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Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte
Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia
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Caso clínico
• Paciente de 22 anos, sexo masculino
• Quadro de astenia há 2 semanas
• Exame Físico
– REG, hipocorado (+++/4+), afebril
– Ausculta cardíaca: BRNF em 2T, com sopro sistólico
– FC: 104 bpm
– Abdome: esplenomegalia (Traube ocupado)
– Ausência de linfonodomegalias
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Hemograma completo
• Hb: 5,3 g/dL • Leucócitos: 1.750/mm3 • Plaquetas: 26.000/mm3
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Avaliação diagnóstica de leucemia agudas
Sintomas e sinais
clínicos
Achados de
hemograma
Mielograma
e Biópsia de MO
Imunofenotipagem
por citometria de
fluxo
Citogenética
convencional e
FISH
Biologia molecular
+
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Mielograma
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Imunofenotipagem por citometria de fluxo
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Marcadores de células imaturas
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Marcadores de linhagem B
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Marcadores de linhagem B
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Marcadores mieloides
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Marcadores mieloides
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Marcadores mieloides
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Marcadores de linhagem T
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Marcadores de linhagem T
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Marcadores de linhagem T
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Marcadores de linhagem T
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Resultado imunofenotípico consolidado
• Marcadores imaturos: CD34, HLA-DR, CD45 de moderada intensidade
• Marcadores mieloides
– Positivos: CD13 e CD33 de elevada intensidade
– Negativos: MPO, CD117, CD64, CD14, CD11c, CD15
• Marcadores linfoides B:
– Positivo: CD79a intracitoplasmático
– Negativos: CD19, CD20, CD22, CD10, IgM
• Marcadores linfoides T:
– Positivos: CD3 intracitoplasmático e CD7
– Negativos: CD3 de superfície, CD2, CD5, CD1a,
CD4 e CD8
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Pergunta 1: Qual o diagnóstico do caso apresentado?
(a) Leucemia linfoblástica T
(b) Leucemia mieloide aguda
(c) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B
(d) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B/mieloide
(e) Leucemia aguda indiferenciada
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Escore para definição de leucemia aguda bifenotípica– EGIL (1995)
Pontos Linhagem B Linhagem T Linhagem mieloide
2 CD79a
cytIgM
cytCD22
CD3 (cyt/m) Anti-TCR
Mieloperoxidase Lisozima
1 CD19 CD10 CD20
CD2 CD5 CD8
CD10
CD13 CD33 CD65
0,5 nTdT CD24
TdT CD7
CD1a
CD14 CD15 CD64
CD117
Linhagem mieloide > 2 pontos
Linhagem linfoide > 1 ponto
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LLA-T – Imunofenótipo associado a leucemia
200 casos
• Fenótipo ectópico
• Diminuição de antígenos pan-T
• Infidelidade de linhagem
• IFAL – 197 casos (98,5%)
Takao T et al. 2012
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Infidelidade de linhagem
CD79a+: 76/185 (41%)
CD10+: 79/194 (40,7%)
CD13+: 32/170 (18,8%)
CD22+: 6/91 (6,5%)
CD19+: 1/191 (0,5%)
Takao T et al. 2012
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Definição de linhagem hematopoética – OMS 2008
Classificação de tumores de tecidos hematopoético e linfoide da OMS. 2008
Linhagem Mieloide Mieloperoxidase (Citometria, citoquímica ou imuno-histoquímica) ou Marcadores monocíticos (No mínimo dois marcadores: NSE, CD64, CD14, CD11c, lisozima)
Linhagem Linfoide T CD3 intracitoplasmático ou CD3 de superfície* *Notas: 1. Citometria – AcMo para cadeia epsilon do CD3 2.Imuno-histoquímica – anticorpos policlonais podem detectar a cadeia zeta do CD3, que não é linhagem T específica
Linhagem Linfoide B CD19 de forte intensidade, com pelo menos um dos seguintes marcadores com forte expressão: CD10, CD79a, CD22 intracitoplasmático ou CD19 de baixa intensidade, com pelo menos dois dos seguintes marcadores com forte expressão: CD10, CD79a, CD22 intracitoplasmático
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Pergunta 1: Qual o diagnóstico do caso apresentado?
(a) Leucemia linfoblástica T
(b) Leucemia mieloide aguda
(c) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B
(d) Leucemia aguda de fenótipo misto: T/B/mieloide
(e) Leucemia aguda indiferenciada
![Page 24: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/24.jpg)
(a) LLA pró-T (LLA-TI)
(b) LLA T imatura
(c) LLA de células T precursoras iniciais (Early T-cell precursor
leukemia)
(d) As alternativas a, b e c estão corretas
(e) Nenhuma das alternativas anteriores
Pergunta 2: Qual a classificação imunofenotípica mais adequada para o caso T apresentado?
