Download - Example of Completing UCC Forms with a DPAL
UCC EXAMPLE #1
SONYMA NAMED AS SECURED PARTY ON UCC1
‐Loan has a DPAL‐
FIRST LIEN
‐UCC documents required for Share Loan‐
����������� ��������������������������������
���������������� ������������������ �������� ����������������������
�������������� ������ � ������ ����������
����������������� �������� ��������������� �!�"�����#�$%��������&
������'�()��������������������*!+",!��-.
�����������/������������������������������� ��������������������� ���������������������������
0���������������������� �������������!��"��#����������
�$%��&'
1���(��&����)��*��������$��+�!��,,�������-. �$��%�����(�����/�(�����((�&01%'�&1��(��01��($&�$�������0�$�����$&(�����0(���$&
�������������������� �����������!��� �+!������ -�������� � ��������&��(�������&��$&*�/������������ �� 2�
2�����*���� *����� *����3
����4��&�5%�������&�6�&�7$&�������*������+�**���$��(����-
3�+�!��,,�������- +,����-
��
�%���8
7$���(��$*����'
��&����� �
3�/� ��(�����**&���
��
��
3 /���������������� �**9(����$�&�$&����:���$�*�1�$&
3�/��'7��$��$&����:���$� 3!/�;%&��*����$��$��$&����:���$�
<�/���*�)�*%�(9��(������ � ��&����� �
7$���(��$*�<�/�� ��(�����**&���
��/�$&����:���$�9���� �
3�/���*�)�*%�(9��(������ �
���'
�**(���� �
�����
3#/�$&����:���$��(��*�=>��!����
�**(���� �
�����
�%���8
�$%��&'
� /����������������
4�������������������/������������������������������� ����������3����3����� ���������������������������
7$���(��$*����'��/�� ��(�����**&���
�**9(����$�&�$&����:���$�*�1�$&
��/��'7��$��$&����:���$� �!/�;%&��*����$��$��$&����:���$�
�$��
��/���*�)�*%�(9��(������ �
3�/�$&����:���$�9���� �
��&����� � �**(���� �
�����
�#/�$&����:���$��(��*�=>��!����
�%���8
�$%��&'
�$��
<�/�$&����:���$�9���� �
5���� �������������������� ��!��$��(����������!�������$&��07��������������������2�� �,����������<����<��
6� $7��$��(���(�&�&���&�����*���
ABC Bank123 Main StreetAnytown, NY 10000
Doe John A
100 First Street New York NY 11111
State of New York Mortgage Agency
641 Lexington Avenue New York NY 10022
Debtor(s) interest in 360 shares of stock for apartment #2B plus the Proprietary Lease with GARDEN TENANTS CORP.and any replacement or additional Stock and any Lease amendments or replacement. This cooperative financing statementshall be effective until a termination is filed.
Pursuant to the terms of a certain agreement between the Debtor and the Secured Party entitled "Security Agreement -Coop", the security interest described herein is a first-position lien.
