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Etude de l’évolution des résistances bactériennes Etude de l’évolution des résistances bactériennes Etude de l’évolution des résistances bactériennes Etude de l’évolution des résistances bactériennes sous décontamination digestive sélectivesous décontamination digestive sélectivesous décontamination digestive sélectivesous décontamination digestive sélective et et et et
mupirocinemupirocinemupirocinemupirocine////chlorhexidinechlorhexidinechlorhexidinechlorhexidine sur une période de sur une période de sur une période de sur une période de quatre ans en réanimation médicalequatre ans en réanimation médicalequatre ans en réanimation médicalequatre ans en réanimation médicale
Mémoire de DESC de réanimation médicale
Docteur Elise Sauvadet
Nantes, le 13 février 2014
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Décontamination digestive sélectiveDécontamination digestive sélectiveDécontamination digestive sélectiveDécontamination digestive sélective
• Administration d’antibiotiques non absorbables dans l’oropharynx et letube digestif associé à un antibiotique systémique pour prévenir lasurvenue d’infections acquises (IA) chez les patients de réanimation sousVM
PROTOCOLE PRINCEPS
Sphère ORL Tube digestif Parentéral
Polymyxine E + Tobramycine + Amphotéricine B
4 fois/j Céfotaxime
pendant 4 jours
Stoutenbeek, Int Care Med 1984; 10(4): 185-192
+
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Décontamination digestive Décontamination digestive Décontamination digestive Décontamination digestive sélective: principesélective: principesélective: principesélective: principe
Bactéries potentiellement pathogènes
Présentes à l’admission
Bactéries potentiellement pathogènes
Acquisition hospitalière
Infections endogènes
primaires
Infections endogènes
secondaires
Bactéries exogènes
Environnement hospitalierInfections exogènes
Précautions hygiène standard
SHA +++
PTA Tube digestif
PTA Sphère ORL
Céfotaxime parentéral
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Décontamination digestive sélective: efficacité?Décontamination digestive sélective: efficacité?Décontamination digestive sélective: efficacité?Décontamination digestive sélective: efficacité?
• Bénéfice sur la prévention:
� Des PAVM (notamment BGN) : OR= 0,28 (IC95% 0,20 à 0,38)
� Des bactériémies (BGN): OR= 0,39 (IC95%, 0,24-0,63)
• Pas de bénéfice sur la prévention:
� Des bactériémies à Cocci à Gram positif: OR= 1,06 (IC95% 0,77-1,47)
Silvestri, Journal of Hospital Infection, 2007 (65): 187-203
Liberati, Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD000022
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Décontamination digestive sélective: Décontamination digestive sélective: Décontamination digestive sélective: Décontamination digestive sélective: réduction de mortalité?réduction de mortalité?réduction de mortalité?réduction de mortalité?
De Jonge, Lancet, 2003. 362(9389): p. 1011-6 de Smet N Engl J Med, 2009. 360(1): p. 20-31
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Réticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontamination
• Emergence des cocci à Gram positif, notamment de SARM
Sanchez-Garcia, AJRCCM 1998; 153 (3): 908-16
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De Jonge, Lancet, 2003. 362(9389): p. 1011-6
PTA + C3G
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Réticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontaminationRéticences à l’égard de la décontamination
• Emergence des cocci à Gram positif, notamment de SARM
• Impact sur l’écologie peu évalué malgré plus de 30 ans d’utilisation
�résistances BGN sur le long terme?
�sélection de BLSE?
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• 35 études
� BGN
• résistances à la Polymyxine E ou B (OR=0,58 (0,46-0,72)) et aux C3G (OR=0,33 (0,20-0,52)
• résistances aux aminosides (OR=0,73 (0,51-1,05)), fluoroquinolones (OR=0,52 (0,16-1,68)
� SARM: OR=1,46 (0,90-2,37)
� ERV: OR=0,63 (0,39-1,02)
Daneman, Lancet Infect Dis, 2013. 13(4): p. 328-41.
