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Esquizofrenia
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O desafio da esquizofreniaO desafio da esquizofrenia
Principal transtorno PSICÓTICO
Causas permanecem desconhecidas
Comum: desde adolescência ou início idade adulta
Diminuição acentuada qualidade de vida / produtividade
Necessidade de tratamento medicamentoso a longo
prazo
10% morrem por suicídio
Sobrecarga para família e sociedade / Grandes custos
humanos e financeiros
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População geral 1%
Filho 13%
Irmão 9%
Pai/Mãe 6%
Neto 5%
Sobrinho/Sobrinha 4%
Tio/Tia 2%
Primo/Prima 2%
Prevalência da esquizofrenia
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Caracterização clínicaCaracterização clínica
Considerável heterogeneidade de sintomas e curso Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico
Quadro agudo, florido
(sintomas positivos)
Quadro crônico, resíduos
(sintomas negativos)
Personalidade
prémórbida (?)
Sintomas
prodrômicos
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Conceitos básicos - SintomatologiaConceitos básicos - Sintomatologia
Sintomas positivosSintomas positivos (mais comuns em surtos psicóticos agudos) (mais comuns em surtos psicóticos agudos)
• Delírios• Alucinações• Incoerência do pensamento• Alterações afetivas• Alterações psicomotoras
Sintomas negativosSintomas negativos (presentes cronicamente) (presentes cronicamente)
Embotamento afetivo
Pobreza do discurso
Pobreza do conteúdo do discurso
Empobrecimento conativo
Distratibilidade
Isolamento social
Sintomas catatônicos podem predominar numa minoria de quadros agudos
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SINTOMAS PSICÓTICOS
Alucinações
Auditivas
Visuais
Falsa percepção sensorial sem estímulo externo real.
Tipo mais comum; pode haver vozes de comando, acusatórias, duas ou mais vozes conversando ou comentando sobre o paciente.
Vultos ou luzes; podem ocorrer em esquizofrenia, mas são mais comuns em outras condições clínicas, como a síndrome de abstinência.
SINTOMASSINTOMAS CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
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SINTOMAS PSICÓTICOS
Alucinações
Somáticas ou cinestésicas
Olfativas, táteis
e gustativas
Sensações de estados alterados em
partes ou órgãos do corpo (p.
ex., as vísceras derretendo, o
cérebro queimando); não
sugerem etiologia.
Provavelmente secundárias a
condições médicas gerais
(“orgânicas”).
SINTOMASSINTOMAS CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
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SINTOMAS PSICÓTICOS
Delírios
Paranóides
Crença falsa, incoerente com a inteligência ou o meio cultural, que não cede à argumentação lógica
Persecutórios, buscando prejudicar o paciente.
De referência: fatos ou comportamentos referem-se ao paciente ou têm um significado particular para ele (p. ex., o rádio fala com ou sobre ele).
De grandeza: importância ou poder exagerados.
SINTOMASSINTOMAS CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
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SINTOMAS PSICÓTICOS
Delírios
Bizarros
De controle
Completamente implausíveis (p. ex., chips implantados no cérebro por alienígenas).
Pensamentos (ou sentimentos) podem ser controlados, ouvidos, retirados ou inseridos por outros ou por forças externas.
SINTOMASSINTOMAS CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
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Evolução histórica conceitual e dos Evolução histórica conceitual e dos critérios diagnósticoscritérios diagnósticos
“Demência precoce”: quadros psicóticos de início precoce
(adolescência) e de curso crônico.
Dicotomização versus psicoses “maníaco depressivas” (diferentes por
serem episódicas, com volta completa à normalidade).
Base orgânica pressuposta, mas não definida.
Classificação agrupa quadros de sintomatologia distinta, mas curso a
longo prazo semelhante:
Kahlbaum ( 1869 ): catatonia
E. Hecker ( 1871 ): hebefrenia
Emil Kraepelin (1856–1926)
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Grupo das Esquizofrenias
(cisão entre pensamentos, emoções e comportamento)
Curso não necessariamente deteriorativo
Atenção para mecanismos psicológicos na formação dos sintomas:
Sintomas Fundamentais (ou primários):
Ambivalência / Associação frouxa de idéias
Afeto incongruente / Autismo Sintomas Acessórios (ou secundários):
Alucinação / Delírio
Eugen Bleuler (1857–1939)
Evolução histórica conceitual e dos Evolução histórica conceitual e dos critérios diagnósticoscritérios diagnósticos
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Preocupação com a validação das formas de classificação a partir
de observações clínicas
Evolução histórica conceitual e dos Evolução histórica conceitual e dos critérios diagnósticoscritérios diagnósticos
Kurt Schneider (1887–1967)
Sintomas de 1a ordem: sem papel etiológico, mas de especial valor
na determinação diagnóstica.
