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Estado da arte da
fisiopatologia da IRA na sepse
e como minimizá-la
Lúcia Andrade
Professora Associada
Disciplina de Nefrologia FMUSP
Hospital das Clínicas FMUSP
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Jovem, 23 anos
Acidente de moto, com queda da ponte
estaida.
Atendimento “Águia”
Encaminhada ao HC.
Fonte: Estado de São Paulo
Fotos cedidas por Dr. Adilson Costa Rodrigues Jr.
Médico assistente da Disciplina de Cirurgia Geral da FMUSP
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Fotos cedidas por Dr. Adilson Costa Rodrigues Jr.
Médico assistente da Disciplina de Cirurgia Geral da FMUSP
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CAUSAS MAIS COMUNS DE IRA NA UTI
> 50% das IRAs na UTI (Hospital das Clínicas FMUSP) são
decorrentes de sepsis
Principal causa de óbito em UTI
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Adaptado
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Adaptado de Buras JA et al. Nat Rev Drug Discov. 2005 Oct;4(10):854-65.
Modelo
Experimental
incisão abdominal,
localização do ceco,
perfuração (2x) e exposição de material fecal,
reposição com soro fisiológico e antibiótico terapia (imipenem 14 mg/Kg)
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Fisiopatologia da Sepse
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EMERGENCY RESPONSES CAN BE
DANGEROUS
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Alterações renais na sepse
Tubular
Interstício
Alterações de macrohemodinâmica
Hemodinâmica glomerular
Disfunção endotelial
Inflamação
Resposta Imune
Disfunção mitocondrial
Stress oxidativo
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Circulação renal
Perda da autoregulação renal
Hipotensão-choque
Endotoxemia – perda da capacidade celular de
utilizar O2
Modelos de aumento do FPR/diminuição FPR
(depende do modelo, do tempo após indução
da sepse)
Heterogeneidade na distribuição do fluxo
cortical e medular
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Azul: fluxo contínuo
Laranja: sem fluxo
Capilares
peritubulares
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Kidney Endothelial Dysfunction: Ischemia, Localized Infections and Sepsis. Contrib Nephrol. 2011, vol 174, pp. 108–118
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apoptose
Apoptose e
infiltração
leucocitária
pericapilar
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Trombo arteríola aferente e capilar glomerular
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endotélio
Disfunção microvascular
isquemia
Edema
Congestão
Dim. Fluxo microvascular
Hipóxia
Lesão celular
Inflamação
Interleucinas
Ativação de PMN
Moléculas de adesão
(P-selectina)
Aumento de permeabilidade
Interação leucócitos-
endotélio
Aumento endotelina
Diminuição de e-NOS
Perda propriedades
anti-trombogências
Trombose
microvascular
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London NR et al. Sci Transl Med.2010 ; 2(23):23ra19
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Metabolismo lipídico e sepse
Aumento dos triglicérides (sepse humana);
Colesterol total diminuído (redução do HDL);
Diminuição da apoA1;
Lipoproteinas (principalmente HDL) se ligam ao LPS;
Animais transgênicos que expressam ApoA1 levando a aumento de 2X HDL, apresentam menor níveis de citoquinas e tem melhor sobrevida após indução de sepse;
ApoE – efeito imunomodulatório;
Pacientes com baixo HDL tem além das complicações da aterosclerose, aumento do risco para infecções e neoplasias.
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Níveis baixos de HDL fator preditivo para sepse
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Apolipoproteína A1:
4F peptídeo
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Apolipoproteína na sepse
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Apolipoproteína na sepse
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Apolipoproteína na sepse
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Apolipoproteína na sepse
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Análise Análise : :
RT= RT= D D FC FC / / D D PA PA
RB= RB= D D FC FC / / D D PA PA
Baroreflexo Baroreflexo - - fenilefrina fenilefrina (0,25-0.5 m g)
Baroreflexo Baroreflexo - - nitrorussiato nitrorussiato de de sódio sódio (0,5-1.0
P A Basal
Sodium Nitroprusside
Phenyleprine
m g)
P A Mínima
P A Basal
P A Máxima
Sensibilidade Barorreflexa
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Medidas de função cardíaca através do ecocardiograma
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Pressão diastólica inicial
Pressão diastólica final
Pressão Diastólica Final do VE
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Apolipoproteína na sepse
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Eritropoetina e sepse
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Adaptado de Brines M et al. J Intern Med. 2008 Nov;264(5):405-32
Ação da eritropoetina
Propriedades:
1. Anti-apoptótica
2. Aumento de proliferação de células progenitoras
EPO: eritropoietina
CERA: ativador contínuo do receptor da EPO
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El-Achkar TM, et al. Am J Physiol Renal Physiol 2006 May;290(5):F1034-43.
