6011 Carga de heridas basada en
colágeno, gel / pasta, por
gramo de colágeno
Medline Medline Apósito de
colágeno o
relleno de
heridas (A6010,
A6011, A6021-
A6024)
Un apósito o
apósito para
heridas a base
de colágeno
está cubierto
para heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado ligero
a moderado, o
heridas que se
han estancado o
no han
progresado
hacia un
objetivo de
cicatrización.
Pueden
permanecer en
su lugar hasta 7
días,
dependiendo
del producto
específico. Los
apósitos a base
de colágeno no
están cubiertos
para heridas con
exudado
pesado,
quemaduras de
tercer grado o
cuando hay una
vasculitis activa
81
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6021 Colágeno, estéril, tamaño 16
pulgadas cuadradas o menos,
cada uno
Medline Medline Apósito de
colágeno o
relleno de
heridas (A6010,
A6011, A6021-
A6024)
Un apósito o
apósito para
heridas a base
de colágeno
está cubierto
para heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado ligero
a moderado, o
heridas que se
han estancado o
no han
progresado
hacia un
objetivo de
cicatrización.
Pueden
permanecer en
su lugar hasta 7
días,
dependiendo
del producto
específico. Los
apósitos a base
de colágeno no
están cubiertos
para heridas con
exudado
pesado,
quemaduras de
tercer grado o
cuando hay una
vasculitis activa
82
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6022 Vendaje de Colágeno, estéril,
de tamaño más de 16
pulgadas cuadradas, pero
menor o igual a 48 pulgadas
cuadradas, cada uno
Medline Medline Apósito de
colágeno o
relleno de
heridas (A6010,
A6011, A6021-
A6024)
Un apósito o
apósito para
heridas a base
de colágeno
está cubierto
para heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado ligero
a moderado, o
heridas que se
han estancado o
no han
progresado
hacia un
objetivo de
cicatrización.
Pueden
permanecer en
su lugar hasta 7
días,
dependiendo
del producto
específico. Los
apósitos a base
de colágeno no
están cubiertos
para heridas con
exudado
pesado,
quemaduras de
tercer grado o
cuando hay una
vasculitis activa
83
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6023 Vendaje de Colágeno estéril,
tamaño más de 48 pulgadas
cuadradas, cada uno
Medline Medline Apósito de
colágeno o
relleno de
heridas (A6010,
A6011, A6021-
A6024)
Un apósito o
apósito para
heridas a base
de colágeno
está cubierto
para heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado ligero
a moderado, o
heridas que se
han estancado o
no han
progresado
hacia un
objetivo de
cicatrización.
Pueden
permanecer en
su lugar hasta 7
días,
dependiendo
del producto
específico. Los
apósitos a base
de colágeno no
están cubiertos
para heridas con
exudado
pesado,
quemaduras de
tercer grado o
cuando hay una
vasculitis activa
84
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6024 Vendaje relleno de colágeno
para herida, estéril, por 6
pulgadas
Medline Medline Apósito de
colágeno o
relleno de
heridas (A6010,
A6011, A6021-
A6024)
Un apósito o
apósito para
heridas a base
de colágeno
está cubierto
para heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado ligero
a moderado, o
heridas que se
han estancado o
no han
progresado
hacia un
objetivo de
cicatrización.
Pueden
permanecer en
su lugar hasta 7
días,
dependiendo
del producto
específico. Los
apósitos a base
de colágeno no
están cubiertos
para heridas con
exudado
pesado,
quemaduras de
tercer grado o
cuando hay una
vasculitis activa
A6154 Bolsa de herida, cada uno Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Bolsa de herida
(A6154)
El cambio de
85
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
vestimenta es
hasta 3 veces
por semana
A6196 Alginato u otro vendaje de
fibra gelificante, cobertura de
herida, estéril, tamaño de
almohadilla de 16 pulgadas
cuadradas o menos, cada uno
Medtronic Medtronic Alginato u otro
apósito
gelificante de
fibra (A6196-
A6199)
El alginato u
otras cubiertas
de apósito
gelificantes de
fibras están
cubiertas para
heridas de
espesor total
exudativas de
moderadas a
altamente (por
ejemplo, úlceras
en etapa III o
IV); y alginato
u otras cargas
de apósito
gelificantes de
fibras para
cavidades de
heridas de
espesor
completo
exudativas de
moderado a
altamente (por
ejemplo, úlceras
en etapa III o
IV). No son
razonables y
necesarios en
heridas secas o
heridas
cubiertas de
escara. El
cambio de
vestimenta es
de hasta una
vez por día. En
86
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
cada cambio de
apósito se usa
una hoja de
cubierta de la
herida del
tamaño
aproximado de
la herida o hasta
2 unidades de
relleno de la
herida (1 unidad
= 6 pulgadas de
alginato u otra
cuerda de vestir
gelificante de
fibra).
A6197 Alginato u otro vendaje de
fibra gelificante, cobertura de
herida, estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas pero
menor o igual a 48 pulgadas
cuadradas, cada uno
Medtronic Medtronic Alginato u otro
apósito
gelificante de
fibra (A6196-
A6199)
El alginato u
otras cubiertas
de apósito
gelificantes de
fibras están
cubiertas para
heridas de
espesor total
exudativas de
moderadas a
altamente (por
ejemplo, úlceras
en etapa III o
IV); y alginato
u otras cargas
de apósito
gelificantes de
fibras para
cavidades de
heridas de
espesor
completo
exudativas de
moderado a
altamente (por
87
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
ejemplo, úlceras
en etapa III o
IV). No son
razonables y
necesarios en
heridas secas o
heridas
cubiertas de
escara. El
cambio de
vestimenta es
de hasta una
vez por día. En
cada cambio de
apósito se usa
una hoja de
cubierta de la
herida del
tamaño
aproximado de
la herida o hasta
2 unidades de
relleno de la
herida (1 unidad
= 6 pulgadas de
alginato u otra
cuerda de vestir
gelificante de
fibra).
A6199 Alginato u otro vendaje de
fibra gelificante, relleno para
heridas, estéril, por 6
pulgadas
Medtronic Medtronic Alginato u otro
apósito
gelificante de
fibra (A6196-
A6199)
El alginato u
otras cubiertas
de apósito
gelificantes de
fibras están
cubiertas para
heridas de
espesor total
exudativas de
moderadas a
altamente (por
ejemplo, úlceras
88
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
en etapa III o
IV); y alginato
u otras cargas
de apósito
gelificantes de
fibras para
cavidades de
heridas de
espesor
completo
exudativas de
moderado a
altamente (por
ejemplo, úlceras
en etapa III o
IV). No son
razonables y
necesarios en
heridas secas o
heridas
cubiertas de
escara. El
cambio de
vestimenta es
de hasta una
vez por día. En
cada cambio de
apósito se usa
una hoja de
cubierta de la
herida del
tamaño
aproximado de
la herida o hasta
2 unidades de
relleno de la
herida (1 unidad
= 6 pulgadas de
alginato u otra
cuerda de vestir
gelificante de
fibra).
89
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6203 Vendaje compacto, estéril,
tamaño de la almohadilla de
16 pulgadas cuadradas o
menos, con cualquier tamaño
del borde adhesivo, cada uno
Coloplast Coloplast Apósito
compuesto
(A6203-A6205)
Los vendajes
compuestos
están cubiertos
para heridas
exudativas
moderadas a
altamente. El
cambio de
apósito
compuesto es
hasta 3 veces
por semana, una
cubierta de
herida por
cambio de
apósito.
A6204 Vendaje compacto, estéril,
tamaño de almohadilla de
más de 16 pulgadas cuadradas
pero menor o igual a 48
pulgadas cuadradas, con
cualquier tamaño de borde
adhesivo, cada uno
Coloplast Coloplast Apósito
compuesto
(A6203-A6205)
Los vendajes
compuestos
están cubiertos
para heridas
exudativas
moderadas a
altamente. El
cambio de
apósito
compuesto es
hasta 3 veces
por semana, una
cubierta de
herida por
cambio de
apósito.
90
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6207 Capa de contacto, estéril, de
más de 16 pulgadas cuadradas
pero inferior o igual a 48
pulgadas cuadradas, cada uno
Coloplast Coloplast Capa de
contacto
(A6206-A6208)
Los apósitos
de capa de
contacto se usan
para alinear
toda la herida
para evitar la
adhesión del
apósito sobre la
herida. No son
razonables y
necesarios
cuando se usan
con cualquier
apósito que
tenga una capa
no adherente o
semi adherente
como parte del
vendaje. No
están destinados
a cambiarse con
cada cambio de
apósito. El
cambio de
vestimenta es
de hasta una
vez por semana
A6209 Vendaje de espuma, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
almohadilla de 16 pulgadas
cuadradas o menos, sin borde
adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito de
espuma o
relleno de
heridas (A6209-
A6215) Los
apósitos de
espuma están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado de
moderado a
91
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
intenso. El
cambio de
apósito para una
cubierta de
espuma para
heridas
utilizada como
apósito
primario es de
hasta 3 veces
por semana.
Cuando se usa
una cubierta de
espuma para
heridas como
vendaje
secundario para
heridas con
exudado muy
pesado, el
cambio de
apósito es de
hasta 3 veces
por semana. La
frecuencia de
cambio de
apósito para los
rellenos de
espuma es de
hasta una vez
por día.
