Download - Espacio Retroperitoneal (Bouchet - 1978)
Alain BouchetProfesor Titular de Anatomíade la Facultad de MedicinaAlexis Carrel de Lyon.Sucesor del Profesor MichelLatarjet desde 1971
Jacques CuilleretProfesor (fe Anatomíade la Facultad de Medicinade Saint-Etienne, Francia
~ e o MEDICA tia:::>pa~".~nerícana-=r
Junín 831 - Buenos AiresBogotá - Caracas - Madrid - MéxicoSantiago de Chile - Sao Paulo
ANATOMÍAdescriptiva, topográficay funcional
REGIÓNRETROPERITONEAL PELVIS MENOR PERINEO
Gl.8
Pról'ogo
En la primera parte vamos a estudiar dos regiones: una retroperitoneal,situada por detrás de la cavidad abdominal, en la región lumbar; otra subperitoneal, en continuidad con la anterior, situada en la pelvis menor.
1. La región retroperitoneal comprende, a su vez, dos porciones.a. Media: importante vía de paso de los grandes vasos (aorta que desciende
en la pelvis, vena cava inferior que asciende en el tórax), acompañados por el ejelinfático infradiafragmático y por las cadenas nerviosas del simpático.
b. Lateral: situada por delante de los músculos de la pared lumbar anterior ylateral, que contiene fundamentalmente los riñones y sus pedículos, las glándulassuprarrenales y los uréteres.
2. La región subperitoneal de la pelvis se halla tabicada por una serie deformaciones fibrosas y vasculares que forman:
- hacia afuera, un espacio pelvivisceral;- en el medio, tres celdas; de atrás hacia adelante son: la celda rectal,
la celda genital y la celda vesical. La celda genital, diferente en el hombre y en lamujer, será estudiada en capítulos posteriores.
a. El espacio pelvivisceral subperitoneal, comprendido entre la paredpelviana y las vísceras pelvianas, puede ser descompuesto en cuatro porciones:dos laterales, o iaterovisceraies, sobre las que se encuentran el reborde superiorde la pelvis y los vasos ilíacos; una posterior, o retrorrectal; una anterior,o prevesical.
b. La celda rectal está ocupaaa casi exclusivamente por el segmentopelviario del recto y sus elementos vasculonerviosos.
c. La celda vesical, diferente según el sexo, contiene la vejiga urinaria, consus vasos y sus nervios, y la parte terminal de los uréteres. .
Continuando el estudio de la pelvis menor, los siguientes capítulos estándedicados a la celda genital primero, diferente según el sexo, y luego al perineo.
1.' La celda genital está subdividida en dos partes.a. En el hombre.- Su porción alta, que corresponde a la región retrovesical, contiene las
vías espermáticas intrapelvianas, es decir, los conductos deferentes y lasvesículas seminales.
- Su porción baja, situada por debajo de la vejiga, corresponde a la celdaprostática, que rodea la porción inicial de la uretra.
b. En la mujerMucho más desarrollada, está situada entre la celda vesical por delante y la
celda rectal por detrás; contiene esencialmente el útero, la mayor parte de lavagina y los anexos del útero (ovarios y trompas uterinas).
2. El perineo, situado en la parte inferior de la pelvis, comprende el conjuntode las partes blandas ubicadas por debajo del diafragma pelviano de loselevadores del ano. Se lo subdivide en dos partes:
a. Perineo posterior, ocupado sobre la línea media por el recto perineal oconducto anal y, lateralmente, por un espacio celular par y simétrico, la fosaisquiorrectal.
b. Perineo anterior, en el cual es habitual incluir los órganos genitalesexternos que están íntimamente unidos a él: en el hombre, su estudio comprende,por lo tanto, también el del pene y de la región escrotal; en la mujer encara ladescripción de la porción terminal del aparato urogenital y de las diferentesformaciones que la rodean y cuyo conjunto constituye la vulva.
Regiónretroperi tonealmedia
PLANlimites
ContenidoA. Aorta abdominal
tronco aórticobifurcación aórtica
B. Vena cava inferiorC. Fom1aciones lin
fáticasgangl(os paraaórticostroncos lumbaresconducto torácico
D. Sistema nerviosovegetativosimpático lumbarplexo solarsistematización
RelacionesA. Intrínsecas o in
teraorticocavasregión infradiafragmáticaregión lumbarencrucijada aorticoca va
B. Posterioresretroaórticasretrocavas
C. Lateralessector superior osuprarrenalsector medio o renalsector inferior oureteral
D. Anterioressector retrohepáticosector interhepatopancreáticosector retroduodenopancreáticoseetorinfraduoden al
Situada por delante de lacolumna lumbar, la regiónretroperitoneal media constituye una importante vía depaso para tos grandes vasosque descienden en la pelvis
o que ascienden hacia eltórax, acompañados por eleje linfático infradiafragmático y por las cadenas nerviosas del sistema simpático.