Alucinação auditiva sob a seguinte apresentação: a .duas ou mais vozes que converssam entre si
b. vozes que fazem comentários sobre o paciente em terceira pessoa
c. vozes que repetem os pensamentos do paciente (eco do pensamento)
Intereferências no pensamento
Vivências de passividade
Percepção delirante
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Evolução histórica do diagnósticoEvolução histórica do diagnóstico
Discordâncias entre continentes
• Projeto de diagnóstico US-UK (Cooper et al 1972)
• Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia (OMS, 1973)
Movimento em busca de uniformização de conceitos, Movimento em busca de uniformização de conceitos,
homogeneização de critérios diagnósticoshomogeneização de critérios diagnósticos
Critérios diagnósticos operacionais (até DSM-IV e CID-10)
Entrevistas estruturadas (SCID)
EUA (até final da década de 60):
Influência Bleuler Ampliação e delimitação
Psicanálise frouxa de critérios
diagnósticos
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DSM-IV
Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5) devem
estar presentes com duração significativa, por período de
pelo menos um mês:
1. delírios;
2. alucinações;
3. discurso desorganizado;
4. comportamento amplamente desorganizado ou
catatônico;
5. sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia,
avolição);
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DSM-IV
6. disfunções sociais, no trabalho e/ou no
estudo, denotando perdas nas habilidades
interpessoais e produtivas;
Duração dos sintomas principais (de 1 a 5), de pelo
menos um mês, e do quadro deficitário ( sintomas
negativos, déficit funcional, etc.), por pelo menos seis
meses.
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Curso heterogêneo:
•Pode haver deterioração progressiva, mas não
é a regra
• Mais de 50% de pacientes crônicos melhoram
a longo prazo (M. Bleuler, 1972)
• Estudos mais recentes: remissão em até 20%
Heterogeneidade clínica: subtipos
Hebefrênico (ou desorganizado) / Paranóide / Catatônico /
Simples (?) / Indiferenciado / Residual
Com base na fisiopatologia:
Tipos I (sint. positivos) e II (sint. negativos) (Crow, 1980)
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ESQUIZOFRENIA
Subtipos
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Paranóide
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os
seguintes critérios:
A. Preocupação com um ou mais delírios ou
alucinações auditivas freqüentes.
B. Nenhum dos seguintes sintomas é proeminente:
discurso desorganizado, comportamento
desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado ou
inadequado.
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Desorganizado (Hebefrênica)
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios:
A. Todos os seguintes sintomas são proeminentes: [1] discurso desorganizado [2] comportamento desorganizado [3] afeto embotado ou inadequado
B. Não são satisfeitos os critérios para Tipo Catatônico.
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Catatônico
Um tipo de Esquizofrenia no qual o quadro
clínico é dominado por pelo menos dois dos seguintes sintomas:
[1] imobilidade motora evidenciada por cataplexia
(incluindo flexibilidade cérea ou estupor)
[2] atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada
por estímulos externos)
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Catatônico
[3] extremo negativismo (uma resistência
aparentemente sem motivo a toda e
qualquer instrução, ou manutenção de uma
postura rígida contra tentativas de mobilização)
ou mutismo
[4] peculiaridades do movimento voluntário
evidenciadas por posturas (adoção voluntária de
posturas inadequadas ou bizarras,
movimentos estereotipados, maneirismo
proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes)
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Residual
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os
seguintes critérios:
A. Ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado e
comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
proeminentes.
B. Existem evidências contínuas da perturbação, indicadas
pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais
sintomas relacionados no Critério A para Esquizofrenia,
presentes de forma atenuada (por ex., crenças
estranhas, experiências perceptuais incomuns).
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Indiferenciado
Um tipo de Esquizofrenia no qual os sintomas que
satisfazem o Critério A estão presentes, mas não são
satisfeitos os critérios para os Tipos Paranóide,
Desorganizado ou Catatônico.
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Simples
Quadro raro, no qual há desenvolvimento insidioso, mas
progressivo, de conduta estranha, incapacidade para
atender às exigências da sociedade e declínio no
desempenho total.
Na classificação americana DSM-IV, a esquizofrenia simples
é considerada um transtorno de personalidade (transtorno
de personalidade esquizotípico).
