EVALUACION FISICA Y FUNCIONAL

ESTADO DEL EQUIPOUSUARIOS DEL EQUIPOPROPIETARIO DEL EQUIPOUBICACION ADECUADA DEL EQUIPO

REPARACIONEQUIPO ASIGANDO POR INVENTARIO A:HOSPITAL SI

MANTENIMIENTOMEDICO

PRESTADOFIRMA NO

ALQUILADOEQIPO COMPARTIDO CON:OTRO

ALMACEN

INSTALADOFUERA DEL HOSPITAL

OTRO ________________

TRASLADOS

FECHANOMBRE DEL EQUIPOSERIECAUSAINSTITUCION DE ORIGENINSTITUCION DE DESTINOSERVICIOTIPO DE CONTRATON

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HISTORIAL DE MANTENIMIENTO

FECHATIPO DE MANTENIMIENTONOMBRE DEL EQUIPOSERIEFORMADESCRIPCION MANTENIMIENTOCAUSADESCRIPCION REPUESTOVALOR REPUESTOFECHA PROXIMO MANTENIMIENTOENCARGADO

DDMMAAPREVCORRCPIG

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