ESI TRIAGE päivystyksessä-Näyttöönperustuvuudesta laatua ja
sujuvammat prosessit
Sanna KallankariTtM, ensihoitaja AMK
18.11.2016
Pertti Jarla /Fingerpori
PÄIVYSTYKSEN TRIAGE LAISSA
”Päivystysasetus” 782/2014
Potilas on otettava hoidettavaksi päivystysyksikössä, jos potilaan terveydentila ja toimintakyky sekä sairauden tai vamman ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen hoitoa ei voi kiireellisyyden vuoksi siirtää seuraavaan päivään tai viikonlopun yli, tai jos kiireellisen hoidon toteutuminen muualla on epävarmaa.
Päivystysyksikön vastaavan laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin taikka hänen antamiensa ohjeiden mukaan muun laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön on ohjattava potilas hoidettavaksi joko päivystysyksikössä, toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tai muulla tarkoituksenmukaisella tavalla
PÄIVYSTYKSEN TRIAGE
Hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arviointi
• Hoidon porrastus
• Oikea potilas oikeassa paikassa
• TK, ESH
• Tunnistetaan päivystyshoitoa vaativat potilaat
• Tavoitteena tunnistaa nopeasti:
• Välittömässä hengen vaarassa olevat potilaat
• Korkean riskin potilaat
• Ruuhkan välttäminen
• Potilaiden hoitamisjärjestys
• Ruuhkautuminen maailmanlaajuinen ongelma päivystyksissä,
aiheuttaa riskejä potilaille
• Vaikuttava triage voi vähentää riskejä, kun sairaimmat potilaat
saadaan mahdollisimman varhaiseen hoitoon
• Kahden edellisen vuosikymmenen aikana systemaattinen
triagekäytäntö on tullut maailmanlaajuiseksi standardiksi
päivystyksissä
• Triagetyökalut ovat myös aikaa vieviä ja rajallisen evidenssin
omaavia ja siten voivat aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyötyjä
Tarvitaan systemaattinen, luotettava, näyttöön perustuvatriagetyökalu jolla arvio voidaan tehdä nopeasti
TRIAGE JÄRJESTELMÄTYleensä viisiportaisia
• Variaatioita kuitenkin useita
• Tutkitut mallit yleistymässä ja lisääntymässä
• ABCDE-TRIAGE
• Määrittelee triageluokan potilaan tulosyyn tai oireen perusteella
• Määrittelee potilaan hoidon kiireellisyyden
• Määrittelee tavoiteajan jossa potilaan hoito aloitettava
• Jokainen sairaala itse määrittelee kriteerit
• ESI TRIAGE
• Poimii välitöntä ja kiireellistä hoitoa tarvitsevat potilaat ja erottelee loput potilaat tarvitsemiensa resurssien mukaan
• ESI algoritmi tehdään aina samalla tavalla toimipaikasta huolimatta
• Parantaa välitöntä hoitoa tarvitsevien sekä korkean riskin potilaiden tunnistamista, merkittävä vaikutus triagen
osuvuuteen
UUSIMPIA JÄRJESTELMIÄ TUTKIMUKSISTA
CTAS = Canadian Triage and Acuity Scale
• Tietokoneavusteinen viisiportainen asteikko
”Quick-look triage”
• Perustuu potilaan tarkkailemiseen ja keskeisimpään tulosyyhyn
• Pyrkii vähentämään resurssien tarvetta: hoitajien triageen käyttämää työaikaa
ja tietokoneavusteisuutta
CTA = The Copenhagen Triage Algorithm
• Kaksiportainen arviointimenetelmä, viisi kiireellisyysluokkaa
• Ensiksi vitaalien perusteella rajataan välitöntä hoitoa vaativat, tämän jälkeen
kysymysten perusteella potilaat luokitellaan loppuihin neljään
kiireellisyysluokkaan
ETS = Electronic Emergency Triage System
• Laskee triageluokan potilaan riskistä, aiempien potilastapausten perusteella
• ESI-triagea kehittyneempi arviointityökalu, hyvät tulokset käytöstä
ESI TRIAGE= Emergency severity index
Viisiportainen triage-työkalu
•Lähtöisin USA:sta, kehitetty 1990-luvulla
•Käytössä kansainvälisesti
•Ilmainen ohjeistus olemassa: ESI HANDBOOK
Koulutuksesta
Käyttöön otosta
Algoritmista ja sen käytöstä potilaan arvioinnissa
Seurannasta ja arvioinnista
ESI TRIAGE
Perustuu:
Hätätilapotilaan tunnistamiseen (ESI 1)
Riskipotilaan tunnistamiseen (ESI 2)
Potilaiden jaotteluun tarvitsemiensa resurssien perusteella (ESI 3-5)
Hyötynä:
Yksinkertaisuus
Vähentää subjektiivisuuta triage päätöksenteossa
•Ei aikaikkunoita
ESI ON LUOTETTAVA JA TOISTETTAVA
Toistettavuus
Hoitajien johdonmukaisuus, päätöksenteko ja toistettavuus
Luokitteleeko kaksi eri hoitajaa potilaan samaan triage
luokkaan?
