Exploration biologique en hépatologie pédiatrique
Dr R.BELBOUABService de pédiatrie, EPH Hassan BADI , El Harrach (Ex Belfort)
Faculté de médecine d’Alger.
Bejaia , 25 mai 2012.
Signes fonctionnels d’atteinte hépatique. Signes physiques d’atteinte hépatique. Exploration biologique de 1é intention. Regroupement en syndromes biologiques. Quelques cas cliniques.
sommaire
Signes fonctionnels d’atteinte hépatique
r
Le foie est un organe qui s’exprime peu: asthénie, hépatalgie…
Signes fonctionnels
Le DC au stade de complications
r
Le foie est un organe qui s’exprime peu: asthénie, hépatalgie…
Signes fonctionnels
Le DC au stade de complications
Un autre signe fonctionnel doit faire penser à une maladie hépatique: ?
r
Le foie est un organe qui s’exprime peu: asthénie, hépatalgie…
Signes fonctionnels
Le DC au stade de complications
Un autre signe fonctionnel doit faire penser à une maladie hépatique: Prurit prurit sans ictère = choléstase anictérique .
Signes physiques d’atteinte hépatique
r
Ictère: (bon SP= amène à la consultation!!!) choléstase ( hépatocyte, obstruction des voies biliaires) urines foncés et selles décolorées Hépatomégalie: -flèche hépatique, distance en cm en sous costal droit. - consistance, bord inférieur.Splénomégalie: - distance en cm en sous costal gauche.Complications: HTP (VO, CVC, ascite..),rachitisme ,xanthomes.
Signes physiques
Bilan biologique de 1é intention.
Tests explorant : - la fonction biliaire - la cytolyse - les fonctions de synthèse
r
le taux de bilirubine
La bilirubine normale présente dans le plasma:
- la bilirubine NC liée à l’albumine
- capté par l’ hépatocyte :conjuguée et éliminée dans la bile.
Hyperbilirubinémie : deux mécanismes
- Non conjuguée: hémolyse /déficit de la glucuroconjugaison .
- Conjuguée: trouble de l’excrétion biliaire ou choléstase.
A noter que: …
Tests explorant la fonction biliaire
r
le taux de bilirubine
A noter que:
au cours d’une choléstase l’augmentation de la BC s’accompagne svt d’une augmentation de la BNC (30%)
la présence de BC dans la sang est toujours pathologique.
Tests explorant la fonction biliaire
Normes: NRS – enfant – adulte : BT< 10mg/l BNC<7mg/l
r
le taux des phosphatases alcalines
c’est un groupe d’enzymes ubiquitaire:
microvillosités des canalicules biliaires , pôle sinusoïdal des hépatocytes , ostéoblastes entérocytes ,placenta…
90% de leur activité circulante: os et foie
Donc une augmentation des PAL: - os : si elle est isolée. - foie : choléstase si associe à BC, GGT.. - foie + os: hépatopathie compliquée de rachitisme (augmentation importante)
Tests explorant la fonction biliaire
r
le taux des phosphatases alcalines (U/L)
0 à 2 mois 120- 300 2 à 6 mois 100 -360 6 mois à 3 ans 130 -300 Enfant 3 à 15 ans 120 -390 Adulte Femme 35-105 Homme 40-130
Tests explorant la fonction biliaire
r
le taux de la gamma glutamyltransférase
c’est une glycoprotéine ubiquitaire: intestin, rein, pancréas…… mais surtout l’épithélium Biliaire = spécificité du foie++
son activité n’est pas influencée par le métabolisme osseux.
une augmentation des GGT: la plupart des maladies choléstatiques.
un taux très élevé: obstruction biliaires, Alagille , PFIC 3.
un taux normal ou bas associé à une choléstase: PFIC 1,2 et déficit de synthèse des AB.
Tests explorant la fonction biliaire
r
le taux de la gamma glutamyltransférase
0 à 2 mois < 230 u/l 2 à 4 mois < 100 u/l 4 à 7 mois < 45 u/l Nourrisson > 7 mois – Enfant : < 25 u/l Adultes Femme < 40 u/l Homme < 60u/l
Tests explorant la fonction biliaire
r
le taux des acides biliaires
synthétisés par l’hépatocyte à partir du cholestérol et éliminés dans la bile.
ils sont augmentés chez les patients ayant des maladies choléstatiques sauf en cas de déficit de synthèse des AB
Tests explorant la fonction biliaire
Normes: enfants < 10 umol/l
r
le taux des lipides plasmatiques
Choléstase : souvent une hyperlipidémie prédominant sur les lipoprotéines et le cholestérol et modérément TGC.