A6210 Vendaje de espuma, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
la almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
inferior o igual a 48 pulgadas
cuadradas, sin borde
adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito de
espuma o
relleno de
heridas (A6209-
A6215) Los
apósitos de
espuma están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado de
92
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
moderado a
intenso. El
cambio de
apósito para una
cubierta de
espuma para
heridas
utilizada como
apósito
primario es de
hasta 3 veces
por semana.
Cuando se usa
una cubierta de
espuma para
heridas como
vendaje
secundario para
heridas con
exudado muy
pesado, el
cambio de
apósito es de
hasta 3 veces
por semana. La
frecuencia de
cambio de
apósito para los
rellenos de
espuma es de
hasta una vez
por día.
A6211 Vendaje de espuma, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
almohadilla de más de 48
pulgadas cuadradas, sin borde
adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito de
espuma o
relleno de
heridas (A6209-
A6215) Los
apósitos de
espuma están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
93
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
exudado de
moderado a
intenso. El
cambio de
apósito para una
cubierta de
espuma para
heridas
utilizada como
apósito
primario es de
hasta 3 veces
por semana.
Cuando se usa
una cubierta de
espuma para
heridas como
vendaje
secundario para
heridas con
exudado muy
pesado, el
cambio de
apósito es de
hasta 3 veces
por semana. La
frecuencia de
cambio de
apósito para los
rellenos de
espuma es de
hasta una vez
por día.
A6212 Vendaje de espuma, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
almohadilla de 16 pulgadas
cuadradas o menos, cualquier
tamaño de borde adhesivo,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito de
espuma o
relleno de
heridas (A6209-
A6215) Los
apósitos de
espuma están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
94
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
III o IV) con
exudado de
moderado a
intenso. El
cambio de
apósito para una
cubierta de
espuma para
heridas
utilizada como
apósito
primario es de
hasta 3 veces
por semana.
Cuando se usa
una cubierta de
espuma para
heridas como
vendaje
secundario para
heridas con
exudado muy
pesado, el
cambio de
apósito es de
hasta 3 veces
por semana. La
frecuencia de
cambio de
apósito para los
rellenos de
espuma es de
hasta una vez
por día.
A6214 Vendaje de espuma, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
la almohadilla más de 48
pulgadas cuadradas, cualquier
tamaño de borde adhesivo,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito de
espuma o
relleno de
heridas (A6209-
A6215) Los
apósitos de
espuma están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
95
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado de
moderado a
intenso. El
cambio de
apósito para una
cubierta de
espuma para
heridas
utilizada como
apósito
primario es de
hasta 3 veces
por semana.
Cuando se usa
una cubierta de
espuma para
heridas como
vendaje
secundario para
heridas con
exudado muy
pesado, el
cambio de
apósito es de
hasta 3 veces
por semana. La
frecuencia de
cambio de
apósito para los
rellenos de
espuma es de
hasta una vez
por día.
A6216 Gasa, no impregnada, no
estéril, tamaño de la
almohadilla de 16 pulgadas
cuadradas o menos, sin borde
adhesivo, cada una
Medline Medline 60 por mes
96
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6219 Gasa, no impregnada, estéril,
tamaño de la almohadilla de
16 pulgadas cuadradas o
menos, cualquier tamaño del
borde adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa, no
impregnada
(A6216-A6221,
A6402-A6404,
A6407)
El cambio de
gasa no
impregnada es
de hasta 3 veces
por día para un
vendaje sin
borde y una vez
al día para un
vendaje con un
borde. Por lo
general, no es
razonable y
necesario apilar
más de 2
almohadillas de
gasa una
encima de la
otra en
cualquier área
A6220 Gasa, no impregnada, estéril,
tamaño de la almohadilla de
más de 16 pulgadas
cuadradas, pero menor o igual
a 48 pulgadas cuadradas,
cualquier tamaño de borde
adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa, no
impregnada
(A6216-A6221,
A6402-A6404,
A6407)
El cambio de
gasa no
impregnada es
de hasta 3 veces
por día para un
vendaje sin
borde y una vez
al día para un
vendaje con un
borde. Por lo
general, no es
razonable y
necesario apilar
más de 2
almohadillas de
gasa una
encima de la
97
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
otra en
cualquier área
A6222 Gasa, impregnada con agua,
solución salina, o hidrogel,
estéril, tamaño de la
almohadilla de 16 pulgadas
cuadradas o menos, sin borde
adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa,
impregnada,
con agua que no
sea, solución
salina normal,
hidrogel o pasta
de zinc (A6222-
A6224, A6266)
La cobertura
se basa en las
características
de los
materiales
subyacentes. El
cambio de
apósito para
vendajes de
gasa
impregnados
con agua que no
sea agua, salina
normal,
hidrogel o pasta
de zinc es de
hasta una vez
por día
A6223 Gasa, impregnada con agua,
solución salina, o hidrogel,
estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
menor o igual a 48 pulgadas
cuadradas, sin borde
adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa,
impregnada,
con agua que no
sea, solución
salina normal,
hidrogel o pasta
de zinc (A6222-
A6224, A6266)
La cobertura
se basa en las
características
de los
materiales
subyacentes. El
cambio de
apósito para
vendajes de
98
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
gasa
impregnados
con agua que no
sea agua, salina
normal,
hidrogel o pasta
de zinc es de
hasta una vez
por día
A6224 Gasa, impregnada aparte de
agua, solución salina, o
hidrogel, estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 48
pulgadas cuadradas, sin borde
adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa,
impregnada,
con agua que no
sea, solución
salina normal,
hidrogel o pasta
de zinc (A6222-
A6224, A6266)
La cobertura
se basa en las
características
de los
materiales
subyacentes. El
cambio de
apósito para
vendajes de
gasa
impregnados
con agua que no
sea agua, salina
normal,
hidrogel o pasta
de zinc es de
hasta una vez
por día
A6229 Gasa, impregnada, agua o
solución salina, estéril,
tamaño de la almohadilla de
más de 16 pulgadas
cuadradas, pero inferior o
igual a 48 pulgadas
cuadradas, sin borde
adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa,
impregnada,
agua o solución
salina normal
(A6228-A6230)
No hay
necesidad
médica de estos
apósitos en
comparación
99
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
con una gasa no
impregnada que
se humedece
con solución
salina o agua
estéril. Cuando
se facturan
estos apósitos,
se denegarán
como no
razonables y
necesarios.
A6231 Gasa, impregnada, hidrogel,
para el contacto directo con la
herida, estéril, tamaño de la
almohadilla de 16 pulgadas
cuadradas o menos, cada una
Medline Medline Apósito
hidrogel
(A6231-A6233,
A6242-A624)
Los apósitos de
hidrogel están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado
mínimo o nulo.
Los apósitos de
hidrogel no son
razonables y
necesarios para
las úlceras en
estadio II. El
cambio de
apósito para las
cubiertas de las
heridas de
hidrogel sin
borde adhesivo
o los rellenos
herméticos por
hidrogel es de
hasta una vez al
día. El cambio
de apósito para
cubiertas de
100
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
hidrogel con
borde adhesivo
es de hasta 3
veces por
semana. La
cantidad de
relleno de
hidrogel
utilizado para
cada herida no
debe exceder la
cantidad
necesaria para
revestir la
superficie de la
herida. Las
cantidades
adicionales
utilizadas para
llenar una
cavidad no son
razonables y
necesarias. La
utilización
máxima del
código A6248
es de 3
unidades (onzas
líquidas) por
herida en 30
días.
101
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6232 Gasa, impregnada, hidrogel,
para el contacto directo con la
herida, estéril, tamaño de
almohadilla mayor de 16
pulgadas cuadradas, pero
menor o igual a 48 pulgadas
cuadradas, cada una
Medline Medline Apósito
hidrogel
(A6231-A6233,
A6242-A624)
Los apósitos de
hidrogel están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado
mínimo o nulo.
Los apósitos de
hidrogel no son
razonables y
necesarios para
las úlceras en
estadio II. El
cambio de
apósito para las
cubiertas de las
heridas de
hidrogel sin
borde adhesivo
o los rellenos
herméticos por
hidrogel es de
hasta una vez al
día. El cambio
de apósito para
cubiertas de
hidrogel con
borde adhesivo
es de hasta 3
veces por
semana. La
cantidad de
relleno de
hidrogel
utilizado para
cada herida no
debe exceder la
cantidad
102
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
necesaria para
revestir la
superficie de la
herida. Las
cantidades
adicionales
utilizadas para
llenar una
cavidad no son
razonables y
necesarias. La
utilización
máxima del
código A6248
es de 3
unidades (onzas
líquidas) por
herida en 30
días.
A6233 Gasa, impregnada, hidrogel,
para el contacto directo con la
herida, estéril, tamaño de la
almohadilla de más de 48
pulgadas cuadradas, cada una
Medline Medline Apósito
hidrogel
(A6231-A6233,
A6242-A624)
Los apósitos de
hidrogel están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado
mínimo o nulo.
Los apósitos de
hidrogel no son
razonables y
necesarios para
las úlceras en
estadio II. El
cambio de
apósito para las
cubiertas de las
heridas de
hidrogel sin
103
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
borde adhesivo
o los rellenos
herméticos por
hidrogel es de
hasta una vez al
día. El cambio
de apósito para
cubiertas de
hidrogel con
borde adhesivo
es de hasta 3
veces por
semana. La
cantidad de
relleno de
hidrogel
utilizado para
cada herida no
debe exceder la
cantidad
necesaria para
revestir la
superficie de la
herida. Las
cantidades
adicionales
utilizadas para
llenar una
cavidad no son
razonables y
necesarias. La
utilización
máxima del
código A6248
es de 3
unidades (onzas
líquidas) por
herida en 30
días.