✔
Not Applicable
Not Applicable
�������������� �������������������������� ����
����������������������������������� �������!���������"� ����������#�$�������%�����&����!"�����'�����"������&����!"������(�"����"����$������ �����"�!"������)����*&����!"������"� ��������
)���������� �+����"����!���(� ����,��� �����+��� ����������#���"����-!��"�����&����!���+��-!�������'�"���!�����!�������������)����#�����"��"������#�+����#����%+�"�����������������������#����������������"���������!������������������������ (������������+�%����������#�����"��!���.�������������"� �����%'����%�)����#����"�� ���'�*������-!���%����'���������#�����"����&����!�*��������",��*��%# ���'�"� ��������� �����%'���������#�����������#
����"����������!��������",��*��%# ����"�����!������%�$�������'���!� �����������%��",��*��%# ���� ���(������*����%���"����&����!�*������� �,��������"���-!���'�"� ��������� �/�0���������%��#�&����!"�����/�$���*1���%����%�����"�������� ���'������*����%���"������*����%���"����$������%���"!��%������ ������
&����!����%����!�������"� ����'���!�������"�!��#�%����!�����������%%��%! �0)�� �� ��%1�����%%��������������0)�� �� ���1������������������#�����"�������� �#���*�������"� !��"����*���������'������� ������+�%������� ������������ ������������� ��������������� � ��������� ��������!�*��������",��*��%# ��������������!���&�������#�����������#�����"����������!��������",��*��%# ����"�����!������%�$�������'��������
�� !������!����*������������ ���"��$������������"��������������� �����!����������",��*��%# ����"����
�� ���������2�������������������$������ �������� ��'������#���3��������� ��0��1���������%�+�%!��4���� ��0�$1�����������$���4���5�"���!�����#���� �������4���$$��+�����
��� �#���3��������$������6�#���3�����7� �����������������+��#�����#���%������������������� ������*����������������������������#���3�����(����������������������������������#���3�����'��+���������%����$!�������!�%�������%���� ����&����$��������������������'��������5�"���!�����#����� ���������������(���!����%������������� �������������������%%����������$�����&����$�����������#������%���#���3������0��#�'�"����������'��� ���%������������'�� ���%����$������"� ����1'��������%+���$�������5� ������$���4��"!����������%"�������%�"! ��������%���� ������$������"����"���� �'���#���3���������'���%�8!���%�"����������#���3������
�$� &�%�+�%!�����$������6&�%�+�%!��7� ����������!����������(��������"�!%�����������������������'�*����������������������#�!�%��������%���� �������4�!��������5���09��'�9���'�9��1��������!���5�$�5�������������������������#��0:��'���'�&&&1���%����������������!���5�������������0��#�'�9���1������� �����%*� ��4������������� ��09����� ���'�����9����:����� ���1�� ��������%�+�%!�����$���4���� ������ ��0�!��� �1����;����<� ��$�5'�������#�+���� �����)�����<� ��$�5'���%������%%��������#�+����� ������9�%%���<� �$�5�)���$������#���3��������%���%�+�%!�����$����2�����4��!�����$���4�����%��� �'����'��=�'�)=�'���+�������� �'���"��������"��������"� $���%�*�����$���4�� ��#����� �(���!� ����%%��!"���������� �������%%���������$����������!�*����0$!��������������������-!���%�������"� ��%�%1�
�"� ����%%����������*������-!���%�����������$������ �%�����������$�
�%� ����+�%�����)����"��#������ ��������$������%����<�������,���������!����,�����������&�������)����"��#������ ����������$������%����<�������,��������!�����,���'�������$���4����5�������%������"�������! $���0��5�&�>1?���"������"!������! $������� ��������%������"�������! $��� !���$����"�%���������$�5�
��'�'#��6�%%������������� �����������#���3��������$���7������*������-!���%������ ��� ��#���3������ ��%� 8!���%�"����� ��� ��#���3������ ��� *���� ����$���4���5�"����#����� ��"���$��%���� ���%���� ���$���4��"!���������%�"�������%�"! �������#���3��������&��>'�������'��������#��%�$������#��"��*����� ����"�������%�"! ����*�������%(� ����� ���%��������� ��� ��5� &�� >(� ����� ���!�%� $�� ������%� ���"�%�%� $�� ���� @�"����"����������������%������"��������������������#���3�������������������������%�������0��#�'� ��@ABC'������� ����������"�����������*�������#���3��������&�>�����@ABC1(�����#��"��%������������#����#���3��������&��>'�"��",�$�5������ ��#���%�"����#�6�����7
