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7/25/2019 Estudo de Caso DM
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Assistncia de Enfermagem a um paciente portador de Neuropatia
Diabtica e Encefalopatia Heptica baseado na taxonomia II da
NANDA*
Nursing care to a patient with diabetic neuropath and hepatic encephalopath
based on the NANDA II taxonom!
Atenci"n de enfermer#a a un paciente con neuropat#a diabtica la
encefalopat#a heptica sobre la base de la taxonom#a NANDA II!
Acssia $ilano%a &ardosoI' Aline (oberta )il%a Estrela II
* Estudo de caso apresentado disciplina Enfermagem em Clnica Mdica da
Universidade Federal do MaranhoI Estagiria de Enfermagem da Universidade Federal do Maranho (UFM!"IIEstagiria de Enfermagem da Universidade Federal do Maranho (UFM!"
(E)+,
,-.E/I$,0 Favorecer uma e#peri$ncia de cuidado ao paciente portador de
neuropatia dia%tica e encefalopatia heptica& na Clnica Mdica& %aseado nas
'a#onomias )& IC E *C& durante o estgio da disciplina Enfermagem emClnica Mdica"
+1/,D,)0 'rata+se de um estudo de caso reali,ado em um hospital universitrio
locali,ado na cidade de -o .us & em fevereiro de /001& utili,ando a -istemati,a2o
da ssist$ncia de Enfermagem e propondo diagn3sticos de enfermagem com %ase
na ta#onomia II ) %em como as interven24es de enfermagem relacionadas e
resultados esperados do paciente"
(E)2/AD,)0 *s diagn3sticos de enfermagem identificados foram5 )ficit no
autocuidado para %anho6higiene& 7isco de sndrome do desuso& )or aguda& 7isco de
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infec2o& Integridade tissular pre8udicada& Mo%ilidade no leito pre8udicada& 9erfuso
tissular inefica, tipo perifrica& 'roca de gases pre8udicada& :olume e#cessivo de
l;uidos"
&,N&2)3,0 sistemati,a2o da assist$ncia de enfermagem usando ta#onomias
permite melhor solu2o para o pro%lema levantado& facilitando a conduta de
enfermagem e mantendo a assist$ncia individuali,ada"
Descritores0)iagn3stico de enfermagem< Interven24es de Enfermagem< 7esultado
de Enfermagem< europatia )ia%tica< Encefalopatia =eptica"
(E)+EN
,-.E/I$,0 9romover una e#periencia de atenci3n a pacientes con neuropata
dia%tica > la encefalopata heptica en la medicina clnica& so%re la %ase de la
ta#onoma )& IC > *C& durante la etapa de la disciplina de enfermera en la
medicina"
+1/,D,)0 Este es un estudio de caso reali,ado en un hospital universitario situado
en -t" .ouis& en fe%rero de /001& mediante la sistemati,aci3n de los cuidados de
enfermera > diagn3sticos de enfermera propuestos so%re la %ase de la ta#onoma
) II > las intervenciones de enfermera > los resultados esperados de la
paciente"
(E)2/AD,)0 .os diagn3sticos de enfermera identificados fueron5 )ficit por
cuenta propia para el %a?o e higiene& el riesgo de sndrome de desuso& el dolor
agudo& riesgo de infecci3n& el deterioro de la integridad tisular& alteraciones en la
movilidad en la cama& tipo perifrico inefica, la perfusi3n tisular& el deterioro deintercam%io gaseoso& volumen e#cesivo l;uidos"
&,N&2)I4N0 .a sistemati,aci3n de los cuidados de enfermera mediante
ta#onomas proporcionar la me8or soluci3n al pro%lema& facilitar la reali,aci3n de los
cuidados de enfermera > el mantenimiento de la persona"
Descriptores0)iagn3stico de enfermera& intervenciones de enfermera& resultados
de Enfermera& la neuropata dia%tica& la encefalopata heptica"
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A-)/(A&/
,-.E&/I$E0'o 9romote an e#perience of care to patients @ith dia%etic neuropath>
and hepatic encephalopath> in clinical medicine& %ased on ) 'a#onom>& IC
and *C& during the stage of the nursing discipline in medicine"
+E/H,D)0'his is a case stud> conducted in a universit> hospital located in -t"
.ouis in Fe%ruar> /001& using the ->stemati,ation of nursing care and nursing
diagnoses proposed %ased on the ) 'a#onom> II and the related nursing
interventions and e#pected results of the patient"
(E)2/)0'he nursing diagnoses @ere identified5 )eficit in self to %ath 6 h>giene&
risA of disuse s>ndrome& acute pain& risA of infection& impaired tissue integrit>&
impaired mo%ilit> in %ed& Aind ineffective peripheral tissue perfusion& impaired gas
e#change& :olume e#cessive li;uids"
&,N&2)I,N0'he s>stemati,ation of nursing care using ta#onomies provide %est
solution to the pro%lem& facilitating the conduct of nursing care and maintaining the
individual"
5ewords0ursing diagnosis& nursing interventions& *utcome of ursing& dia%eticneuropath>& hepatic encephalopath>"
IN/(,D63,
* )ia%etes Mellitus ()M! um grupo de doen2as meta%3licas caracteri,adas
por nveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia!& resultante de defeitos nasecre2o e6ou na a2o da insulina(B!"
