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L’esame obiettivo L’esame obiettivo del pavimento del pavimento pelvicopelvico
REGIONE VENETOAZIENDA UNITA’ LOCALE N° 9
OSPEDALE “Cà Foncello” TREVISODIPARTIMENTO MATERNO-INFANTILE
STRUTTURA COMPLESSA DI GINECOLOGIA E OSTETRICIADir. Dr. G. Dal Pozzo
SERVIZIO DI UROGINECOLOGIAResponsabile: Dott. Roberto
Baccichet
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L’ESAME OBIETTIVO URO-GINECOLOGICO RAPPRESENTA UNA TAPPA FONDAMENTALE NELL’APPROCCIO CLINICO ALL’INCONTINENZA URINARIA
OLTRE A DIMOSTRARE ‘DE VISU’ LA FUGA DI URINA, E’ IN GRADO DI EVIDENZIARE EVENTUALI DIFETTI DELLA STATICA PELVICA ASSOCIATI E COFATTORI LOCALI (carenza estrogenica, deficit funzionali neuro-muscolari)
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Ispezione e palpazioneQ-Tip testPad testStress testPC test
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Tonicità e forza contrattile dello sfintere anale esterno Consistenza Nucleo fibroso centrale del perineo (ipotono) Postura e statica lombo-pelvica Tonicità e forza contrattile dell’elevatore dell’ano (PC-Test) Sinergie muscolari perineali, ossia l’eventuale
contemporanea attivazione dei muscoli agonisti/antagonisti dei muscoli perineali
Presenza di Inversione del comando perineale Coordinazione respiratoria
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• 0: assenza di contrazione muscolare• 1: accenno a contrazione muscolare (vibrazione sotto le dita)• 2: contrazione indubbia ma debole (senza alcuna possibilità di influenzare la statica pelvica)• 3: contrazione valida, contrastata da moderata resistenza• 4: contrazione forte, contrastata da una forte resistenza• 5: contrazione assai potente, resistente ad una opposizionemassimale e tale da influenzare sensibilmente la staticapelvica
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(endurance-E1)• 0: < 2 sec.• 1: da 2 a 4 sec.• 2: da 5 a 9 sec.• 3: > 9 sec.• na: non applicabile, se PC fasico = 0
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(affaticabilità- E2)• 0: < 2 contrazioni• 1: da 2 a 5 contrazioni• 2: da 6 a 9 contrazioni• 3: > 9 contrazioni• na: non applicabile se E1< 2
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Sebbene la RMI e l’ecografia possano dare misure più
oggettive del tono muscolare la PALPAZIONE BIMANUALE (
valutazione soggetiva ) rimane lo standard per la
valutazione del tono muscolare.
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Valutare l’integrità della funzione motoria e sensitiva della zona Valutare l’integrità della funzione motoria e sensitiva della zona
sacrale (il midollo sacrale tra S2-S4 è uno dei fulcri del riflesso sacrale (il midollo sacrale tra S2-S4 è uno dei fulcri del riflesso
minzionale)minzionale)
Valutare la funzione dello sfintere anale percependo il grado di Valutare la funzione dello sfintere anale percependo il grado di
resistenza che si incontra all’esplorazione analeresistenza che si incontra all’esplorazione anale Valutare i Riflessi (per verificare l’integrità degli archi riflessi dei nervi pelvici Valutare i Riflessi (per verificare l’integrità degli archi riflessi dei nervi pelvici
e pudendi L5-S4) :e pudendi L5-S4) :
◊ ◊ analeanale
◊ ◊ bulbo-cavernoso o clitorideo-analebulbo-cavernoso o clitorideo-anale
◊ ◊ addomino-perinealeaddomino-perineale
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1. Paziente in posizione
litotomica
2. Tampone fino alla cavità
vescicale e ritirato fino al
giunzione uretro- vescicale
(minima resistenza)
3. Manovra di Valsava
OSCILLAZIONE OSCILLAZIONE FINO A 20 ° : FINO A 20 ° : BUON BUON SOSTEGNOSOSTEGNO
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angolo > 30 gradi angolo > 30 gradi
Valuta la mobilità della giunzione uretro-vescicale. Valuta la mobilità della giunzione uretro-vescicale.