�������&����$�����������!����������!������"���#�*���������"�����������������%������!��'��������$�������� �������� �����%�����"���%%��%! �0)�� �� ��%1���%"��",�������������$�5������� ��/���&����$���������%�"�%������������'��������� ����%�"����%���%�+�%!��������� ��$���%�����"���%%��%! �0)�� �� ��%1���%"��",�������������$�5������� ��/���&����$�������������� �����#�!��������������)����"��#� ����� ���� ��� ����%� ��� "����"����� *���� �� 9��!��"�!��%�D� �������"����� ��� �� �!$��"�)����"�� ������"����� ��� %�����%� ��� �����"�$�� � ��"���� �%�'�����"���%%��%! �0)�� �� ��%1���%�"��",������������$�5������� ��E�
@� &������%%����������$���������"�!%�%'�"� ��������� �@'�%���� ���%���%��� ����%� ���� &����!"����� ��� � ��� ��"�!%�� �!������ �%%�������� ��$����'����"����������%%��%! �0)�� �� ��%1�����%%�������������� 0)�� � ���1� ��%� �����*� &����!"����� �� ���� %���� ����#� ��%� ��� �����#�%%���������� ���
A� ����������� ������������"!��%��������������������#���'�%���� ���%���%��� ����%� ���� &����!"����� ��� � ��� ��"�!%�� �!������ �%%�������� ��"!��%�������'�����"����������%%��%! �0)�� �� ��%1�����%%�������������0)�� �� ���1���%������*�&����!"�����������%���� ����#���%���� �����#�%%���������� �����&������������$����������������#� �������������"!��%�����4�� ��������� ������ ��� �����#� ����� ��� '� ��!� ��� ������� 0�1� ���������#�����F�G���� ����%��%%����������� �A���%���������� ��% ���0)�� �� A1�H������� �C������������ I(����0@1�����������������#���4��� ����%��%%����������� �A���%'������!�*���'����������"���#��%%��%! 0)�� �� ��%1�#�+��#�����#�����F�4���� ����%��%%����������� ��@�
B� ������� �B������%�"��������"����������"�+���%�$�������)����"��#������ ����&�����"�������� �B�������!���"����'��!�������������"����������%��"����������"�����!�������������"����������%��"�������������������%%��%! �0)�� � ��%1��������������"��%��%%����������#�0�1�
C� &��������%�������0�����������������1����!������������� ���������%�������'���"����#������%�"����#���'�������������%�$!����0�������"��������""�!������"������������1'����$��������%�$������������%������$������%���"!��%������'"��",�����������������$�5������� �C���&��������������#��"!��!���������0��%�����%���������"�$��� � ��"���� �%�1������#������������*����������� ��"!�������������������#�0��#�'�����5�����'�8!%# ��������'���"�1'�"��",����������������$�5������� �C'�"� ��������� ����/���������"�$�����%�����"�������������� ����-!���%�!�%�����������*�
J� &�������)����"��#������ �����������%��������5�!��������#�����������"���������"������������� $������$��"!���������5���"��%�"���������'�"� ��������� ����C'�"��",�����$�5������� �J'���%�"� ������������-!���%������ ������0��� ��A'��B���%F����C1�����%%��%! �0)�� �� ��%1�
/� �������� ��������������� ��",�������������$�5������� �/������-!��������"������0�1������������� �����������$������� �%���������)����"��#������ ��������������*�������������)����"��#������ ��������������#����������%���#����%��$�����������%����������������'���"�!%��#������)����"��#������ �����������������%%������������������"����������&����!���+��"��",�%���$�5������ �/'����������"�������� �������#������*����)����#����"��� ����0��%�",��*��%# ���� ���1���<���2�<��������������%������"������%���������������*����������������"����-!���� �%��+����������� (��� �����������-!����������������-!������� �
E� �������� ���������������%����������������!����������)�����������"��+�����"�����������"�'������� ��������������� �E������%��������#������ ������0��#�'��"!��%���������������! $��'���*���� �������! $��'���$�������� �����������%������"�����'����������*��"����� ����$���#�����%'���"�1������������ �����%�!���!��
��� ������������������� ��� ������ �����������������������������������������������������������������
������������������� �����������������������������!"
��������� #$����� #$���������%�&����� ������� � �������������$����� ��������'������
������������������� �����������������������������!"
