Download - Erken Membran Rüptürü
![Page 1: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/1.jpg)
ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜProf.Dr.N.Cenk SAYIN
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Perinatoloji Bilim Dalı
![Page 2: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/2.jpg)
SOMA
![Page 3: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/4.jpg)
Erken Membran Rüptürü (EMR) (PROM)
Doğumun başlamasından önce koryoamniotik membranların yırtılması
≥ 37 hafta → Erken Membran Rüptürü –EMR (Premature Rupture of Membranes – PROM)
< 37 hafta → Preterm Erken Membran Rüptürü – PEMR (Preterm Premature Rupture of Membranes – PPROM)
TANİM
![Page 5: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/5.jpg)
EMREMR Tüm gebelikler: %10 %80’i termde (Term gebelerin %8’i EMR ile başvurur)
PEMR Prematür doğuma yol açan nedenler arasında başı çekmektedir Tüm gebelikler: ≈%3-5 – ikizler %7-8 Yaşam sınırı öncesi gebeliklerin <%1 Preterm doğumların %30-40, perinatal ölümlerin %20’sinden sorumlu
Sela HY, Clin Obstet Gynecol 2011;54:321-9Blanchon R, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013 ;42:105-16Mercer BM. Clin Perinatol 2004;31:765-82Aagaard-Tillery KM, Am J Perinatol 2005;22:287-97Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97
![Page 6: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/6.jpg)
RİSK FAKTÖRLERİ Term EMR:
Membranların fizyolojik nedenlerle zayıflaması Preterm EMR: İntraamniotik enfeksiyon
Önceki gebelikte PEMR /preterm doğum öyküsü
Kısa serviks
2 ve 3. trimesterde kanama
Düşük BMI
Düşük sosyoekonomik durum
Sigara
İlaç kullanımı (yasadışı)
Assendan vajinal enfeksiyonlar
Maternal askorbik asit, bakır ve
çinko düzeyleri düşüklüğü
Uterin distansiyon (Çoğul gebelik, polihidramnios)
Amniosentez, konizasyon, serklaj öyküsü
Kordonun plasentaya marjinal girişi
(Battledore plasenta)
Karın / Uterusa künt travma
![Page 7: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/7.jpg)
Enfeksiyon:
PEMR etyolojisinde en önemli faktör
koriodesidual enfeksiyon ve inflamasyon
Subklinik enfeksiyonlar EMR’nin – nedeni ve sonucudur
PEMR olgularında, amniotik sıvı örneği aerob, anaerob ve genital
mikozmalar %30 kültür (+)
Bendon RW, Pediatr Dev Pathol 1999;2:552-8Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji 2010:186-97
RİSK FAKTÖRLERİ
![Page 8: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/8.jpg)
Enfeksiyon:EMR’ de sorumlu mikroorganizmalar
grup B streptokoklar (GBS)neisseria gonorheabakteroides türleritrichomonas vaginalischlamidia trachomatis mikoplazma
GBS (+) kadınlarda, EMR insidansı daha yüksek
Burnett AF Premature Rupture of Membranes Clınıcal Obstetrıcs and Gynecology Blackwell Science 2001;132
RİSK FAKTÖRLERİ
![Page 9: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/9.jpg)
TANI Hasta anamnezi
Vajenden sıvı gelme öyküsü Fizik muayene
Aktif doğum eylemi yoksa enfeksiyon riskinden ve latent fazı kısaltma riskinden dolayı dijital muayeneden kaçınılmalı
spekulum muayenesi tercih edilmelidir.
![Page 10: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/10.jpg)
Nitrazin Kağıdı Testi: EMR %93 saptar Vajinal sekresyon asidiktir (pH 4.5-6.0 ) Amnion mayii baziktir (pH 7.1 – 7.3) Alkali amniotik sıvı varlığında kağıt maviye döner.
