1
Evidenskravet til psykologisk Evidenskravet til psykologisk
forskning: Psykoterapiforskning forskning: Psykoterapiforskning
og evidensog evidens
Psyke og Logos konference
Københavns Universitet 18.01.08
Esben Hougaard
Psykologisk Institut, Århus Universitet
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
91 93 95 97 9920
0120
0320
05
Referencer til
"evidedence-based
practice" or "evidence-
based medicine"
Referencer med evidensbaseret praksis eller medicin i titleni PubMed 1990-2006
2
� Evidensbaseret medicin er et "nyt paradigme, der afsvækker betydningen af intuition, usystematiske kliniske erfaringer og patofysiologisk rationale [dvs. teorier om patologi] som tilstrækkelige grunde til klinisk beslutningstagen og vægter undersøgelse af dokumentation fra klinisk forskning"
Den første definition af evidensbaseret Den første definition af evidensbaseret
medicinmedicin
((Evidence Based Medicine Working Group, 1992)Evidence Based Medicine Working Group, 1992)
Tre forskellige bevægelser forbundet Tre forskellige bevægelser forbundet
med evidensbaseret psykoterapimed evidensbaseret psykoterapi
� 1. Kliniske praksisvejledninger (referenceprogrammer)
� 2. Bevægelsen for empirisk valideret psykoterapi
� 3. Individualiseret evidensbaseret praksis
3
� Evidensbaseret medicin er en klinisk beslutningsproces, der [1] tager udgangspunkt i de bedste forskningsresultater og sammenholder disse med [2] klinikerens erfaring og [3] patientens ønsker.
� Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and
what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-2.
Individualiseret evidensbaseret Individualiseret evidensbaseret praksispraksis
Figure 1. The three circles of evidence-based clinical practice.Evidence-Based Practice in Psychology. Journal of Clinical Psychology, 2007, 63, 613 (B. Spring)
4
Hvad er særegent for individualiseret Hvad er særegent for individualiseret
evidensbaseret praksis?evidensbaseret praksis?
� Tager udgangspunkt i patienten (modsat bevægelsen for empirisk valideret psykoterapi som tager udgangspunkt i behandlingsmetoder)
� Vægter klinisk bedømmelse og ekspertise i valg af behandling
� Understreger patientens individualitet
� Er på nogle punkter i modsætning til ”normative” indfaldsvinkler såsom empirisk valideret psykoterapi og kliniske praksisanbefalinger
Definition af evidensbaseret praksis Definition af evidensbaseret praksis
vedtaget af den Amerikanske vedtaget af den Amerikanske
Psykolog Forening i 2005Psykolog Forening i 2005� Evidensbaseret psykologisk praksis består i
integrationen af [1] den bedste, tilgængelige forskning med [2] klinisk ekspertise sammenholdt med [3] patientens karakteristika, kultur og præferencer
� Svarer til definitionen af evidensbaseret medicin, men der gøres mere ud af pkt. 2 og 3 og der nævnes flere forskningstyper
� APA presidential Task Force (2006). Evidence based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271-285.
5
Klinisk ekspertise omfatter iflg. Den Klinisk ekspertise omfatter iflg. Den
Amerikanske Psykolog Forening (APA, 2006):Amerikanske Psykolog Forening (APA, 2006):
� A) Undersøgelse, diagnose, case-formulering
� B) Klinisk beslutningstagen, behandlingsudførelse og monitorering af patientens fremskridt
� C) Interpersonelle færdigheder
� D) Fortsat selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder
� E) Evne til vurdering og brug af forskning
� F) Forståelse af individuelle og kulturelle forskelle
� G) Søge tilgængelige hjælp, hvis der er behov
� H) Arbejde ud fra et sammenhængende teoretisk rationale
APA (2006)APA (2006)
� Hvor der er tale om veldefinerede problemer eller lidelser med omfattende evidens for virkningen af særlige metoder, skal denne evidens tages i betragtning i udfærdigelsen af behandlingsplan (jf. punkt E).
� Over for de mange tilfælde, hvor der ikke foreligger en sådan klar evidens, skal psykologen gøre brug af klinisk ekspertise i sin fortolkning og anvendelse af den bedste tilgængelige evidens og samtidig monitorere patientens fremskridt og modificere fremgangsmåden, hvis der er brug herfor (jf. punkt B).
� Generelt skal der tilstræbes en effektiv balance mellem konsistens i brugen af interventioner og responsivitet over for feedback fra patienten.