Evidenzia un’eccessiva mobilità uretraleEvidenzia un’eccessiva mobilità uretrale
buon buon supporto supporto
anatomicoanatomico
angolo < 30 gradiangolo < 30 gradi
Ipermobilità uretrale - Ipermobilità uretrale - deficit di supportodeficit di supporto
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Q-TIP TEST
BASSA SPECIFICITÀ: POSITIVO nel 90% con IUS POSITIVO nel 50% con POP senza IUS POSITIVO nel 30% con instab detrusorialeÈ raccomandato sia nella ricerca che pratica clinica
per la valutazione dell’ipermobilità uretrale
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TEST DEL PANNOLINO: PAD TESTDocumentazione obiettiva
dell’esistenza e dell’entità dell’incontinenza urinaria
Il pannolino viene pesato prima e dopo tale protocollo validato
ESECUZIONEESECUZIONE (durata 1 ora): - la donna vuota la vescica e indossa il pannolino;- beve 500 cc di liquidi senza sodio in 15 min;- per 30 min deve salire e scendere un piano di scale;- nel tempo rimanente deve: alzarsi da seduta per 10
volte, tossire vigorosamente per 10 volte, saltellare per 1 min, chinarsi a raccogliere piccoli oggetti dal pavimento per 5 volte, lavarsi le mani con acqua corrente per 1 min.
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PAD TESTÈ un metodologia convalidata per quantificare
la perdita di urina misurando il peso degli assorbenti nel corso di un periodo di prova
Il PAD TEST può quantificare la perdita di urina ma non fornisce indizi relativamente al motivo
PAD TEST breve termine 30- 60- 120 PAD TEST di lunga durata 24h o piùI test a breve termine sono ambulatorialiI test a lungo termine sono a domicilio
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Test positivo: >1gr 1h > 1,3gr 24h
2-10 gr (INCONTINENZA LIEVE)10-50 gr (INCONTINENZA MODERATA)> 50 gr (INCONTINENZA GRAVE)
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PAD TEST : CONCLUSIONI1h o 24h PAD test sono indicati per la IUS1h PAD test affidabile e riproducibile Manca una standardizzazione degli esercizi a 1 hICS approva pad test breve termine (in realtà le
prove più lunghe sono più affidabili e accurate ma pagano scarsa compliance)
1h non è raccomandato per URGEÈ raccomandato per studi clinici facoltativo nella
pratica
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E’ LA VALUTAZIONE DELLA CONTINENZA IN CORSO DI IMPROVVISI AUMENTI DELLA PRESSIONE ADDOMINALE COME I COLPI DI TOSSE O LA MANOVRA DI VALSALVA, SIA IN POSIZIONE ORTOSTATICA CHE IN CLINOSTATISMO
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STRESS TEST : esecuzioneVa eseguito con 300 ml minimo o con
paziente con desiderio di urinareTest negativo a paziente supino: ripete il test
in piediTossire in piedi a gambe aperte su di un
asciugamano bluTenere d’occhio il meato uretrale
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• Fase I:Fase I:(POSIZIONE LITOTOMICA)− Cateterismo e riempimento vescicale 300ml− 3 colpi di tosse violenti consecutivi su ordine, intervallati da 2
secondi− Pausa di 20 secondi− Manovra di Valsalva su ordine, prolungata per 6 secondi− Raccolta eventuali perdite in una bacinella− Misurazione in millilitri della eventuale perdita complessiva
• Fase II:Fase II:(POSIZIONE ORTOSTATICA)− Nuovo cateterismo (solo se ci sono state perdite) e re-
riempimento a 300ml− Posizione in piedi a gambe aperte− La bacinella è tenuta dalla paziente− Ripetizione delle manovre della fase I da 2 a 6
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È il test che si esegue routinariamente durante una visita ginecologica in posizione litotomica a vescica vuota invitando a tossire o spingere.