TANI
Yanlış (+)Kan Semen Alkali antiseptikler Bakteriel vajinosis
Yanlış (-)Uzamış membran rüptür zamanı Minimal rezidüel sıvı
![Page 11: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/11.jpg)
Lam üzerinde eğrelti otu manzarası (Ferning – Arborizasyon): EMR %96 saptar
TANI
Yanlış (+)SemenServikal mukus ile kontaminasyon
![Page 12: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/12.jpg)
USG Oligohidramnios (yararlı fakat diagnostik değil)
Öncelikle diğer nedenler dışlanmalı
Fetal üriner sistem anomalileri ve intrauterin gelişme geriliği
olmayan bir olguda izole oligohidroamnios saptanması EMR ile
kuvvetle ilişkili
TANI
![Page 13: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/13.jpg)
Fetal Fibronektin Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin saptanması yüksek
sensitivite, fakat düşük spesifisite ile membran rüptürü olmasa da doğum eyleminin habercisi olarak yorumlanmıştırNegatif Sonuç → Membranlar İntaktPozitif Sonuç → Tanısal değil
PEMRSensitivite - 98.2% Spesifisite - 26.8%.
TANI
ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30Eriksen NL, Obstet Gynecol 1992;80:451-4
Ferning ve nitrazin testlerinden üstün
![Page 14: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/14.jpg)
İmmunokromatografik Yöntemler İnsulin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-1 (IGFBP-1) (actim™Prom) IGFBP-1, desidual ve plasental hücrelerden salgılanır (vücudun diğer sıvı
kompartmanlarına kıyasla) amniyon mayinde çok yüksek konsantrasyonda bulunur
Sensitivite %80-100, spesifisite %93-100, PPD %98
Cousins LM, Am J Perinatol 2005; 22:317Lee SE, Obstet Gynecol 2007; 109:634Wang T, J Perinat Med 2013;41:181-5
TANI
![Page 15: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/15.jpg)
İmmunokromatografik Yöntemler Plasental α mikroglobulin-1 (PAMG-1) (AmniSure®)
Semen ve az miktarda kandan etkilenmez
Sensitivite >%98 Spesifite % 87.5-98.9
Cousins LM, Am J Perinatol 2005; 22:317Lee SE, Obstet Gynecol 2007; 109:634
TANI
Yanlış (+) %19-30
![Page 16: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/16.jpg)
İmmunokromatografik Yöntemlersoluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1)
Sensitivite %94 - 96 Spesifite %92 - 96
Axl receptor tyrosine kinase (Axl)
Sensitivite %92 Spesifite %90
Wang T, J Perinat Med 2013;41:181-5der hWang T, Proteomics Clin Appl 2011;5:415-21Van am DP, Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24:408-12
TANI
![Page 17: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/17.jpg)
Vaginal (yıkamada) HCG
Vaginal (yıkamada) kreatinin
TANI
Sekhavat L, Arch Gynecol Obstet 2012;286:25-8Zanjani MS, J Obstet Gynaecol Res 2012;38:505-8Bahasadri S, J Obstet Gynaecol Res 2013;39:777-82
![Page 18: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/18.jpg)
Transabdominal Boya Enjeksiyonu: Diğer yöntemlerle tanı konulamıyorsa İndigo karmin- mavi amniyon içerisine enjekte edilir 30 dk süre ile vajene yerleştirilen gazlı beze boya gelişi olup olmadığı izlenir
TANI
![Page 19: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/19.jpg)
MATERNAL RİSKLER Koryoamnionit
Tüm gebelikler %0.5–1Uzamış EMR %3-15PEMR %15-25
Ablatio plasenta (PEMR %4-7)
Operatif doğum
Postpartum kanama
Plasenta retansiyonu
EndometritPreviable PEMR de belirgin
![Page 20: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/20.jpg)
FETAL VE NEONATAL RİSKLER Prematürite bağlı
RDS (%56) NEK (% 4.5) İntraventriküler kanama –İVK (%9) Periventriküler lökomalazi-PVL Serebral palsi -CP Prematüre Retinopatisi – ROP Patent Duktus Arteriosus –PDA (%11)