6
APA (2006) om forskellige APA (2006) om forskellige
forskningstyper forskningstyper --II
� a) Klinisk observation, individuelle case-studier og almen psykologisk videnskab er værdifulde i forbindelse med innovation og hypotesedannelse
� b) Kvalitativ forskning kan anvendes til at beskrive patienters subjektive oplevelser
� c) Aggregerede case-studier kan anvendes som en form for praksisforskning
� d) Enkelt-case eksperimentel forskning er særligt egnet til at etablere kausale sammenhænge på individniveau
� e) Epidemiologisk og etnografisk forskning er særligt egnet til at undersøge tilgængelighed, brug og accept af særlige behandlingsmetoder
APA (2006) om forskellige APA (2006) om forskellige
forskningstyper forskningstyper --IIII� f) Proces-effekt studier er særligt egnede til at identificere forandringsmekanismer
� g) Naturalistisk forskning under almindelige kliniske vilkår (forskning i klinisk brugbarhed eller ”effectiveness”) er egnet til at undersøge behandlingers økologiske eller eksterne validitet
� h) Randomiserede kontrollerede forsøg er standarden for at drage konklusioner om behandlingers effekt (efficacy) med kontrol af interne validitetstrusler
� i) Metaanalyser er et systematisk middel til at syntetisere forskning, teste hypoteser og estimere effektstørrelser
7
Nogle åbne spørgsmål i APA Nogle åbne spørgsmål i APA
(2006)(2006)� Den relative vægt forskellige forskningsmetoder
tillægges
� Forskningens repræsentativitet
� Hvorvidt forskningen skal vejlede praksis mht. a) forandringsprincipper, b) interventionsstrategier eller 3) specifikke terapiprotokoller
� Forholdet mellem forskning i effekt og i klinisk brugbarhed
Effektforskning med fokus på efficacyEffektforskning med fokus på efficacyjf. Shadish, Cook & Campbell (2002). jf. Shadish, Cook & Campbell (2002).
Experimental and quasiExperimental and quasi--experimental designsexperimental designs
� Korrekt randomisering sikrer, at grupperne i gennemsnit er probabilistisk ensartede
� Randomiserede eksperimenter giver den bedste sikring af interne validitetstrusler og dermed det bedste grundlag for kausalslutninger
� Randomiserede eksperimenter giver den bedste mulighed for vurdering af effektstørrelser med tilhørende sikkerhedsgrænser
8
Evidens ved effektstudierEvidens ved effektstudier
Sundhedsstyrelsen:Graduering af Sundhedsstyrelsen:Graduering af
litteraturlitteratur
Publikationstype Evidens Styrke
Metaanalyse, systematisk oversigt over RCT (Randomised Controlled Trial)
Randomiseret, kontrolleret studie
Ia
Ib
A
Kontrolleret, ikke-randomiseret studie
Kohorteundersøgelse
IIa
IIb
B
Casekontrolundersøgelse
Deskriptiv undersøgelse
III C
Mindre serier, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel
IV D
Eksempler på evidensudsagn fra Eksempler på evidensudsagn fra
Referenceprogram for Angstlidelser hos Referenceprogram for Angstlidelser hos
voksne (Sundhedsstyrelsen, 2007)voksne (Sundhedsstyrelsen, 2007)
� ”Ved alle angsttilstande er der dokumentation for virkning af kognitiv adfærdsterapi (KAT)” (evidensniveau Ia)
� Der er utilstrækkeligt grundlag for at vurdere andre psykoterapiformer
� Der er praktisk talt ingen undersøgelser, der sammenligner KAT med andre psykoterapiformer
9
Opsummering af evidens ved forholdet Opsummering af evidens ved forholdet
mellem farmaka og psykoterapimellem farmaka og psykoterapi
1. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) og medicin (SSRI) opnår omtrent tilsvarende virkning på kort sigt (måske lidt bedre virkning af KAT ved OCD og PTSD – evidensklassifikation II)
2. KAT opnår mere holdbar virkning end tidsbegrænset medicin (I-III)
3. Kombinationsbehandling opnår lidt bedre initialvirkning end KAT alene ved svære angsttilstande (OCD, agorafobi - II), men ikke bedre virkning på længere sigt (>/= et år) (II)
4. Kombinationsbehandling opnår måske dårligerelangtidsvirkning end KAT alene (panikangst) (II)
Michael Lamberts lagkagefigur (Asay Michael Lamberts lagkagefigur (Asay
& Lambert, 1999)& Lambert, 1999)
Ekstraterapeutiskforandring [spontanbedring*] (40%)
Teknik (en metodefrem for en anden)
(15%)
Forventninger(placebovirkninger)
(15%)
Terapeutisk forhold[fælles terapeutiske
kompetencer*] (30%)
40%
15%
15%
30%
I Hubble, Miller & Duncan (1999): The heart and soul of change: What works in therapy. New York: APA
*: betegnelse i andre udgave af modellen*: betegnelse i andre udgave af modellen
10
Effektstørrelser i Effektstørrelser i
psykoterapiforskningpsykoterapiforskning� Iflg. en meta-analyse af al effektforskning i perioden
1970-95 opnås gennemsnitligt følgende effektstørrelser (Wampold et al., 1997):
� 1. Sammenligning af forskellige terapiformer: d = 0,00-0,21
� 2. Psykoterapi over for placebo: d = 0,48
� 3. Psykoterapi over for ingen behandling: d = 0,82
� 4. Placebogrupper over for ingen behandling: d = 0,42
Eksempler på undersøgelser, hvor metoden Eksempler på undersøgelser, hvor metoden
(specifik KAT) spiller en betydelig rolle(specifik KAT) spiller en betydelig rolle
Undersøgelse og patienttype
Kontrolbetingelse Procentdel af re-sultatet forklaret af
Nonsp. Specif.