104
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6234 Parcho hidrocoloide,
cobertura de herida, estéril,
tamaño de la almohadilla de
16 pulgadas cuadradas o
menos, sin borde adhesivo,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito
hidrocoloide
(A6234-A6241)
Los apósitos
hidrocoloides
están cubiertos
para su uso en
heridas con
exudado leve a
moderado. El
cambio de
apósito para
cubiertas de
heridas
hidrocoloides o
rellenos
hidrocoloides
para heridas es
hasta 3 veces
por semana.
A6235 Parcho hidrocoloide,
cobertura de herida, estéril,
tamaño de la almohadilla de
más de 16 pulgadas
cuadradas, pero inferior o
igual a 48 pulgadas
cuadradas, sin borde
adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito
hidrocoloide
(A6234-A6241)
Los apósitos
hidrocoloides
están cubiertos
para su uso en
heridas con
exudado leve a
moderado. El
cambio de
apósito para
cubiertas de
heridas
hidrocoloides o
rellenos
hidrocoloides
para heridas es
hasta 3 veces
por semana.
105
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6236 Parcho hidrocoloide,
cobertura de herida, estéril,
tamaño de almohadilla de
más de 48 pulgadas
cuadradas, sin borde
adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito
hidrocoloide
(A6234-A6241)
Los apósitos
hidrocoloides
están cubiertos
para su uso en
heridas con
exudado leve a
moderado. El
cambio de
apósito para
cubiertas de
heridas
hidrocoloides o
rellenos
hidrocoloides
para heridas es
hasta 3 veces
por semana.
A6237 Parcho hidrocoloide,
cobertura de herida, estéril,
tamaño de almohadilla de 16
pulgadas cuadradas o menos,
cualquier tamaño de borde
adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito
hidrocoloide
(A6234-A6241)
Los apósitos
hidrocoloides
están cubiertos
para su uso en
heridas con
exudado leve a
moderado. El
cambio de
apósito para
cubiertas de
heridas
hidrocoloides o
rellenos
hidrocoloides
para heridas es
hasta 3 veces
por semana.
106
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6238 Parcho hidrocoloide,
cobertura de herida, estéril,
tamaño de almohadilla de
más de 16 pulgadas
cuadradas, pero menor o igual
a 48 pulgadas cuadradas,
cualquier tamaño de borde
adhesivo, cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito
hidrocoloide
(A6234-A6241)
Los apósitos
hidrocoloides
están cubiertos
para su uso en
heridas con
exudado leve a
moderado. El
cambio de
apósito para
cubiertas de
heridas
hidrocoloides o
rellenos
hidrocoloides
para heridas es
hasta 3 veces
por semana.
A6240 Parcho hidrocoloide, relleno
para heridas, estéril, por onza
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito
hidrocoloide
(A6234-A6241)
Los apósitos
hidrocoloides
están cubiertos
para su uso en
heridas con
exudado leve a
moderado. El
cambio de
apósito para
cubiertas de
heridas
hidrocoloides o
rellenos
hidrocoloides
para heridas es
hasta 3 veces
por semana.
107
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6241 Parcho hidrocoloide, relleno
para heridas, seco, estéril, por
gramo
Coloplast Coloplast Apósito
hidrocoloide
(A6234-A6241)
Los apósitos
hidrocoloides
están cubiertos
para su uso en
heridas con
exudado leve a
moderado. El
cambio de
apósito para
cubiertas de
heridas
hidrocoloides o
rellenos
hidrocoloides
para heridas es
hasta 3 veces
por semana.
A6242 Parcho de hidrogel, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
la almohadilla de 16 pulgadas
cuadradas o menos, sin borde
adhesiva, cada uno
Medline Medline Apósito
hidrogel
(A6231-A6233,
A6242-A624)
Los apósitos de
hidrogel están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado
mínimo o nulo.
Los apósitos de
hidrogel no son
razonables y
necesarios para
las úlceras en
estadio II. El
cambio de
apósito para las
cubiertas de las
heridas de
hidrogel sin
108
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
borde adhesivo
o los rellenos
herméticos por
hidrogel es de
hasta una vez al
día. El cambio
de apósito para
cubiertas de
hidrogel con
borde adhesivo
es de hasta 3
veces por
semana. La
cantidad de
relleno de
hidrogel
utilizado para
cada herida no
debe exceder la
cantidad
necesaria para
revestir la
superficie de la
herida. Las
cantidades
adicionales
utilizadas para
llenar una
cavidad no son
razonables y
necesarias. La
utilización
máxima del
código A6248
es de 3
unidades (onzas
líquidas) por
herida en 30
días.
109
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6243 Parcho de hidrogel, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
la almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
inferior o igual a 48 pulgadas
cuadradas, sin borde
adhesivo, cada uno
Medline Medline Apósito
hidrogel
(A6231-A6233,
A6242-A624)
Los apósitos de
hidrogel están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado
mínimo o nulo.
Los apósitos de
hidrogel no son
razonables y
necesarios para
las úlceras en
estadio II. El
cambio de
apósito para las
cubiertas de las
heridas de
hidrogel sin
borde adhesivo
o los rellenos
herméticos por
hidrogel es de
hasta una vez al
día. El cambio
de apósito para
cubiertas de
hidrogel con
borde adhesivo
es de hasta 3
veces por
semana. La
cantidad de
relleno de
hidrogel
utilizado para
cada herida no
debe exceder la
cantidad
110
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
necesaria para
revestir la
superficie de la
herida. Las
cantidades
adicionales
utilizadas para
llenar una
cavidad no son
razonables y
necesarias. La
utilización
máxima del
código A6248
es de 3
unidades (onzas
líquidas) por
herida en 30
días.
A6244 Parcho de hidrogel, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
la almohadilla de más de 48
pulgadas cuadradas, sin borde
adhesivo, cada uno
Medline Medline Apósito
hidrogel
(A6231-A6233,
A6242-A624)
Los apósitos de
hidrogel están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado
mínimo o nulo.
Los apósitos de
hidrogel no son
razonables y
necesarios para
las úlceras en
estadio II. El
cambio de
apósito para las
cubiertas de las
heridas de
hidrogel sin
borde adhesivo
111
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
o los rellenos
herméticos por
hidrogel es de
hasta una vez al
día. El cambio
de apósito para
cubiertas de
hidrogel con
borde adhesivo
es de hasta 3
veces por
semana. La
cantidad de
relleno de
hidrogel
utilizado para
cada herida no
debe exceder la
cantidad
necesaria para
revestir la
superficie de la
herida. Las
cantidades
adicionales
utilizadas para
llenar una
cavidad no son
razonables y
necesarias. La
utilización
máxima del
código A6248
es de 3
unidades (onzas
líquidas) por
herida en 30
días.
112
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6245 Parcho de hidrogel, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
la almohadilla de 16 pulgadas
cuadradas o menos, con
cualquier frontera adhesiva de
tamaño, cada uno
Medline Medline Apósito
hidrogel
(A6231-A6233,
A6242-A624)
Los apósitos de
hidrogel están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado
mínimo o nulo.
Los apósitos de
hidrogel no son
razonables y
necesarios para
las úlceras en
estadio II. El
cambio de
apósito para las
cubiertas de las
heridas de
hidrogel sin
borde adhesivo
o los rellenos
herméticos por
hidrogel es de
hasta una vez al
día. El cambio
de apósito para
cubiertas de
hidrogel con
borde adhesivo
es de hasta 3
veces por
semana. La
cantidad de
relleno de
hidrogel
utilizado para
cada herida no
debe exceder la
cantidad
113
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
necesaria para
revestir la
superficie de la
herida. Las
cantidades
adicionales
utilizadas para
llenar una
cavidad no son
razonables y
necesarias. La
utilización
máxima del
código A6248
es de 3
unidades (onzas
líquidas) por
herida en 30
días.
A6246 Parcho de hidrogel, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
almohadilla de más de 16
pulgadas cuadradas, pero
menor o igual a 48 pulgadas
cuadradas, cualquier tamaño
de borde adhesivo, cada uno
Medline Medline Apósito
hidrogel
(A6231-A6233,
A6242-A624)
Los apósitos de
hidrogel están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado
mínimo o nulo.
Los apósitos de
hidrogel no son
razonables y
necesarios para
las úlceras en
estadio II. El
cambio de
apósito para las
cubiertas de las
heridas de
hidrogel sin
114
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
borde adhesivo
o los rellenos
herméticos por
hidrogel es de
hasta una vez al
día. El cambio
de apósito para
cubiertas de
hidrogel con
borde adhesivo
es de hasta 3
veces por
semana. La
cantidad de
relleno de
hidrogel
utilizado para
cada herida no
debe exceder la
cantidad
necesaria para
revestir la
superficie de la
herida. Las
cantidades
adicionales
utilizadas para
llenar una
cavidad no son
razonables y
necesarias. La
utilización
máxima del
código A6248
es de 3
unidades (onzas
líquidas) por
herida en 30
días.