Hipokalsemi, hipokalemi, hipoglisemi
Termal instabilite, apne, bradikardi, beslenme güçlüğü
Yuan BMC Research Notes 2010; 3:119
![Page 21: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/21.jpg)
Oligohidramnios yüz anomalileri (Potter), ekstremite deformitesi,
pulmoner hipoplazi, gelişme geriliği
Kord prolapsusu, kord kompresyonu, ablasyo plasenta fetal hipoksi
Enfeksiyon (sepsis, menenjit, pnömoni)
FETAL VE NEONATAL RİSKLER
<24. Hf Pulmoner hipoplazi %10-20
ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30
Yuan BMC Research Notes 2010; 3:119
![Page 22: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/22.jpg)
YÖNETİMTanıyı doğrulaGestasyonel yaşı belirleMaternal, fetal enfeksiyon varlığını değerlendirFetal iyilik halini değerlendirA. NST
Variable ve geç deselerasyon → Ablatio plasenta, Uteroplasental patoloji, Kord basısı
Nonreaktif NST, Taşikardik NST → Fetal Sepsis
B. Biyofizik ProfilSkor≤ 6 → Amnion sıvı kültürü pozitifliği ve perinatal
enfeksiyon ile ilişkiliC. USG
Doğum zamanını belirle
![Page 23: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/23.jpg)
Term EMR (≥ 37 hf) Olguların %80-90’ında membran rüptürünü takiben 24 saat
içinde doğum eylemi başlar En önemli risk enfeksiyon ve kordon basısı Malprezentasyon veya fetus doğum eylemini tolere
edemeyecek durumda olduğunda en uygunu hemen C/S ile doğumu gerçekleştirmek
Klinik bulgu veren enfeksiyon hemen indüksiyon ve antibiyotik tedavisi başlanmalı
Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97Ayhan A, Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi, 2008; 42:469-77
YÖNETİM
![Page 24: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/24.jpg)
Term EMR12 rand. kont. çalışma - metaanaliz (6,814 gebe):
İndüksiyon
Doğum süresini kısaltırC/S veya operatif vajinal doğum oranlarını arttırmadan, koryoamnionit, endometrit ve yenidoğan YBÜ ihtiyacını azaltır
Prostoglandin ve oksitosin ile indüksiyon arasında etkinlik yönünden fark yok(koryoamnionit riski prostoglandinle daha fazla)
Dare MR, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, CD005302Hannah ME, N Engl J Med 1996;334:1005–10
YÖNETİM
![Page 25: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/25.jpg)
Term EMROksitosin ile indüksiyonda, başarısız indüksiyon
nedeniyle C/S kararı verilmeden önce yeterli zaman (en az 12-18 saat) tanınmalı
Hastanın indüksiyonu reddettiği durumlarda, klinik ve fetal durum uygunsa, hasta detaylı bilgilendirilerek takipte kalınabilir
GBS profilaksi kültür sonucuna, kültür sonucu yoksa intrapartum risk faktörlerine göre uygulanmalı
Rouse DJ, MFMU. Obstet Gynecol 2011;117:267–72Rouse DJ, Obstet Gynecol 2000;96:671-7Simon CE, Obstet Gynecol 2005;105:705-9Verani JR, CDC. MMWR Recomm Rep 2010;59:1–36
YÖNETİM
![Page 26: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/26.jpg)
Geç Preterm EMR (34+0 – 36+6 hf)
Yaklaşım term EMR ile aynıdır
736 hasta, 2 randomize kontrollü çalışma
“Hemen doğum vs Bekleme”Neonatal sepsis fark yokKoryoamnionit anlamlı düşüş (34 hf %1.6 vs 37 hf %5.3)
ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30van der Ham DP, Am J Obstet Gynecol 2012;207:276. e1–10van der Ham DP, PPROMEXIL trial group. PLoS Med 2012;9:e1001208
Doğum
YÖNETİM
![Page 27: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/27.jpg)
Preterm EMR (24+0 – 33+6 hf) Güven vermeyen fetal durum, klinik koryoamnionit, belirgin ablasyo
plasenta doğum Yaklaşım genelde bekleme yönünde
Doğum eylemi spontan olarak başlar ya da klinik enfeksiyon bulguları saptanırsa doğumun gerçekleştirilmesi şeklindedir.