Lindsay (1997)
OCD
Angstmestring 10% 60%
Barlow (2000)
Panikangst
Placebopille + samtaler
13% 40%
Followup-data
Clark (2006)
Socialfobi
Anvendt afspæn-ding
5% 21%
Alliancemål
Nonsp: nonspecifikke faktorer; Specif.: specifikke tekniske faktorerNonsp: nonspecifikke faktorer; Specif.: specifikke tekniske faktorer
12
Evidens ved procesEvidens ved proces--effektstudiereffektstudierJf. Alan E. Kazdin (2007). Mediators and mechanisms Jf. Alan E. Kazdin (2007). Mediators and mechanisms
of change in psychotherapy research (Annu Rev Clin of change in psychotherapy research (Annu Rev Clin
Psychol, 3, 1Psychol, 3, 1--27)27)
� En medierende variabel forklarer sammenhængen mellem den uafhængige og den afhængende variabel:– A (årsag)---> B (mediator)---> C (virkning)
� Mekanisme refererer til den teoretisk specificerede forklaring på sammenhængen
Krav til dokumentation for Krav til dokumentation for
medierende variablermedierende variabler
– A (årsag)---> B (mediator)---> C (virkning)
� 1. Stærk sammenhæng (mellem A, B og C)
� 2. Specificitet (mellem A, B og C)
� 3. Konsistens (replikation over studier)
� 4. Eksperimentel manipulation
� 5. Tidslinie (A og B må tidsmæssigt forudgå C)
� 6. Gradueret reaktion (højere grad af A fører til højere grad af B og C)
� 7. Plausibilitet eller koherens (resultatet stemmer overens med det videnskabelige vidensgrundlag)
13
Metaanalyser af sammenhæng Metaanalyser af sammenhæng
mellem terapeutisk alliance og effektmellem terapeutisk alliance og effekt
� Sammenhængen er moderat; Martin, Garske & Davis (2001): r = 0,22 (N = 79); Horvath & Bedi (2002): r = 0,21 (N = 90)
� Sammenhængen er yderst konsistent og ser ud til at gælde for alle terapiformer
� Den kan tænkes at medieres af tidlig klientbedring (seks studier har korrigeret herfor og tre af dem fandt stadig sammenhæng, jf. Gastonguay et al., 2006)
� Gastonguay, L.G. Constantino, M.J. & Holtforth, M.G. (2006). The working alliance: Where are we and where should we go? Psychotherapy, 43, 271-279
Mulige årsagsrelationer i Mulige årsagsrelationer i
allianceforskning: En Grafisk illustrationallianceforskning: En Grafisk illustration
Alliance
Patient-variabler
TidligÆndring 1
Effekt
TidligÆndring 2
+: Sammenhæng (men ikke særlig stor) (1), konsistens (3), gradueretrespons (6) og (klinisk og teoretisk) plausibilitet (7)
-: Specificitet (2), eksperimentel manipulation (som næppe er mulig)(4) og (utilstrækkeligt) afklaret tidslinie (5)
Metode
Relations-færdigheder
14
Nogle ikkebehandlede temaerNogle ikkebehandlede temaer
� 1. Teknologisk vs. teoretisk vidensanvendelse
� 2. Regelstyret vs. case-baseret vidensanvendelse
� 3. Tavs praksisviden
� 4. Færre almengyldige lovmæssigheder i psykologi end i biologi (som igen har færre end naturvidenskab)
”Selv om psykoterapi ifølge sin ”Selv om psykoterapi ifølge sin
natur er ueksakt, er det alligevel natur er ueksakt, er det alligevel
vigtigt at tilstræbe en kvasieksaktvigtigt at tilstræbe en kvasieksakt
udforskning af feltet”udforskning af feltet”
Psykoterapi baseret på empirisk,Psykoterapi baseret på empirisk,
teoretisk og klinisk plausibilitetteoretisk og klinisk plausibilitet