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36 35' 35
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1. Límitesa. Por arriba: la cara inferior del diafragma y los orificios que la
atraviesan.b. Por abajo: de manera convencional, la articulación lumbosacra a
la que sirve de reparo la eminencia del promontorio.c. Lateralmente: también de' manera convencional, un doble plano
sagital que pasa por la punta de las apófisis espinosas.d. Por delante: el peritoneo parietal posterior y la masa de las
vísceras intraperitoneales.e. Por detrás: el plano óseo de las dos últimas vértebras dorsales
y el de las cinco vértebras lumbares, separadas por el relieve convexo delos discos intervertebrales; la importante eminencia de la columnalumbar proyecta hacia adelante los grandes vasos y, en particular,la aorta abdominal, cerca de la pared abdominal en los sujetos delgados.
Dos tipos de formaciones fibrosas tapizan la cara anterior del raquisdorso lumbar.
l. El ligamento vertebral común anterior o ligamento longitudinalanterior (lig. longitudinale anterius); grueso y fibroso, de 3 a 4 cm deancho, forma una lámina continua, desde la columna dorsal hasta la caraanterior del sacro, y se extiende de cada lado hasta los arcos del psoas(figs. 1 y 3).
2. Los pilares del diafragma (crus diaphragmi) recubren en parte alligamento vertebral y se confunden con él, en la mitad superior de laregión (figs. 2 y 3) .
• ~Qs 12.ilaresprincipales son asimétricos: el derech.Q más grueso,descienoenasta Ia.;l3 véu~b.laJumbaLmientras que ~I iZQ,!lierillJ..JlO_pasade la 23 lumbar; en~cruzarUl1!sJibra.s internas sobre I<!Iíne.a media parafQIDlar el lecho fibroso de lp. aorta_y se unen entre sí por delante_gelorificio aórtico, en un ligamento arqueado mediano (Iig. arcuatummedianum); por arriba, las fibras musculares del diafragma delimitanadelante de OTO el órificio esofágico.
. • Los pilares accesorios, más delgados y más variables, están condicionados por el pasaje de los nervios esplácnicos; ascienden por fuerade los pilares principales, desde la 23 lumbar hasta el borde posterior delcentro frénico.
Entre los pilares principales y los accesorios las brechas musculo-Fig. 1. Pared posterior del abdomen.
35 Pilar derecha del diafragma.35' Esófago.36 Centro frénico.37 Orificio de la vena cava infe
rior.
Fig.2. Vista anterior de los pilares del diafrogma.
1 Nervio esplácnico menor derecho.
2 Nervio esplácnicc inferior de-recho.
3 Arco del psoos.4 Vena lumbar ascendente.5 Ganglio simpático lumbar de
recho.
6 Pilar medl~ccesorio (Iodode·recho). .
6' Pilar interno principal (ladoderecho).
7 Pilar interno principal (lado izoquierdo).
8 Raíz interno de la vena ócigos.9 Nervio esplócnico mayor dere-
cho.10 Conducto lorócico.11 Aorta.12 Nervio neumogástrico dere
cho.13 Esófago.14 Nervio neumogástrico izquier
do.
2019---1
2 3 1 5 6
8 7 21
Fig. 3. Visto anterior del diafragma.
Orificio de la vena cava inferior.
2 Esófago abdominal.3 Centro frén ico.4 Hiato esofógico.5 Aorta abdominol.
6 ligamento arqueado mediano.
7 Arco del cuadrado lumbar (ligamento arqueado del diafragma).
8 Hiato costalumbar izquierdo.9 Arco del psoos.
10 Pilar izquierdo del diafragma.11 lecho fibroso de lo aorta ab
dominal.12 ligamento longiludinal ante
rior.
13 Músculo psoos (fascículo corporal).
14 Músculo psoos (fascículo tras-verso).
15 Músculo cuadrado lumbar.16 Hiato costolumbar derecho.17 Duodécimo costilla.18 Primer orco de Sénac.19 Tronco celíaco.
20 Arteria diafrag;";ólica infe,iorderecho.
21 Arteria diafragmótica inferiorizquierdo.
fibrosas dejan paso a las cadenas simpáticas. lumbares y, un poco másarriba, a los nervios esplácnicos, mientras que en pleno diafragma, en launión de los folíolos anterior y derecho del centro frénico, se abre el granorificio cuadrilátero de la vena cava inferior.