Luokitteleeko sama hoitaja saman potilaan samaan triage luokkaan
jonkin ajan kuluttua?
Luotettavuus
Kuinka hyvin mittari mittaa sitä mitä sen pitää mitata?
POTILAIDEN JAKAUTUMINEN ESI TRIAGESSA
•ESI 1
Välittömässä hengen vaarassa olevat potilaat
n. 1-3 % potilaista
Vaativat teho-osastoa/ valvonta-osastoa/ menehtyvät päivystyksessä
Kotiutus myös mahdollista
•ESI 2
Korkean riskin potilaat
n.20-30 % potilaista
n. 50-60% potilaista otetaan sisälle sairaalaan
•ESI 3
30-40 % potilaista
Tarvitsevat tarkempaa tutkimusta ja seurantaa
Vaativat useita resursseja
Potilaiden on turvallista odottaa
•ESI 4-5
20-35 % potilaista
Tarvitsevat 0-1 resurssia
Voidaan hoitaa nopean hoidon linjan menetelmällä (=Fast track)
ESI ALGORITMIPäätöksenteko A
Tarvitseeko potilas heti tai onko jo aloitettu ensihoidon toimesta välittömiä henkeä pelastavia/ peruselintoimintoja ylläpitäviä toimenpiteitä: ilmatien hallinta, hätälääkitseminen tai muut hemodynaamiset hoidot, tai jokin seuraavista: intuboitu potilas, pulssiton, vaikea happeutumisen tai ventiloitumisen häiriö, SpO2 alle 90%, reagoimaton potilas.
Reagoimattomaksi A-kohdassa lasketaan potilas, joka:
Ei vastaa puhutteluun eikä noudata kehoituksia
AVPU-asteikolla reagoi vain kipuun (P) tai ei reagoi ollenkaan (U)
Tarvitseeko potilas koko hoitotiimin välittömästi paikalle?
Päätöksenteko B
Voiko tämä potilas odottaa täsmennetyn tilannearvion tekemistä ja hoidon aloittamista?
1) Onko korkeanriskin potilas?
Potilas jolla uhka peruselintoiminnan häiriölle, elin- tai raajavauriolle, mutta ei vaadi välittömiä peruselintoimintoja ylläpitäviä toimenpiteitä
2) Onko potilaalla uusi tajunnan tason häiriö?
3) Onko potilaalla kovia kipuja?
Päätöksenteko C
Kuinka monta resurssia potilas tarvitsee hoitopäätöksen tekoa varten?
Päätöksenteko D
Jos potilas tarvitsee 2 tai enemmän resursseja, tarkista vielä potilaan peruselintoiminnot
Poikkeukset: lasten kuume
1-28 vrk vanhalla kuume yli 38,0 -> vähintään ESI 2
1-3kk vanhalla kuume yli 38,0 -> harkitse ESI 2
3kk-3-v. vanhalla kuume yli 39,0 tai immuunipuutos tai epäselvä kuumeilu -> harkitse ESI 3
Ei
ESI RESURSSITResursseja Ei resursseja
Laboratoriokokeet
EKG
Natiivi RTG
TT, UÄ, MRI -tutkimukset
Pikanäytteet (POC)
Kliininen tutkiminen
IV-nestehoito IV-yhteys (aukiolo-tiputus)
IV, IM, SC, nebularisaatio-lääkitys PO-lääkitys
Tetanus-rokote
Reseptin uusinta
Toimenpide:
Kipsaus
Yksinkertainen = 1 (Suturaatio, cystofix, katetrointi)
Monimutkainen = 2
(Jatkuva sedaatio)
Yksinkertainen haavanhoito
(Puhdistus ja sidonta, liimaus)
Erikoislääkärin konsultaatio Lastoitus
ESI TRIAGE CASE AKUUTTIKLINIKKALAADUKKAAMMAT JA SUJUVAMMAT PROSESSIT
ESI AKUUTTIKLINIKASSA
Otettiin käyttöön 1.1.2015 organisaatiouudistuksen yhteydessä
Edeltävä triagejärjestelmä oli ABCDE
Samalla otettiin käyttöön uusi triagehuone sekä uusi
triagehoitajakäytäntö
Ensihoito tekee triagen potilaille tulevaisuudessa itsenäisesti?
Koko akuuttiklinikan toiminta perustuu ESI-jakoon
Sihteeri
Kiireellisen hoidon prosessi
Tarkkailun prosessi
Nopean hoidonprosessi
ESI TRIAGE
ESI 1 ESI 2 ESI 3 ESI 4 ESI 5
LABORATORIO
RÖNTGEN
MUUT RESURSSIT
LÄÄKÄRI AKU1, KIR 1, n..