115
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6247 Parcho de hidrogel, cobertura
de herida, estéril, tamaño de
la almohadilla más de 48
pulgadas cuadradas, cualquier
tamaño de borde adhesivo,
cada uno
Medline Medline Apósito
hidrogel
(A6231-A6233,
A6242-A624)
Los apósitos de
hidrogel están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado
mínimo o nulo.
Los apósitos de
hidrogel no son
razonables y
necesarios para
las úlceras en
estadio II. El
cambio de
apósito para las
cubiertas de las
heridas de
hidrogel sin
borde adhesivo
o los rellenos
herméticos por
hidrogel es de
hasta una vez al
día. El cambio
de apósito para
cubiertas de
hidrogel con
borde adhesivo
es de hasta 3
veces por
semana. La
cantidad de
relleno de
hidrogel
utilizado para
cada herida no
debe exceder la
cantidad
116
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
necesaria para
revestir la
superficie de la
herida. Las
cantidades
adicionales
utilizadas para
llenar una
cavidad no son
razonables y
necesarias. La
utilización
máxima del
código A6248
es de 3
unidades (onzas
líquidas) por
herida en 30
días.
A6248 Parcho de hidrogel, relleno
para heridas, gel, por onza
líquida
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito
hidrogel
(A6231-A6233,
A6242-A624)
Los apósitos de
hidrogel están
cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor total
(por ejemplo,
úlceras en etapa
III o IV) con
exudado
mínimo o nulo.
Los apósitos de
hidrogel no son
razonables y
necesarios para
las úlceras en
estadio II. El
cambio de
apósito para las
cubiertas de las
heridas de
hidrogel sin
117
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
borde adhesivo
o los rellenos
herméticos por
hidrogel es de
hasta una vez al
día. El cambio
de apósito para
cubiertas de
hidrogel con
borde adhesivo
es de hasta 3
veces por
semana. La
cantidad de
relleno de
hidrogel
utilizado para
cada herida no
debe exceder la
cantidad
necesaria para
revestir la
superficie de la
herida. Las
cantidades
adicionales
utilizadas para
llenar una
cavidad no son
razonables y
necesarias. La
utilización
máxima del
código A6248
es de 3
unidades (onzas
líquidas) por
herida en 30
días.
118
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6251 Adhesivo de absorción
especial, cobertura de herida,
estéril, tamaño de almohadilla
de 16 pulgadas cuadradas o
menos, sin borde adhesivo,
cada uno
Coloplast /
Convatec
Coloplast /
Convatec
Apósito
Absorbente de
Especialidad
(A6251-A6256)
Los apósitos
absorbentes de
la especialidad
están cubiertos
cuando se usan
para heridas de
espesor
completo
moderadamente
o muy
exudativas (por
ejemplo, úlceras
en etapa III o
IV). El cambio
de aderezo
absorbente de la
especialidad es
de hasta una
vez al día para
un vendaje sin
un borde
adhesivo y
hasta cada dos
días para un
vendaje con un
borde
A6252 Adhesivo de absorción
especial, cobertura de herida,
estéril, tamaño de almohadilla
de más de 16 pulgadas
cuadradas, pero inferior o
igual a 48 pulgadas
cuadradas, sin borde
adhesivo, cada uno
Medline Medline Apósito
Absorbente de
Especialidad
(A6251-A6256)
Los apósitos
absorbentes de
la especialidad
están cubiertos
cuando se usan
para heridas de
espesor
completo
moderadamente
o muy
exudativas (por
ejemplo, úlceras
119
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
en etapa III o
IV). El cambio
de aderezo
absorbente de la
especialidad es
de hasta una
vez al día para
un vendaje sin
un borde
adhesivo y
hasta cada dos
días para un
vendaje con un
borde
A6253 Adhesivo de absorción
especial, cobertura de herida,
estéril, tamaño de la
almohadilla más de 48
pulgadas cuadradas, sin borde
adhesivo, cada uno
Covidien Covidien Apósito
Absorbente de
Especialidad
(A6251-A6256)
Los apósitos
absorbentes de
la especialidad
están cubiertos
cuando se usan
para heridas de
espesor
completo
moderadamente
o muy
exudativas (por
ejemplo, úlceras
en etapa III o
IV). El cambio
de aderezo
absorbente de la
especialidad es
de hasta una
vez al día para
un vendaje sin
un borde
adhesivo y
hasta cada dos
días para un
vendaje con un
borde
120
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6254 Adhesivo de absorción
especial, cobertura de herida,
estéril, tamaño de almohadilla
de 16 pulgadas cuadradas o
menos, cualquier tamaño de
borde adhesivo, cada uno
Dynarex Dynarex Apósito
Absorbente de
Especialidad
(A6251-A6256)
Los apósitos
absorbentes de
la especialidad
están cubiertos
cuando se usan
para heridas de
espesor
completo
moderadamente
o muy
exudativas (por
ejemplo, úlceras
en etapa III o
IV). El cambio
de aderezo
absorbente de la
especialidad es
de hasta una
vez al día para
un vendaje sin
un borde
adhesivo y
hasta cada dos
días para un
vendaje con un
borde
A6255 Adhesivo de absorción
especial, cobertura de herida,
estéril, tamaño de almohadilla
de más de 16 pulgadas
cuadradas, pero menor o igual
a 48 pulgadas cuadradas,
cualquier tamaño de borde
adhesivo, cada uno
Medline Medline Apósito
Absorbente de
Especialidad
(A6251-A6256)
Los apósitos
absorbentes de
la especialidad
están cubiertos
cuando se usan
para heridas de
espesor
completo
moderadamente
o muy
exudativas (por
ejemplo, úlceras
121
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
en etapa III o
IV). El cambio
de aderezo
absorbente de la
especialidad es
de hasta una
vez al día para
un vendaje sin
un borde
adhesivo y
hasta cada dos
días para un
vendaje con un
borde
A6257 Cinta transparente, estéril, 16
pulgadas cuadradas o menos,
cada una
Medline Medline Película
transparente
(A6257-A6259)
Los apósitos
de película
transparente
están cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor parcial
abierto con
exudado
mínimo o
heridas
cerradas. El
cambio de
vestimenta es
hasta 3 veces
por semana
A6258 Cinta transparente, estéril, de
más de 16 pulgadas cuadradas
pero menor o igual a 48
pulgadas cuadradas, cada una
Medline Medline Película
transparente
(A6257-A6259)
Los apósitos
de película
transparente
están cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor parcial
abierto con
exudado
122
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
mínimo o
heridas
cerradas. El
cambio de
vestimenta es
hasta 3 veces
por semana
A6259 Cinta transparente, estéril, de
más de 48 pulgadas
cuadradas, cada una
Coloplast Coloplast Película
transparente
(A6257-A6259)
Los apósitos
de película
transparente
están cubiertos
cuando se usan
en heridas de
espesor parcial
abierto con
exudado
mínimo o
heridas
cerradas. El
cambio de
vestimenta es
hasta 3 veces
por semana
A6266 Gasa, impregnada, distinta de
agua, agua salina o pasta de
zinc, estéril, de cualquier
ancho, por yarda lineal
Covidien Covidien Gasa,
impregnada,
con agua que no
sea, solución
salina normal,
hidrogel o pasta
de zinc (A6222-
A6224, A6266)
La cobertura
se basa en las
características
de los
materiales
subyacentes. El
cambio de
apósito para
vendajes de
gasa
impregnados
123
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
con agua que no
sea agua, salina
normal,
hidrogel o pasta
de zinc es de
hasta una vez
por día
A6402 Gasa, no impregnada, estéril,
tamaño de la almohadilla de
16 pulgadas cuadradas o
menos, sin borde adhesivo,
cada una
Covidien Covidien Gasa, no
impregnada
(A6216-A6221,
A6402-A6404,
A6407)
El cambio de
gasa no
impregnada es
de hasta 3 veces
por día para un
vendaje sin
borde y una vez
al día para un
vendaje con un
borde. Por lo
general, no es
razonable y
necesario apilar
más de 2
almohadillas de
gasa una
encima de la
otra en
cualquier área
A6403 Gasa, no impregnada, estéril,
tamaño de la almohadilla de
más de 16 pulgadas
cuadradas, inferior o igual a
48 pulgadas cuadradas, sin
borde adhesivo, cada una
Covidien Covidien Gasa, no
impregnada
(A6216-A6221,
A6402-A6404,
A6407)
El cambio de
gasa no
impregnada es
de hasta 3 veces
por día para un
vendaje sin
borde y una vez
al día para un
vendaje con un
124
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
borde. Por lo
general, no es
razonable y
necesario apilar
más de 2
almohadillas de
gasa una
encima de la
otra en
cualquier área
A6407 Tiras de empaque, no
impregnadas, estériles, hasta
2 pulgadas de ancho, por
yarda lineal
Medline Medline Gasa, no
impregnada
(A6216-A6221,
A6402-A6404,
A6407)
El cambio de
gasa no
impregnada es
de hasta 3 veces
por día para un
vendaje sin
borde y una vez
al día para un
vendaje con un
borde. Por lo
general, no es
razonable y
necesario apilar
más de 2
almohadillas de
gasa una
encima de la
otra en
cualquier área
A6410 Almohadilla para los ojos,
estéril, cada una
Medline Medline Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
125
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6441 Vendaje acolchonado no
elástico, no tejido/no de
punto, ancho mayor o igual a
tres pulgadas y menos de
cinco pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6442 Vendaje conformante, no
elástico, de punto/tejido, no
estéril, ancho menor a tres
pulgadas, por yarda
Covidien Covidien La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6443 Vendaje conformante, no
elástico, de punto/tejido, no
estéril, ancho mayor o igual a
tres pulgadas y menos de
cinco pulgadas, por yarda
Covidien Covidien La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6444 Vendaje conformante no
elástico, de punto/tejido, no
estéril, ancho mayor o igual a
5 pulgadas, por yarda
Covidien Covidien La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6445 Vendaje conformante no
elástico, de punto/tejido,
estéril, ancho menor a tres
pulgadas, por yarda
Covidien Covidien La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
126
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6446 Vendaje conformante no
elástico, de punto/tejido,
estéril, ancho mayor o igual a
tres pulgadas y menos de
cinco pulgadas, por yarda
Covidien Covidien La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6447 Vendaje conformante no
elástico, de punto/tejido,
estéril, ancho mayor o igual a
cinco pulgadas, por yarda
Covidien Covidien La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6448 Vendaje de compresión
ligera, elástico, de
punto/tejido, ancho menor a
tres pulgadas, por yarda
Dynarex Dynarex La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6449 Vendaje de compresión
ligera, elástico, de
punto/tejido, ancho mayor o
igual a tres pulgadas y menos
de cinco pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
127
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6450 Vendaje de compresión
ligera, elástico, de
punto/tejido, ancho mayor o
igual a cinco pulgadas, por
yarda
Medline Medline La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6451 Vendaje de compresión
moderada, elástico, de
punto/tejido, resistencia a la
carga de 1.25 a 1.34 pies de
peso a 50% de estiramiento
máximo, ancho mayor o igual
a tres pulgadas y menos de
cinco pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6452 Vendaje de alta compresión,
elástico, de punto/tejido,
resistencia a la carga mayor o
igual a 1.35 pies de peso al
50% de estiramiento máximo,
ancho mayor o igual a tres
pulgadas y menos de cinco
pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6453 Vendaje autoadherente,
elástico, no punto/no tejido,
ancho menor a tres pulgadas,
por yarda
Medline Medline La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
128
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6454 Vendaje autoadherente,
elástico, no punto/no tejido,
ancho mayor o igual a tres
pulgadas y menos de cinco
pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6455 Vendaje autoadherente,
elástico, no punto/no tejido,
ancho mayor o igual a cinco
pulgadas, por yarda
Medline Medline La frecuencia
de remplazo no
sería más de
una por semana
a menos que
formen parte de
un sistema de
vendaje de
comprensión de
múltiples capas.
