Evaluasi Hari 1 Senin 13 oktober 2014No DxHari/ tglJam EvaluasiParaf

1Senin 13 oktober 201414.30S : Pasien mengatakan sesak nafas O : Tidak terdapat suara tambahan, tidak ada ronchi maupun whezzing RR : 26x/menit Terpasang O2 3liter Hasil AGD :PCO2 25,9 (Low)PO2 123,8 (High)HCO3 14,7 (Low)A : Masalah Belum teratasiP : Lanjutkan Intervensi Observasi TTV klien Auskultasi Bunyi nafas paru paru Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Monitor hasil laboratorium Jelaskan pada klien aktifitas yang dapat dilakukan Kolaborasi pemberian O2

2Senin 13 oktober 201414.30S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas nyeri dirasakan 2 minggu P: Saat dibuat makan dan saat bergerakQ: Seperti tertusuk tusukR: Perut Kanan atasS: 6 (Numeric)T: Hilang timbul Pasien mangatakan nyeri berkurang saat melakukan nafas dalam, dan merasa enakO : Tampak menahan nyeri Tampak lemah Nyeri tekan perut kanan atas Pasien dapat melakukan nafas dalam dan tampak rileksA : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi Kaji TTV Klien Kaji skala nyeri PQRST Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Informasikan pada keluarga tentang aktifitas yang dapat menyebabkan nyeri Kolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian analgetik

3Senin 13 oktober 201414.30S : Pasien mengatakan makan 2 x tetapi hanya mampu menghabiskan porsi setiap makan , minum 1 gelas belimbing, BAK 2 x, BAB 1x O :Intake Makan 120ccMinum 150ccInfus Mikro 16tpm 128ccInjeksi Furosemide 2cc Injeksi Ranitidine 2cc Output BAK 50ccBAB 100ccMuntah 50ccIWL 10 x 52 x 8 Jam/24 jam 173cc

Intake - Output = 402 373= +29

Albumin 2,5 g/dl Kreatin 11,1 mg/dl Ureum 227 mg/dl Hb 7,6 g/dlA : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Observasi Intake dan Output klien Pasang IV line dan pemberian cairan sesuai kebutuhan klien Monitor hasil laboratorium Jelaskan pada keluarga dalam membatasi minum, makanan, garam Kolaborasi dengan ahli medis dalam pemberian terapi cairan klien

4Senin 13 oktober 201414.30S : Pasien mengatakan mengatakan makan hanya mampu menghabiskan porsi yang disediakan RS karena setiap makan klien merasakan mual Pasien mengatakan makan sedikit sedikit setiap sepuluh 5 - 10 menit minta di suapin anaknya, tetapi tidak mampu mengahabiskan karena mual hanya mampu porsi O : Tampak lemah Muntah 1 - 2 x/8 jam 50 cc BB Turun 2 kg Tampak menahan nyeri Tampak keluarga menyuapi makan klien A : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi Kaji pemenuhan kebutuhan nutrsi klien Kaji adanya alergi terhadap makanan Anjurkan makan sedikit tapi sering Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dengan gangguan ginjal Kolaborasi dengan ahli gizi

5Senin 13 oktober 201414.30S : Klien mengatakan dalam ADL seperti makan, minum, Toileting di bantu oleh keluargaO : Klien mengatakan dalam ADL seperti makan, minum, Toileting di bantu oleh keluarga Melakukan minum mandiri Klien tampak tersenyum, Tampak lemah Tampak keluarga membantu ADL seperti menyuapi makan, minum dan membantu ke kamar mandi klien

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi Observasi aktivitas pasien Bantu aktivitas klien sesuai kemampuan Berikan reiforcment setiap ADL yang dilakukan klien. Jelaskan pentingnya ADL secara mandiri Kolaborasi dengan ahli Fisoterapi