��������������������������������� � ����� ������������������ �� ������������
����������# (�)*+##+�,�-#+.+#/
0�������������������&������*��$����$���1����#���������2�����������34����
0�������������������&������5$�����0�������#���������2�����������34����
�������������� ������ � ������ ����������
0+ )#��(*�
�+#/ )#(#�
66�"�#/5���0�� ,(�+7(#+��
��-�# /
������� ���������������������������� ��������������������������66����66������������������������������������
66�"�*(+.+�,�(�� �))
��
66�"�� ,(�+7(#+��')��(*�
66�"�+��+8+�-(.')�.()#��(*�
66�"���������������� 66�"�9- +)�+�#+����0�� ,(�+7(#+��
*+��.���(*�
5�)#(.�����
)-00+:
(��'.�+�0�� �� ,(�+7(#+����;#� ����
�������������� ��������� ������������������������� ���� ��������������������������6<����6<��
��
�������� ��������������������!�$�������%"
6<�"�*(+.+�,�(�� �)) �+#/ )#(#�
)-00+:*+��.���(*�0+ )#��(*�6<�"�+��+8+�-(.')�.()#��(*�
6<�"�� ,(�+7(#+��')��(*�
���������=��������������
����#���0+�(��+�,�)#(#�*��#����� �������������$��� ���!������ ����(������������������������ �����
66%"�� ,(�+7(#+��(.�+��>=�������
5�)#(.����� ��-�# /
��
����������������� ������������������� ������� ����� !"�#!$�%#&'(���������)
*�� ���������������������#� ���%(�� ��������� � � ��������� �?�"�� ,(�+7(#+��')��(*�
?�"�+��+8+�-(.')�.()#��(*�
�+��������� ����,
*+��.���(*�=)-00+:0+ )#��(*�
Doe John A
✔
ABC Bank
123 Main Street Anytown NY 10000
Not Applicable
�������������� ����������������������������������� ������
�� ����������������������� �����!�"�����#����$��%�������������"!�$!��!����&&��&'����(����)��*�$�(+�����!�"����������,����#����$��%����������
,-� .��$�((����'�/����&���$�������$��$'�����$��)��&&������(�����������������0��1�&�&����#����$��%������������+� ����2'���&����(��)�������������!�1����3'���������2'����������������!����0�$�����0��1�&���'$!��&&������(�������������������$��0(+�"��!��'$!���2'��������4���!��"���)�(��1�� (��5�
,,� ����!����&&��&'���&&������&&������(��� ���)�$��0(���������,,�����$$��&��$��"��!������'$�����,����#����$��%�����������������$('&���'��!����&&������(�� ����)�����$!����!�������&&������(��&&��&'��6#�����,�&7�����&&������(� ���+�6#�����,� 7���&���((�"������'$�����,����#����$��%�������������&���������%���&����������%��&&������(�������
,8� ����!����&&��&'���&&������&&������(��$'��&� ���+)�$��0(���������,8�����$$��&��$��"��!������'$�����9����#����$��%�����������������$('&���'��!���&&������(��$'��&� ������)�����$!����!�������&&������(��&&��&'��6#�����,�&7�����&&������(� ���+�6#�����,� 7���&���((�"������'$�����,���#����$��%��������������&���������%���&����������%��&&������(�������������!��$�������������(�����%����������!���$'��&� ���+:����������� ������!����(��%�����!���#����$��%���������)������(���!���%�1����!���������&��&&���������!������(�����%������������9����#����$��%���������)���(�����+%�1���!������%����� :���������&��&&�������������,8�
,93,;� ���$�((�����(������� ������ ��$'�������3�*���$��&�$�((�����()��������!���#����$��%���������������(�&��������*�'�����(��%)�$!�$5��00��0������ �*���������,94�0��1�&�&��$��0�����������(����������������,<4���&)������ ���������������$��&��"��������!��&��$�� �&����(�������)��(���0��1�&�)���������,;)��!���������&��&&�����������$��&��"�������(���0��1�&��$�((�����(�&��$��0�������������<����#����$��%�������������(���$!�$5� �*�=����#����$��%���������������$��0�����������(��������'��� ���'���$�����'�&����!���00(�$� (��(�"�����!��>'���&�$�����"!�����!�����(�����������(�$���&�
,=� �����!����0�$�����0��1�&��$�����'�&�&��$��0��������$�((�����()����+�'�$������$��0(����&��$��0�������������<����#����$��%����������
,?� ����� �����������'����������'������$���%�"��!����0�$�����0��0���+�!�(&������'�����������&�$�&���:��������)�$!�$5��!���00��0������ �*�
,@� ����� ��������������������%�'��(��+��������!��#����$��%������������(����������.��'��$�'��&3A����������$���������� ' (�$3#����$��������$��������&�����&����!���00(�$� (�������$��(��&�)�$!�$5��!���00��0������ �*�
DPAL (as a Second Mortgage)
‐UCC documents required for Down Payment Assistance Loan‐
����������� ��������������������������������
���������������� ������������������ �������� ����������������������
�������������� ������ � ������ ����������
����������������� �������� ��������������� �!�"�����#�$%��������&
������'�()��������������������*!+",!��-.
