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Estado Atual e Perspectivas do Transplante Pulmonar.
Paulo M. Pêgo Fernandes
Professor Titular do Departamento de
Cardiopneumologia da FMUSP
Vice-presidente da ABTO
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SUMÁRIO
❖ Introdução
❖ Indicações e Contra Indicações do Transplante Pulmonar
❖ Tipos e Técnicas de Transplante Pulmonar
❖ Resultados
❖ Limitações
❖ Avanços e Perspectivas
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2017JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079
Adult and Pediatric Lung TransplantsNumber of Transplants by Year and Procedure Type
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Transplantes Pulmonares realizados no Brasil
ABTO – 2017
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DPOCFibrose
Pulmonar
Fibrose Cística
Bronquiectasias
Hipertensão Pulmonar
Miscelânea
Miscelânea: silicose, linfangioleiomiomatose, histiocitose X, bronquiolite, etc.
Dispnéia incapacitante e progressiva, dependência de O2, quadro
irreversível e baixa expectativa de vida
Indicações e Contra-indicações
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❖ Tratamento inefetivo ou não disponível
❖ Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos
❖ Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial
❖ Perfil psicossocial adequado
❖ Suporte familiar
❖ Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal
Indicações
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Tipo de TX Indicações
UNILATERAL Restritivas
Obstrutivas
BILATERAL Restritivas
Obstrutivas
Supurativas
Hipertensão Pulmonar
CARDIOPULMONAR Comprometimento cardíaco
LOBAR INTERVIVOS Crianças e adultos pequenos
Tipos e Técnicas do TX Pulmonar
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Single Bilateral/Double0%
20%
40%
60%
80%
100%
% o
f Tr
ansp
lan
ts
Other
Sarcoidosis
Retransplant
Non CF-bronchiectasis
IPAH
ILD-not IIP
IIP
COPD
CF
A1ATD
2017JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079
Adult Lung TransplantsDiagnosis Distribution by Procedure Type
(Transplants: January 1995 – June 2016)
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Transplante unilateralToracotomia póstero-lateral clássica
Tipos e Técnicas do TX Pulmonar
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Transplante bilateralToracotomia bilateral transesternal (Clamshell)
Tipos e Técnicas do TX Pulmonar
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Tipos e Técnicas do TX Pulmonar
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Tipos e Técnicas do TX Pulmonar
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Tipos e Técnicas do TX Pulmonar
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Tipos e Técnicas do TX Pulmonar
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Tipos e Técnicas do TX Pulmonar
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Tipos e Técnicas do TX Pulmonar
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Tipos e Técnicas do TX Pulmonar
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0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Surv
ival
(%
)
Years
Bilateral/Double Lung (N=34,141)
Single Lung (N=18,926)
2017JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079
Adult Lung TransplantsKaplan-Meier Survival by Procedure Type for Primary
Transplant Recipients
Median survival (years):Double Lung = 7.4; Conditional = 9.9 Single Lung = 4.6; Conditional = 6.4
p<0.0001
(Transplants: January 1990 – June 2015)
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Resultados - Sobrevida
ABTO, Dez/2016
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Critérios
✓ Idade > 55 anos
✓ Tabagismo > 20 anos-maço
✓ Alteração radiológica
✓ pO2/FiO2 < 300 (PEEP=5; FiO2=1,0)
✓ Tempo de ventilação mecânica > 5 dias
✓ Alteração broncoscópica (secreção purulenta ou inflamação)
Sundaresan S. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:1075-9
DESAFIOS
Doadores não ideais
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Castro MCR, Pêgo-Fernandes PM et al. Projeto Diretrizes AMB 2008
Pêgo-Fernandes PM et al. Transplant Proc. 2011 Jan-Feb;43(1):216-9.
