J Buvat 2007
EVALUATION CLINIQUE ET BILAN DE PREMIERE INTENTION DE LA
DYSFONCTION ERECTILE
Jacques BuvatCETPARP, Lille, France
J Buvat 2007
Problèmes posés par la 1ère consultation
Gêne du sujet à parler de son problème
Crainte que sa demande soit rejetée
Communication malaiséeméconnaissance du vocabulaire approprié
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Conséquences spécifiques
Poser souvent la question de la
sexualité
Veiller à employer un vocabulaire comprèhensible, et à la qualité de l’accueil
(chaleureux, empathique et attentif)
Accorder un temps suffisant, évent. lors
d’une seconde consult.
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Votre médecin vous a-t-il interrogé delui-même sur d’éventuelles difficultés sexuelles
au cours des trois dernières années ?
Pensez-vous qu’un médecin devrait interroger systématiquement ses patients à propos
de leur fonction sexuelle ?Pourcentage des personnes ayant répondu “Oui”
Hommes France
Hommes Monde
Femmes France
Femmes Monde
%
10%
8,5%9,0%
9,0%
(l’échelle se termine à 50%)
%
Hommes France
Hommes Monde
Femmes France
Femmes Monde
46%
38%41,0%
47,0%
Pourcentage des personnes ayant répondu “Oui”
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Principaux objectifs
1. Etablir une relation de qualité
2. Confirmer le diagnostic de DE
3. Evaluer la présomption d’organicité
4. Choisir de traiter soi-même ou d’adresser le patient à un confrère
5. Déterminer le bilan nécessaire
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Le bilan d’un problème d’érection est essentiellement clinique
Interrogatoire1. Etudier les antécédents2. Analyser les symptômes sexuels3. Contexte psychologique et socio-conjugal
Examen clinique
Examens de laboratoire
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L’interrogatoire est le temps le plus important
Etudier les antécédents
1. Passé médical et chirurgical en général
2. Facteurs de risque vasculaireTabac, alcool, obésitéATCD familiaux, HTA, diabète, hyperlipidémie
3. Médicaments à impact sexuel
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Médicaments à impact sexuel potentiel
Certains hypotenseurs guanethidine, alpha-methyl DOPA, clonidinethiazidiques, spironolactone, bêta-bloqueurs
Digitaliques
Certains hypocholestérolémiants (fibrates?)
Certains psychotropesneuroleptiquescertains antidépresseurs (principalement IRS)
Anti-androgènes, Finasteride
Chimiothérapie anti-cancéreuse
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Analyser les symptômes sexuelsS’agit-il vraiment d’un problème d’érection ?
= incapacité obtention ou maintien érectionou bien d’une éjaculation prématurée: l’érection chute après l’éjaculationou d’une anéjaculation:
l’érection « tient » mais ni l’éjaculation ni l’orgasme ne surviennent : anorgasmie, ou l’orgasme survient, mais ne s’accompagne pas d’éjaculation: éjaculation rétrograde, ou ejac. « séche »
Analyser l’intérêt/ l’appètit sexuel (le mot désir prête à confusion)(si faible penser à hormones et dépression)
Analyser les problèmes d’érectionDébut soudain ou progressifIntermittents ou constants,Sélectivité pour une partenaireRigidité et durée maximales des érections
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Analyser les problèmes d’érection
Erection totalement rigideplusieurs fois par semaine quelles que
soient les circonstances de survenue = prépondérance psychologique= espoir de rémission (après tt transitoire)
Autres cas = présomption d’organicité
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Evaluation rapide des contextes psychologique et socio-conjugal
Personnalité anxiété, émotivité, timidité, stressDépression
Vécu sexuelangoisse de performance, évitement
Partenaireconflit ?Souhait ou au moins acceptation du traitement?Statut génital (ménopause? Atrophie vaginale?)
Relation chronologique avec événement existentiel
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Faut-il demander à voir la partenaire ?
Essayer d’obtenir qu’elle vienne au moinsune fois :
révèle parfois des facteurs contributifs
importance de l’informer, la rassurer / tts
si paraît motivée, lui proposer de revenir
devrait jouer rôle important dans choix du tt
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Examen cliniqueessentiel, même si rendement diagnostique modeste
Testiculeshypogonadisme
Pénis plaques, nodules
Tension artérielle Pouls mbres inf.
hypertension, artériopathieRéflexes mbres inf.
sensibilité testiculaire neuropathie
Pilosité hypogonadisme
Foie, rateéthylisme,
maladie parasitaire
Toucher rectal (> 50 ans)
cancer prostate
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Synthèse de la première consultation
Confirmation du diagnostic de DE ?