* dia%etes configura+se ho8e como uma epidemia mundial& tradu,indo+seem
grande desafio para os sistemas de sade de todo o mundo" * envelhecimentoda
popula2o& a ur%ani,a2o crescente e a ado2o de estilos de vida pouco saudveis
como sedentarismo& dieta inade;uada e o%esidade so os grandes responsveis
peloaumento da incid$ncia e preval$ncia do dia%etes em todo o mundo (/!"
hist3ria natural do dia%etes marcada pelo aparecimento de complica24escrDnicas& geralmente classificadas como microvasculares retinopatia& nefropatia e
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neuropatia e macrovasculares doen2a arterial coronariana& doen2a
cere%rovascular e vascular perifrica" 'odas so responsveis por e#pressiva
mor%imortalidade& com ta#as de mortalidade cardiovascular e renal& cegueira&
amputa2o de mem%ros e perda de fun2o e ;ualidade de vida muito superior a
indivduos sem dia%etes(/!"
-egundo o Ministrio da -ade (/00!& a neuropatia dia%tica a
complica2o mais comum do dia%etes" (/!
neuropatia dia%tica refere+se a um grupo de doen2as ;ue afetam todos os
tipos de nervos& inclusive os nervos perifricos (sens3rio+motores!& autDnomos e
espinhais" *s distr%ios parecem ser clinicamente diversos e dependem da
locali,a2o das clulas nervosas afetadas(B!"
Glceras de ps e amputa2o de e#tremidades so as complica24es mais
graves" -ua preven2o primria visa prevenir neuropatia e vasculopatia(/!"
encefalopatia heptica ou porto+sist$mica uma sndrome clnica muito
comum em portadores de doen2a heptica crDnica& acometendo de H0 a J0 dos
cirr3ticos no curso da sua doen2a" 'em curso flutuante e carter progressivo se no
identificada e tratada ade;uadamente" K caracteri,ada por sinais e sintomas
neurol3gicos em portadores de insufici$ncia heptica ou LshuntL porto+sist$mico e
;ue no podem ser atri%udos a outra causa" 'em graus variveis de gravidade&
desde manifesta24es su%clnicas at o estupor e coma profundo(!"
a encefalopatia heptica h um e#cesso de produtos t3#icos provenientes
da alimenta2o e do pr3prio fgado& ;ue deveria elimin+las& pela destrui2o das
suas clulas e6ou por;ue o sangue ;ue vem do sistema digestivo desviado do seu
caminho normal e vai direto para a circula2o geral (incluindo a do cre%ro! sem
passar pelo fgado antes (N!"
a cirrose& (processo d i fuso de f i%rose e forma2o de n3dulos&acompanhando+se f re;Oentemente de necrose hepatoce lular! h a
forma2o de cicatri,es no interior do fgado& distorcendo toda a sua estrutura& o ;ue
pre8udica o flu#o de sangue" Com o flu#o redu,ido& a presso do sangue em todas
as veias aumenta& o ;ue chamamos de hipertenso portal" Essa hipertenso no
sistema porta heptico pode tra,er diversas conse;O$ncias& como incha2o nas
pernas& falta de ar (sndrome hepato+pulmonar!& fal$ncia dos rins (sndrome hepato+
renal!& ascitee a dilata2o de veias(N!