DESAFIOSDoadores não ideais
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Kron et al, 1993 (EUA)
Sundaresan et al, 1995 (EUA)
Gabbay et al, 1999 (Austrália)
Bhorade et al, 2000 (EUA)
Aigner et al, 2005 (Áustria)
Lardinois et al, 2005 (Suíça)
Pizanis et al, 2010 (Alemanha)
Pierre et al, 2002 (Canadá)
Thabut et al, 2005 (França)
Kawut et al, 2005 (EUA)
Lucraz et al, 2005 (Inglaterra)
Botha et al, 2005 (Inglaterra)
Meers et al, 2010 (Bélgica)
Berman et al, 2010 (Inglaterra)
Maior mortalidade
Maior tempo de UTI
Maior PGD
Aumento de transplantes
Sobrevida igual
Schiavon M et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14:182-7
Pêgo-Fernandes PM et al. Transplant Proc. 2011;43:216-9
Qual o risco do transplante com doador não idealX
Qual a expectativa do receptor sem o transplante
DESAFIOSDoadores não ideais
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InCor/HCFMUSP
Samano MN, Pêgo-Fernandes PM et al. Transplant Proc. 2012;44:2462-8
• Incidência de disfunção primária do enxerto
• 19,8%
• Fatores de risco
• Tabagismo, idade do doador
DESAFIOS
Disfunção Primária do Enxerto - Lesão de Isquemia-Reperfusão
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ABTO, Dez/2016
Necessidade Estimada vs. Transplantes Realizados
Necessidade anual estimada e numero de transplantes
Córnea Rim Fígado Coração Pulmão
Necessidade estimada 18.401 12.267 5.111 1.636 1636
Transplantes realizados 14.534 5.492 1.880 357 92
79%
37%
22% 6% 22%
Necessidade Estimada e número de transplantesrealizados no Brasil em 2016
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ABTO, Dez/2016
Espanha = 35.9 pmpEUA = 27 pmp
Evolução anual dos doadores efetivosno Brasil - pmp (por milhão de população)
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ABTO, Dez/2016
Nº de doadores efetivos (pmp) em 2015 (46 países)
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Pulmão – 3 estados (6 times)
35
51
6
Número de centros de Tx de Pulmãono Brasil em 2016
ABTO, Dez/2016
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Escassez e Qualidade dos Doadores:
• Demora no reconhecimento da ME
• Manejo inadequado dos potenciais doadores
• Doses elevadas de vasopressores
Estrutura das Equipes:
• Cirurgião não dedicado apenas ao Tx
Limitações do Transplante Pulmonar no Brasil
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Limitações do Transplante Pulmonar no Brasil
Receptores:
• Encaminhamento tardio
Subfinanciamento do Sistema:
• Cobertura não obrigatória dos planos de saúde
• 95% SUS (cobre 50% dos custos)
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Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes – Ministério da Saúde. 2012.
Limitações do Transplante Pulmonar no Brasil
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Financiamento
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Portaria GM n° 845 Incremento Financeiro – IFTDOClassifica os hospitais em quatro níveis de acordo com a variedade de transplantes realizados na instituição. - Incremento de 30 a 60%.
(Fonte: SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS – competência Nov 2017– http://sigtapdatasusgovbr/tabela-unificada/apparasec/relatorio/procedimentoAtributos/publicados)
Limitações do Transplante Pulmonar no Brasil
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- credenciamento de equipe
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AvançosRecondicionamento pulmonar Ex-vivo
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Open left atrium
2L Steen Solution
2 Packed Red Blood Cells
1 hour of perfusion
Topical ECMO
Physiological solution
Albumin
Dextran
Ingemansson R, Steen S. Ann Thorac Surg. 2009;87:255-60.
Ex vivo Lung Preservation
Perspectivas
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Lund University Hospital
Ex vivo course 2007
Ex vivo Lung Preservation
Perspectivas
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Bomba roleteReservatório
Desoxigenador
Câmara dos
pulmões
Pesquisa Experimental – Preservação pulmonar
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DESAFIOSPesquisa Experimental – Preservação pulmonar
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Ex vivo Lung Preservation
Perspectivas
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CO
2
N2
93%7%
1,5 LART. PULMONARTRAQUÉIA
Ex vivo Lung Preservation
Perspectivas
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Personalized medicine: heel damaged organs
Organ Preservation
Perspectivas
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• Campanhas de esclarecimento e incentivo a doação;
• Estudo de morte encefálica e repercussões pulmonares;
• Novos recursos no tratamento dos pacientes em fila;
• Rediscussão de critérios (priorização?);
• “Barateamento” de materiais;
• Aumentar o número de transplantes;
• Melhorar a sobrevida dos transplantados no Brasil.
Perspectivas