HVO
KOTI/KODINOMAINEN PAIKKA
TK VOS/ HOITOLAITOS
KESKUSSAIRAALAN OSASTO
TEHO, LEIKKAUSSALI, XYSTAI TAI TAI
TAI TAI
TAI TAI
TAI
TAI
TAI
TAI
TAI
LÄÄKÄRI AKU2, AKU n..TAI
Potilas
UUSI TRIAGEHOITAJAMALLI
Henkilökunnasta valikoitiin triagehoitajat
Henkilökohtainen halukkuus
Henkilökohtainen soveltuvuus
Vähintään kolmen vuoden työkokemus ensihoidosta tai päivystyksestä
Triagekoulutus
Triageiltapäivät
Kaikki potilaat kulkevat yhden ja saman triagehoitajan kautta työvuorossa
Tasalaatuisuus, kokemus, toistot
Sihteeri kirjaa potilaat sisälle
UUSI TRIAGEHUONE
Intimiteetti
Triage-hoitaja ja sihteeri rinnakkain
Tarvoitteena päästä triageen 10 minuutin kuluessa sairaalaan
tulosta
Odotus vuoronumerolla
Ohjeet henkeä uhkaaviin tilanteisiin jonon ohittamiseksi
TULOKSIA
90% potilaista pääsi triageen 10 minuutin kuluessa
Odotus triageen lyhentyi merkittävästi
Potilaat olivat tyytyväisiä intimiteetin suojaan
ESI TRIAGE aikaisempaa järjestelmää luotettavampi
Ei merkittäviä haittatapahtumia virheellisestä triagesta vuonna 2015
Uusi triagehoitajamalli koettiin hyväksi ja aiempaa paremmaksi
Potilaat olivat tyytyväisempiä uuteen sisääntulomalliin
Lääkärit olivat tyytyväisiä uuteen potilaiden lajittelukäytäntöön
Potilaiden jakautuminen eri triageluokkiin:
Käyntejä 26 000 (2015)
Lisäksi noin 1000 triagesta käännytettyä (4%)
POTILASTURVALLISUUS(=LAATU)
Odotusaika triageen lyhentyi merkittävästi
Läpimenoaika lyhentyi
ESI-triage osoittautui aiempaa menetelmää luotettavammaksi
Uusi Triage-hoitaja-malli osoittautui tehokkaaksi ja aiempaa mallia merkittävästi laadukkaammaksi
Vuoden 2015 aikana ei yhtään merkittävää haittatapahtumaa virheellisen triage-arvion vuoksi
Miten osoitetaan? Vaikuttavuus?
POTILASTYYTYVÄISYYS(=OSA LAATUA)
Odotus triageen lyhentyi
Läpimenoaika lyhentyi
Potilasta ei pompoteltu enää eri organisaatioiden välillä
Potilas sai käynnistään vain yhden laskun
Negatiivisen palautteen määrä merkittävästi vähentyi
Lähinnä pitkään odotusaikaan liittyen
Positiivisen palautteen määrä lisääntyi
Laaduntarkkailussa akuuttiklinikka sai hyvät tulokset
• Ensihoidon triage/päivystyksen triage
• Tekevätkö jo matkalla, tai päivystyksessä itsenäisesti?
• Säästyy aikaa ja hoitajia
• Osuvuus? Tietokoneavusteiset triaget?
• Ensihoito luovuttaa potilaan
• Kirjaako samalla sisälle ja vie oikealle paikalle
• Säästyy aikaa ja hoitajia
• Ensihoito vie potilaan läpi päivystyksen?
• Mitä tutkimuksia voi tehdä jo ennen kuin potilas siirretään sairaalan baareille?
• Ensihoidon ja päivystyksen välinen yhteistyö, henkilöstön yhteiskäyttö, triagessa apuna?
• Digitalisaation ja teknologian hyödyntäminen triagessa ja päivystykseen ottamisessa? Esim. IBM Watson
tekoäly?
• Tarvitaanko triagea?
MUITA KEHITETTÄVIÄ PROSESSEJA ESIM.
LÄHTEETESI HANDBOOK
ESI TRIAGE COURSE
Minna Kemppainen, Triage –koulutusmateriaali, HUS (2014)
STM:n kiireellisen hoidon asetus 782/2014
A comparison of a formal triage scoring system and a quick-look triage approach
Betz yms. European Journal of Emergency Medicine. 2016.
http://journals.lww.com/euro-emergencymed/Abstract/2016/06000/A_comparison_of_a_formal_triage_scoring_system_and.6.aspx
The Copenhagen Triage Algorithm: a randomized controlled trial
Hasselbalch yms. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2016.
https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-016-0312-6
An Electronic Emergency Triage System to Improve Patient Distribution by Critical Outcomes
Dugas yms. The Journal of Emergency Medicine. 2016.
http://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(16)00152-9/abstract
Outcomes for Emergency Severity Index Triage Implementation in the Emergency Department
Mirhaghi yms. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2015
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4437092/