"
http://www.hepcentro.com.br/cirrose.htmhttp://www.hepcentro.com.br/s%C3%ADndrome_hepatopulmonar.htmhttp://www.hepcentro.com.br/ascite.htmhttp://www.hepcentro.com.br/cirrose.htmhttp://www.hepcentro.com.br/s%C3%ADndrome_hepatopulmonar.htmhttp://www.hepcentro.com.br/ascite.htm -
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-egundo o mdico -tfano Pon2alves Qorge& alguns fatores como a idade
acima dos HH anos& hist3ria familiar de dia%etes& h%itos pessoais de etilismo& e os
antecedentes pessoais de hepatite C& levam o indivduo a desenvolver cirrose"
Caractersticas estas encontradas no paciente em estudo"(N!
cirrose apresenta sinais e sintomas inespecficos" Fra;ue,a& adinamia&
fadiga& anore#ia& ca;ue#ia& e;uimoses& encefalopatia& vari,es esofgicas& gstricas e
hemorroidais& hipertenso portal (ascite& edema!& ictercia& neuropatia perifrica&
insufici$ncia heptica aguda& so evidentes no caso em anlise" (N!
*s e#ames la%oratoriais indicam eleva2o dos nveis sricos das
transaminases hepticas (-' e .'!& %ilirru%ina& nveis redu,idos de al%umina" *
diagn3stico pode ser confirmado pela ultra+sonografia e cintilografia heptica& alm
dos sinais e sintomas como mencionados(H!"
perda sangunea aguda devido ao sangramento varicoso gera hip3#ia aos
hepat3citos& podendo precipitar insufici$ncia heptica" hemorragia varicosa com
su%se;Oente insufici$ncia heptica uma das principais causas de morte em
pacientes com cirrose heptica" (N!
-e atentado a pro%lemtica da cirrose heptica na sade p%lica& de grande
importRncia despender+se esfor2os na %usca de um melhor progn3stico aos
indivduos acometidos por esta doen2a" Estes indivduos precisam da assist$ncia de
uma e;uipe multiprofissional e interdisciplinar a%rangendo as mais diversas reas&
como a medicina& enfermagem& nutri2o& assist$ncia social& psicologia e outras"
este presente estudo& a a%ordagem restringiu+se assist$ncia de
enfermagem& 8ulgando+se relevante ao enfermeiro o emprego de um mtodo ;ue lhe
permita prestar uma assist$ncia mais ;ualificada e organi,ar suas a24es com %ase
no pensamento de ;ue os cuidados necessitam ser integrais e contnuos ao
indivduo& desde seu estado mais estvel aos mais crticos" Este mtodo& conhecidocomo -istemati,a2o da ssist$ncia de Enfermagem (-E!& utili,ado atravs do
9rocesso de Enfermagem (9E! (!
Enfermagem ao longo de sua evolu2o como ci$ncia& ;ue %usca o
conhecimento& tem apresentado necessidades de padroni,a2o de uma linguagem
;ue pudesse ser entendida e praticada por enfermeiros nas mais diversas
localidades" partir dessa 3tica come2aram a ser criados instrumentos de tra%alho
;ue proporcionam intera2o dinRmica durante a e#ecu2o do 9rocesso deEnfermagem& sendo eles5 *s sistemas de classifica2o de )iagn3sticos de
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Enfermagem (North American Nursing Diagnosis Association+ )!&
Classifica2o das Interven24es de enfermagem (Nursing Interventions Classification
+ IC! e Classifica2o dos 7esultados de Enfermagem (Nursing Outcomes
Classification *C!" (!
assist$ncia sistemati,ada segundo a classifica2o da ssocia2o orte+
mericana de )iagn3sticos de Enfermagem ()! representa uma op2o
ade;uada& pois oportuni,a um cuidado mais individuali,ado& segundo as
necessidades do cliente (H!"
)e acordo com a ) (/00J!& o diagn3stico de enfermagem um
8ulgamento clnico das respostas do indivduo& da famlia ou da comunidade aos
processos vitais ou aos pro%lemas de sade atuais ou potenciais& os ;uais fornecem
a %ase para a sele2o das interven24es de enfermagem (Classifica2o das
Interven24es de Enfermagem+ IC!& para atingir resultados (Classifica2o dos
resultados de Enfermagem+*C! pelos ;uais os profissionais de enfermagem so
responsveis(H!"