�����������/������������������������������� ��������������������� ���������������������������
0���������������������� �������������!��"��#����������
�$%��&'
1���(��&����)��*��������$��+�!��,,�������-. �$��%�����(�����/�(�����((�&01%'�&1��(��01��($&�$�������0�$�����$&(�����0(���$&
�������������������� �����������!��� �+!������ -�������� � ��������&��(�������&��$&*�/������������ �� 2�
2�����*���� *����� *����3
����4��&�5%�������&�6�&�7$&�������*������+�**���$��(����-
3�+�!��,,�������- +,����-
��
�%���8
7$���(��$*����'
��&����� �
3�/� ��(�����**&���
��
��
3 /���������������� �**9(����$�&�$&����:���$�*�1�$&
3�/��'7��$��$&����:���$� 3!/�;%&��*����$��$��$&����:���$�
<�/���*�)�*%�(9��(������ � ��&����� �
7$���(��$*�<�/�� ��(�����**&���
��/�$&����:���$�9���� �
3�/���*�)�*%�(9��(������ �
���'
�**(���� �
�����
3#/�$&����:���$��(��*�=>��!����
�**(���� �
�����
�%���8
�$%��&'
� /����������������
4�������������������/������������������������������� ����������3����3����� ���������������������������
7$���(��$*����'��/�� ��(�����**&���
�**9(����$�&�$&����:���$�*�1�$&
��/��'7��$��$&����:���$� �!/�;%&��*����$��$��$&����:���$�
�$��
��/���*�)�*%�(9��(������ �
3�/�$&����:���$�9���� �
��&����� � �**(���� �
�����
�#/�$&����:���$��(��*�=>��!����
�%���8
�$%��&'
�$��
<�/�$&����:���$�9���� �
5���� �������������������� ��!��$��(����������!�������$&��07��������������������2�� �,����������<����<��
6� $7��$��(���(�&�&���&�����*���
ABC Bank123 Main StreetAnytown, NY 10000
Doe John A
100 First Street New York NY 11111
State of New York Mortgage Agency
641 Lexington Avenue New York NY 10022
Debtor(s) interest in 360 shares of stock for apartment #2B plus the Proprietary Lease with GARDEN TENANTS CORP.and any replacement or additional Stock and any Lease amendments or replacement. This cooperative financing statementshall be effective until a termination is filed.
Pursuant to the terms of a certain agreement between the Debtor and the Secured Party entitled "Down Payment AssistanceLoan Cooperative Enforcement Note and Security Agreement", the security interest described herein is a second lien whichis subordinate to a first-position security interest of the Secured Party filed or to be filed in connection with the collateraldescribed hereinabove.