A6456 Vendaje adhesivo
impregnado de zinc, no
elástica, de punto/tejido,
ancho mayor o igual a tres
pulgadas y menos de cinco
pulgadas, por yarda
Medline Medline Vendaje
impregnado de
pasta de zinc
(A6456)
Un vendaje
impregnado de
pasta de zinc
está cubierto
para el
tratamiento de
úlceras venosas
de la pierna que
cumplen con
los requisitos
legales para una
herida
calificada
(creada
quirúrgicamente
o modificada, o
desbridada). La
frecuencia de
cambio de
apósito para
A6456 es
semanal.
129
Vendajes Quirúrgicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A6457 Vendaje tubular con o sin
elástico, cualquier ancho, por
yarda lineal
Medline Medline Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A6531 Medias de compresión,
debajo de la rodilla, 30-40
mmhg, cada una
Medline Medline Uso unilateral –
2 unidades por
año
Uso bilateral –
4 unidades por
año
A6532 Medias de compresión,
debajo de la rodilla, 40-50
mmhg, cada una
Medline Medline Uso unilateral –
2 unidades por
año
Uso bilateral –
4 unidades por
año
A6545 Envoltura de compresión
gradual, no elástica, debajo de
la rodilla, 30-50 mm hg, cada
una
Medline Medline Uso unilateral –
2 unidades por
año
Uso bilateral –
4 unidades por
año
Estimuladores Transcutáneos Eléctrico del Nervio (TENS) y Suministros
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4556 Electrodos, (por ejemplo,
monitor de apnea), por par
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4557 Alambres conductores, (por
ejemplo, monitor de apnea),
por par
Drive Medical Drive Medical La sustitución
de los cables
(A4557) con
más frecuencia
que cada 12
meses rara vez
130
Estimuladores Transcutáneos Eléctrico del Nervio (TENS) y Suministros
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
sería razonable
y necesaria
A4558 Gel conductor o en pasta,
para su uso con dispositivos
eléctricos, por onza
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4595 Suministros de estimulador
eléctrico, 2 cables, por mes,
Drive Medical Drive Medical TENS de 2
cables - un
máximo de una
unidad de
A4595 por mes
TENS de 4
cables: un
máximo de dos
unidades de
A4595 por mes
E0720 Dispositivo de estimulación
nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS), dos
cables, para la estimulación
localizada
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0730 Dispositivo de estimulación
nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS), cuatro
o más cables, para la
estimulación múltiple del
nervio
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0731 Prenda conductiva de ajuste
de forma para la entrega tens
o nmes (con fibras
conductoras separadas de la
piel del paciente por capas de
tela)
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
131
Suplidos de Traqueostomías
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4481 Filtro de Traqueostomía.
Cualquier tipo o tamaño.
Cada Uno.
COVIDIEN COVIDIEN 62 por mes
A4483 Intercambiador de Humedad,
desechable para uso con
ventilación mecánica
invasiva.
Covidien Covidien Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4605 Catéter de succión traqueal,
sistema cerrado, cada uno
Halyard Health KIM
VENT(BALLARD)
Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4608 Catéter de Oxígeno
Transtraqueal. Cada Uno.
Covidien Covidien Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4623 Cánula Interior de
Traqueotomía,
Covidien Covidien 62 por mes
A4625 Kit de cuidado de
Traqueostomía,
traqueotomías nuevas.
Covidien Covidien 31 por mes
A4626 Cepillo de limpieza de
Traqueotomía. Cada uno.
Covidien Covidien 2 por mes
A4629 Kit de cuidado de
Traqueotomía. Traqueotomía
previa/establecidas.
Covidien Covidien 31 por mes
A7501 Válvula de Traqueotomía,
incluyendo diafragma. Cada
uno.
Covidien Covidien 1 por mes
A7502 Reemplazo de diafragma,
placa para válvula de
traqueotomía, cada uno.
Covidien Covidien 1 por mes
132
Suplidos de Traqueostomías
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A7503 Soporte de filtro o tapa de
filtro, reutilizable, para uso de
traqueotomía, sistema de
intercambio de calor y
humedad.
Covidien Covidien 1 cada 6 meses
A7504 Filtro para su uso en una
traqueostomía, sistema de
intercambio de calor y
humedad, cada uno.
Covidien Covidien 62 por mes
A7505 Revestimiento, sin adhesivo
reutilizable, para su uso en un
sistema de intercambio de
calor y humedad y/o con una
válvula de traqueostomía.
Cada uno.
Covidien Covidien 2 por cada 3
meses
A7506 Disco adhesivo para su uso en
un sistema de intercambio de
calor y humedad y/o con
traqueostomía, con cualquier
tipo de válvula. Cada uno.
Covidien Covidien 62 por mes
A7507 Porta filtro y filtro integrado
sin adhesivo para su uso en
una traqueostomía en un
sistema de intercambio de
calor y humedad. Cada uno.
Covidien Covidien 62 por mes
A7508 Cubierta con adhesivo
integrado, para uso en un
sistema de intercambio de
calor y humedad de
traqueostomía y/o con una
válvula de traqueostomía,
cada uno
Covidien Covidien 62 por mes
133
Suplidos de Traqueostomías
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A7509 Soporte de filtro y caja de
filtro integrada, y adhesivo,
para uso como sistema de
intercambio de calor y
humedad de traqueostomía,
cada uno
Covidien Covidien 62 por mes
A7520 Tubo de la traqueotomía /
laringectomía, no unida, de
cloruro de polivinilo (PVC),
de silicona o similares, cada
uno
Medtronic SHILEY 1 cada 3 meses
A7521 Tubo de
Traqueostomía/Laringectomía
de vinilo, (PVC), silicona o
iguales.
(Esterilizable/Reusable) cada
uno.
Covidien Covidien 1 cada 3 meses
A7522 Tubo de
Traqueostomía/Laringectomía
de vinilo, acero inoxidable o
igual (esterilizable/reusable),
cada uno.
Covidien Covidien 1 por cada 12
meses
A7524 Botón de Traqueostomía.
Cada uno.
Covidien Covidien 1 cada 3 meses
A7525 Mascarilla de Traqueostomía,
cada uno.
Covidien Covidien 1 por mes
A7526 Collar del tubo de
Traqueostomía, cada uno.
Covidien Covidien 31 por mes
A7527 Tapón del tubo de
traqueostomía/laringectomía.
Cada uno.
