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Évaluation de l’efficacité d’un dépistage sur la
morbi-mortalité
Isabelle PITROU/ Hélène MARINI
Séminaire DES du 22 Novembre 2005
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Critères de mise en œuvre d’un dépistage (OMS)
• Problème important de santé publique (fréquence, gravité)
• Histoire naturelle et épidémiologie connues• Qualité du test de dépistage (sensibilité, spécificité,
VPP)
• Acceptabilité par la population • Existence de traitements efficaces• Bon rapport Coût / Bénéfice• Efficacité, Bénéfices > Risques
Wilson, J.M.G. and G. Junger, The principles and practice of screening for disease. World Health Organisation, Geneva, 1968.
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Bénéfices et risques
• Les bénéfices du dépistage :
– Amélioration du pronostic : baisse de la
mortalité ou de la morbidité
– Traitements moins radicaux, moins lourds
– Économies de ressources
– Réassurance si test négatif
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Bénéfices et risques
• Les risques du dépistage :– Risques liés aux tests de dépistage– Risques liés aux traitements – Traitements parfois inutiles – Risques liés aux faux positifs (psychologiques
+++, sociaux, économiques)– Risques liés aux faux négatifs (fausse
réassurance)
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Méthodes d’évaluation de l’efficacité du dépistage
• Évaluation de la qualité d’un test de
dépistage – Test simple, fiable, reproductible, valide
– Intérêt des courbes ROC dans l’évaluation de la qualité
du test
– Caractéristiques du test : Se, Spé, VPP, VPN
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Méthodes d’évaluation de l’efficacité du dépistage
• Choix du critère de jugement principal :MortalitéMorbidité
La référence : mortalité et morbidité spécifiques de la maladie dépistée
Diminution de la mortalité spécifique : estime les décès spécifiquement liés à la
maladie, évités grâce au dépistage.
Guide méthodologique : Comment évaluer à priori un programme de dépistage. ANAES Mai 2004
Indicateur de résultat
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• Facteurs de réduction de la morbi-mortalité spécifique : – qualité du test de dépistage – régularité du dépistage effectué par chaque
personne– exhaustivité du suivi– bénéfice lié au traitement précoce
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Les difficultés méthodologiques1) Comparaison de la mortalité avant et après le dépistage
problème des témoins historiques => interprétation difficile exemple : enquêtes d’observation « avant-après »
2) Comparaison de la survie après diagnostic– Biais de déplacement de l’origine et d’avance au
diagnostic (lead-time)
– Phénomène de sélection des cas de meilleur pronostic
– Biais de surdiagnostic
– Effet du volontariat (biais de sélection par le dépistage)
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Les essais contrôlés randomisés
• Méthode de référence pour évaluer l’efficacité du dépistage +++
• Comparaison des taux de morbidité et mortalité entre deux groupes – Importance de la randomisation (sélection des
groupes par TAS) et de la durée du suivi
– groupe expérimental, soumis au dépistage
– groupe témoin, non soumis au dépistage.
Baisse de la mortalité/morbidité dans le groupe dépisté ?