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Sélection de BLSE?Sélection de BLSE?Sélection de BLSE?Sélection de BLSE?
• Peu de données
• Utilisation dans le but d’enrayer une épidémie non pertinente
Halaby, Antimicrob Agents Chemother 2013 Jul; 57 (7): 3224-9
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Double protocole de décontamination rennaisDouble protocole de décontamination rennaisDouble protocole de décontamination rennaisDouble protocole de décontamination rennais
• Décontamination oro-pharyngée et digestive sans ATB systémique
�Tobramycine (10 mg/ml)
�Polymyxine E (15 mg/ml)
�Amphotéricine B (33 mg/ml)
1 ml/6h chaque narine
5 ml/6h dans la SNG
• Décontamination non ciblée « anti-staphylococcique »:
� Mupirocine 2%/8h pendant 5 jours
� Chlorhexidine 4%/ 12h (lavage puis rinçage)
Camus, Crit Care Med, 2005. 33(2): p. 307-14
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• Etude multicentrique, randomisée, contrôlée en double aveugle
• Les 2 protocoles et leur placebo étaient testés sur 4 groupes et selon un plan factoriel 2X2
• Critère principal: nombre d’IA
• 515 patients analysés
Camus, Crit Care Med, 2005. 33(2): p. 307-14
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Patients et méthodePatients et méthodePatients et méthodePatients et méthode
• Prospective, observationnelle
• Tous les patients hospitalisés en réanimation entre janvier 2008 et décembre2011.
• Les patients avec probabilité d’intubation >1 jour recevaient le double protocole(P/T+M/C). Les autres recevaient des soins standard.
• Calcul des taux d’incidence des IA dues à des bactéries résistantes à desantibiotiques marqueurs pour chaque semestre.
• Acquisition de BLSE
• Consommation d’antibiotiques
• Précautions d’hygiène standard
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Analyse statistiqueAnalyse statistiqueAnalyse statistiqueAnalyse statistique
• Test de tendance avec un modèle de régression de Poisson ajusté sur 4 facteurs d’IA en réanimation
• score IGSII supérieur à 25
• ventilation mécanique > 3 jours
• sondage vésical > 3 jours
• recours à un cathéter veineux central Camus, Crit Care Med 2014, 42 (5): DOI: 10.1097/CCM.0000000000000140
• Exprimé par l’incidence rate ratio (IRR) et son IC à 95%.
• Un IRR <1 signifie un déclin et >1 une augmentation.
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RésultatsRésultatsRésultatsRésultats
• 4239 patients admis en réanimation médicale.
• 296 IA documentées chez 195 patients, (9 IA pour 1000 jours-patients).
• L’incidence des IA totales a diminué (IRR=0,95, [IC95% 0,90-1,0],p=0.04).