Répartition en deux catégories DE d’origine principalement psychologiqueDE suspecte de contribution organique
Prescription du bilan biologique
Informations sur causes potentielles et traitements disponibles
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Bilan complémentaire de première intention
Justifié si conséquences pratiquesidentification d’une cause relevant d’un traitement spécifique : bilan hormonal
identification d’un facteur de risque vasculaire exposant à :
aggravation problèmes d’érection
autres déterminations vasculaires
= bilan métabolique
identification d’une coronaropathie infracliniqueAprès 40/50 ans, ou plus tôt chez diabétiqueECG repos et éventuellement effort
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Les troubles de l’érection sont souvent un marqueur de la maladie cardio-vasculaire
Solomon et al 2003: coronariens authentifiés par coronarographie:
dans 58% des cas les symptomes d’insuff. coronarienne avaient été précédés de TE
Montorsi et al 2003: 300 infarctus:67% avaient présenté des TE antérieurement
(en moyenne 38 mois)
Un ECG d’effort aurait évité une partie de ces infarctus, en permettant un diagnostic précoce et l’instauration de mesures préventives
J Buvat 2007
Bilan complémentaire de première intention
Glycémie, cholestérol, triglycérides
Testostérone au moins > 50 ans ou si signe d’appel clinique:
désir ou hypotrophie testiculaire
Si désir ou testostérone (+ LH non ): + prolactine
(à jeun après 20 mn repos)
PSA après 50 ans
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MESURER LA TESTOSTÉRONE CHEZ L’HOMME : MODALITÉS ET RÉFÉRENCES
Modalités du dosage?
8h-11h du matin de préférence (moins important après 50 ans)
repeter si anormal, + LH, eventuellt PRL, Tbd ou Tl, et PSA
Population référence ?
Quel que soit l’age du patient: sujets normaux < 50 ans
Seuils de la T (normes à évaluer ds chaque labo):
Basse, traitement requis: < 8 nm/l, 2.31 ng/ml
Normale, traitement non justifié: > 12 nm/l, 3.46 ng/ml
Normale basse, possiblement suboptimale entre ces seuils:test thérapeutique à la testostérone justifié
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COMMENT MESURER LA PROLACTINE ET INTERPRETER SON RESULTAT?
A jeun, à distance de tout médicament, et après 20 mn de repos dans lieu calme
Recontroler tout resultat élevé (après avoir recherché prise médicament)
Ne sont vraiment significatives que valeurs > 35 ng
Bilan morphologique (IRM, scanner) et hormonal hypophysaire pour toute hyperprolactinémie confirmée (avis endocrinologique recommandé) Macroadénome
hypophysaire
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Chez tous les hommes avec Dysfonction Erectile, ou seulement chez ceux de plus de 50 ans, ou avec hypotrophie testiculaire, ou avec désir.
Si désir, recommandé demander simultanément prolactine
Doser testostérone totale (T)
T >12nmol/L (3.46ng/ml): normaleT <12nmol/L (3.46ng/ml): basse ou limite
Répéter dosage T + LH, FSH, Prolactine+ éventuellt SHBG pour calculer T libre (cFT)
T <12nmol/L et/ou cFT <250pmol/L (72pg/ml)testostérone constamment basse ou normale basse
T >12nmol/L et cFT >250pmol/L (72pg/ml)
T basse+ gonadotrophines hautes: Hypogonadisme périphérique
T basse + gonadotrophines normales ou bassesHypogonadism central
Pas déficit en testostérone
Ecarter contrindications
Traitement par la testostérone*
Succés:surveiller
Echec: revoir diagnosticChercher facteurs asociés
doser prolactine, fer, and vérifier hypophyse
Pas de cause identifiée Cause identifiée
Gérer en conséquence
Algorithme du bilan hormonal en cas de Dysfonction Erectile
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CONSULTATION POUR DYSFONCTION ERECTILE: OCCASION D’UN BILAN DE SANTE DE MILIEU DE VIE
Eviter prescription automatique et impersonnelled’une pilule de l’érection
Evaluation diagnostique minimale indispensable
Occasion de dépister chez l’homme certaines pathol. générales à conséquences autres que sexuelles(maladie vasculaire, hypogonadisme, tumeur hypoph.)