Covidien Covidien 2 por cada 3
meses
134
Sistemas de Tracción
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0849 Equipo de tracción cervical,
soporte/armazón autónomo,
neumático, aplicando fuerza
de tracción aparte a la
mandíbula
3D
ORTHOTICS
3D ORTHOTICS 1 cada 5 años
E0855 Equipo de tracción cervical
que no requiere soporte
adicional o marco
Meditrac
Medical
Meditrac Medical 1 cada 5 años
E0860 Equipos de tracción cervical,
uso sobre la puerta
Simon Preston Simon Preston 1 cada 5 años
E0870 Marco de tracción, unido a
pie de cama, tracción de las
extremidades, (por ejemplo,
de carga,)
Performance
Health
Performance Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0880 Soporte de tracción, de pie de
forma independiente, tracción
de las extremidades, (por
ejemplo, de carga)
Performance
Health
Performance Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0890 Soporte de tracción, unido a
pie de cama, tracción pélvica
Performance
Health
Performance Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0900 Soporte de tracción, de pie de
forma independiente, de
tracción pélvica, (por
ejemplo, de carga)
Performance
Health
Performance Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0920 El marco de la fractura, unido
a la cama, incluye pesas
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
135
Sistemas de Tracción
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0930 Marco de fractura, de pie de
forma independiente, incluye
pesas
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0940 Trapecio, de pie de forma
independiente, completa con
barra de apoyo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0941 Dispositivo de tracción
asistido por gravedad, de
cualquier tipo
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0942 Arnés de cabeza cervical /
Halter
Drive Medical Drive Medical 0
E0944 Cinturón pélvico / arnés /
bota
SMG Global SMG Global 0
E0945 Cinturón/arreos de
extremidad
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0946 Fractura, Marco, Doble con
barras transversales, Adosado
a la cama, (E.G. Balken, 4
Póster)
SMG Global SMG Global 0
E0947 Marco de fractura, accesorios
para la tracción pélvica
compleja
SMG Global SMG Global 0
136
Dispositivos eléctricos de estimulación articular transcutánea (TEJSD)
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0762 Sistema de dispositivo de
estimulación de la
articulación eléctrica
transcutánea, incluye todos
los accesorios
Orthofix Orthofix existe evidencia
clínica
insuficiente
publicada para
establecer que
el tratamiento
con tejsd
(código hcpcs
e0762) cumple
con los
requisitos a
considerar
razonable y
necesario para
el tratamiento
de la
osteoartritis o
cualquier otra
condición. las
reclamaciones
por tejsd
(código e0762)
serán denegadas
por no ser
razonables o
necesarias
Suplidos de incontinencia urinaria / intestinal
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4336 Suministro de incontinencia,
insertar uretral, cualquier
tipo, cada uno
Bard Bard Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
A4360 Abrazadera o dispositivo de
compresión uretral externa
desechable, con almohadilla y
/ o bolsa, cada uno
Bard Bard Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
137
Suplidos de incontinencia urinaria / intestinal
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0325 Orinal; de hombres, tipo jarra,
cualquier material
Medline Medline Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0326 Urinario; femenino, de tipo
jarra, cualquier material
Cardinal Health Cardinal Health Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0275 Bandeja de cama, estándar, de
metal o plástico
Drive Medical Drive Medical Los camarotes
(E0275, E0276)
están cubiertos
para los
beneficiarios
confinados en la
cama (ver NCD
280.1)
E0276 Bandeja de cama, fractura,
metal o plástico
Generic upon
availability
Generic upon
availability
0
Ventiladores Mecánicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
A4618 Circuitos respiratorios Covidien Covidien Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0465 Ventilador de presión de
soporte con el modo de
controlar el volumen, puede
incluir el modo de controlar
la presión, que se utiliza con
interfaz invasiva (por
ejemplo, el tubo de
traqueotomía)
Philips
Respironics
Trilogy 1 cada 5 años
138
Ventiladores Mecánicos
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0466 Ventilador de presión de
soporte con el modo de
controlar el volumen, puede
incluir el modo de controlar
la presión, que se utiliza con
interfaz no invasiva (por
ejemplo, mascarilla)
Philips
Respironics
Trilogy 1 cada 5 años
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0705 Dispositivo de transferencia,
de cualquier tipo, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0950 Accesorio para sillas de
ruedas, bandeja, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0951 Curva/soporte del talón, de
cualquier tipo, con o sin la
correa del tobillo, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0952 Curva/soporte del dedo del
pie, cualquier tipo, cada uno
Sunrise Medical Sunrise Medical 1 cada 5 años
E0955 Accesorio para silla de
ruedas, reposacabezas,
amortiguado, de cualquier
tipo, incluyendo
Sunrise Medical Sunrise Medical 1 cada 5 años
E0956 Accesorio para silla de
ruedas, soporte lateral para el
tronco o la cadera, de
cualquier tipo, incluyendo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0957 Accesorio de silla de ruedas,
soporte de muslo medial, de
cualquier tipo, incluyendo
equipos de montaje fijo, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
139
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0958 Accesorio de silla de ruedas
manual, fijación de
accionamiento de un brazo,
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0959 Accesorio de silla de ruedas
manual, adaptador para
amputado, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0960 Accesorio de silla de ruedas,
arnés/correas de hombro o
correa de pecho, incluyendo
cualquier equipo de soporte
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0961 Accesorio de silla de ruedas
manual, extensión de freno de
bloqueo de rueda (palanca),
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0966 Accesorio para silla de rueda
manual. Extensión para
reposacabezas. Cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0967 Accesorio de silla de ruedas
manual, aro para las manos
con proyecciones, de
cualquier tipo, cada una
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0968 Asiento de Inodoro, silla de
ruedas
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
E0969 Dispositivo para
estrechamiento, silla de
ruedas.
Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
140
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0971 Accesorio de silla de ruedas
manual, dispositivo anticaída,
cada
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0973 Accesorio para sillas de
ruedas, regulable en altura,
apoyabrazos desmontable,
montaje completo, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0974 Accesorio de silla de ruedas
manual, dispositivo anti-
retroceso, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0978 Accesorio para silla de
ruedas, correa/cinturón de
seguridad/correa pélvica de
posicionamiento, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0980 Chaleco de seguridad, silla de
ruedas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0981 Accesorio de silla de ruedas,
tapicería de asiento, sólo
reemplazo, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0982 Accesorio para sillas de
ruedas, espaldar tapizado,
reemplazo solamente, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0983 Accesorio de silla de ruedas
manual, accesorio motorizado
para convertir la silla de
ruedas manual a silla de
ruedas motorizada, con
palanca de control
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
141
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E0984 Accesorio de silla de ruedas
manual, accesorio motorizado
para convertir la silla de
ruedas manual a silla de
ruedas motorizada, con eje de
dirección trasera (tiller)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0985 Accesorio para sillas de
ruedas, mecanismo de
elevación del asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0986 Accesorio de silla de ruedas
manual, potencia activa
sistema de asistencia
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0988 Accesorio de silla de ruedas
manual, accionada por
palanca, tracción en las
ruedas, par
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0990 Accesorio para sillas de
ruedas, elevador para las
piernas, montaje completo,
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0992 Accesorio de silla de ruedas
manual, asiento de inserción
sólida
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0994 Descansabrazos, cada uno. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E0995 Accesorio de Sillas de
Ruedas. Reposo de
pantorrillas, almohadilla, cada
uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1002 Accesorio para silla de
ruedas, sistema de asiento
eléctrico, sólo inclinación
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1003 Accesorio de silla de ruedas,
sistema de asiento eléctrico,
solo reclinable, sin cortar
reducción
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
142
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1004 Accesorio para silla de
ruedas, sistema de asiento
eléctrico, solo reclinable, con
reducción de corte mecánico
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1005 Accesorio para silla de
ruedas, sistema de asiento
eléctrico, solo reclinable, con
reducción de corte de energía
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1006 Accesorio para silla de
ruedas, sistema de asiento
eléctrico, combinación de
inclinación y reclinación, sin
corte de reducción
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1007 Accesorio de silla de ruedas,
sistema de asiento eléctrico,
combinación de inclinación y
reclinación, con reducción de
corte mecánico
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1008 Accesorio de silla de ruedas,
sistema de asiento eléctrico,
combinación de inclinación y
reclinación, con reducción de
corte de energía
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1010 Accesorio para sillas de
ruedas, además de sistema de
asientos eléctricos, sistema de
elevación de piernas eléctrico,
incluyendo reposa piernas,
par
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
143
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1012 Accesorio para sillas de
ruedas, además de sistema de
asientos eléctricos, potencia
de montaje central de reposa
pierna/plataforma, sistema
completo, cualquier tipo, cada
uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1014 Reclinación de espalda,
adición a la silla de ruedas de
tamaño pediátrico
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1015 Amortiguador para silla de
ruedas manual, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1016 Amortiguador para silla de
ruedas eléctrica, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1020 Sistema de apoyo de
extremidad residual para silla
de ruedas, cualquier tipo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1028 Accesorio de silla de ruedas,
manual swingaway,
retractable o desmontable
hardware de montaje para
joystick, otra interfaz de
control o accesorio de
posicionamiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1029 Accesorio de silla de ruedas,
bandeja de ventilador, fijo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1030 Accesorio de silla de ruedas,
bandeja de ventilador, cardán
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1031 Silla rodante, cualquiera y
todos los tipos con ruedas de
5 o más
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1037 Silla de transporte, tamaño
pediátrico
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
144
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1038 Silla de transporte, tamaño
adulto, capacidad de peso del
paciente hasta e incluyendo
300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1039 Silla de transporte, tamaño
adulto, resistente, capacidad
de peso del paciente más de
300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1050 Silla de ruedas totalmente
reclinable, brazos fijos
completos, elevadores de
piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1060 Silla de ruedas totalmente
reclinable, brazos removibles,
escritorio o completo,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1070 Silla de ruedas
completamente reclinable,
brazos removibles (de
escritorio o entero) reposapiés
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1083 Hemi-silla de ruedas, brazos
fijos de longitud completa,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
145
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1084 Hemi-silla de ruedas,
escritorio de brazos
removibles o brazos de
longitud completa, elevadores
de piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1087 Silla de ruedas liviana de alta
resistencia, brazos fijos de
longitud completa, elevadores
de piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1088 Silla de ruedas liviana de alta