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Caractéristiques de la populationCaractéristiques de la populationCaractéristiques de la populationCaractéristiques de la populationSemestre 1 2 3 4 5 6 7 8 p
Age56
(45-69)
57
(43-68)
59
(48-71)
57
(45-69)
60
(48-71)
58
(45-69)
59
(47-68)
59
(47-68)0,09
Sexe masculin (%) 61,2 59,3 61,5 63,7 62,8 61,2 63,3 64,1 0,23
Glasgow admission 14 (6-15) 14 (6-15) 15(7-15) 14 (7-15) 14 (6-15) 15 (7-15) 15 (7-15) 15 (7-15) 0,05
IGS II 39 (28-53) 41 (27-55) 41 (30-56) 42 (28-55) 42 (30-56) 41 (29-53) 40 (28-53) 38 (28-53) 0,92
DMS 4 (2-8) 4 (2-8) 4 (2-8) 4 (2-7) 4 (2-8) 3 (2-7) 3 (2-7) 4 (2-7) 0,13
Mortalité (%) 17,8 15,9 14,8 17,7 15,6 12,5 14,4 11,2 0,002
Durée de VA 1 (0-4) 1 (0-4) 2 (0-5) 1,5 (0-5) 1 (0-4) 1 (0-4) 1 (0-4) 1 (0-4) 0,05
Durée de VA>3j (%) 27,9 26 ,9 31,5 30,6 28,9 26,2 25,8 25,9 0,14
Durée de SV 3 (1-7) 3 (1-6) 3 (1-7) 3 (1-6) 3 (1-6) 3 (2-6) 3 (1-6) 3 (2-7) 0,36
Durée de SV>3j (%) 41,6 43,0 43,5 42,4 42,5 40,5 46,7 42,6 0,63
Présence d’un KTc
(%)48,8 47,0 54,8 50,4 57,5 51,6 53,1 52,5 0,05
Infection admission
(%)32,3 30,0 38,7 42,6 39,8 39,2 40,7 40,1 <0,001
BLSE admission (%) 3,4 3,3 3,3 2,9 5,0 5,3 6,4 7,6 <0,001
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Répartition des germesRépartition des germesRépartition des germesRépartition des germes
0
20
40
60
80
100
120
111
73
37
24 20 2011 11 9 8 6 2
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EntérobactériesEntérobactériesEntérobactériesEntérobactéries
Entérobactéries
résistanceSemestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Semestre 5 S emestre 6 Semestre 7 Semestre 8
IRR
(IC 95%)p
Ceftazidime 1,3 1,3 2,2 2,3 1,3 0,5 0,7 0,50,86
(0,75-0,99)0,05
Imipénème 0,3 0 0,5 0,3 0 0 0 0 … …
Ciprofloxacine 0,8 2,0 3,4 1,8 1,3 0,8 1,0 0,30,85
(0,74-0,98)0,02
Gentamicine 1,5 1,5 1,0 2,0 2,0 0,7 0,7 0,50,88
(0,77-1,02)0,10
Tobramycine 1,8 2,0 2,2 2,3 2,5 1,0 0,7 0,80,87
(0,77-0,99)0,04
Amikacine 0,3 0,5 1,7 0,5 1,3 0,7 0 0,30,90
(0,75-1,10)0,30
Colistine 0,8 1,0 2,4 1,5 2,5 0,7 0,5 0,50,91
(0,80-1,06)0,24
Tobramycine + Colistine 0,8 1,0 1,5 0,8 1,5 0,7 0,2 0,50,90
(0,76-1,07)0,23
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Répartition des bacilles à Gram négatifRépartition des bacilles à Gram négatifRépartition des bacilles à Gram négatifRépartition des bacilles à Gram négatif
E.coliSerratia
KlebsielleEnterobacter
HaemophilusProteus
MorganellaProvidencia
0
5
10
15
20
25
30
35
Bacilles à Gram négatif
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Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosaaeruginosaaeruginosaPseudomonas
résistanceSemestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Semestre 5 S emestre 6 Semestre 7 Semestre 8 IRR p
Ceftazidime 0,3 0 0,7 0 0 0,2 0 0 … …
Imipénème 1,0 1,0 1,7 1,8 0,8 1,5 0,5 0,30,89
(0,77-1,04)0,15
Ciprofloxacine 1,0 0,5 0,7 0,5 0,8 1,2 1,0 0,30,98
(0,82-1,18)0,87
Gentamicine 1,3 0,5 1,0 1,3 1,0 1,2 1,0 0,30,95
(0,80-1,11)0,52
Tobramycine 1,0 0,5 0,7 1,0 1,3 0,5 1,0 0,30,94
(0,78-1,12)0,50
Amikacine 0,2 0 0 0,3 0 0,2 0 0 … …
Colistine 0 0 0 0,3 0 0 0 0 … …
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BGN non BGN non BGN non BGN non fermentantsfermentantsfermentantsfermentants
BGN non
fermentants
résistance
Semestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Semestre 5 S emestre 6 Semestre 7 Semestre 8 IRR p
Ceftazidime 0 0,5 0,5 0,8 0 0,2 0 0,20,89
(0,66-1,21)0,50
Imipénème 0,3 0,5 0,5 0,8 0 0,7 0 0,50,97
(0,76-1,24)0,83
Ciprofloxacine 0,3 0,5 0,5 0,3 0 0,5 0 0,20,88
