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Expediente clínico como Norma y su trascendencia médico-legal
Mahuina Campos Castolo
Curso monográfico “Aspectos legales en la práctica de la Enfermería“Dirección de Educación e Investigación en Salud, UMAE HE CMN SXXI, IMSS
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PIRÁMIDE DE LA NORMATIVIDAD MEXICANA
Constitución Política de los E. U. M.
Leyes Reglamentarias
Leyes Federales Leyes Generales Códigos Federales
Normas Oficiales Mexicanas
Normatividad de las Instituciones
Artículos 4º y 5º Constitucionales
Reglamentos de Atención Médica, de Investigación en Salud, de
Trasplantes, etc.
Ley de Profesiones Ley General de SaludCódigos Civil y Penal
NOM 004, NOM 024, NOM 040, etc
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1. Medios
2. Seguridad
3. Resultados
OBLIGACIONES DEL PROFESIONAL
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5
Normativa sobre Expediente Clínico
Norma técnica 52
NOM 168
NOM 004
Para la elaboración, integración y uso del
expediente clínicoAgosto 1986
Del expediente clínicoDOF 30
septiembre 1999Del expediente
clínico DOF 30 noviembre
2012
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OBJETIVO de NOMs Del Expediente Clínico
NOM-004 Del Expediente Clínico
a. Sistematizar el manejo del expediente clínico en términos clínicos, jurídicos, docentes y estadísticos.
b. Materialización del derecho a la protección de la salud.
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DEFINICIÓN
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
NOM-004 Del Expediente Clínico
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Conjunto único de
información y datos
personales de un paciente
se integra
consta de
documentos
escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole
público, social o privado
Personal de
saludelaborado por
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aplicables
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Permite la comunicación adecuada entre los profesionales de la salud
OBJETIVOS del Expediente Clínico
1
2
3
4
Dar continuidad al seguimiento
Aumentar la seguridad del paciente.
Mejorar la toma de decisiones
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Registro clínico ordenado del paciente
Enseñanza
Investigación
Evaluación de la calidad
Documento administrativo
Documento médico - legal (fecha, hora, firmas)
Fuente de información estadística
USOS Y PROPÓSITOS
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Tiene valor como prueba
Debe conservarse por un mínimo de 5
años
Contiene datos confidenciales y privados
“Datos personales sensibles”
Propiedad intelectual
USOS Y PROPÓSITOS
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Propiedad de la institución
El paciente es titular de los datos
Obligatorio proporcionar información al paciente y familiares
(Resumen Clínico).
ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES
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1. Consulta general
2. Consulta de especialidad
3. Urgencias
4. Hospitalización
Tipos de Expedientes
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CARACTERÍSTICAS DE LAS NOTAS MÉDICAS
Nombre de la institución
Identificación del paciente en cada hoja
Nombre completo y firma de los médicos
Lenguaje técnico médico sin abreviaturas
Fecha y hora de cada nota
Letra legible
Sin tachaduras o enmendaduras.
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CONSULTA EXTERNA y ESPECIALIDAD
• Historia Clínica: interrogatorio y exploración física
• Notas de evolución
• Notas de interconsulta
• Notas de referencia o traslado
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URGENCIAS
• Nota inicial
• Notas de evolución
• Notas de referencia o traslado
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• Nota de ingreso.• Historia Clínica.• Notas de evolución.• Notas de referencia o traslado.• Nota preoperatoria *reporte de la Lista de Verificación de la Cirugía• Nota preanestésica, vigilancia y registro
anestésico.• Nota postperatoria.• Nota de egreso.• Notas de enfermería.• Notas de auxiliares de diagnóstico y
tratamiento.
Hospitalización
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Incompletos
Ilegibles
Sin fecha ni hora
Sin firma
Sin consentimiento informado
Notas incriminatorias
DESVIACIONES MÁS FRECUENTES
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99% incumplimiento = mala práctica
20% evidencia de acción/omisión enfermera
65% MP ministración medicamentos: omisión 57%,
frecuencia 22%, dosis 10%, nombre 11%
Registro de constantes vitales hasta 56%
Ministración soluciones 36%
Realización de procedimientos 29%
Identificación de necesidades 22%
Intervenciones de enfermería 21%
Respuesta a tratamiento y evolución 80%
Revista CONAMED. 2013; 18 Supl: S6-S16.
Estudio: 100 expedientes 2012-2013
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Es obligatorio entregar a Autoridades en casos legales:
Ministerio Público, Juzgados y Tribunales
Comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Médico
ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES
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Expediente ClínicoEl personal de salud deberá hacer:registrosanotacionesconstanciasCertificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.
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Registro de enfermería
Definición
Documentación donde queda recogida
toda la información sobre la actividad de
enfermería, referente a una persona
concreta.
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Finalidades
Asistencial: cuidados de máxima calidad.
Académica: docencia, investigación y gestión.
Organizacional: Análisis, desarrollo y mejora de los cuidados.
Legal, es un medio de prueba escrita preconstituída de importancia vital.