resistencia, escritorio de
brazos desmontables o de
longitud completa, elevadores
de piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1092 Silla de ruedas ancha
resistente, brazos removibles
(de escritorio o de cuerpo
entero), elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1093 Silla de ruedas ancha
resistente, escritorio de brazos
desmontable o brazos de
cuerpo entero, reposapiés
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1100 Silla de ruedas semi-
reclinable, brazos fijos de
longitud completa, elevadores
de piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1110 Silla de ruedas semi-
reclinable, brazos removibles
(de escritorio o de cuerpo
entero) que elevan el resto de
las piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
146
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1150 Silla de ruedas, brazos
removibles, de escritorio o de
cuerpo entero, elevadores de
piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1160 Silla de ruedas, brazos fijos
de longitud completa,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1161 Silla de ruedas manual de
tamaño adulto, incluye
inclinación en el lugar
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1170 Silla de ruedas para
amputados, brazos fijos de
longitud completa, elevadores
de piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1171 Silla de ruedas para
amputados, brazos fijos de
longitud completa, sin
reposapiés ni elevadores de
piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1172 Silla de ruedas para
amputados, brazos
removibles (de escritorio o de
cuerpo entero) sin reposapiés
ni elevadores de piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1180 Silla de ruedas para
amputados, brazos
removibles (de escritorio o de
cuerpo entero) reposapiés
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
147
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1190 Silla de ruedas para
amputados, brazos
removibles (de escritorio o de
cuerpo entero) elevadores de
piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1195 Silla de ruedas resistente,
brazos fijos de longitud
completa, elevadores de
piernas removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1200 Silla de ruedas para
amputados, brazos fijos de
longitud completa, reposapiés
desmontable
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1221 Silla de ruedas con brazo fijo,
reposapiés
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1222 Silla de ruedas con brazo fijo,
elevadores de piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1223 Silla de ruedas con brazo
removibles, reposapiés
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1224 Silla de ruedas con brazo
removibles, elevadores de
piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1225 Accesorio para silla de
ruedas, espaldar manual semi-
reclinable, (reclinado mayor a
15 grados, pero menor a 80
grados), cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1226 Accesorio de silla de ruedas
manual, espaldar reclinable
(se puede reclinar mayor de
80 grados) cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
148
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1227 Altura especial para brazos de
silla de ruedas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1228 Altura especial para espaldar
de silla de ruedas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1231 Silla de Ruedas tamaño
pediátrico. Inclinación,
estable, fijo, ajustable con
sistema de asiento.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1232 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, con inclinación en
espacio, plegable, ajustable,
con sistema de asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1233 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, con inclinación en
espacio, rígida, ajustable, sin
sistema de asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1234 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, con inclinación en
espacio, plegable, ajustable,
sin sistema de asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1235 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, rígida, ajustable,
con sistema de asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1236 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, plegable,
ajustable, con sistema de
asiento
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1237 Silla de ruedas, tamaño
pediátrico, rígida, ajustable,
sin sistema de asientos
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
149
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E1240 Silla de ruedas liviana, brazos
removibles, (de escritorio o
de cuerpo entero)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1270 Silla de ruedas liviana, brazos
fijos de longitud completa,
elevadores de piernas
removibles
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1280 Silla de ruedas resistente,
brazos removibles (de
escritorio o de cuerpo entero)
elevadores de piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1295 Silla de ruedas de alta
resistencia, brazos fijos
largos, elevador de piernas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1296 Silla de ruedas especial altura
de asiento en relación con el
piso
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1297 Silla de ruedas especial
profundidad de asiento por
tapicería
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1298 Silla de ruedas especial
profundidad y/o anchura por
construcción
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E1353 Regulador Drive Medical Drive Medical Los límites de
cobertura no se
establecen en
las guías de
Medicare
(LCD, NCD)
150
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2201 Accesorio de silla de ruedas
manual, tamaño de asiento no
estándar, anchura mayor que
o igual a 20 pulgadas y
menos de 24 pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2202 Accesorio de silla de ruedas
manual, tamaño de asiento no
estándar, anchura de 24-27
pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2204 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Karman
Healthcare
Karman Healthcare 1 cada 5 años
E2205 Accesorio de silla de ruedas
manual, aro para las manos
sin proyecciones (incluye
ergonómica o contorneada),
de cualquier tipo, reemplazo
solamente, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2206 Accesorio de silla de ruedas
manual, conjunto de
obstrucción de la rueda,
completa, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2207 Accesorio para sillas de
ruedas, sujetador de muletas y
bastón, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2208 Accesorio para sillas de
ruedas, portador del tanque de
cilindro, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2209 Accesorio para reposar brazo
con o sin soporte para la
mano. Cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2210 Accesorios para sillas de
rueda. Cojines de cualquier
tipo. Reemplazo solamente.
Cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
151
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2211 Accesorio Silla de Ruedas
Manual. Neumáticos de
propulsión neumática.
Cualquier tamaño, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2212 Accesorio de Silla de Ruedas
Manual. Tubo de propulsión
neumática de cualquier
tamaño. Cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2213 Accesorio Silla de Ruedas
Manual. Aditivo removible
para rueda de propulsión
neumática, cualquier tipo,
cualquier tamaño, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2214 Accesorio de Silla de Ruedas
Manual, rueda neumática de
aire, cualquier tamaño, cada
una.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2215 Accesorio para sillas de rueda
manual, tubo para ruedas
neumáticas, cualquier
tamaño, cada una.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2216 Accesorio de Sillas de Ruedas
Manual. Rueda neumática
rellena de espuma (maciza),
cualquier tamaño, cada una.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2217 Accesorio de silla de ruedas
manual, rueda neumática
rellena de espuma, cada una.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
152
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2218 Accesorio de silla de ruedas
manual, neumáticos de
propulsión de espuma, de
cualquier tamaño, cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2219 Accesorio de silla de ruedas
manual, neumáticos de
espuma, de cualquier tamaño,
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2220 Accesorio de silla de ruedas
manual, (goma / plástico) del
neumático de propulsión
sólida, de cualquier tamaño,
cada uno
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2221 Accesorio de Silla de Rueda
Manual. Sólida rueda de
(goma/plástico), removible,
cualquier tamaño, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2222 Accesorio de Silla de Rueda
Manual. Sólida rueda de
(caucho/plástico) con rueda
integrada, cualquier tamaño,
cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2224 Accesorio silla de rueda
manual, ruedas de propulsión,
excluye neumático, cualquier
tamaño, cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2225 Accesorio silla de rueda
manual, ruedas giratorias
excluye los neumáticos,
cualquier tamaño, reemplazo
solamente. cada uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
153
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2226 Accesorio para Sillas de
Ruedas. Horquilla ajustable,
de cualquier tamaño,
reemplazo solamente. Cada
uno.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2227 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2228 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2231 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica,
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2322 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, interfaz de control
de mano, varios interruptores
mecánicos, no proporcional,
incluyendo electrónico
relacionado, interruptor
mecánico y accesorios de
montaje fijo
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2340 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, ancho del asiento no
estándar, 20-23 pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2341 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, ancho del asiento no
estándar, 24-27 pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2342 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, profundidad del
asiento no estándar, 20 o 21
pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2343 Accesorio de silla de ruedas
eléctrica, profundidad del
asiento no estándar, 22 o 25
pulgadas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
154
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2601 Cojín para asiento de silla de
ruedas de uso general, ancho
de menos de 22 pulgadas,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2602 Cojín para asiento de silla de
ruedas de uso general, ancho
de 22 pulgadas o más,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2603 Cojín de protección de piel
para asiento de silla de
ruedas, ancho de menos de 22
pulgadas, cualquier
profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2604 Cojín de protección de piel
para asiento de silla de
ruedas, 22 pulgadas o más,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2605 Cojín de posicionamiento
para Silla de Ruedas de
posiciones, ancho de menos
de 22 pulgadas, cualquier
profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2606 Cojín de posicionamiento
para Silla de Ruedas con
ancho de 22 pulgadas o
mayor, cualquier
profundidad.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2607 Cojín de protección de piel y
posicionamiento para silla de
ruedas, ancho 22 pulgadas o
menos cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
155
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2608 Cojín de protección de piel y
posicionamiento para silla de
ruedas, ancho 22 pulgadas o
más cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2611 Cojín de uso general para
espaldar de silla de ruedas,
ancho menor a 22 pulgadas,
cualquier altura, incluyendo
cualquier tipo de montaje
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2612 Cojín de uso general para
espaldar de silla de ruedas,
ancho igual o mayor a 22
pulgadas, cualquier altura,
incluyendo cualquier tipo de
montaje
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2613 Cojín de posicionamiento
para espaldar de sillas de
ruedas con ancho de 22
pulgadas o menor, cualquier
altura incluyendo cualquier
tipo de montaje.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2614 Cojín de posicionamiento
para espaldar de sillas de
ruedas, con ancho de 22
pulgadas o mayor, cualquier
peso incluyendo cualquier
tipo de montaje.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2615 Cojín de posicionamiento
para espaldar de silla de
ruedas, posterior-lateral, una
anchura inferior a 22
pulgadas, cualquier altura,
incluyendo cualquier tipo de
montaje.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
156
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2616 Cojín de posicionamiento
para espaldar de silla de
ruedas, posterior-lateral, una
anchura de 22 pulgadas o
mayor, cualquier altura,
incluyendo cualquier tipo de
montaje.