* enfermeiro tem papel fundamental na preven2o e tratamento do dia%tico
e do cirr3tico atravs do controle das complica24es crDnicas& de programas de
educa2o& direcionando a popula2o e identificando o grupo de risco para orienta2o
individual e familiar& alm das atividades especficas a serem tra%alhadas no Rm%ito
hospitalar" (B!
)iante destas complica24es& enfati,a+se a importRncia do presente estudo de
caso na %usca de conhecimentos necessrios ao enfermeiro& para uma assist$ncia
sistemati,ada ao indivduo& segundo a classifica2o de )& IC e *C& na
%usca da rea%ilita2o do mesmo"
+1/,D,)
'rata+se de um estudo descritivo& com uma a%ordagem ;ualitativa& do tipo
estudo de caso& ;ue uma modalidade de estudo ;ue permite uma investiga2o
para se preservar as caractersticas holsticas e significativas de epis3dios da vida
real& como ciclos de vida individuais e processos organi,acionais e administrativos"
Este tipo de estudo ainda contri%ui& de maneira inigualvel& para a compreenso dos
fenDmenos individuais& organi,acionais& sociais e polticos& representando uma
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estratgia comum de pes;uisa na psicologia& sociologia& na ci$ncia poltica& dentre
outras(!"
coleta de dados ocorreu no perodo de 0N a BS de fevereiro de /001& na
clnica mdica& durante o estgio curricular& em um hospital universitrio& em -o
.us do Maranho& conforme autori,a2o por meio do termo de consentimento livre e
esclarecido do responsvel do paciente"
*s dados foram coletados durante o perodo de interna2o do paciente& na
clnica mdica& atravs de uma entrevista seguindo um roteiro padroni,ado e
preconi,ado pela institui2o denominado =ist3rico de Enfermagem& fundamentado e
adaptado 'eoria das ecessidades =umanas Tsicas de anda guiar =orta& o
;ual continha os dados de identifica2o& hist3ria da admisso& e#ame fsico e
informa24es adicionais como as necessidades humanas %sicas" 9ara au#iliar a
pes;uisa foram utili,adas algumas informa24es presentes no pronturio do cliente
tais como resultados de e#ames reali,ados e o plano terap$utico"
9ara a determina2o dos diagn3sticos de enfermagem ()E! foi utili,ada a
ta#onomia da orth merican ursing )iagnoses ssociation ()!& para
sele2o das interven24es de enfermagem foi utili,ado a ursing Intervention
Classification (IC!& para esta%elecer os indicadores de sade foi utili,ado o ursing
*utcomes Classification (*C!"
)urante a reali,a2o da coleta de dados as informa24es foram cedidas pelo
cDn8uge do paciente& pois o mesmo apresentava irrita%ilidade& letargia& insta%ilidade
emocional& e no se apresentava favorvel para responder aos ;uestionamentos"
9ara continuidade das a24es de enfermagem& a fim de suprir as necessidades
do paciente& reali,ou+se uma anlise dos dados coletados& %uscando+se a sele2o
das interven24es ade;uadas a serem desenvolvidas para um cuidado mais humano
e individuali,ado"7eali,ou+se tam%m durante este processo uma rela2o de apoio e educa2o
ao paciente e cuidador& alm da e#ecu2o e avalia2o das a24es ;ue foram
desenvolvidas"
9ara se chegar aos diagn3sticos& foram utili,adas& como %ase& as
caractersticas definidoras e os fatores relacionados ou de risco determinados pela
ta#onomia II )"
(elato de caso
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7""-& 0 anos& %ranco& masculino& nascido em Telm+9& residente na
cidade de -o .us+M h BS anos& casado& /V grau completo& tcnico em
telecomunica2o& admitido com diagn3stico de neuropatia dia%tica desde
/60B6/001" 9aciente dia%tico h anos& evoluindo h um m$s com edema dos
mem%ros inferiores associado parestesia de mem%ros inferiores e leso ulcerada
em calcRneo direito e es;uerdo& ascite volumosa& dispnia e ortopnia" )iante do