Mécanisme: - augmentation de la synthèse. - défaut d’élimination biliaire?
cette augmentation est très élevée: syndrome d’Alagille
Tests explorant la fonction biliaire
r
le taux des transaminases (ALAT/SGPT et ASAT/SGOT)
Normalement présentes (renouvellement cellulaire) 30 à 45 ui/l selon les labo
Enzymes ubiquitaires : foie, muscles, cœur, GR…. = peu spécifiques
Dans les maladies hépatiques: signe de souffrance hépatocytaire - proportionnelle à l’importance destruction hépatocytaire - accompagne la choléstase - ALAT/ASAT > 1
Dans le maladies musculaires ,hémolyse ,cirrhose évoluée : ASAT/ALAT > 1 + CPK élevées
Tests explorant la cytolyse
r
Le foie est responsable de la synthèse de nombreux protéines:
1- Albumine, ceruleoplasmine, α1 anti-trypsine…
2- mais surtout: de toutes les protéines de la coagulation facteur : 1, 2, 5, 7, 9, 10 et 11 / vit K (choléstase) cinétique de baisse /IHC: 7 ,10 ,2 puis 5.
La mesure de la masse fonctionnelle hépatique : dosage 1- l’albumine 2- Le TP 3- le facteur 5.
Tests explorant les fonctions de synthèses
r
Albumine sérique
Normes: 35 à 50 g/l.
Deux inconvénients: - elle manque de spécificité: - dénutrition. - entéropathie exsudative . - hémodilution ( œdèmes, ascite). - sa demi vie est longue: 21 jours reste normale en cas d’IHC aigué.
Tests explorant les fonctions de synthèses
r
Etude de l’hémostase
Le Temps de quick (s) ou taux de prothrombine (%) - IHC : non corrigé par vit K inj - Défaut d’absorption vit K (choléstase): corrigé vit K injFacteur 5: - normes: 70 à 100%. - reflet spécifique et sensible de la sévérité d’une IHC: - demi vie assez courte = 24h - synthèse uniquement hépatique. - synthèse indépendant du taux vit K . - dernier à baisser.
Tests explorant les fonctions de synthèses
r
Etude de l’hémostase
Tests explorant les fonctions de synthèses
TP F 1 F 2,7,10 F 5 DC
N N
N N IHC début
IHC
N ou N ou consommation
malgré vit K
Vit K
<
>
r
Electrophorèse des protéines
Hypo albuminémie.
Absence du pic antitrypsine.
Hypergammaglobulinémie polyclonale:
- Cirrhose : inflammation portale et lobulaire. - Hépatite auto-immune: - prédomine sur les Ig G. - souvent très importante (en moyen 2,5 N)
Inflammation
r
Alpha- Foetoprotéine
Une augmentation modérée: Affection hépatique bénigne.
Une augmentation importante: - Après une cytolyse massive (régénération lors Hépatite). - En période néonatale: Tyrosinémie et Hépatoblastome. - Enfant: Hépatocarcinome et Tumeurs germinales.
Régénération
Regroupement en syndromes
Trois syndromes biologiques
Choléstase (bili ,GGt, PAL avec cytolyse modérée)
Cytolyse ( transaminases)
Insuffisance hépatocellulaire (TP,F5,Albumine)
Exploration biologique d’une maladie hépatique
Enquête étiologique en fonction de l’âge.
b
la choléstase
Exploration biologique d’une maladie hépatique
Causes des choléstases du Nné
Exploration biologique d’une maladie hépatique
1%Maladie métaboliques
Infection (E . Coli, virus)
10%2%
Cholestase bénigne transitoire
10%Déficit en A1 antitrypsine
10%PFIC
14%Syndrome d’Alagille
1%Mucoviscidose
33%Maladie de l’hépatocyte
15%VB intra hépatiques2%Cholangite sclérosante
45%ATRESIE DES VOIES BILIAIRES
47%VB intra et extra hépatiques
Sténose congénitale
Kyste du cholédoque
Perforation des voies biliaires
Lithiase biliaire5%VB extra hépatiques
Atrésie des voies biliaires
Choléstase du Nné
en cas de décoloration complète et permanente des selles
Echographie: dilatation des VB ?
oui Non
-Lithiase.-Kyste du cholédoque.-Autres…
Signes évocateurs
- SD polysplénie.- Absence de VB.- Kyste hilaire du foie.