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2619 Cubierta de repuesto para el
cojín de asiento de silla de
ruedas o cojín de respaldo,
cada uno
Performance
Health
Performance Health 1 cada 5 años
E2620 Cojín de espaldar para silla de
ruedas de posicionamiento,
respaldo plano con soportes
laterales, ancho inferior a 22
pulgadas, cualquier altura,
incluyendo cualquier tipo de
herrajes de montaje
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2621 Cojín de espaldar para silla de
ruedas de posicionamiento,
respaldo plano con soportes
laterales, ancho de 22
pulgadas o más, cualquier
altura, incluido cualquier tipo
de herrajes de montaje
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2622 Cojín de silla de ruedas con
protección de piel, ajustable,
ancho menos de 22 pulgadas,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2623 Cojín de silla de ruedas con
protección de piel, ajustable,
ancho 22 pulgadas o más,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
157
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2624 Cojín de silla de ruedas con
protección de piel y
posicionamiento, ajustable,
ancho menos de 22 pulgadas,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2625 Cojín de silla de ruedas con
protección de piel y
posicionamiento, ajustable,
ancho 22 pulgadas o mayor,
cualquier profundidad
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
E2626 Accesorio de silla de ruedas,
hombre codo, brazo móvil
sujetado a la silla de ruedas,
equilibrado, ajustable
Orthotic
Rehabilitation
Orthotic
Rehabilitation
1 cada 5 años
E2627 Accesorio de silla de ruedas,
hombro codo, soporte de
brazo móvil atachado a silla
de ruedas, equilibrado, tipo
rancho ajustable
Jaeco
Orthopedic
Jaeco Orthopedic 1 cada 5 años
E2628 Accesorio de silla de ruedas,
hombro codo, brazo móvil
atachado a una silla de
ruedas, equilibrado, reclinable
Jaeco
Orthopedic
Jaeco Orthopedic 1 cada 5 años
E2629 Accesorio de silla de ruedas,
hombro codo, brazo móvil
sujetado a la silla de ruedas,
equilibrado, brazo de fricción
(amortiguación por fricción a
las articulaciones proximal y
distal)
Orthotic
Rehabilitation
Orthotic
Rehabilitation
1 cada 5 años
158
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
E2630 Accesorio de silla de ruedas,
hombro codo, soporte de
brazo móvil, brazo de
monosuspensión y soporte de
mano, apoyo del cabestrillo
del antebrazo de la mano,
soporte de suspensión tipo
horquilla
Jaeco
Orthopedic
Jaeco Orthopedic 1 cada 5 años
E2631 Accesorio de silla de ruedas,
adición de soporte de brazo
móvil, elevación del brazo
proximal
Jaeco
Orthopedic
Jaeco Orthopedic 1 cada 5 años
E2632 Accesorio para silla de
ruedas, adición de soporte
para brazo móvil,
desplazamiento o balancín
lateral con control de balance
elástico
Jaeco
Orthopedic
Jaeco Orthopedic 1 cada 5 años
E2633 Accesorio para silla de
ruedas, adición de soporte
para brazo móvil, supinador
Jaeco
Orthopedic
Jaeco Orthopedic 1 cada 5 años
K0001 Silla de ruedas estándar Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0002 Silla de ruedas estándar hemi
(asiento bajo)
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0003 Silla de ruedas, liviana Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0004 Silla de ruedas liviana de alta
resistencia
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0005 Silla de ruedas ultraliviana Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0006 Silla de ruedas de alta
resistencia
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0007 Silla de ruedas extra
resistente
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0009 Otra silla de ruedas / base
manual
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
159
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0012 Silla de Ruedas motorizada,
liviana, portable
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K0015 Descansabrazos removibles,
no ajustables en altura, cada
uno
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K0017 Descansabrazos removibles,
ajustables en altura, base,
reemplazo solamente, cada
uno
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K0018 Descansabrazos removibles,
ajustables en altura, parte
superior, reemplazo
solamente, cada uno
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K0019 Cojín de brazo, cada uno Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0020 Descansabrazos Fijos,
ajustables en altura, el par
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K0037 Montaje alto de Descansapies
Plegable
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K0038 Correa de Pierna, cada una. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0039 Correa de Pierna, estilo H,
cada una.
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K0040 Descansapies con ángulo
ajustable, cada uno
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K0041 Descansapies, tamaño grande,
cada uno.
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K0042 Descansapies, tamaño
regular, cada uno.
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K0043 Tubo de extensión baja para
descansapies, cada uno.
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K0044 Soporte superior colgante
para descansapies, cada uno.
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K0045 Conjunto de ensamblaje
completo para descansapies.
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160
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0046 Tubo de extensión baja para
elevación mayor de
descansapies. Cada uno.
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K0047 Elevadores con soporte
superior, cada uno.
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K0050 Montaje de trinquete, sólo
reemplazo
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K0051 Montaje de liberación de
leva, reposapiés o
reposapierna, sólo reemplazo,
cada uno
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K0052 Descansapies oscilar
desmontable, cada Uno.
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K0053 Descansapies elevable,
articular (telescópico), cada
uno.
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K0056 Sillón con altura inferior de
17 o superior igual a 21 de
alta resistencia, ligero, o silla
de ruedas ultra liviana.
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K0065 Protectores de rayos, cada
uno
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K0069 Conjunto de ensamblaje de
ruedas traseras, con
neumáticos sólidos,
moldeados. Cada uno.
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K0070 Conjunto completo de
ensamblaje con ruedas
neumáticas, moldes. Cada
uno.
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K0071 Conjunto completo de
ensamblaje de ruedas
delanteras, cada uno.
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K0072 Conjunto completo de
ensamblaje con ruedas semi-
neumáticas. Cada uno.
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161
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0073 accesorio de silla de ruedas
manual, seguro de ruedas,
cada uno
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K0077 Conjunto de ensamblaje
completo con ruedas sólidas,
cada uno.
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K0098 Correa para silla motorizada Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0105 Colgador de IV cada uno Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0195 Elevadores de piernas, el par
(para uso de sillas de ruedas
bajo alquiler).
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K0800 Vehículo motorizado, grupo 1
estándar, capacidad de peso
del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
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E2203 Accesorio de silla de ruedas
manual, profundidad de
marco de asiento no estándar,
20 a menos de 22 pulgadas
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K0848 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 estándar, asiento /
respaldo sólido / rígido,
capacidad de peso del
paciente hasta e incluyendo
300
Libras
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K0849 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 estándar, silla de
capitanes, capacidad de peso
del paciente hasta e
incluyendo 300 libras
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162
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0850 Silla de ruedas eléctrica,
Grupo 3 de servicio pesado,
asiento / respaldo sólido /
rígido, capacidad de peso del
paciente de 301 a 450 libras
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K0851 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de servicio pesado,
silla de capitanes, capacidad
de peso del paciente de 301 a
450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0852 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de servicio pesado,
asiento / respaldo sólido /
rígido, capacidad de peso del
paciente de 451 a 600 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0853 Silla de ruedas eléctrica,
Grupo 3 de servicio pesado,
silla de capitanes, capacidad
de peso del paciente, 451 a
600 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0854 Silla de ruedas eléctrica,
Grupo 3 de servicio extra
pesado, asiento / respaldo
sólido / rígido, capacidad para
el peso del paciente 601 libras
o mas
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0855 Silla de ruedas eléctrica,
Grupo 3 de servicio extra
pesado, silla de capitanes,
capacidad de peso del
paciente 601 libras o más
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163
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0856 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 estándar, opción de
poder individual, asiento /
respaldo sólido / rígido,
capacidad de peso del
paciente hasta
Hasta e incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0857 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 estándar, opción de
poder individual, silla de
capitanes, capacidad de peso
del paciente hasta e
Incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0858 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de servicio pesado,
opción de poder individual,
asiento / respaldo sólido /
rígido, capacidad de peso del
paciente
301 a 450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0859 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 Heavy Duty, opción
de poder individual, silla
Captain, capacidad de peso
del paciente 301 a
450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0860 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de alta resistencia,
opción de alimentación única,
asiento / respaldo sólido /
rígido, peso del paciente
Capacidad 451 a 600 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0861 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 estándar, opción de
poder múltiple, sling / asiento
/ respaldo sólido, capacidad
de peso del paciente hasta
Hasta e incluyendo 300 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
164
Sillas de ruedas, accesorios y cojines
Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites
K0862 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de servicio pesado,
opción de poder múltiple,
asiento / respaldo sólido /
rígido, capacidad de peso del
paciente
301 a 450 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0863 Silla de ruedas eléctrica,
grupo 3 de alta resistencia,
opción de poder múltiple,
asiento / respaldo sólido /
rígido, peso del paciente
Capacidad 451 a 600 libras
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
K0864 Silla de ruedas eléctrica,
Grupo 3 de servicio extra
pesado, opción de poder
múltiple, asiento / respaldo
sólido / rígido, peso del
paciente
Capacidad 601 libras o más
Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años
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。請致電1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide
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.(2520-620-866-1 :والبكم الصم هاتف رقم) 1919-620-888-1 برقم اتصل
Hindi: ध्यान दें: यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके दलए मफु्त में भाषा स ायता सेवाएिं उपलब्ध ैं। 1-888-
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