2. ContenidoEn la región retroperitoneal media circulan:
los grandes vasos: aorta y vena cava inferior;las formaciones linfáticas;las cadenas y los plexo s nerviosos simpáticos.
A. AORTA ABDOMINAL (aorta abdominalis)
Su estudio puede ser dividido en 2 porciones: el tronco aórtico y labifurcación aórtica.
1. EL TRONCO AÚRTICO sigue a la aorta torácica, a nivel deD12, y termina en una bifurcación, a nivel de IA.
a. SituaciónProfunda, delante del raquis lumbar, cuya convexidad anterior
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Regiónretroperi toneallateral
PLAN
1. GeneralidadesLímitesSituaciónConstitución anatómica
n. ParedesPared posteriorPared anterior
111. Contenido1. Riñones
morfologíaestructuramedios de fijaciónrelacionespedículos, renales
2. Glándulas suprarrenalessuprarrenal derechasuprarrenal izquierda
3. Uréter lumbar4. Vasos de la góna
daEstrotigrofío oxiol (corte tomográfico) detrás del retroneumoperitoneo. En recuadro, esquema explicativo.
Situada inmediatamentepor fuera de la región prevertebral de los grandes vasos, entre el peritoneo parietal posterior por delantey los músculDs de la pared
lumboilíaca por detrás, laregión retroperitoneal lateral contiene fundamentalmente los riñones y sus pedículos, los uréteres y lasglándulas suprarrenales.
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Fig. 1. Vista anterior del músculopsoasilíaco.
1 Músculo psoas menor.2 Cuerpo muscular del psaas.3 Cuerpo muscular del iliaca.4 Tendón del sartaria.S Tendón terminal del psaasilia
ea.
6 Tendón del psaas menor.7 Cuerpo vertebral de la S' lum
bar.a Arcas fibrasas de inserción del
psaas.
Fig. 2 Corte horizontal del abdomen que pasa por la parte inferiorde la cabeza pancreática.
2 Parte inferior de la cabezapancreática.
3 Cuarta porción duodeno!'4 Fascia prerrenal.8 Músculos espinales.9 Segunda vértebra lumbar.
10 Músculos espinales.11 Fascia retrorrenal.
12 Músculo trapecio.13 Espacia parietacólica derecha.14 Músculos oblicua mayar y me-
nor.15 Múscu lo trasverso.16 Colon ascendente.17 Riñón derecha.18 Segunda porción duodeno!.19 Vena cava inferior.20 Aorta.21 Arteria mesentérica superior.
1. Generalidades
verso. quereforzadatu.m10mbocostale
- hacia abajo y:i; e. o iliaco que tapiza la fosa ilíacainterna \- e halla rey psoes. por la fascia ilíaca (fig. 1).
• Por delnnte, los I.ír::li • 'ón están representados por elperitoneo parietal posterior. Er ·S'.JOSicióndefinitiva, a causa de laadherencia de ciertos ó os....:. - ~:;:¡osteriordel peritoneo parietalpasa por delante de aJgunas \"isce, -, t:aa.bCominalesque de este modoestán unidas a la región retrope. - 2í:eral no por intermedio de unahoja peritoneal sino de una fascic de c.c!herencin: fascia de Toldt para elcolon ascendente y el colon de_cende te. meso astrio posterior a nivelde la parte superior de la región retroperi eallateraJ izquierda, y fasciade Treitz a nivel de la parte superior de _-ón retroperitoneallateralderecha (fig. 2).
• Hacia adentro, la región re peritoneal lateraJ se continúa sinlímite preciso con la región pre\-ertebraJ de lo grandes vasos.
Aquí el límite es arbitrario y e halla representado por el bordeinterno del músculo psoas.
• Hacia afuera, el límite de la región también es bastante impreciso. Corresponde esquemáticamente a una vertical que pasa por elextremo de la 12acostilla pero, como ésta tiene una disposición variable,el límite externo de· la región corresponde ensiblemente al bordeinterno del músculo oblicuo menor.
• POR ARRIBA, el límite de la región está representado clásicamente por una línea horizontal que pasa por la navértebra dorsal.
• POR ABAJO, la región retroperitoneallateraJ está limitada haciaadentro por el estrecho superior de la pelvis formado por el reborde dela pelvis bordeado por los vasos ilíacos, y más hacia afuera por el ángulodiedro formado por el músculo psoasilíaco, la pared abdominal anterior yel arco crural, ángulo diedro que constituye el espacio de Bogros.
ig. 3. Arcos del psoos y del cuoroda lumbar.