;uadro procurou au#lio mdico em um hospital de pronto atendimento onde
permaneceu internado durante um m$s sem melhora do ;uadro" Foi encaminhado a
um hospital universitrio para investiga2o do ;uadro& onde foi diagnosticada
encefalopatia heptica e neuropatia dia%tica" tualmente refere dor intensa no
a%dDmen e mem%ros inferiores& alm de parestesia em mem%ros inferiores"
presenta dispnia e ortopnia" Evacua24es ausentes h / dias" 9ortador de
)ia%etes Mellitus ()M! h anos" ega hipertenso arterial sist$mica" Fa, uso de
insulina 9=& metformina SH0 mg& captopril H0 mg& propanolol S0 mg& furosemida N0
mg& aldactone /H mg" 7efere irmo dia%tico e me falecida (hipertensa!" 'a%agista
h 1 anos& cerca de 1 cigarros6dia& etilista h NB anos& cerca de B6/ litro de
cacha2a6dia( nos ltimos meses!" ega outras doen2as" )esconhece alergias
medicamentosas" )esconhece ;uadro vacinal" Ingere cerca de um litro de
l;uido6dia" Fa, duas refei24es por dia& ingesto restrita de frutas e verduras e rica
em gorduras" Evacua24es duas ve,es ao dia" -em altera24es urinrias" 7elata sono
interrompido (nos ltimos dias refere sonol$ncia a maior parte do dia!" 7eside com
familiares" ega atividades fsicas" o tem um %om nvel de conhecimento so%re a
doen2a" Mostra+se esperan2oso ;uanto recupera2o"
a admisso& e#ames alterados5 =%W 1&H g6dl& =tW /S& :CMW B0N XmY&
pla;uetasW B/1"000mmY& neutr3filosW 1/& linf3citosW /&/& =emoculturaW
9rovidencia stuartii& %ilirru%ina diretaW 0&J mg6dl& al%uminaW B&S g6dl"
E%olu78o geral
9aciente em dec%ito dorsal& estado geral ruim& restrito ao leito& desorientado
no tempo& letrgico& pouco comunicativo& acinotico& anictrico& hipocorado (/Z6NZ!&
hidratado& higieni,ado& normoesfigmo& normocrdico& afe%ril& ta;uipnico& sono e
repouso alterados& elimina2o intestinal presente& fe,es amolecidas (#6dia!&elimina2o vesical por sonda vesical de demora (hemturia!& dieta oral pastosa
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hiposs3dica e para )M& ingesta hdrica diria de um litro" presenta edema nos
mem%ros inferiores& testculos e p$nis" cesso venoso em mem%ro superior direito"
9resen2a de ferida em regio sacral ([/ cm de diRmetro!& grau II& drenando
secre2o seroso sanguinolenta" 9aciente ;uei#a+se de dor no a%dDmen e mem%ros
inferiores"
o e#ame do aparelho cardiovascular& apresentava %ulhas cardacas
normofonticas& em / tempos& sem sopros& pulso pedioso impalpvel em mem%ros
inferiores direito e es;uerdo& pulso radial filiforme" o e#ame do aparelho
respirat3rio& e#pansi%ilidade diminuda& murmrios vesiculares audveis& sem rudos
adventcios& estertores em hemit3ra# direito e es;uerdo" o e#ame a%dominal&
presen2a de a%dDmen asctico& rudos hidroareos diminudos& palpa2o do fgado
impossi%ilitada pela ascite" parelho genital5 testculos e p$nis edemaciados&
paciente referiu ;uei#as lgicas" E#tremidades5 mem%ros inferiores com edema em
cacifo (Z6NZ!& perfuso perifrica diminuda& sensi%ilidade diminuda em am%os os
ps& presen2a de ferida em calcRneo direito& necrosada em toda sua e#tenso ([
cm de diRmetro!& drenando secre2o purulenta em pe;uena ;uantidade e odor
ftido< ferida em dorso de p direito ([ cm de diRmetro!& drenando secre2o
serosa& sem necrose< ferida em calcRneo es;uerdo& necrosada em toda sua
e#tenso ([ J cm de diRmetro!& drenando secre2o purulenta em pe;uena
;uantidade e odor ftido< ferida em dorso de p direito ([N cm de diRmetro!&
drenando secre2o serosa& sem necrose< ferida em dorso de p es;uerdo ([/ cm de
diRmetro!& drenando secre2o serosa& sem necrose" )urante a interna2o o paciente
estava so% terapia medicamentosa com5 *mepra,ol N0mg< )ipirona< 'ramadol
B00mg< Flucona,ol BH0mg< 9ropanolol N0mg< orflo#acina N00mg< =eparina
H000UI60&/Hml< :itamina \< Furosemida& Espironolactona B00mg< .actulona