EMR+aktif eylem tokoliz “latent dönem” ve neonatal sonuçlara katkısı yok Önerilmez
Tokolitik kullanımı tartışmalı kullanılacaksa 48 saat ile sınırlandırılmalı Proflaktik tokoliz, gebelik süresini uzatır, koryoamnionit riskini artırır
Belirgin maternal ve fetal fayda yok GBS profilaksi ampisilin/amoksisilin + eritromisin rejimi uygulanır GBS için uygun rektovajinal kültür alınır
YÖNETİM
![Page 28: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/28.jpg)
Preterm EMR (24+0 – 33+6 hf) Bekleme
Enfeksiyon, ablasyo pl, kord kompresyonu ve fetal iyilik değerlendir
Takip sıklığı ?
Seri lökosit, enflamasyon parametreleri takibi ? başarısız, nonspesifik
YÖNETİM
kortikosteroid yapıldıysa
klinik enf. bulguları yoksa
ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30Tita AT, Clin Perinatol 2010;37:339-54Van der Heyden JL, Am J Perinatol 2010;27:543-7
![Page 29: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/29.jpg)
Preterm EMR (28+0 – 33+6 hf) Meta-analiz5 rand. çalışma, n=488Bekleme vs doğum
Maternal enfeksiyonRDS & neonatal sepsis
BeklemeNeonatal ölüm (RR 5.81; %95 GA 1.35-25)C/S (RR 1.35; %95 GA 1.02-1.80)
YÖNETİM
Benzer
Al-Mandeel H, J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:83-9
![Page 30: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/30.jpg)
Viabilite öncesi PEMR (<24 hf) Gestasyonel yaş ve ailenin de istekleri doğrultusunda indüksiyon ya da
bekleme yönündeki yaklaşım tartışmalıdır (Bireysel yönetim / Aile isteği ön planda)
Tokolitik: Gebelik süresini anlamlı uzatmaları olası değil ve enfeksiyonun erken belirtilerini maskeleyebilir önerilmemekte
Kortikosteroid: Yararlı olabilecekleri gebelik haftaları beklenmelidir Antibiotik: 7 günlük antibiyotik kürü gebelik süresini uzatabilir ve
komplikasyonlarını azaltabilir ? Hospitalizasyon: Bir süre yatırıldıktan sonra, seçilmiş komplikasyonsuz
hastalar (enfeksiyon bulgusu olmayan) için evde izlem söz konusu olabilir
Hasta viabilite sınırını geçince hastaneye yatırılır
ACOG, Obstet Gynecol 2013Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97
YÖNETİM
![Page 31: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/31.jpg)
Viabilite öncesi PEMR (<24 hf) Konservatif yönetim veya doğum indüksiyonu
Kortikosteroid önerilmez
Antibiyotik – latent dönemi uzattığına dair yeterli data yok – viabilite öncesi
önerilmez
GBS proflaksisi önerilmez
Tokoliz önerilmez
MgSO4 önerilmez
ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007
YÖNETİM
![Page 32: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/32.jpg)
PEMR Tokoliz Kontraksiyonları olan hastada kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi için
zaman kazanmak amacıyla tokolitik verilmesi konusu tartışmalı
Membran bütünlüğünün bozulduğu aktif kontraksiyonların başladığı
durumlarda latent dönemi uzatmada veya neonatal sonucu iyileştirmede
tokoliz etkisiz terapatik tokoliz önerilmemekte
Profilaktik tokoliz: Maternal / fetal anlamlı bir yarar sağlamadan, gebelik
süresini uzatma (uzamış latent dönem ve 48 saat içinde doğum yapma) ve
aynı zamanda <34 hf koryoamnionit riskini artırma ile ilişkili olabilir.