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• Cas particulier : les essais par grappes
Inclusion des sujets dans groupes de randomisation = grappes
Taille des échantillons augmentée
Biais : randomisation antérieure à l’inclusion des sujets dans les grappes
Intérêt de la comparaison à posteriori
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Evaluation de l’efficacité du dépistage du cancer du sein :
complexité et polémique
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Enquête « ici-ailleurs »Evaluation du dépistage organisé en France :
- Groupe DO ancien (99): 10 départements
- Groupe autres départements
Résultats :
Baisse significative de la mortalité dans groupe DO ancien : -7,7 % sur 7 ans
Biais : facteurs de confusion
Évolution traitements
Dépistage individuel
Evolution incidence
Diagnostic précoce
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Essais randomisés
• 1960 -1990 : 10 essais randomisés – USA, Canada, GB et Suède– Inclusion de femmes âgées de 40 à 74 ans– Essai Kopparberg :
• RR (mortalité cancer sein) = 0,59 (0,47-0,75) • - 41% / groupe témoin à 20 ans
– Essai Edinburgh : • RR (mortalité cancer sein) = 0,78 (0,62-0,97) • -22 % / groupe témoin à 13 ans
-Tabar L. Update of the Swedish Two County trial of breast cancer screening. Swiss Surg 1999
- Alexander FE. 14 years of follow up from the Edinburg randomised trial of breast screening cancer. Lancet 1999
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Essais randomisés• Méta-analyses :
– Humphrey (Annals of Internal Medicine) : RR= 0,84 (IC 0,77-0,91)
réduction significative de la mortalité de 16 % à 14 ans
– Nystrom (Lancet) : RR=0,79 (IC 0,70-0,89) réduction significative de la mortalité de 21% à 16 ans
– Pas de réduction de la mortalité avant 50 ans - Humphrey L. Breast cancer screening : a summary of the evidence for the US Preventive
Services Task Force. Annals of Internal Medicine 2002
- Nystrom L. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials.Lancet 2002
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La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen
• Classement des différents essais selon leur qualité méthodologique : bonne, moyenne, pauvre, mauvaise
• Prise en compte de l’hétérogénéité des essais• Exclusion de certains essais• Etude de la mortalité globale dans les 2 groupes
Götzche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000
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La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen
Olsen O, Götzche PC. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Review Oct 2001
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La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen
• Remise en cause de l’efficacité du dépistage du cancer du sein et des recommandations de l’ANAES
Janvier 2002 : rapport d’expertise ANAES de la méta-analyse Götzche et Olsen
Evaluation complémentaire par le CIRC
Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta-analyse de Götzche et Olsen. ANAES : Janvier 2002
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La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen
• Changement du critère principal d’évaluation +++ – mortalité globale (méta-analyse GO)– mortalité par cancer du sein (essais analysés)
• Evaluation de la qualité des essais : critères imprécis et discutables
• Omission de certains aspects : protocoles de dépistage, évolution des techniques de diagnostic, évolution des traitements au cours du temps
Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta-analyse de Götzche et Olsen. ANAES : Janvier 2002
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La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen
• Conclusion de l’expertise ANAES :
nombreuses limites de la méta-analyse GO
Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta analyse de Götzche et Olsen. ANAES : Janvier 2002
• Pas de modification des recommandations ANAES en faveur du dépistage du cancer du sein
• Difficulté de l’évaluation de l’efficacité du dépistage
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Autres indicateurs d’efficacité
Taux de cancers détectés > 5 Taux de cancers détectés > 5 00//00 00
Taux de cancers in situ (CIS) > 15 %Taux de cancers in situ (CIS) > 15 %
Taux de cancers invasifs < 10 mm > 25 %Taux de cancers invasifs < 10 mm > 25 %
Taux de cancers sans envahissement ganglionnaire N- > 60 %Taux de cancers sans envahissement ganglionnaire N- > 60 %
Indicateurs précoces d’efficacité Références européennes
Référentiel du Programme Europe contre le cancer 1996
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Indicateurs d’activité
Référentiel du Programme europe contre le cancer 1996
Intervalle entre le test de dépistage et l’envoi des résultats ~ 14 jours
Intervalle entre 2 tests de dépistage 2 ans
Intervalle entre le dépistage et le début du traitement 4 semaines
Références européennesIndicateurs d’activité
Indicateurs d’impact > 60 %
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Indicateurs de performance
Taux de rappel (tests supects) < 7 %
Taux de biopsies chirurgicales < 1,5 %
VPP biopsie > 50 %
Taux cancers de l’intervalle (entre deux tests de dépistage)
= manque de sensibilité du dépistage
Référentiel du Programme europe contre le cancer 1996
Indicateurs de qualité Références européennes