✔
Not Applicable
Not Applicable
�������������� �������������������������� ����
����������������������������������� �������!���������"� ����������#�$�������%�����&����!"�����'�����"������&����!"������(�"����"����$������ �����"�!"������)����*&����!"������"� ��������
)���������� �+����"����!���(� ����,��� �����+��� ����������#���"����-!��"�����&����!���+��-!�������'�"���!�����!�������������)����#�����"��"������#�+����#����%+�"�����������������������#����������������"���������!������������������������ (������������+�%����������#�����"��!���.�������������"� �����%'����%�)����#����"�� ���'�*������-!���%����'���������#�����"����&����!�*��������",��*��%# ���'�"� ��������� �����%'���������#�����������#
����"����������!��������",��*��%# ����"�����!������%�$�������'���!� �����������%��",��*��%# ���� ���(������*����%���"����&����!�*������� �,��������"���-!���'�"� ��������� �/�0���������%��#�&����!"�����/�$���*1���%����%�����"�������� ���'������*����%���"������*����%���"����$������%���"!��%������ ������
&����!����%����!�������"� ����'���!�������"�!��#�%����!�����������%%��%! �0)�� �� ��%1�����%%��������������0)�� �� ���1������������������#�����"�������� �#���*�������"� !��"����*���������'������� ������+�%������� ������������ ������������� ��������������� � ��������� ��������!�*��������",��*��%# ��������������!���&�������#�����������#�����"����������!��������",��*��%# ����"�����!������%�$�������'��������
�� !������!����*������������ ���"��$������������"��������������� �����!����������",��*��%# ����"����
�� ���������2�������������������$������ �������� ��'������#���3��������� ��0��1���������%�+�%!��4���� ��0�$1�����������$���4���5�"���!�����#���� �������4���$$��+�����
��� �#���3��������$������6�#���3�����7� �����������������+��#�����#���%������������������� ������*����������������������������#���3�����(����������������������������������#���3�����'��+���������%����$!�������!�%�������%���� ����&����$��������������������'��������5�"���!�����#����� ���������������(���!����%������������� �������������������%%����������$�����&����$�����������#������%���#���3������0��#�'�"����������'��� ���%������������'�� ���%����$������"� ����1'��������%+���$�������5� ������$���4��"!����������%"�������%�"! ��������%���� ������$������"����"���� �'���#���3���������'���%�8!���%�"����������#���3������
�$� &�%�+�%!�����$������6&�%�+�%!��7� ����������!����������(��������"�!%�����������������������'�*����������������������#�!�%��������%���� �������4�!��������5���09��'�9���'�9��1��������!���5�$�5�������������������������#��0:��'���'�&&&1���%����������������!���5�������������0��#�'�9���1������� �����%*� ��4������������� ��09����� ���'�����9����:����� ���1�� ��������%�+�%!�����$���4���� ������ ��0�!��� �1����;����<� ��$�5'�������#�+���� �����)�����<� ��$�5'���%������%%��������#�+����� ������9�%%���<� �$�5�)���$������#���3��������%���%�+�%!�����$����2�����4��!�����$���4�����%��� �'����'��=�'�)=�'���+�������� �'���"��������"��������"� $���%�*�����$���4�� ��#����� �(���!� ����%%��!"���������� �������%%���������$����������!�*����0$!��������������������-!���%�������"� ��%�%1�
�"� ����%%����������*������-!���%�����������$������ �%�����������$�
�%� ����+�%�����)����"��#������ ��������$������%����<�������,���������!����,�����������&�������)����"��#������ ����������$������%����<�������,��������!�����,���'�������$���4����5�������%������"�������! $���0��5�&�>1?���"������"!������! $������� ��������%������"�������! $��� !���$����"�%���������$�5�
��'�'#��6�%%������������� �����������#���3��������$���7������*������-!���%������ ��� ��#���3������ ��%� 8!���%�"����� ��� ��#���3������ ��� *���� ����$���4���5�"����#����� ��"���$��%���� ���%���� ���$���4��"!���������%�"�������%�"! �������#���3��������&��>'�������'��������#��%�$������#��"��*����� ����"�������%�"! ����*�������%(� ����� ���%��������� ��� ��5� &�� >(� ����� ���!�%� $�� ������%� ���"�%�%� $�� ���� @�"����"����������������%������"��������������������#���3�������������������������%�������0��#�'� ��@ABC'������� ����������"�����������*�������#���3��������&�>�����@ABC1(�����#��"��%������������#����#���3��������&��>'�"��",�$�5������ ��#���%�"����#�6�����7