(0,65-1,20)0,40
Gentamicine 0,3 0,5 0,5 0,8 0 0,7 0 0,20,91
(0,70-1,20)0,50
Tobramycine 0,3 0,5 0,2 0,8 0 0,7 0 0,50,99
(0,77-1,30)0,98
Amikacine 0,3 0,5 0,2 0,8 0 0,7 0 0,20,93
(0,73-1,22)0,66
Colistine 0,3 0 0 0 0 0,2 0 0,2 … …
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Acquisition d’une BLSEAcquisition d’une BLSEAcquisition d’une BLSEAcquisition d’une BLSE
• Modèle de Cox:
� Pas de modification significative du taux cumulé d’acquisition d’une
BLSE (p=0,49)
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Consommation d’antibiotiques
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
1 2 3 4 5 6 7 8
DD
J/10
00 p
atie
nt jo
ur
Semestres
CARBAPENEMES
PIPERACILLINE+TAZOBACTAM
AMIKACINE
CIPROFLOXACINE
VANCOMYCINE
*
*
* p <0,001
*
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Consommation Consommation Consommation Consommation globale d’antibiotiquesglobale d’antibiotiquesglobale d’antibiotiquesglobale d’antibiotiques
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
1 2 3 4 5 6 7 8
som
me
des
DD
J/10
00 p
atie
nt jo
ur
semestre
*
* p < 0,001
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Au totalAu totalAu totalAu total
�Pas de variation significative des taux d’IA à bactérie résistante auxantibiotiques composant la solution de décontamination
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Au totalAu totalAu totalAu total
�Pas de variation significative des taux d’IA à bactérie résistante auxantibiotiques composant la solution de décontamination
�Pas de variation significative des taux d’IA à entérobactérie résistante
à la fois à la colistine et la tobramycineOostdijk, Int Care Med 2013; 39 (4): 653-60
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Au totalAu totalAu totalAu total
�Pas de variation significative des taux d’IA à bactérie résistante auxantibiotiques composant la solution de décontamination
�Pas de variation significative des taux d’IA à entérobactérie résistanteà la fois à la colistine et la tobramycine
Oostdijk, Int Care Med 2013; 39 (4): 653-60
�Pas d’augmentation d’incidence de BLSEAl Naiemi, Antimicrob Chemother, 2006. 58(4): p. 853-6.
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3 souches E.coli
différentes
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LimitesLimitesLimitesLimites
• Etude monocentrique
• Analyse uniquement la flore responsable d’infections, pas la colonisation ou le portage
• Pas d’évaluation d’un effet rebond
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Oostdijk, AJRCCM 2010; 181 (5): 452-7
Ceftazidime
Tobramycine
Ciprofloxacine
Prélèvements respiratoires
• pré-intervention
□ DDS
post-intervention
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Prélèvements rectaux
Ceftazidime
Tobramycine
Ciprofloxacine
Oostdijk, AJRCCM 2010; 181 (5): 452-7
• pré-intervention
□ DDS
post-intervention
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LimitesLimitesLimitesLimites
• Etude monocentrique
• Analyse uniquement la flore responsable d’infections, pas la colonisation ou le portage
• Pas d’évaluation d’un effet rebond
• N’analyse pas l’impact en situation d’endémie de bactérie sécrétrice de carbapénémase
Brink, J Clin Microbiol, 2013. 51(1): p. 369-72
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ConclusionConclusionConclusionConclusion
• Pas d’augmentation des résistances des bactéries responsables d’infection sous double protocole de décontamination (P/T+M/C)
• Recul de 4 ans
• Surveillance étroite de l’écologie bactérienne
• Association aux précautions d’hygiène standard