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CID – 10 (OMS) F20 Esquizofrenia
F20.0 Esquizofrenia paranóide
F20.1 Esquizofrenia hebefrênica
F20.2 Esquizofrenia catatônica
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada
F20.4 Depressão pós-esquizofrênica
F20.5 Esquizofrenia residual
F20.6 Esquizofrenia simples
F20.8 Outra esquizofrenia
F20.9 Esquizofrenia, não especificada
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Formas de evolução mais freqüentes em esquizofrenia
A
B
C
D
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Diagnóstico diferencial da esquizofrenia
Transtornos Psiquiátricosepisódio depressivo com sintomas psicóticos
mania com sintomas psicóticos
outras psicoses: transtorno delirante, psicoses atípicas, transtorno
esquizofreniforme, etc.
transtorno obsessivo-compulsivo
transtorno esquizoafetivo
farmacodependência: alcoolismo, maconha, alucinógenos, cocaína,
anorexígenos, etc.
transtornos de personalidade: paranóide, esquizóide, esquizotípico
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Fatores que melhoram o prognóstico Início tardio e de forma aguda.
Boa adaptação pré-mórbida.
Sintomas afetivos e reativos.
Sintomas positivos.
Bom sistema de apoio social e familiar.
Fatores que pioram o prognóstico
Início precoce e insidioso.
Má adaptação pré-mórbida.
Isolamento social, autismo.
Sintomas negativos.
História familiar de esquizofrenia.
Episódios de reagudização sintomatológica.
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ETIOLOGIAETIOLOGIA
FATORES GENÉTICOS
FATORES AMBIENTAIS
Heterogeneidade etiológica é provável, com
múltiplos fatores envolvidos
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Johnstone et al 1976
Alteração dopaminérgica?
A eficácia dos antipsicóticos tradicionais está diretamente ligadas à potência do bloqueio de receptores
dopaminérgicos
Alterações neuroquímicasAlterações neuroquímicas
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Hipótese de hiperdopaminergiaHipótese de hiperdopaminergia
“Os sintomas positivos da esquizofrenia estão
associados a um aumento da atividade
dopaminérgica cerebral” (Davis et al 1991)
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Tratamento
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Recomendações aos pacientes
Recaída é bastante comum
Uso inconstante da medicação
Reconhecer pródromos
Educar sobre as razões do uso da medicação
Alguns efeitos colaterais estão ligados à não
adesão ao tratamento correto
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Antipsicóticos
CLASSIFICAÇÃO TÍPICOS
Baixa potência – Clorpromazina, Levomepromazina,
Tioridazina
Alta potência - Periciazina, Haloperidol, Flufenazina,
Pimozida
ATÍPICOS
Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol,
Ziprasidona, Clozapina, Amisulprida, Paliperidona
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Tratamento farmacológico: Tratamento farmacológico: Antipsicóticos tradicionais (Neurolépticos)Antipsicóticos tradicionais (Neurolépticos)
Efeitos agudos:
- Tranquilização
- Controle de agitação psicomotora / agressividade
Ao longo de dias / semanas:
- Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios
e confusão mental)
A médio / longo prazo:
- Prevenção de recaídas
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Neurolépticos: Mecanismo de ação Neurolépticos: Mecanismo de ação básicobásico
Bloqueio de receptores D2
Via córtico–meso-límbica
Via nigro-estriatal
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Efeitos colaterais motores dos Efeitos colaterais motores dos neurolépticos (bloqueio D2 estriatal)neurolépticos (bloqueio D2 estriatal)
Precoces – EEPs: Parkinsonismo
Acatisia
Distonia aguda
Via nigro-estriatal
Cronicamente: Discinesia tardia
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Problemas associados ao tratamento Problemas associados ao tratamento antipsicótico convencionalantipsicótico convencional
1. Efeitos colaterais (EEPs e outros)
2. Sintomas negativos têm resposta pobre e podem até ser
agravados
3. Há refratariedade (sintomas positivos) em até 30% dos
casos
ADVENTO DOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
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Abordagem familiar
Estratégias de educação / orientação para:
Diminuir índices de fatores estressantes
Esclarecimento sobre pródromos, sintomas agudos e crônicos,
curso e tratamento da doença
Como lidar com baixa aderência
Diminuição do estigma
Melhora na comunicação e apoio
Resolução de problemas do dia-a-dia
Diminuição de expectativas sobre o paciente
Eficácia comprovada empiricamente (Goldstein 1994)
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Abordagens psicosociaisAbordagens psicosociais
Psicoterapias (não-interpretativas): Educação sobre doença e farmacoterapia; foco em problemas do
dia-a-dia
Terapeuta deve ser:
Suportivo / Assertivo e Direto / Tolerante e Flexível
Outras abordagens Reabilitação ocupacional e social
Treinamento de habilidades sociais
Abordagens cognitivo-comportamentais