�������&����$�����������!����������!������"���#�*���������"�����������������%������!��'��������$�������� �������� �����%�����"���%%��%! �0)�� �� ��%1���%"��",�������������$�5������� ��/���&����$���������%�"�%������������'��������� ����%�"����%���%�+�%!��������� ��$���%�����"���%%��%! �0)�� �� ��%1���%"��",�������������$�5������� ��/���&����$�������������� �����#�!��������������)����"��#� ����� ���� ��� ����%� ��� "����"����� *���� �� 9��!��"�!��%�D� �������"����� ��� �� �!$��"�)����"�� ������"����� ��� %�����%� ��� �����"�$�� � ��"���� �%�'�����"���%%��%! �0)�� �� ��%1���%�"��",������������$�5������� ��E�
@� &������%%����������$���������"�!%�%'�"� ��������� �@'�%���� ���%���%��� ����%� ���� &����!"����� ��� � ��� ��"�!%�� �!������ �%%�������� ��$����'����"����������%%��%! �0)�� �� ��%1�����%%�������������� 0)�� � ���1� ��%� �����*� &����!"����� �� ���� %���� ����#� ��%� ��� �����#�%%���������� ���
A� ����������� ������������"!��%��������������������#���'�%���� ���%���%��� ����%� ���� &����!"����� ��� � ��� ��"�!%�� �!������ �%%�������� ��"!��%�������'�����"����������%%��%! �0)�� �� ��%1�����%%�������������0)�� �� ���1���%������*�&����!"�����������%���� ����#���%���� �����#�%%���������� �����&������������$����������������#� �������������"!��%�����4�� ��������� ������ ��� �����#� ����� ��� '� ��!� ��� ������� 0�1� ���������#�����F�G���� ����%��%%����������� �A���%���������� ��% ���0)�� �� A1�H������� �C������������ I(����0@1�����������������#���4��� ����%��%%����������� �A���%'������!�*���'����������"���#��%%��%! 0)�� �� ��%1�#�+��#�����#�����F�4���� ����%��%%����������� ��@�
B� ������� �B������%�"��������"����������"�+���%�$�������)����"��#������ ����&�����"�������� �B�������!���"����'��!�������������"����������%��"����������"�����!�������������"����������%��"�������������������%%��%! �0)�� � ��%1��������������"��%��%%����������#�0�1�
C� &��������%�������0�����������������1����!������������� ���������%�������'���"����#������%�"����#���'�������������%�$!����0�������"��������""�!������"������������1'����$��������%�$������������%������$������%���"!��%������'"��",�����������������$�5������� �C���&��������������#��"!��!���������0��%�����%���������"�$��� � ��"���� �%�1������#������������*����������� ��"!�������������������#�0��#�'�����5�����'�8!%# ��������'���"�1'�"��",����������������$�5������� �C'�"� ��������� ����/���������"�$�����%�����"�������������� ����-!���%�!�%�����������*�
J� &�������)����"��#������ �����������%��������5�!��������#�����������"���������"������������� $������$��"!���������5���"��%�"���������'�"� ��������� ����C'�"��",�����$�5������� �J'���%�"� ������������-!���%������ ������0��� ��A'��B���%F����C1�����%%��%! �0)�� �� ��%1�
/� �������� ��������������� ��",�������������$�5������� �/������-!��������"������0�1������������� �����������$������� �%���������)����"��#������ ��������������*�������������)����"��#������ ��������������#����������%���#����%��$�����������%����������������'���"�!%��#������)����"��#������ �����������������%%������������������"����������&����!���+��"��",�%���$�5������ �/'����������"�������� �������#������*����)����#����"��� ����0��%�",��*��%# ���� ���1���<���2�<��������������%������"������%���������������*����������������"����-!���� �%��+����������� (��� �����������-!����������������-!������� �
E� �������� ���������������%����������������!����������)�����������"��+�����"�����������"�'������� ��������������� �E������%��������#������ ������0��#�'��"!��%���������������! $��'���*���� �������! $��'���$�������� �����������%������"�����'����������*��"����� ����$���#�����%'���"�1������������ �����%�!���!��
��� ������������������� ��� ������ �����������������������������������������������������������������
������������������� �����������������������������!"
��������� #$����� #$���������%�&����� ������� � �������������$����� ��������'������
������������������� �����������������������������!"