3 Músculo psoos (fascículo corporal).
4 Músculo psoos (fascículo fros-verso).
S Músculo cuadrado lumbar.6 Híoto coslolumbor derecho.7 Duodécimo coslillo.S Primer OfCO de Sénac.
2. SITUACIÓN
La región retroperitoneal lateral está situada por delante de laregión lumbar muscular lateral, por detrás de la cavidad peritoneal, haciaafuera de la región prevertebral de los grandes vasos con la cual secomunica, por arriba de la región pelvisubperitoneal a la cual recubre ycon la que se continúa insensiblemente, y por debajo del diafragma y dela pared posterior del tórax. .
3. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
La región retroperitoneal lateral está constituida por 2 paredes, unaposterior, muscular, y otra anterior, peritoneal,. y por un contenidorepresentado por:
• los riñones y sus pedículos;• los uréteres;• las glándulas suprarrenales;• el pedículo espermático en el hombre o uteroovárico en la mujer.
11. Paredes1. LA PARED POSTERIOR tiene una constitución musculoapo
neurótica. Comprende 3 sectores definidos.- UN SECTOR SUPERIOR diafragmático formado por las fibras
verticales del diafragma, inserto hacia adentro sobre el arco del psoas ymás hacia afuera sobre el arco del cuadrado lumbar, la 12a y la lPcostilla (fig. 3).
- UN SECTOR MEDIO constituido:• hacia adentro por el músculo psoas, inserto por una serie de arcos
fibras os sobre las apófis is trasversas y los cuerpos vertebrales de la la,2a, 3a y 4a vértebra lumbar, y cuyas fibras descienden oblicuamentehacia abajo y afuera en el interior de una vaina aponeurótica: la fasciailíaca (fig. 1);
• más hacia afuera se encuentra el plano del músculo cuadradolumbar, inserto por dentro sobre las apófisis trasversas de las cuatroprimeras vértebras lumbares, por arriba sobre el borde inferior de la12a costilla, y por abajo sobre la parte posterior de la cresta ilíaca y elligamento iliolumbar; el cuadrado lumbar se halla revestido por unadelgada aponeurosis que se vuelve más gruesa hacia arriba para formarel arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado del diafragma(ligamentum arcuatum laterale) que se extiende desde la apófisistrasversa de Ll a la 12a·costilla (figs. 3 y 4);
• aún más hacia afuera ·se encuentra la aponeurosis posterior delmúsculo trasverso del abdomen (transversus abdominis), gruesa yfibrasa, que se fija por dentro sobre el vértice de las apófisis trasversaslumbares y que en su parte superior está reforzada por el ligamentolumbocostal de Henle, que va desde las apófisis trasversas de Ll y L2 ala 12a costilla.
Fig. 4. Pared lumbar lateral: vistoon erior del músculo cuadradolumbar.
1 Arco del cuadrado lumbar.
2 Plano anterior (costotrosverso).3 Plano medio (iliocostol).4 Fascículo superior del ligomen
o iliolumbar.
5 Plano posterior (iliotrasverso).
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Fig. 5. Peritoneo porietol posterior, raíces de los diferentes mesosy I igomentos peritoneo les.
1 Vena cavo inferior.2 Ligamento coronario del híga
do.3 Hoz de la arteria coronario es
tomóquica.4 Glándulo suprorrenol dere
cho.5 ~igamento triangular derecho
del hígado.6 Arteria hepático propio en el
pie del epiplón menor.7 Raíz del ligamento gastrocó
lico.8 Riñón derecho y zono de
adherencia del ángulo cólicoderecho.
9 Peritoneo parietol posteriordel piso inframesocólico y segundo porción duodeno!'
10 Arteria cólico derecho.11 Adherencia del colon oscen
dente.12 Porte inferior de lo raíz del
mesenterio.16 Recto.17 Raíz secundario del mesosig
maide.18 Vasos mesentéricos en la raíz
del mesenterio.19 Arteria mesentérica inferior.20 Zona de adherencia del colon
izquierdo.21 Arteria cólica superior izquier-
do.22 Ángulo duodenoyeyuna!.23 Raíz del mesocolon trasverso.24 Cuerpo del páncreas y perito-
neo parietal posterior de lotroscavidad de los epiplones.
25 Troscavidad de los epiplanes.26 Arteria esplénica.27 Epiplón poncreoticoesplénico.28 Vestíbulo de lo troscavidad.29 Bozo.30 Ligamento gastrofrénico.