Ha un valore preditivo negativo del 90% nella diagnosi di LVLPP ( low valsava leak point pressure)
In posizione supina a vuoto: è preditore più affidabile (non urodinamico ) di deficit sfinteriale
Stress test vuoto è opzionale
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![Page 23: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/23.jpg)
Semplice utile e affidabile nella IUSTest di screening che va completato
con urodinamicaÈ consigliato nella ricerca e nella
pratica
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anamnesianamnesiEsame obiettivo Esame obiettivo Test diagnosticiTest diagnostici
![Page 25: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/25.jpg)
DOMANDE SPECIFICHE SU: DOMANDE SPECIFICHE SU: disordini del connettivo pregressi interventi pelvici presenza di sintomi urinari e/o anali funzione sessuale Calcolare BMI (body mass index: kg/m(body mass index: kg/m22))
ANAMNESI GINECOLOGICO OSTETRICA
Parità e modalità dei parti (peso dei neonati, parti distocici)Parità e modalità dei parti (peso dei neonati, parti distocici)
Sintomi da patologie ginecologiche (fibromi e masse pelviche)Sintomi da patologie ginecologiche (fibromi e masse pelviche)
Stato ormonale della pazienteStato ormonale della paziente
![Page 26: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/26.jpg)
PELVIC DISCOMFORTURINARY TRACT DYSFUNCTION
IncontinenceIrritative bladder symptomsRitention
DISORDERS OF DEFECATIONDifficulty of defecationAnal incontinence
SEXUAL DYSFUNCTION
![Page 27: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/27.jpg)
143 women with POP 73% urinary incontinence 24% straining at defecation 16% fecal incontinence
Weber 1998
339 women with > stage 2 POP 47% urinary incontinence 21% anal incontinence
Meschia 2002
![Page 28: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/28.jpg)
Voiding disfunction increasing stage of anterior and apical prolapsePelvic pressure worsening stageing in all compartmentsDefecatory disfunction warsening posterior prolapseWeak / moderate correlation between symptoms and severity of POP
Ellerkman 2001
![Page 29: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/29.jpg)
Stage of POP was significantly higher in women with prolapse symptomsUrinary symptoms were not correlated with POP severityBowel symptoms were strongly associated with posterior vaginal wall prolapseSexual disfunction symptoms were associated with the severity of cervical descent
Digesu 2005
![Page 30: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/30.jpg)
Abdominal : inspection and palpationNeurological : sacral neuronal pathways
Sensory functionsMotor functionsCutaneus sacral reflexAnal sphincter tone and contraction
![Page 31: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/31.jpg)
Vaginal mucosa conditionUrethral mobilityCo-existent pelvic deseasePelvic floor supportPelvic floor muscle function
![Page 32: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/32.jpg)
CLASSIFICAZIONE CLINICA POP
PROLASSO VAGINALE
ANTERIORE
URETROCELECISTOURETROCELECISTOCELEDIFETTO PARAVAGINALEDISLOCAZIONE DELLA GIUNZIONE URETROVESCICALEENTEROCELE ANTERIORE
PROLASSO VAGINALE CENTRALE
UTEROVAGINALEVOLTA VAGINALE (POST-ISTERECTOMIA)ENTEROCELE
PROLASSO VAGINALE
POSTERIORE
ENTEROCELE §
RETTOCELEPERINEO DISCENDENTE
§ = l’ enterocele solitamente coinvolge il fornice vaginale posteriore e la parete vaginale
posteriore; può anche coinvolgere le pareti anteriore o laterale e l’apice della vagina.