��������������������������������� � ����� ������������������ �� ������������
����������# (�)*+##+�,�-#+.+#/
0�������������������&������*��$����$���1����#���������2�����������34����
0�������������������&������5$�����0�������#���������2�����������34����
�������������� ������ � ������ ����������
0+ )#��(*�
�+#/ )#(#�
66�"�#/5���0�� ,(�+7(#+��
��-�# /
������� ���������������������������� ��������������������������66����66������������������������������������
66�"�*(+.+�,�(�� �))
��
66�"�� ,(�+7(#+��')��(*�
66�"�+��+8+�-(.')�.()#��(*�
66�"���������������� 66�"�9- +)�+�#+����0�� ,(�+7(#+��
*+��.���(*�
5�)#(.�����
)-00+:
(��'.�+�0�� �� ,(�+7(#+����;#� ����
�������������� ��������� ������������������������� ���� ��������������������������6<����6<��
��
�������� ��������������������!�$�������%"
6<�"�*(+.+�,�(�� �)) �+#/ )#(#�
)-00+:*+��.���(*�0+ )#��(*�6<�"�+��+8+�-(.')�.()#��(*�
6<�"�� ,(�+7(#+��')��(*�
���������=��������������
����#���0+�(��+�,�)#(#�*��#����� �������������$��� ���!������ ����(������������������������ �����
66%"�� ,(�+7(#+��(.�+��>=�������
5�)#(.����� ��-�# /
��
����������������� ������������������� ������� ����� !"�#!$�%#&'(���������)
*�� ���������������������#� ���%(�� ��������� � � ��������� �?�"�� ,(�+7(#+��')��(*�
?�"�+��+8+�-(.')�.()#��(*�
�+��������� ����,
*+��.���(*�=)-00+:0+ )#��(*�
Doe John A
✔
ABC Bank
123 Main Street Anytown NY 10000
Not Applicable
�������������� ����������������������������������� ������
�� ����������������������� �����!�"�����#����$��%�������������"!�$!��!����&&��&'����(����)��*�$�(+�����!�"����������,����#����$��%����������
,-� .��$�((����'�/����&���$�������$��$'�����$��)��&&������(�����������������0��1�&�&����#����$��%������������+� ����2'���&����(��)�������������!�1����3'���������2'����������������!����0�$�����0��1�&���'$!��&&������(�������������������$��0(+�"��!��'$!���2'��������4���!��"���)�(��1�� (��5�
,,� ����!����&&��&'���&&������&&������(��� ���)�$��0(���������,,�����$$��&��$��"��!������'$�����,����#����$��%�����������������$('&���'��!����&&������(�� ����)�����$!����!�������&&������(��&&��&'��6#�����,�&7�����&&������(� ���+�6#�����,� 7���&���((�"������'$�����,����#����$��%�������������&���������%���&����������%��&&������(�������
,8� ����!����&&��&'���&&������&&������(��$'��&� ���+)�$��0(���������,8�����$$��&��$��"��!������'$�����9����#����$��%�����������������$('&���'��!���&&������(��$'��&� ������)�����$!����!�������&&������(��&&��&'��6#�����,�&7�����&&������(� ���+�6#�����,� 7���&���((�"������'$�����,���#����$��%��������������&���������%���&����������%��&&������(�������������!��$�������������(�����%����������!���$'��&� ���+:����������� ������!����(��%�����!���#����$��%���������)������(���!���%�1����!���������&��&&���������!������(�����%������������9����#����$��%���������)���(�����+%�1���!������%����� :���������&��&&�������������,8�
,93,;� ���$�((�����(������� ������ ��$'�������3�*���$��&�$�((�����()��������!���#����$��%���������������(�&��������*�'�����(��%)�$!�$5��00��0������ �*���������,94�0��1�&�&��$��0�����������(����������������,<4���&)������ ���������������$��&��"��������!��&��$�� �&����(�������)��(���0��1�&�)���������,;)��!���������&��&&�����������$��&��"�������(���0��1�&��$�((�����(�&��$��0�������������<����#����$��%�������������(���$!�$5� �*�=����#����$��%���������������$��0�����������(��������'��� ���'���$�����'�&����!���00(�$� (��(�"�����!��>'���&�$�����"!�����!�����(�����������(�$���&�
,=� �����!����0�$�����0��1�&��$�����'�&�&��$��0��������$�((�����()����+�'�$������$��0(����&��$��0�������������<����#����$��%����������
,?� ����� �����������'����������'������$���%�"��!����0�$�����0��0���+�!�(&������'�����������&�$�&���:��������)�$!�$5��!���00��0������ �*�
,@� ����� ��������������������%�'��(��+��������!��#����$��%������������(����������.��'��$�'��&3A����������$���������� ' (�$3#����$��������$��������&�����&����!���00(�$� (�������$��(��&�)�$!�$5��!���00��0������ �*