Yeterli çalışma bulunmamaktadır.
ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007
YÖNETİM
![Page 33: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/33.jpg)
PEMR Tokoliz Şu ana kadar tokolitik ted. neonatal sonuçları iyileştirdiğine dair bir veri yok Tersiyer merkeze sevk ya da kortikosteroidin etki göstermesini beklemek için
tokolitik ajan kullanım süresi 48 saat ile sınırlandırılmalıdır.
24 – 32 hafta --- Rand. kont., çift kör (n=47)(Proflaktik) indometazin vs plasebo
Benzer sonuçlar
ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007
YÖNETİM
Ehsanipoor RM, Am J Perinatol 2011;28:473-8
![Page 34: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/34.jpg)
PEMR Tokoliz Tokoliz vs ted. yok Perinatal mortalite - etki yok
Latent peryod ↑ 48 saatte doğum ↓
Maternal/neonatal sonuçlara belirgin katkı yok
<34 hf koryoamnionit riski ↑, neonatal sonuçlar benzer
ilaçlar arası fark yok, antibiotik – steroid alınması fark yaratmamış
Sorun: Bugün standart hale gelen antibiotik kullanımı çalışmalarda tutarlı değil
YÖNETİM:
Mackeen AD, Cochrane Database Syst Rev 2014 Feb 27;2:CD007062
![Page 35: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/35.jpg)
PEMR Kortikosteroid PEMR de antenatal steroidler: neonatal mortalite, RDS, NEK ve İVK’yı
azalttığına dair çok sayıda çalışma - güçlü kanıtlar var Güncel verilere göre, (gestasyonel yaştan bağımsız olarak) antenatal
kortikosteroid kullanımı maternal veya neonatal enfeksiyonu arttırmaz Preterm eylem riski taşıyan 24-34 haftalık gebeliği bulunan kadınlara tek doz
(single course) kortikosteroid uygulaması önerilmektedir Cochrane 24-34 hf membran durumuna bakılmaksızın, preterm
doğumlarda tek doz antenatal kortikosteroid rutin uygulamasını desteklemekte
Viabilite sınırı altındakilere önerilmez Rescue doz için yeterli çalışma yok, tartışmalı
Roberts D, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 No.: CD004454. Ballard PL Pediatr Res 1980; 14:122ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30Vidaeff AC, Clin Obstet Gynecol 2011;54:337–43Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH Consens Statement 2000;17(2):1–18Wapner RJ, Am J Obstet Gynecol 2006;195:633–42
YÖNETİM:
![Page 36: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/36.jpg)
PEMR KortikosteroidSağlık Bakanlığı (17.04.2014 Tarihli Tebliğ)
Uygulama için betametazon ya da deksametazon kullanılacaktır. Fetal akciğer maturasyonunun iyileştirilmesi için antenatal kortikosteroid
uygulanacak durumlar aşağıda sıralanmaktadır; 34 hafta altında ve 24 haftanın üzerinde erken doğum eylemi başlamış ya da erken
doğurtulması planlanmış gebelerde uygulanmalıdır. 22-24 hafta arasında kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir.
34 hafta üzerinde kortikosteroid, kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir. Kortikosteroid uygulanan 34 haftanın altındaki gebelerde iki hafta içerisinde doğum
gerçekleşmez ve gebelik halen 34 haftanın altında veya akciğer immatüritesi şüphesi devam ediyorsa ikinci kez tek doz ya da bir kür kortikosteroid yapılabilir. İlave dozlara gerek yoktur.
Erken membran rüptürü varlığında 32 haftanın altında bir kür kortikosteroid uygulanırken, 32-34 haftalar arasında kortikosteroid dozu ve uygulamasını kadın doğum uzmanının kararı belirler.