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Diferenciação normal de linfócitos T
Jaffe E. S. et al. Blood 2008;112:4384-4399
![Page 26: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/26.jpg)
Diferenciação normal de linfócitos T
![Page 27: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/27.jpg)
Diferenciação normal de linfócitos T
![Page 28: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/28.jpg)
Classificação imunofenotípica de LLA-T (EGIL 1995)
T I LLA pró-T Ausência de expressão de outros
marcadores associados a linhagem T
T II LLA pré-T CD2+ e/ou CD5+ e/ou CD8+
CD1a- e sCD3-
T III LLA-T cortical CD1a+ e sCD3 – /+fraco
T IV LLA-T madura
LLA-T
LLA-T
CD1a- e CD3+ de superfície
TCR +
TCR +
CD7+ e CD3+ no citoplasma e/ou superfície
LL
A t
ímic
as
LL
A
pró
-T
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Classificação imunofenotípica de LLA-T (Expressão de TCR)
Asnafi V et al. Blood 2003
LLA-T TCR+
LLA-T
Imatura
LLA-T
Pre-
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Diferenciação normal de linfócitos T
![Page 31: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/31.jpg)
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
239 pacientes
0,5-18,9 anos
30 casos (12,6%)
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
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Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
![Page 33: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/33.jpg)
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
•CD1a e CD8 negativos;
• CD5 positivo fraco (< 75%)
• No mínimo um marcador positivo: CD34,
HLA-DR, CD117, CD13, CD33, CD11b ou CD65
![Page 34: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/34.jpg)
Early T-cell precursor leukemia (ETP leukemia)
![Page 35: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/35.jpg)
(a) LLA pró-T (LLA-TI)
(b) LLA T imatura
(c) LLA de células T precursoras tímicas iniciais (Early T-cell
precursor leukemia)
(d) As alternativas a, b e c estão corretas
(e) Nenhuma das alternativas anteriores
Pergunta 2: Qual a classificação imunofenotípica mais adequada para o caso apresentado?
![Page 36: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/36.jpg)
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
ETP leukemia e Doença residual mínima
![Page 37: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/37.jpg)
Coustan-Smith et al. Lancet Oncology 2009
ETP leukemia e Sobrevida
![Page 38: Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas 2ª Parte · 2014-02-19 · Estabelecendo a linhagem em leucemias agudas – 2ª Parte Alex Freire Sandes Assessor Médico em Hematologia](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081401/5f0809df7e708231d420059b/html5/thumbnails/38.jpg)
ETP leukemia é uma leucemia de “stem-cell”
Zhang J et al. Nature 2012
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ETP leukemia em outros centros
Tóquio
91 crianças com LLA-T
5 casos de ETP-ALL (5,5%)
Alemanha (GMALL)
178 casos de early T-ALL
57 casos de ETP-ALL (32%, correspondendo
a 7,4% de LLA-T do aduto)
Inukai T et al. Br J Haematol. 2012 Neuman M et al. Blood Cancer Journal 2012
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200 CASOS
94 casos
Painel mínimo para o diagnóstico
Mediana de idade:
15 anos (1-76)
Sexo:
25,8% Feminino
74,2% Masculino
8 mulheres/10 homens
7 crianças/ 11 adultos
18 casos (19%)
ETP
Mediana de idade:
25 anos (3-78)
Takao T et al. 2012
ETP leukemia – dados de um centro nacional
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18 casos
ETP
CD5 (POS)
50% (9/18)
CD5 (NEG)
50% (9/18)
CD34
94% (17/18)
cTdT
83% (15/18)
CD13
50% (8/16)
CD33
53% (8/15)
CD117
66% (8/16)
MPO
NEG
CD79a
29% (5/17)
HLA-DR
57% (5/7)
Todos os casos foram CD1a/ CD8 negativos
Takao T et al. 2012
ETP leukemia – dados de um centro nacional
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Considerações finais
• ETP leukemia é um novo subtipo de LLA-T caracterizado por prognóstico desfavorável
• Imunofenótipo característico
– CD1a e CD8 negativos;
– CD5 positivo fraco (< 75%)
– No mínimo um marcador precursor/mieloide positivo: CD34, HLA-DR, CD117, CD13, CD33, CD11b ou CD65
• Diagnóstico diferencial
– Leucemia de fenótipo misto T/mieloide (ausência de MPO e marcadores monocíticos)
– Classificação EGIL: LLA pró-T (TI) e LLA pré-T (TII)
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Equipe de Hematologia Hematologia Dr. Alex Freire Sandes – [email protected] Dr. Edgar Gil Rizzatti Dr. Matheus Vescovi Gonçalves Dra Maria Carolina Tostes Pintão Dra. Maria de Lourdes Chauffaille
Anatomia Patológica Dra. Flávia Fernandes Silva Zacchi
Setor de Citometria de Fluxo Ana Cláudia Teodoro da Silva Daniela Gregolin Marrese Estela Cayres Ritter Flávia Aranda Souza Juliana Sampaio Rego Nair Tamashiro Karen Tobono Oseki Tania Tieko Takao Yumi Hasegawa Maekawa