“Estrategia endovascular en trombosis
de grandes venas de MMSS”
Dr. Esteban MendaroDirector Médico: Servicio de Hemodinamia y Angiografía Digital-
Hospital Naval Pedro Mallo- Sanatorio de La Providencia
Medico Asociado: Angiografía y Terapéutica Endovascular -
Hospital Italiano de Buenos Aires
Diferentes cuadros clínicos
• Trombosis vena subclavia (Síndrome del
outlet torácico)
• Trombosis de venas centrales (VC) en
patología oncológica
• Trombosis de VC en pacientes sintomáticos
en diálisis con acceso vascular funcionante
• Trombosis de VC en pacientes asintomáticos
con necesidad de acceso vascular
Paget Von Schroetter
• Variante del outlet (Arteria, vena, plexo)
• Vena: entre clavícula, 1ª costilla, escaleno
anterior y musculo subclavio
• Jóvenes, 20-30 años
• 1-2/100.000 año. H/M 2:1
• Microtrauma, lesión endotelial, trombosis
• Edema, dolor MS
• Descartar trombofilia
Manejo
• Hasta 2 semanas: fibrinólisis dirigida
por catéter (TDC)
• Luego de dos semanas: ACO
• Descompresión quirúrgica: tratamiento
definitivo
• Evitar stent!!!
TDC
Inicio de tratamiento
fibrinolitico con 10 mg de
rtPA intratrombo y posterior
infusión con bomba a 0.6
mg/hora de rtPA con catéter
24 hs post tto.
FibrinolíticoBalón
Síndrome compresivo
oncológico
• En gral, cuadro agudo
• Edema en “esclavina”
• Disnea, dolor
• Trombosis de grandes venas y/o VCS
• Etiología: tumores mediastino pulmonar
• Primario o secundario
Diagnóstico x Imágenes
• Tomografía computada: elección
• Flebo-Cavografía: previo al tto
• Hallazgos:
oclusión completa: 25%
estenosis severa: 75%
• Trombo asociado: 55%
Tratamiento
• Endovascular
• No líticos
• Tromboaspiración
• Stent casi siempre
• Vía femoral, yugular o venas de MMSS
• Stent directo, eventual post dilatación
Estenosis severa: stent
directo
Oclusión sin trombo: stent
directo
Oclusión con trombos:
tromboaspiración+ stent
Resultados
• Alta tasa de éxito técnico (correcto implante de
stent en el sitio deseado): 99%
• Sin migración de stent
• No migración de trombos ni TEP
• Evolución: mala en oncológicos (79.6% óbito
durante el seguimiento)
• Alta tasa de respuesta clínica: 87.7% en las
primeras 24-48 hrs.
• Recurrencia: 10% → nuevos stents
Lesión de vena central en
pacientes de diálisis
• 27%: catéter previo
• 42-50%: catéter subclavio
• 10%: catéter yugular
• Más común del lado izquierdo
• Más tiempo, calibre y numero de
catéteres
• Evitar!!!!
Review of Central Venous Disease in Hemodialysis Patients
Kundu S. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:963–968
Indicaciones de tratamiento
• LVC sintomática!!! (edema-disfunción)
• LVC asintomática: frecuente (10-15%)
En accesos nativos
Detección en fistulografía
Colaterales: proveen descompresión
No tratar!!!
• Estenosis asintomáticas > 50% tratadas con ATP progresan más rápido que las no tratadas
Levit RD, et al. Asinptomatic Central Venous Stenosis in
Haemodialysis Patients. Radiology 2006; 228:1051-1056
Tratamiento
• Guias KDOQI
• ATP con o sin stent: elección
• No hay estudios randomizados
• Éxito 1º: 70-90%
• Mejor en las lesiones no elásticas (no
recoil)
NKF-K/DOQI clinical practice guidelines
for vascular access. Am J Kidney
Dis 2001; 37(Suppl 1):S137–S181.
ATP vena subclavia: balón
Stents: indicaciones
• Estenosis residual >30%
• Recoil agudo persistente (lesión elástica)
• Disección oclusiva
• Oclusión repermeabilizada??