Grinevich V, et al KI 2004 Jan;65(1):54-62
Olesen ET et al. NDT 2009 Aug;24 (8):2338-49
expressão de TLR4 em túbulos renais
Ativação de NFB
interleucinas e iNOS
expressão de receptores V2 e AQP2 expressão de NKCC2
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EPO e sepse
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EPO e sepse
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![Page 42: Estado da arte da fisiopatologia da IRA na sepse - … · fisiopatologia da IRA na sepse e como minimizá-la Lúcia Andrade Professora Associada ... decorrentes de sepsis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022023/5ba923fc09d3f2f51d8bccec/html5/thumbnails/42.jpg)
CERA e sepse
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CERA e sepse
![Page 44: Estado da arte da fisiopatologia da IRA na sepse - … · fisiopatologia da IRA na sepse e como minimizá-la Lúcia Andrade Professora Associada ... decorrentes de sepsis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022023/5ba923fc09d3f2f51d8bccec/html5/thumbnails/44.jpg)
SBE
Controle Sepse Sepse + CERA-4
-3
-2
-1
0
mm
ol/L
CERA reduz níveis de lactato na sepse
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O receptor da eritropoetina
Adaptado de Walrafen P, et al. Blood. 2005 Jan 15;105(2): 600-8.
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Mecânica Pulmonar
Clearance de fluido alveolar
Sepse
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Transporte de íons e de água no pulmão
Am J Physiol Renal Physiol 292: F586-F592, 2007
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Transporte de fluído no epitélio alveolar:
Sepsis
Dickie AJ et al, Pediatric Research, 48:304-310, 2000
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Clearance alveolar:
Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto
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Leptospirose: pulmão modelo em hamsters
Am J Physiol Renal Physiol 292: F586-F592, 2007
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Sepse e Klotho
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IRA DRC
Hu, MG et al. NDT. 2012;27(7):2650-2657.
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Sepse e Klotho
Urinary Volume
Sham KL+/+ CLP Kl+/+ Sham Kl +/- CLP Kl +/-0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
a,b,c
c
ml/
day
Urea
Sham KL+/+ CLP Kl+/+ Sham Kl +/- CLP Kl +/-0
20
40
60
80
100 a,b,c
b,c
mg
/dl
ASN, 2013
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Sepse e Klotho
Lactate
Sham KL+/+ CLP Kl+/+ Sham Kl +/- CLP Kl +/-0
20
40
60
80
100
mg
/dl
a,b,c
ALT
Sham KL+/+ CLP Kl+/+ Sham Kl +/- CLP Kl +/-0
25
50
75
100
125
150
IU/l
a,b,c
ASN, 2013
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Sham ++ Sepses ++ Sham +- Sepses +-
Sham ++ Sepses ++ Sham +- Sepses +-
Sepse e Klotho
ASN, 2013
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Serum Cytokines
ASN, 2013
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Sepse e Klotho
c
Electrophoretic mobility shift assay (EMSA): NFKβ
ASN, 2013
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Sepse e célula-tronco
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Sepse e célula-tronco
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Sepse e célula-tronco
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Sepse e célula-tronco
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Sepse e célula-tronco
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Sepse e célula-tronco
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Sepse e célula-tronco
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Injúria renal aguda
Clínica Modelo animal
Intervenção
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Creatinina Marcador ruim de função renal na sepse
J Am Soc Nephrol 2009, 20: 1217-1221.
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Para o paciente o que pode ser feito?
Antibiótico!!!! (início imediato, culturas);
Dose de Antibiótico; intervalo; tempo de administração
Controle rigoroso de infecção hospitalar;
Uso de expansão com cristalóide no início da sepse (1A);
Evitar sobrecarga de volume: aumento da mortalidade;
Inotrópicos;
Ventilação mecânica protetora;
Diálise precoce e quantidade de diálise*
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Obrigada!