YÖNETİM
![Page 37: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/37.jpg)
PEMR KortikosteroidSağlık Bakanlığı (17.04.2014 Tarihli Tebliğ)
Uygulama dozu ve şekli; Betametazon kullanılacaksa 24 saat ara ile 12 mg IM (1 kür: toplam 2 doz, 24 mg’ı
tamamlayacak şekilde) (acil durumda 12 saat ara ile yapılabilir) Deksametazon kullanılacaksa 12 saat ara ile 6 mg IM (1 kür: toplam 4 doz, 24 mg’ı
tamamlayacak şekilde)
Kortikosteroid kontraendikasyonlar ve yan etkiler açısından dikkatli kullanılmalıdır.
YÖNETİM
![Page 38: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/38.jpg)
PEMR Antibiyoterapi
Gebelik süresi ↑
Maternal Enfeksiyon ↓
Neonatal Enfeksiyon ↓
Latent Dönem ↑ → Prematür morbidite ↓
Kenyon S, Cochrane 2010, No:CD001058Kenyon SL, Lancet 2001;357:979-88Mercer, NICHD-MFMU Network, JAMA 1997; 278:989ORACLE I randomised trial, Lancet 2001; 357:979Cochrane Review 2003L
YÖNETİM
![Page 39: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/39.jpg)
PEMR Antibiyoterapi22 çalışma, 6872 hasta
Gebelik süresi ↑ (48 saat – 7 gün içinde doğum ↓ ) Koryoamnionit ↓
Neonatal Enfeksiyon ↓ Surfaktan ihtiyacı ↓ Oksijen ihtiyacı ↓
Amoksisilin+klavulonat NEK riski ↑
Çocuklarda 7 yaşında olumsuz etki yok
Kenyon S, lancet 2008; 372:1310-8Kenyon SL, Cochrane Database Syst Rev 2013: CD001058
YÖNETİM
![Page 40: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/40.jpg)
PEMR Antibiyoterapi (<34 hf) 48 saat IV ampisilin + eritromisin
takiben 5 gün oral amoksisilin / ampisilin + eritromisin
48 saat 4x2 gr IV ampisilin + eritromisin (250 mg 4x1) takiben 5 gün oral amoksisilin 3x250mg + eritromisin (3x1)
Amoksisilin-Klavulonik asit kullanımından kaçınılmalı → NEC riski ↑
β-laktam allerjisi olanlarda yalnızca eritromisin kullanılabilir
ACOG Obstet Gynecol 2013ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007UpToDate, 2006Kenyon S, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, No.:CD001058
YÖNETİM
![Page 41: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/41.jpg)
PEMR Antibiyoterapi (<34 hf) Sefazolin Sefazolin + eritromisin Sefazolin + klaritromisin Azitromisin
Neonatal sonuçlar 1 yaş YD sonuçlar
Kwak HM, Placenta 2013;34:346-52Maternal Fetal Medicine, 2014
YÖNETİM
benzer
![Page 42: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/42.jpg)
PEMR MgSO4Rand. kont. çalışmalar
<32 hf doğum beklenen ve nöroprotektif amaçlı MgSO4 uygulanan hastaların yaşayan bebeklerinde serebral palsi riskinde düşüş saptanmıştır (RR, 0.71; 95% CI, 0.55–0.91).
<32 hf ve yakın zamanda doğumu beklenen PEMR olan gebeler, fetal nöroproteksiyon amaçlı MgSO4 tedavisi adayıdırlar.
Rouse DJ, N Engl J Med 2008;359:895-905Marret S, BJOG 2007;114:310-8Crowther CA, JAMA 2003;290:2669-76Doyle LW, Cochrane 2009, CD004661.ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007
YÖNETİM
![Page 43: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/43.jpg)
MSO4
<30 hf, 1062 gebeMgSO4 vs Placebo (4 g yükleme 2 g/sa infüzyon-24 saat)
Crowther CA, JAMA 2003;290:2669-76
<33 hf, 573 gebeMgSO4 vs Placebo (sadece 4 g yükleme)
Marret S, Pediatrics 2008;121:225-6Marret S, BJOG 2007;114:310-8
24-31 hf, 2241 gebeMgSO4 vs Placebo (6 g yükleme, 2 g/sa infüzyon-12 saat)
Rouse DJ, N Engl J Med 2008;359:895-905
YÖNETİM
![Page 44: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/44.jpg)
PEMR Hospitalizasyon
PEMR’li hastalarda evde takip ?