ACOG technical bullettin
![Page 33: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/33.jpg)
HALF WAY SYSTEMPOP-Q SYSTEM
![Page 34: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/34.jpg)
Half-Way System (Baden e Walker)Half-Way System (Baden e Walker)
Spina Spina ischiaticaischiatica
Descensus Descensus massimomassimo
22
11
00
33
44
Cervice Cervice (volta)(volta)
imeneimene
““Metà strada”Metà strada”
““Metà strada”Metà strada”
•Grado 3Grado 3: : descensus “a metà strada” descensus “a metà strada” oltre l’imene oltre l’imene
•Grado 2Grado 2: : descensus a livello dell’imenedescensus a livello dell’imene
•Grado 1Grado 1: : descensus “a metà strada” descensus “a metà strada”
(Half-Way) tra spine ischiatiche e (Half-Way) tra spine ischiatiche e
l’imene l’imene
•Grado 0Grado 0: : non – descensusnon – descensus
![Page 35: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/35.jpg)
CistoceleCistoceleHalf-Way SystemHalf-Way System
Grado 3Grado 3: descensus “a metà strada” : descensus “a metà strada” oltre l’imene oltre l’imene
![Page 36: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/36.jpg)
Half-Way SystemHalf-Way System
Grado 4: Grado 4: descensus completo oltre descensus completo oltre l’imene l’imene
IsteroceleIsterocele
![Page 37: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/37.jpg)
Half-Way SystemHalf-Way System
Grado 4: Grado 4: descensus completo oltre descensus completo oltre l’imene l’imene
Prolasso Prolasso di cupoladi cupola
![Page 38: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/38.jpg)
Half-Way SystemHalf-Way System
Grado 3: Grado 3: descensus “a metà strada” oltre descensus “a metà strada” oltre l’imenel’imene
Colpocele Colpocele posterioreposteriore
![Page 39: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/39.jpg)
POP-Q systemPOP-Q system
Segmenti del canale cervicale sostituiscono Segmenti del canale cervicale sostituiscono
i classici termini di cistocele, giunzione i classici termini di cistocele, giunzione
uretrovescicale, enterocele e rettoceleuretrovescicale, enterocele e rettocele
Classificazione proposta dall’ICS Classificazione proposta dall’ICS
![Page 40: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/40.jpg)
POP-Q systemPOP-Q system
Misurato in centimetriMisurato in centimetri
Punto di riferimento: Punto di riferimento: IMENEIMENE
![Page 41: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/41.jpg)
POP-Q systemPOP-Q system
2 punti 2 punti anteriorianteriori
2 punti 2 punti
posterioriposteriori
2 punti 2 punti
apicali-voltaapicali-volta
Aa, BaAa, Ba Ap, BpAp, Bp C, DC, D
![Page 42: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/42.jpg)
POP-Q systemPOP-Q system
CORPO CORPO PERINEALEPERINEALE
LUNGHEZZA LUNGHEZZA VAGINALE TOTALEVAGINALE TOTALE
gh :
pb :
tvl :
C : cervicecervice
DouglasDouglasD :
![Page 43: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/43.jpg)
POP-Q systemPOP-Q system
Sotto o distalmenteSotto o distalmente
al piatto imenaleal piatto imenale
Sopra o prossimalmenteSopra o prossimalmente
al piatto imenaleal piatto imenale
![Page 44: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/44.jpg)
POP-Q system POP-Q system
![Page 45: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/45.jpg)
Stadio 0 Stadio 0 punti Aa, Ap, Ba & Bp tutti a –3 cm punti Aa, Ap, Ba & Bp tutti a –3 cm
e/o il punto C o D e/o il punto C o D - (x-2) cm - (x-2) cm
Stadio I Stadio I criteri per stadio 0 non soddisfatti, la parte più protrudente < -1cmcriteri per stadio 0 non soddisfatti, la parte più protrudente < -1cm
Stadio II Stadio II la parte più protrudente la parte più protrudente -1 ma -1 ma -1 cm -1 cm
Stadio III Stadio III la parte più protrudente > +1 cm ma < +(x-2) cmla parte più protrudente > +1 cm ma < +(x-2) cm
Stadio IV Stadio IV la parte più protrudente la parte più protrudente + (x-2) cm + (x-2) cm
X: lunghezza vaginale totale in cm negli stadi 0, III, IVX: lunghezza vaginale totale in cm negli stadi 0, III, IV
![Page 46: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/46.jpg)
Permette una buona classificazione del prolasso genitale La valutazione del punto Aa non consente una definizione di ipermobilità uretrale e non ha correlazione con la IUSIl sistema POPQ è consigliato nella ricerca e opzionale nella pratica clinica
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![Page 47: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/47.jpg)
A survey of members of ICS and AUGS : 771 mail
POP-Q use %NEVER : 33.5NO LONGER: 5.9SOMETIMES: 20.4ROUTINELY : 40.2
REASONS %Too confusing 17.9Too time consuming 24,2Collegues don’t use it 20Use another system 15.8Other reasons 10.2
W. Auwad , RM Freeman, S Swift Int urogynecol j 2004
![Page 48: Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062319/556ec480d8b42adb678b46f7/html5/thumbnails/48.jpg)
PAD TEST
PC TEST
STRESS TEST
URODINAMICA
ES OBIETTIVO
DIARIO MINZIONALE
LA DIAGNOSI
ANAMNESI
CLASSIFICAZIONE
Q-TIPTEST
VALUTAZIONE NEURO-MUSCOLARE