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ERGE
Juan Manuel Cortés
R2MI
Generalidades
• La ERGE es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas importantes o complicaciones (Consenso de Montreal 2006).
• Los síndromes esofágicos se pueden clasificar según:– Los síntomas.– La lesión tisular.
• Los síndromes extraesofágicos están clasificados como: – Asociación establecida al ERGE.– Asociación propuesta al ERGE.
*Ácidez Episódica.
Epidemiología
• Prevalencia de ERGE:– 15-20%.
• Prevalencia de esofagitis en la ERGE:– 25-35%.
• Incidencia:– 5.4 casos por 1,000 personas al año.
Patogenia
• Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI).– No se asocian a contracciones faríngeas, no se acompañan de
peristalsis esofágica, y duran más de 10 segundos.– Las favorecen las grasas, chocolate, alcohol y tabaco.
• Alteraciones en la presión del EEI.– Su presión normal de reposo varía entre 10 y 30mmHg y sólo
una minoría de pacientes con ERGE tienen un EEI hipotensivo.– Disminuyen la presión, la grasa, chocolate, cafeína, alcohol,
tabajo, colecistoquinina y medicamentos.– Aumentan la presión, la gastrina, estimulación colinérgica y la
hipoglucemia.
Patogenia
• Alteración anatómica de la unión E-G (hernia hiatal).– Mayor posibilidad de desarrollar EB.– Actúa por supresión del efecto de cierre de la UEG por el
diafragma, por ausencia del sector intra-abdominal del esófago y por alteración del aclaramiento esofágico.
• Alteraciones en el aclaramiento esofágico– Es el tiempo durante el cual el esófago permanece con un pH <
4 luego de un episodio de RGE.– El aclaramiento esofágico se produce por la peristalsis y por la
secreción de saliva. – Mecanismos intrínsecos de la mucosa esofágica: capa de muco,
secreción de bicarbonatos, secreción de citoquinas y factores de crecimiento.
Patogenia
• Vaciamiento gástrico retardado.– Provoca un aumento del gradiente de presión gastro-
esofágica, del contenido gástrico disponible para refluir y distensión gástrica prolongada que pueden desencadenar RTEEI.
• Aumento de los factores agresivos de la mucosa esofágica.– Volumen y naturaleza del material refluido, el ácido,
la pepsina y las sales biliares.– Dañan las uniones intercelulares.
Patogenia
• Factores defensivos de la mucosa esofágica alterados.
– Barrera anti-reflujo (EEI, Diafragma, UEG), el aclaramiento esofágico y la resistencia mucosa.
– Los factores que condicionan la resistencia mucosa pueden agruparse en pre-epiteliales, epiteliales y post-epiteliales.
– El pre-epitelial es el moco, que mantienen un gradiente de pH entre la superficie y el lumen.
– A nivel epitelial, son las uniones celulares estrechas.
– El principal post-epitelial, es el flujo sanguíneo.
Factores de Riesgo• Factores genéticos asociados (31-43%).
• Obesidad.
• Ganancia de peso reciente (independiente del IMC).
• Consumo de tabaco.
• Hernia hiatal por deslizamiento.
• Dormir en decúbito lateral derecho.
Empeoradores de la ERGE
• Ejercicio físico intenso.
• Fármacos.– Calcio antagonistas ( presión de EEI). – Anticolinérgicos.– Aminofilinas.– Nitratos.– Opioides ( tránsito GI).– Esteroides.
Factores protectores
• Ejercicio físico moderado.
• Elevar la cama 15-20°.
• Infección por H. pylori (Kaltenbach, 2006).
Manifestaciones clínicas
• Síntomas típicos:– Pirosis.– Regurgitación.– Dolor epigástrico.
• Síndromes extraesofágicos:– Tos crónica, asma, dolor torácico.– Fibrosis pulmonar idiopática laringitis, faringitis.– Erosiones dentales, sinusitis, otitis media.
Síntomas de Alarma
• Disfagia persistente y/o progresiva.
• Vómito persistente.
• Hematemesis.
• Anemia ferropénica.
• Pérdida de peso no intencionada.
• Saciedad temprana.
Complicaciones
• Esofagitis (+ Frec).
• Estenosis.
• Hemorragia.
• Esófago de Barrett.
• Adenocarcinoma.
Diagnóstico
• Dx Clínico: – Pirosis + Regurgitación = Tx Empírico.– S:75-90%; E: 55-70%.– Prueba terapéutica de confirmación: IBP´s.