• Mejor: autoexpandibles de Nitinol (12-18 mm
de diámetro-stent venoso)
• Desventajas: migración, fractura, reestenosis
• Tratar de no cubrir desembocaduras
Pre oclusión
Balón Stent Post ATP
Recanalización
“Problemitas con stent”
Stent migrado
Infarto pulmonar por stent
Stent en LVC: permeabilidad
• ATP 1º a 3-6-y 12 m: 58%, 25%, y 29%
• BMS: 65%, 54%, y 45%
• ATP acumulada: 3, 6, y 12 m: 76%, 62%, y 53%
• BMS: 72%, 55%, y 46%
• Sin diferencias significativas
Lee DE, Waldman DL, Davies MG. Long-term outcomes of primary angioplasty and primary
stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients. J Vasc Surg 2007; 45:776 –783.
Stent Cubierto
• Matriz adecuada para endotelización?
• Fuerza radial
• Menor reestenosis?
• Autoexpandible: menos agresión
Stent Cubierto: indicaciones
• Indicaciones
Absoluta: Ruptura (raro)
Posible: reestenosis
• Poca o nula evidencia
• Desventajas
Cobertura de colaterales
Oclusión de vena yugular y TVI
Perfil
Costo
Lo perfecto, enemigo de lo
bueno
Post 16mm Balón 18 mm
Post 18mm
Balón 5 min
Stent cubierto
Stent liberador de drogas
(DES)
• Sin dispositivos dedicados
• En teoría, ideal
• Lesiones de estenosis por hiperplasia
miointimal
Angioplastia con balón
Liberación Zilver PTX 7 x 40 Post-dilatación
Control final
Lesiones de VC en pacientes que
requieren accesos venosos
• 3-5% de pacientes que requieren vías venosas
centrales (diálisis, vía central, catéteres alimentación,
PICCs, etc.) tienen patología obstructiva de VC
• Alta asociación con colocación de catéteres previos
• Alta asociación con acceso vascular para diálisis
• “Agotamiento de acceso vascular”: indicación de
trasplante urgente!
Nuestra experiencia
• Marzo 2007- noviembre 2018: 1019 catéteres en 584
pacientes
• 45% hombres, 65% mujeres, edad promedio 46 años
• Guía ecográfica y radioscópica en todos los
pacientes
• Todos los operadores tienen entrenamiento en
técnicas endovasculares
• En 31 pacientes (3%): oclusión de la vena distal al
sitio de punción
• Todos habían tenido al menos dos
catéteres previos
• 19 venas yugulares (62.2%)
• 5 confluentes yugulo-subclavio (16.1%)
• 4 troncos venoso innominado (12.9%)
• 3 venas ilíacas (9.6%)
Técnica
• Guía Ecográfica!!!: venas delgadas, con afinamiento
progresivo, colaterales, eventual trombos
• Punción guiada por ecografía del segmento
permeable
• Flebografia-mapping
• Cruce de la lesión con guía hidrofílica
• Dilatador del set o angioplastía con balón de alta
presión
• Colocación del catéter
Vena yugular
interna derecha
ocluida
Guía hidrofílica
cruzando la
oclusión
Catéter en posición
Oclusión confluente Descenso de
introductor
Progresión hasta
stop
Se visualiza VCS
Cruce de la lesión Dilatador: no cruza
Balón 8 mmDescenso de
catéter
Vena subclavia
ocluidaVena iliaca ocluida
Cruce de la lesión Dilatador Catéter
Tronco innominado
ocluido
Balón
Post balón Catéter en posición
Resultados
• En 30 pac: adecuada colocación del catéter (96%)
• No se pudo recanalizar una vena yugular interna
• 12 casos: balón (38%)
• 63%: dilatador del set del catéter
• Todos los catéteres quedaron funcionando
adecuadamente hasta su recambio por uno
semipermanente, pase a diálisis peritoneal, acceso
vascular definitivo, trasplante o muerte
• Sin complicaciones
Conclusiones• La trombosis compresiva de vena subclavia puede ser
tratada con TDC, ATP y/o ACO. Evitar stent.
Resolución final quirúrgica
• Las trombosis venosas en pacientes oncológicos son
mejor tratadas con stent primario
• Las lesiones de venas centrales sintomáticas en
pacientes en hemodiálisis deben ser tratados con ATP
con stent provisional
• Las trombosis de VC en pacientes con agotamiento de
acceso vascular pueden ser recuperadas por vía
endovascular en grupos entrenados
• La tasa de éxito 1ª debería ser > 90%