Estrategias para confeccionar el
acceso vascular y su cuidado
posterior.
La visión del Nefrólogo.
Dr. Octavio J. SalgadoProfesor Titular
Facultad de Medicina-LUZ
VENEZUELA
Introducción
• El acceso vascular permanente, ya sea una
fístula arteriovenosa o una prótesis vascular
es esencial para la sobrevida del paciente en
hemodiálisis crónica.
• Por ello, a continuación se comentan e
ilustran los pasos para su
confeccionamiento, su correcta canulación y
el diagnóstico de complicaciones.
Selección de pacientes
• Pacientes que están próximos a ingresar a
HD.
• Los que ingresaron a HD con un catéter.
• Aquellos con pérdida de su acceso vascular
u otros accesos previos y se hemodializan
actualmente con un catéter.
Evaluación clínica
• ¿Vías periféricas? ¿Catéteres centrales ?
• ¿Marcapasos? ¿Accidentes con fracturas o
heridas profundas en sus miembros
superiores?
• Presencia de circulación colateral en la
región deltoidea, escapular y pectoral.
• Efectuar una palpación cuidadosa de los
pulsos y evaluar las venas miembros
superiores con un torniquete.
Preservación de las venas
periféricas de miembros superiores
y centrales de drenaje. • No es simplemente decirle al paciente que
no se deje puncionar el miembro no
dominante.
• Hay que instruir al paciente y al personal de
enfermería sobre cuáles son las venas en
ambos miembros superiores que hay que
preservar.
• Evitar colocación de catéteres en venas
subclavias y yugular interna izquierda.
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In: Hemodialysis.
Editor: H. Suzuki. Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In: Hemodialysis.
Editor: H. Suzuki. Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.
Salgado OJ: Ther Apher Dial 7(2):238-243, 2003
Plan secuencial de accesos autogénicos
en miembro superior
Mapping vascular de miembros
superiores con US Doppler a color
• Mapping de venas centrales.
• Mapping arterial.
• Mapping venoso.
V. subclavia
V. innominada
V. cava superior
Mapping de arteria radial,
cubital y humeral
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In: Hemodialysis. Editor: H. Suzuki.
Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In: Hemodialysis. Editor: H. Suzuki. Intech, Rijeka,
Crotia 2013. 868 pp.
¿Qué evaluamos con el mapping
arterial? 1) Diámetro arterial*
A. radial y cubital (>2.0 mm)
A. humeral (>2.5 mm)
2) Características de la pared arterial.
3) Patrón de flujo: trifásico, monofásico.
Recomendaciones AIUM
Mapping de venas cefálica y basílica
Mapping venoso
• Calibre de la V. cefálica y basílica:
(> 2.5 mm)*
• Calibre de V. axilar:
(> 4.0 mm)*
• Detección de segmentos estenóticos o
trombóticos.
* Recomendaciones AIUM
A
RB
C
LI
LIRIRS
RJ LJ
LS
P
Salgado OJ, et al. Ther Apher Dial 11(5):396-401, 2007
Salgado OJ, et al. Ther Apher Dial 11(5):396-401, 2007
Salgado OJ, et al. Ther Apher Dial 11(5):396-401, 2007
Protocolo Pre-OP
Salgado O: Ther Apher Dial 7(2):238-243, 2003
• Asintomático.
• Peso seco.
• Presión arterial mínima: 110/70 (de pie).
• Frecuencia cardíaca: 60 – 95 /min.
• Descartar hipotensión ortostática.
• Omitir oportunamente terapia antitrombótica o anticoagulación.
• Reducir terapia esteroidea a <20 mg.
• Hb > 7.5 g para procedimientos ambulatorios, sin leucocitosis
ni alteraciones de número de las plaquetas.
• Albúmina > 3 g/ml
Manejo intraoperatorio
• FRC, FCB y FHC se realizan en la Unidad de
Hemodiálisis en sala especial para estos
procedimientos con anestesia local y en
forma ambulatoria. Eventualmente
hospitalización.
• FHB y prótesis vasculares con anestesia
general en quirófano y hospitalización
Salgado OJ, et al. Vascular Surgery 32 (1) : 81-85, 1998
Salgado OJ, et al. Vascular Surgery 32 (1) : 81-85, 1998
Salgado OJ, et al. Vascular Surgery 32 (1) : 81-85, 1998
Oxford Textbook of Clinical Nephrology 2nd. Edition
Seguimiento post-OP de accesos
vasculares
• Manejo de la herida quirúrgica.
• Prevención, detección y diagnóstico de
complicaciones.
• Criterios de maduración y puncionabilidad
del acceso vascular.
Criterios de maduración y
puncionabilidad: Regla de los 6
• Flujo del acceso vascular > 600 ml/seg
• Diámetro de la vena arterializada > 6 mm
• Profundidad de la vena no mayor de 6 mm
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In:
Hemodialysis. Editor: H. Suzuki. Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.
Inicio de canulación de accesos
vasculares
• No antes de 8 semanas excepto prótesis a
las 3 semanas.
• Por personal de enfermería de mayor
experiencia.
• A veces puede adelantarse la punción por
circunstancias apremiantes.
Principios básicos para canulación
de accesos vasculares
• Distancia entre las dos agujas > 5 cm.
• Puncionar a un mismo nivel del pliegue del
codo.
• Distancia de la aguja arterial a la
anastomosis > 2 traveses de dedo.
• Rotación de los sitios de punción.
•Salgado OJ, Chacón RE, Alcalá A, Alvarez G. J Clin Ultrasound 33(9):464-7, 2005
Error común en la técnica de
punción
Infiltración subaponeurótica
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In: Hemodialysis. Editor: H. Suzuki.
Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In: Hemodialysis. Editor: H. Suzuki.
Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.
Salgado OJ et al. Ulnar-basilic fistula: indications, surgical aspects, puncture technique and results. Artificial Organs 28(7):638-634, 2004.
Estenosis
Complicaciones no relacionadas
con la canulación del acceso
• Síndrome de hipertensión venosa
• Síndrome de robo arterial
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In:
Hemodialysis. Editor: H. Suzuki. Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In: Hemodialysis. Editor: H. Suzuki.
Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.
Síndrome de robo
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In:
Hemodialysis. Editor: H. Suzuki. Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.
Salgado OJ. Vascular Access for Hemodialysis: Overview and emphasis on complications. In:
Hemodialysis. Editor: H. Suzuki. Intech, Rijeka, Crotia 2013. 868 pp.
Una recomendación para prevenir
la trombosis del acceso vascular
CONCLUSIONES
Una estrategia adecuada de confeccionamiento y seguimiento de
accesos vasculares para hemodiálisis requiere:
• Preservación de vasculatura periférica y central.
• Evaluación clínica y por imágenes de las opciones para un
paciente de acuerdo a un plan definido.
• Aplicación estricta de protocolos pre, intra y post-OP.
• Monitoreo de la maduración y complicaciones del nuevo
acceso para tomar medidas correctivas.
• Técnica de canulación y manejo adecuados.
• Programas de entrenamiento y de educación que incluyan al
paciente mismo.
El acceso vascular es para el paciente su puente a la vida