Viabilite sınırı aşıldıktan sonra anne ve fetus yakın gözlemi amaçlı hospitalizasyon önerilmektedir.
Carlan SJ, Obstet Gynecol 1993; 81:61Turnbull DA, Lancet 2004; 363:1104
YÖNETİM
![Page 45: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/45.jpg)
PEMR AmnioinfüzyonTransabdominal amnioinfüzyon
Neonatal ölüm, neonatal sepsis, pulmoner hipoplazi ve puerperal sepsis, 7 gün içinde doğum azalmış ???Sonuçlar tek bir çalışma verilerine dayanıyor
Metaanaliz-7 çalışma doğuma kadar süre↑ perinatal mortalite ↓
<26 hafta amnioinfüzyonFayda ??2 rand. kontrollü çalışma yürümekte
Hofmeyr GJ, Cochrane Database Syst Rev 2014 Mar 30;3:CD000942
YÖNETİM
Van Teeffelen S, Cochrane Database Syst Rev 2013 Aug 3;8:CD009952
Porat S, Am J Obstet Gynecol 2012;207:393.e1-11
![Page 46: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/46.jpg)
PEMR öyküsü olan hastada gebelik
Proflaktik progesteron (16. – 24. haftadan itibaren) önerilmeli
(daha önce preterm doğum öyküsü olan tüm gebelere – EMR olsun olmasın)
Serklaj: tekil gebelik + <34 hf preterm doğum öyküsü + <24. hf servikal uzunluk <25 mm
ACOG, Obstet Gynecol 2013Berghella V, Obstet Gynecol 2011;117:663-71
YÖNETİM
![Page 47: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/47.jpg)
YENİ TEDAVİ MODALİTELERİ
Olgu sunumları: çeşitli doku yapıştırıcılarının (ör. fibrin yapıştırıcı,
jelatin sünger, amniopatch) başarılı olduğu gösterilmiş
Devlieger R, Am J Obstet Gynecol 2006;195:1512O’Sullivan CJ, Am J Obstet Gynecol 2004;190:1098Lockwood CJ, Am J Pathol 2005;167:1443
![Page 48: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/48.jpg)
Trombositler ve TDP (yani amniopatch) intraamniotik enjeksiyonu da
iatrojenik rüptürü tedavi etmek için kullanılmaktadır
Başarı oranı %60
Ancak, prosedür beklenmedik fetal ölüm (%16) ile ilişkilendirilmiş
ve daha fazla araştırma gerekmektedir.
Deprest J, Prenat Diagn 2011;31:661-6Richter J, Prenat Diagn 2013;33:391-6Cobo T, Prenat Diagn 2007; 27:1024
YENİ TEDAVİ MODALİTELERİ
![Page 49: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/49.jpg)
Progesteron desteği: PEMR herhangi yararlı etkisinin olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.
20-30 hf PEMR rand. çalışma; 34. hf veya doğuma kadar haftalık im. 17-hidroksiprogesteron (250 mg)
Doğumdaki gestasyonel yaş Randomizasyon -doğum arası süreDoğum şekliDoğum ağırlığıİlk 5 dk Apgar Neonatal morbiditeYenidoğan yoğun bakım gün sayısı
Briery CM, Am J Obstet Gynecol 2011; 204:54.e1
YENİ TEDAVİ MODALİTELERİ
Anlamlı etki yok
![Page 50: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/50.jpg)
YÖNETİM
![Page 51: Erken Membran Rüptürü](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061413/568163d4550346895dd51f60/html5/thumbnails/51.jpg)
Teşekkürler