Registro de enfermería
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Cumplimiento
49-74% cumplimiento general
Deficiencias en los registros:
1. Omisión de nombre completo y firma del personal de enfermería
2. Descripción del habitus exterior3. Ministración de medicamentos.
Registro de enfermería
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NOM 004 SSA3 20129 DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL
Y TÉCNICO
9.1 Hoja de enfermería.Deberá elaborarse por el personal en turno, según la
frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
9.1.1 Habitus exterior;9.1.2 Gráfica de signos vitales;9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y vía prescrita;9.1.4 Procedimientos realizados; y9.1.5 Observaciones.
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NOM 004 SSA3 20125.9 Las notas médicas y reportes a que se
refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
![Page 27: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/27.jpg)
LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA IMSS (CLAVE: 2660-005-002)
1. Tintas
2. Registros según turno
3. La hoja debe de ser llenada con: 1. Objetividad2. Precisión y exactitud3. Legibilidad y claridad4. Simultaneidad
4. Lo que no se debe anotar.
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a) Anotaciones narrativas
MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA
![Page 29: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/29.jpg)
b) Anotaciones orientadas al problema (SOAPIEF).
Incluye:• Recolección de datos• Identificación de respuestas del paciente• Desarrollo del plan de cuidados y • Evaluación de la consecución de los objetivos.
Enfocada a los problemas del paciente.
MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA
![Page 30: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/30.jpg)
S: Datos Subjetivos - sentimientos, síntomas y preocupaciones del pacienteO: Datos objetivos - hallazgos sensoriales o instrumentales durante la valoración A: Análisis e interpretación de los datos - Real o potencial, se incluye “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnóstico de la NANDA.P: plan de atención - Qué se va a hacer y su objetivoI: intervención o ejecución - DescripciónE: Evaluación de los resultados esperadosF: Firma - Nombre y rúbrica del PE responsable.
MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA
![Page 31: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/31.jpg)
c) Anotaciones focus: Método de organización de las notas de enfermería y se estructuran en 3 categorías.
D: Datos subjetivos y objetivos.A: Acción - intervención de enfermería ejecutada.R: Respuesta - reevaluación de la eficacia de las intervenciones.
MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA
![Page 32: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/32.jpg)
RECOMENDACIONES DE LA CONAMED PARA LA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
• Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud.
• Realizar los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable.
• Utilizar terminología técnico-médica de usos y aceptación universal.
• Elaborar y considerar a los registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado.
![Page 33: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/33.jpg)
Conviene escribir en el expediente cuales son las limitantes:
• Realizar intervenciones quirúrgicas sin el instrumental adecuado
• Condiciones deficientes en la iluminación
• Falta de medicamentos
![Page 34: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/34.jpg)
• Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.
• Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de administración.
• En caso de error, no tachar ni borrar, usar método de TESTADO
Cómo hacer los registros de enfermería
![Page 35: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/35.jpg)
NOTA DE EVOLUCIÓN
12-08.2009, 17:13 hrs. TA 110/70 mm Hg FR 20x’
Paciente masculino de 46 con diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica, se realizaron estudios preoperatorios con resultados normales. Queda en ayuno desde las 22 hrs. para ingresar a quirófano a las 7:00 hrs.
Dr. Xavier López, C.G.
añosfemenino Dr. Xavier López, CG.12-08-2009, 19:26 hrs.
Artículo 56, fr 3ª Código de Procedimientos Civiles DF
Testado
![Page 36: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/36.jpg)
Informar siempre de las equivocaciones registradas.
Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada que se realice una anotación, inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.
Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
Cómo hacer los registros de enfermería
![Page 37: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/37.jpg)
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesario registrarlos en las notas de enfermería.
Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educación brindada.
Cómo hacer los registros de enfermería
![Page 38: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/40.jpg)
Médico
Jurídico
• registro clínico de las actividades• control en la continuidad del
cuidado• comunicación interprofesional
• derecho del paciente• derecho del personal de salud• respaldo del trabajo en
conjunto• prueba escrita preconstituída
Conclusiones
Los registros clínicos de enfermería son evidencia del
cuidado
![Page 41: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/41.jpg)
Meljem MJ, Pérez-Castro VJ, Soto AMO. Identificación de la mala práctica de enfermería a partir de la queja médica. Rev CONAMED 2013; 18 supl.1: S6-S16.
Villeda L et al. Nivel de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998 del expediente clínico, por el personal de Enfermería de un Instituto Nacional de Salud. Rev CONAMED 2010; 15 supl.1: 17-22.
Mejía DN et al. Nivel de apego de los registros clínicos de enfermería a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico. Rev CONAMED. 2011; 16(1):4-10.
Iyer PW. Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. 1992;10(3): 40-44.
Iyer PW. Seis nuevas reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. 1992;10 (4):32-37.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
![Page 42: Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5562b948d8b42a595e8b487a/html5/thumbnails/42.jpg)
Presentación descargable en:
http://www.slideshare.net/ssiconamed