• Endoscopía:– Signos de Alarma.– Respuesta no adecuada al tratamiento.– Sin embargo, no hay una adecuada correlación entre
hallazgos endoscópicos y manifestaciones clínicas.
Savary-Miller
Los Ángeles
Diagnóstico
• Si endoscopía normal:
– Manometría (AGA).• Monitoreo pH con o sin impedancia, monitoreo inalámbrico del pH.
– Monitoreo ambulatorio del pH; E>90%, S;64% (UMHS).
– Monitoreo ambulatorio del pH (ASGE)
*AGA: American Gastroenterologica Association.*UMHS: University of Michigan Health System.
*ASGE: American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
Diagnóstico
• Prueba de Bernstein:– Reproduce los síntomas, mediante la perfusión de
una solución ácida en el esófago; no se considera útil para diagnóstico de ERGE con síntomas típicos.
• Manometría:– No se emplea de forma sistemática, ya que los
posibles hallazgos no ayudan en el diagnóstico de la ERGE y en la mayoría de los pacientes no contribuyen a las decisiones sobre el manejo. Útil para la colocación del electrodo de la pHmetría.
Diagnóstico
• Impedanciometría– Registra el flujo entre 2 puntos; útil en los
casos de reflujo no ácido o débilmente ácido.
• Esofagograma:– En la actualidad no se considera una prueba
diagnóstica, por su baja E (50%) y S (26%).
Screening para Esófago de Barrett
• UMHS:– Solo en pacientes con riesgo alto (hombres blancos,
>50 a, ERGE de larga evolución).
• ASGE:– Pacientes hombres, blancos, >50 años, ERGE >5
años y AHF para Barrett o adenoCa de esófago.
• AGA:– No recomienda la endoscopía como método de
screening para EB o AdenoCa de esófago.
Tratamiento
• Remisión de los síntomas.
• Cicatrización de la esofagitis.
• Prevención de recidivas y complicaciones.
Tratamiento
• AGA: IBP´s.
• UMHS: IBP´s o antiH2 (dependiendo de severidad de los síntomas/lesión).
• ASGE: se enfoca en el diagnóstico, no tanto en el tratamiento.
* Procinéticos: actualmente su uso muy limitado en la ERGE.
Tratamiento
• Bajar de peso (B).
• Dejar de fumar (B).
• Ejercicio moderado diario (C).
• Evitar comidas ricas en grasas o bebidas carbonatadas (C).
• Dormir al menos 1 hora posterior a ingesta de último alimento (C).
• Antiácidos + alginatos en episodios leves de pirosis (B).
Dosis
Tx Quirúrgico
• La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al tratamiento continuado con IBP.
• Predictores de un buen resultado: edad< 50 años, presentar síntomas típicos y que los síntomas se resuelvan con el tx médico.
• La funduplicatura por laparoscopía es tan efectiva como la cirugía abierta, presenta menor morbilidad y requiere menos tiempo de hospitalización.
Tx Quirúrgico
• La cirugía antirreflujo debería realizarse mediante la técnica de funduplicatura por laparoscopía.
• Indicada ante el fracaso de la medicación (recidivas frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacológico), un paciente joven, y/o el deseo expreso del paciente.
Tx Endoscópico
• Tiene como objetivo potenciar las propiedades mecánicas o anatómicas de la unión esofagogástrica para disminuir el reflujo.
• Las técnicas más estudiadas son la sutura endoscópica, la gastrofunduplicatura endoluminal, la gastrofunduplicatura transmural y la radiofrecuencia.
• Su uso no está suficientemente evaluado y no se dispone de suficientes estudios que comparen estas técnicas con el tratamiento médico y quirúrgico.
Tratamiento
• Remisión de síntomas, curación de esofagitis y prevención de complicaciones y recidivas:
– IBP´s: 90%.
– Cirugía: 90%.
– Tx no médico: no evidencia.
– Tx endoscópico: no ensayos de comparación con el resto de los manejos: actualmente no se recomienda de primera elección.
GRACIAS
Bibliografía• National Guideline Clearinghouse. Guideline synthesis: Diagnosis and
management of gastroesophageal reflux disease (GERD). Rockville (MD): 2008 May (revised 2010 Sep).
• American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease; GASTROENTEROLOGY 2008;135:1383–1391.
• Guía de Práctica Clínica ERGE Actualización 2007. Asociación Española de Gastroenterología.
• Cohen, H; Fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico; Gastr Latinoam 2005; Vol 16, Nº 2: 115-116.