Absence de signes
-Déficit α1 antitr-Mucoviscidose-Alagille
- Atrésie des VB- Cholangite sclérosante
Exploration biologique d’une maladie hépatique
Laparotomie + cholangio per-op
Enquête brève
Se méfier: - CMV+ - ECBU+
en cas de décoloration partielle des selles
Choléstase intra-hépatique: écho + examens simples: identifiée?
oui Non
- Signes d’obstacle sur les VB.- Signes spécifiques.
Biopsie hépatique
Atrésie des VB
Exploration biologique d’une maladie hépatique
Absence de recoloration des selles
PCH spécifique
oui Non
Surveillance
Recoloration franche 2é PBH
b
la choléstase de l’enfant
Exploration biologique d’une maladie hépatique
b
Causes Extrahépatiques:
- Kyste du cholédoque. - lithiase de la VBP. - Tumeurs maligne des VB.Causes intrahépatiques: - Causes de cholestase du Nrs. - Hépatite A choléstatique. - Médicaments.Cause Extra et Intrahépatique: - Cholangite Sclérosante.
Exploration biologique d’une maladie hépatique
la choléstase de l’enfant
b Exploration biologique d’une maladie hépatique
Cytolyse de l’enfant
Augmentation importante des transaminases > 10N
Nné – NRS
- Causes virales: - < 1mois: virus du groupe herpès HSV,entérovirus,adénovirus,CMV … - > 1mois: virus B,C, HHV6..
- Causes métaboliques: - Intolérance héréditaire au fructose - déficit en OCT
- Hépatite à cellule géantes + AHA- Foie de choc (ischémie hépatique)
Enfants
Causes virales: -hépatite virale A - hépatite virale B,C,D,E. - hérpes virus: CMV,EBV….
Causes métabolique: - hépatite Autoimmune. - maladie de wilson - déficit en OTC - ischémie hépatique
b Exploration biologique d’une maladie hépatique
Cytolyse de l’enfant
Augmentation modérée des transaminases < 10N
• Hépatite virale chronique : B,C,D…• Hépatite auto-immune.• Maladie de Wilson.• Maladie choléstatique chronique.• Maladie cœliaque.• Glycogénoses.
• Si augmentation isolée: - origine musculaire. - obésité ,diabète.
b Exploration biologique d’une maladie hépatique
Insuffisance hépatique aigué
Nné – NRS
- Causes métabolitiques: TRT ++ - Galactosémie. - Fructosémie. - Tyrosénémie. - Anomalie cycle de l’urée. - anomalie d’oxydation des AG. - Cytopathie mitochondriale.
- Hémochromatose périnatale- Hépatites virales- Hépatite auto-immune- Autres: foie de choc, leucémie…
Enfants
- Causes virales: - virus A…
- hépatite Autoimmune.
- hépatite toxique.
- maladies métabolique - maladie de wilson - déficit en OTC - Anomalie oxydation des AG.
- Autres: leucémie….
Cas clinique 1
Amine , né en juillet 2009, réside au Isser.
4é/F4 ,mariage non consanguin. Pas d’ATCD Personnel ni familial: pas de maladie hépatique. Né à terme PN de 2,8 Kg
6mois: prurit persistant sans lésions évidentes devenant féroce. plusieurs consultations: dermatose , eczéma , gale….
Avril 2012: - subictère selles décolorés et urines foncés - HPM:7cm SPM 3cm - lésions cutanées de grattage - croissance: normale
Cas clinique 1
Bilan: BT/BC: 42/28 mg/l PAL: 768 ui/l ALAT/ASAT: 4Nl /3NL Choléstérol: 1,55 g/l TP: 80%
Echographie: - hépatomégalie homogène ,splénomégalie modérée.
Cas clinique 1
c’est un tableau de choléstase ayant débute dans le jeune âge
Bilirubine Totale et conjugué N ou + PAL Transaminases
GGT élevée GGT normale Choléstase extrahépatique Acides biliaires sériquesCholéstase Intrahépatique Choléstase EH et IH Bas ou N Elevés
Déficit de Synthèse des AB PFIC 1,2.
Cas clinique 1
Bilan: BT/BC: 42/28 mg/l PAL: 768 ui/l ALAT/ASAT: 4Nl /3NL Choléstérol: 1,55 g/l TP: 80%
Echographie: - hépatomégalie homogène ,splénomégalie modérée.
GGT : 23 et 12 UI/L Acides biliaires: 245umol/l (N< 10umol/l)
probablement une PFIC : PBH en cours.
Cas clinique 2
Asma , née : 17 avril 2011 , Blida.