La qualité de l’accueil et de l’information augmente les chances de succés du traitement
Nécessitera longtemps encore effort d’humanismetout particulier
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Pour un dépistage systématique de l’érection chez l’homme de plus de 50
ans et chez le malade chronique
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Tout plaide en faveur d’un dépistage systématique des TE chez les diabètiques
Leur prévalence élevée,
La fréquence de leur association à une pathologie cardiovasculaire silencieuse déjà présente ou qu’ils annoncent
L’importante souffrance psychologique qui leur est associée
Leur impact possible sur l’équilibre du diabète, et sur la compliance à son traitement
Le fait que cette souffrance puisse être soulagée par l’amélioration des problèmes d’érection
J Buvat 2007
Les diabètiques hésitent à aborder cette question avec leur médecin
Enquête sur la prévalence des TE et leur prise en charge chez des diabètiques suivis en médecine générale (3563 patients, Giuliano et al 2004)
Pensez vous souffrir d’un trouble de l’érection ?
67
78
0
20
40
60
80
100
Diabète (n=2377) Diabète + HTA (n=1186)
(% réponses « Oui »)
25 25
0
10
20
30
40
50
Diabète (n=1603) Diabète + HTA (n=924)
Etes vous pris en chargepour ce trouble ?
(% de patients déjà pris en charge)
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Souhaiteriez vous être pris en charge pour ces troubles?
69,5 66
0
20
40
60
80
100
Diabète (n=1090 Diabète + HTA (n=620)
(% de patients souhaitant une prise en charge)
Souhaiteriez-vous en discuter avec votre médecin ?
OUI: 82%
Pourquoi alors ne lui en avez-vous pas parlé? Préféreriez-vous qu’il aborde lui même cette question ?
OUI: 69% des précédentsZweiffer et al 1998: 66%Baldwin et al 2000: 82%
Les diabètiques attendent du médecin qu’il aborde lui même la question de la sexualité, et aujourd’hui le médecin ne le fait pas encore
Aux diabétiques qui n’étaient pas dèjà pris en charge pour leurs troubles de l’érection:
J Buvat 2007
Les TE des diabètiques doivent donc être dépistés de façon systématique et proactive
Pour dépister des premiers stades de la maladie vasculaire et mettre en place des mesures visant à protéger les vaisseaux
Pour soulager la souffrance de ces hommes et de leurs partenaires
Parce que cela correspond à l’attente de la majorité des patients et des couples, et ne risque donc pas d’être vécu comme une atteinte à leur intimité
J Buvat 2007
Poser très simplement la question de la sexualité lors de consultations de routine ou des check-ups
Après quelques questions sur d’éventuels symptômes urinaires
Et les rapports/ et le sexe, comment ça va? Si ça n’allait pas, n’hésitez pas à m’en parler, parce que souvent c’est parce qu’il y a un problème de santé qui se prépare …..
Alors ils sauront qu’à ce médecin là on peut en parler, et ils le feront le jour venu……
LA FONCTION ERECTILE: BAROMETRE DE LA SANTE DE L’HOMME
J Buvat 2007
Chez tous les hommes avec Dysfonction Erectile, ou seulement chez ceux de plus de 50 ans, ou avec hypotrophie testiculaire, ou avec désir.
Si désir, recommandé demander simultanément prolactine
Doser testostérone totale (T)
T >12nmol/L (3.46ng/ml): normaleT <12nmol/L (3.46ng/ml): basse ou limite
Répéter dosage T + LH, FSH, Prolactine+ éventuellt SHBG pour calculer T libre (cFT)
T <12nmol/L et/ou cFT <250pmol/L (72pg/ml)testostérone constamment basse ou normale basse
T >12nmol/L et cFT >250pmol/L (72pg/ml)
T basse+ gonadotrophines hautes: Hypogonadisme périphérique
T basse + gonadotrophines normales ou bassesHypogonadism central
Pas déficit en testostérone
Ecarter contrindications
Traitement par la testostérone*
Succés:surveiller
Echec: revoir diagnosticChercher facteurs asociés
doser prolactine, fer, and vérifier hypophyse
Pas de cause identifiée Cause identifiée
Gérer en conséquence
Algorithme du bilan hormonal en cas de Dysfonction Erectile