1---
2--3-4·-5-'6--
7--
8--
9----
10----
11-----
--- 30--29
28-27
·26-25-24"23--22
,--21---20
---19
---18
·---16
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- UN SECTOR INFERIOR situado por debajo de la cresta ilíaca yconstituido por los músculos ilíaco e ilíaco menor hacia afuera insertossobre la fosa ilíaca interna, y por el músculo psoas más hacia 'adentro,revestidos dichos músculos sobre su cara anterior por la fascia ilíaca queles forma una verdadera vaina, en cuyo interior están rodeados por unaamplia capa celular donde corren la arteria circunfleja ilíaca, la arteriailiolumbar, el nervio femorocutáneo ; el ner.io crural (fig. 1).
2. LA PARED ANTERIOR es una pared peritoneal. Está formadapor el peritoneo parietal posterior primiti\'o. A causa de las adherenciassecundarias de las vísceras intraabdominaIes, en ciertos niveles, la paredanterior está formada, no por una \'erdadera hoja peritoneal, sino por unafascia de adherencia. Su disposición es diferente a nivel de la regiónlumbar lateral derecha y de la región lumbar lateral izquierda (fig. 5),
• DEL LADO DERECHO por la adherencia del duodenopáncreaspor una parte, del colon derecho por la otra, la pared anterior de la regiónestá formada:
- por arriba y afuera, a nivel del polo superoextemo del riñónderecho, por el peritoneo parietal posterior definitivo;
- más hacia adentro, por la fascia de Treitz que une la 23 porciónduodenal y la cabeza del páncreas;
- hacia abajo, por la fascia de Toldt derecha, que une el colonascendente hacia afuera y el mesocolon ascendente más hacia adentro .
• DEL LADO IZQUIERDO, en la parte superior de la región, lapared anterior está formada por el mesogastrio posterior, que une aquí la
a del páncreas, y más hacia abajo por la fascia de Toldt izquierda quee el colon descendente y el mesocolon izquierdo.
No obstante, quirúrgicamente, persiste un plano de clivaje sumante claro entre los órganos de la región retroperitoneal y el propio
peritoneal. Es posible, entonces, desprender de los órganos_ operitoneales todo el saco peritoneal sin abrirlo.
1 Arteria .copsular superior.2 Arteria hepático.3 Arteria capsular medio.4 Glóndula suprarrenal dere
cho.5 Vena suprarrenal principal
derecho.
6 Arteria capsular inferior dere-cho.
7 Vasos renales derechos.S Pilar derecho del diafragma.9 Vasos de lo gónado derecho.
10 Vena cava inferior.11 Aorta.12 Vasos de lo gónada izquierdo.13 Pelvis izquierdo.14 Arteria mesentéríca superior.1S Arteria y vena renales izquier-
dos.
16 Arteria capsu lar inferior y vena suprorrenal principal ¡z·quierda_
17 Arteria esplénica.18 Arteria coronado estomáqui
ea.19 Arteria capsulor medio iz
quierdo.20 Tronco celíaco.
21 Arteria copsulor superior izquierdo.
22 Arteria diafrogmática inferiorizquierdo.
23 Esófago.24 Arteria diafragmótico inferior
derecho.
25 Ganglio semi lunar derecho.
Fig_ 6. Visto anterior de los riñones y de los glóndulas suprarrenales.
-211 202 193 184
175
166 157 148
13
912
11. ContenidoRiñones (ren)
Órganos secretores de la orina; los nnones son dos glándulasuminosas situadas en la parte alta de la región retroperitoneallateral,
rm lado y otro de los grandes vasos prevertebrales a los cuales están-dos por su pedículo. Cada uno de ellos está provisto de un conducto
tor, el uréter, que desciende verticalmente primero en la región__ peritoneallateral y luego en la pelvis, para ir a abrirse en la vejiga-5- 6).
:\fORFOLOGÍA EXTERNA
- FORMASe compara clásicamente con la de una habichuela (poroto) cuyo, situado en la parte media del borde interno, está excavado por una
. -dad: el seno del riñón. En conjunto, el riñón es elongado verticale y aplanado de adelante hacia atrás; podemos describir una cara
:::::erior convexa, una cara posterior plana, un borde interno cóncavo,oorde externo muy convexo y dos polos, superior e inferior. De color
s:año rojizo, de consistencia firme, los riñones tienen una superficierior normalmente lisa y regular. En el lactante presentan a veces un
o lobulado, vestigio de su disposición embrionaria (fig. 7).- DIMENSIONES .Cada riñón 'mide aproximadamente 12 cm de longitud por 6 cm deo y 3 cm de espesor, con un peso de alrededor de i50 g en elbre y 130 g en la mujer. El riñón izquierdo, a menudo, es un poco
- \-oluminoso que el riñón derecho.Fig. 7. Visto anterior del riñon izquierdo.
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