- Pas d’ATCD familiaux : 5é F5 , pas de notion de consanguinité.- Naissance à 29 SA , PN 1,3kg , Apgar bon. - Hospitalisée en Néonatalogie: - D R spontanément résolutive. - Infection néonatale : ATB ,arrêts fréquents de l’alimentation. - A j15 de vie : ictère avec des selles partiellement décolorées et urines foncés Bilan: 1mois et demi BT/BC: 139/120 mg/l PAL: 543ui/L
GGT: 7NL ALAT/ASAT: 2NL
TP: 75% Echographie: hépatomégalie homogène reste NL (vésicule…..)
Cas clinique 2 Asma , née : 17 avril 2011 , Blida.
Tableau de choléstase à début néonatal à GGT élevée sans dilatation des VB.
- Vit K - Observation pluriquotidienne des selles - AVB? - En parallèle: Alagille Mucoviscidose Déficit en alpha- antitrypsine infection Fœto-maternelle. choléstase néonatale bénigne (contexte) pas de recoloration franche des selles : 1mois et 3 semaines
PBH: pas de signes d’obstacle
Choléstase néonatale bénigneRecoloration nette des selles + évolution à 1an =
Cas clinique 3
MANAR , âgée de 12 mois, issue d’un mariage consanguin, originaire d’EL-OUED, admise pour exploration d une hépatomégalie.
- deux décès dans la fratrie : - Une sœur hospitalisée depuis la période néonatale pour vomissements à l
hôpital d’ El Oued , décédée par hémorragie à l’âge de 45 j avec un TP bas . - Un frère décède dans le même tableau à l âge de 02mois.
- 10 mois: une distension abdominale (une hépatomégalie ).
- Examen : - eutrophique - Ictère conjonctival - Hépatomégalie ferme , splénomégalie, pas de syndrome
hémorragique, bon examen neurologique.
Cas clinique 3 Synthèse hépatique : Taux d’albumine : 52g/l TP 40% avec facteur V 35% Bilan de cytolyse : TGO: 72 U/L (légèrement élevées) TGP: 27 U/L Bilan de choléstase : Bilirubine conjuguée : 12 mg/l Gamma GT : 66U/L (2 fois la Nle pour l’âge) Phosphate alcalines très augmentées 1437 U/L (3 fois la Nle pour l’âge) NFS Hb : 8,3 g /dl (VGM : 86,3 fl, CCMH : 30,9 %) une thrombopénie : 62000/mm3.
GB : 7200/mm 3(PN : 2700 ; L : 3700/mm 3)Echographie: hépatomégalie hétérogène, splénomégalie.
Cas clinique 3 c’est un tableau d’une insuffisance hépatocellulaire d’allure familiale avec : - légère choléstase et cytolyse - atteinte pp osseuse - thrombopénie
Alpha foetoproteine > 1000 U/ml
la tyrosine plasmatique :72 mg/l N[10-30] succinyl acétone urinaire : 88 umol/l
Tyrosinémie
Maladie métabolique
Cas clinique 4
Enfant de 4 ans vu pour asthénie on découvre une cytolyse : ASAT: 3500ui/l ALAT: 600ui/l
le reste du bilan foie: - pas de choléstase - pas d’IHC - échographie abdominale: foie NL
Cas clinique 4
Enfant de 4 ans vu pour asthénie on découvre une cytolyse : ASAT: 3500ui/l ALAT: 600ui/l
le reste du bilan foie: - pas de choléstase - pas d’IHC - échographie abdominale: foie NL
CPK: 6600ui/l
Asthénie à l’effort hypertrophie des mollets Myopathie
Cas clinique 5
fille 07 ans sans ATCD pathologique consulte: Asthénie ,ictère.
Bilan: - BT/BC: 60/40mg/l - ALAT 19N et ASAT: 17N
- TP 56% - NFS, plaquettes: NL
- Sérologies virales: A,B,C - et CMV - EBV: + ( IgG VCA) hépatite aigue virale EBV ?
Cas clinique 5
Evolution: 6 mois après - persistance de la cytolyse entre 9 et 20 Nl - TP entre 50 et 60%.
Consultation: - pas d’ictére - hépatomégalie. - bilan plus complet:
Cas clinique 5
Evolution: 6 mois après - persistance de la cytolyse entre 9 et 20 Nl - TP entre 50 et 60%.
Consultation: - pas d’ ictère - hépatomégalie. - bilan plus complet: - hypergammaglobulinémie:34g/l - Ac anti LKM1 et AC anti cytosol hépatique: + - PBH: hépatite chronique active avec fibrose extensive.
Hépatite auto-immune de type 2